LAPORAN JAGA

Rabu, 17 Maret 2022

Supervisor:
dr. Nelda Aprilia Salim, Sp.PD
KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2022
PASIEN 1
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 0001256201
Nama : Tn. PA
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Kayu agung
Pekerjaan : tidak bekerja
MRS : 17 Maret 2022
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan atas yang semakin berat sejak ±
1 minggu SMRS

• Keluhan Tambahan:
Batuk dan sesak sejak ± 2 bulan lalu
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak ± 2 bulan lalu pasien mengeluh nyeri perut kanan atas yang hilang timbul, nyeri tidak
menjalar, mual dan muntah tidak ada, penurunan nafsu makan ada, demam naik turun ada, pasien
mengaku ada sesak saat beraktivitas, sesak hilang pada saat istirahat. Pasien juga mengeluh batuk yang
berdahak berwarna merah tua. pasien juga mengeluhkan BAB nya cair berwarna kuning, sebanyak 1 gelas
belimbing, tidak ada darah, ada ampas, frekuensi 1x sehari. BAK tidak ada keluhan. Pasien kemudian
berobat ke RS Kayu Agung, namun keluhan pasien tidak membaik.
Sejak ± 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan atas semakin sering dan semakin
terasa sakit, mual ada, muntah tidak ada, keluhan BAB cair, demam, batuk dan sesak masih ada sama
seperti 2 bulan lalu, BAK tidak ada keluhan, keluhan nafsu makan menurun masih ada, penurunan berat
badan ada sebanyak 7 kg.
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat darah tinggi tidak ada.
• Riwayat kencing manis tidak ada.
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat alergi disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada

• Riwayat Kebiasaan:
• Pasien merokok sejak usia 16 tahun, 1 bungkus sehari,
berhenti merokok sejak ± 2 bulan lalu
 P E M E R I K S A A N FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

GCS : Compos mentis (E4M6V5)
• TD : 90/70mmHg
• Nadi : 110x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 22x/menit, regular, tipe pernapasan torakoabdominal
• Temp : 36.9oC
• NRS :3
• SpO2 : 99%
• BB : 55 kg
• TB : 170 cm
• IMT : 19 kg/m2 (normoweight)
 PEM E R IKS AAN FISIK

• Keadaan
Spesifik
• KEPALA
: normocephali
 Bentuk
:Wajar
 Ekspresi
: hitam tidak mudah dicabut, alopesia (-)
 Rambut
:Tidak Ada
 Deformitas
:Tidak Ada
 Nyeri Tekan
:Tidak Ada
 Wajah Sembab
 P E M E R IK SA A N FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus :Tidak Ada
 Endoftalmus :Tidak Ada
 Konjungtiva : pucat (-/-)
Palpebral : Ikterik (-/-)
 Sklera
: Jernih
 Kornea
: Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya
 Pupil (+/+)

9
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak
 Epistaksis ada
 Napas cuping hidung : tidak
• TELINGA ada
 Meatus akustikus eksternus : tidak
: lapang
ada
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus
 Nyeri tarik (-)
 Sekret : aurikula (-/-)
 Pendengaran : tidak ada
: baik, telinga berdenging (-)

10
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Keadaan
Spesifik
• Mulut
Bibir : pucat (+), sianosis (-), stomatitis (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis:(5-2) cmH 2 O

11
 P E M E R I K S A AN FISIK

Pulmo (Anterior)
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-),
retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Statis: simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri normal,
nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

Pulmo (Posterior)
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-),
retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Statis: simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri normal, nyeri
tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak
terlihat
• Palpasi
: Iktus kordis tidak
• Perkus :
teraba
i
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-),

gallop (-)

13
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Datar, striae (-), scar (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 5x/menit
• Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri perut kanan atas(+)
hepar dan lien tidak teraba, ballottement (-)

• Perkusi (-/-), murphy sign (-)

: nyeri ketok CVA kiri (-), shifting dullness (-)

• Ekstremitas : akral hangat (+), palmar pucat (-), CRT < 2 detik, edema
pretibial (-), sianosis (-)

14
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (15/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 10.3 13.48 – 17.40 g/dL

Eritrosit (RBC) 4.34 4.40 – 6.30 106/mm3
Leukosit (WBC) 28.30 4.73 – 10.89 103/mm3
Hematokrit 35 41-51 %
Trombosit (PLT) 886 170 - 396 103/μL
RDW-CV 19.30 11-15 %
Kimia Klinik
Kalsium (Ca) 7.7 8.8 – 10.2 mg/dL
Ca Koreksi 8.8 mg/dL

16
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (15/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hati
SGOT 19 0 – 38 U/L
SGPT 59 0 - 41 U/L
Albumin 2.6 3.5 – 5.0 g/dL
LDH 138 240 - 480 U/L
Metabolisme Karbohidrat
<200
Glukosa sewaktu 114 Nilai kritis: <45 atau mg/dL
>500
Fungsi Ginjal
Ureum 13 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin 0.74 0,5-0,9 mg/dL
Asam urat 2.9 < 8.4 mg/dL
Elektrolit
17
Natrium (Na) 132 135 - 155 mEq/L
Kalium (K) 4.7 3.5 – 5.5 mEq/L
Imunoserologi penanda
tumor
Cyfra 21-1 0.65 < 2.08 ng/mL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan EKG (15/03/2022)

18
 Diagnosis sementara
• Susp. Abses hepar
• Dispepsia ec subdiafragma proses

• Diagnosis Banding
• Hepatoma
• kolesistitis

19
 PENATALAKSANAAN
• Non farmakologi:
• Swab antigen
• Rontgen thorax
• Rencana USG abdomen (18 Maret 2022) edukasi
puasa jam 3 malam

• Farmakologi:
• Omneprazole 1x40 mg IV
• Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
• Sucralfat 3 x 10 cc PO 20

• Metronidazole 3x500 mg PO
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

21
PASIEN 2
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 1256798
Nama : Ny. TM
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Demang Kenasin
Pekerjaan : Tidak bekerja
MRS : 17 Maret 2022
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Nyeri dada kiri ± 1 minggu SMRS
• Keluhan Tambahan:
Sesak napas sejak 1 bulan SMRS
 ANAMNESIS

• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 3 minggu yang lalu, pasien merasakan nyeri dada kiri yang tembus
sampai rusuk belakang, dan menjalar ke lengan dan bahu kiri. Nyeri terasa seperti
ditiban benda berat. Nyeri berkurang dengan istirahat dan juga berkurang dengan
obat dibawah lidah. Nyeri dirasakan hilang timbul dan datang secara mendadak.
Nyeri terjadi sebanyak 2-3x/hari. Durasi nyeri <10 menit. Nyeri dada disertai sesak
nafas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan perubahan posisi. Pasien
kemudian dibawa ke rumah sakit di lahat dan dirawat selama 6 hari. Dari rumah sakit
di lahat, pasien diberikan ISDN sublingual dan dipulangkan.
 ANAMNESIS

• Riwayat Perjalanan Penyakit:

1 minggu SMRS pasien datang ke rumah sakit di lahat dengan keluhan yang
sama, kali ini dirujuk ke RSMH untuk dilakukan catether arteri koroner jantung.
Dalam kurun waktu 3 minggu sampai 1 minggu SMRS, pasien sudah dirawat di IGD
sebanyak 3x dengan keluhan yang sama.

Riwayat batuk lama tidak ada, batuk berdarah tidak ada, keringat pada malam
hari tidak ada, demam tidak ada, mual muntah tidak ada, rasa terbakar pada dada
tidak ada, lepuh pada dada tidak ada, Riwayat trauma tidak ada, Keringat dingin
tidak ada, rasa berdebar tidak ada, bengkak pada tungkai tidak ada, wajah sembab
tidak ada. BAK dan BAB dalam batas normal.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi sejak 1999, baru rutin berobat mulai 2018.
• Riwayat DM ada, baru diketahui 1 minggu SMRS, rutin berobat.
• Riwayat asam urat ada, berobat kalau sakit
• Riwayat kolestrol tinggi tidak ada.
• Riwayat sakit ginjal tidak ada.

Riwayat Pengobatan :
• Aspillet 1 x 8 g
• Lansoprazol 1 x 3 mg
• ISDN 5 mg K/P
• Simvastatin 1 x 1 g
• Amlodipine 1x10 mg
• Digoxin 2 x 0,5 tab
• Insulin Novorapid 3 x 2 unit
• Insulin Levemir 1 x 22 unit
 ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat kebiasaan minum alkohol tidak ada
• Pasien jarang berolahraga

Riwayat sosial ekonomi :

• Pasien tinggal di Lahat dan sudah tidak bekerja

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Riwayat hipertensi pada kakek, ayah, dan ibu pasien
• Riwayat DM pada kakek (dari ibu)
• Riwayat penyakit jantung pada kakek (dari ibu)
 PEMERIKSAAN FISIK

Sensorium : Compos mentis

Tanda Vital
• TD : 140/70 mmHg
• Nadi : 59 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
• RR : 22 kali/menit
• Temp : 36,7 ºC
• SpO2 : 99%
• BB : 45 kg
• TB : 153 cm
• IMT : 19,22 kg/m² (Normal)
• NRS :7
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
⮚ Bentuk : Normocephali
⮚ Ekspresi : Wajar
⮚ Deformitas : Tidak Ada
⮚ Nyeri Tekan : Tidak Ada
⮚ Wajah Sembab : Tidak Ada
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
⮚ Eksoftalmus : Tidak Ada
⮚ Endoftalmus : Tidak Ada
⮚ Konjungtiva : Pucat(+/+)
⮚ Sklera : ikterik (+/+)
⮚ Kornea : jernih
⮚ Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex
Cahaya (+/+)

31
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Epistaksis : tidak ada
⮚ Napas cuping hidung: : tidak ada
• TELINGA
⮚ Meatus akustikus eksternus : lapang
⮚ Membran timpani : intak
⮚ Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
⮚ Nyeri tarik : aurikula (-/-)
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Pendengaran : baik, telinga berdenging (-)

32
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
⮚ Bibir : cheilitis (-), pucat (-), stomatitis (-), ulkus (-)
⮚ Gigi-geligi : lengkap normal
⮚ Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
⮚ Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
⮚ Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
⮚ Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-). Pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O

33
 PEMERIKSAAN FISIK

• THORAX

 Bentuk :
simetris
 Pembuluh darah :
venektasi (-)
 Papilla mammae :
simetris
 Nyeri tekan : tidak
ada
 Nyeri ketok : tidak
ada
 Krepitasi : tidak
ada
34
 Bentuk :
 PEMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU
Inspeksi:
• bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi dinding dada (-). Statis dan
dinamis simetris kanan=kiri, tidak ada bagian yang tertinggal.
Palpasi:
• stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi:
• sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-), batas paru-hepar di ICS VI
linea midclavicularis dekstra, batas paru-lambung di ICS VII linea axillaris
anterior sinistra
Auskultasi:
• Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-). Ronkhi (-/-)

35
 PEMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, scar (-), deformitas (-),
voussure cardiaque (-)
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-), heaves (-), lifts (-),
tapping (-)
• Perkusi :
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra
• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
• Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra*
• Auskultasi:
• Katup aorta: Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-), murmur midsistolik
(-), ejection click (-), murmur diastolik (-), splitting (-)
• Katup pulmonal: Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-),
murmur midsistolik (-), ejection click (-), murmur diastolik (-), splitting (-)
36
 PEMERIKSAAN FISIK

• COR
• Auskultasi:
• Katup trikuspid: Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-),
murmur pansistolik (-), friction rub (-), murmur middiastolik (-), murmur
prasistolik (-), splitting (-)
• Katup mitral: Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-),
opening snap (-), murmur pansistolik (-), murmur sistolik lanjut (-),
murmur middiastolik (-), murmur prasistolik (-), splitting (-)
• BJ III-IV tidak terdengar,

37
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi :datar, lemas, striae (-), scar (-), caput medusa (-), distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar membesar 3 jari dibawah arcus costae, lien
tidak teraba
• Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
• Ekstremitas
• Lengan : Gerakan baik ke segala arah
• Tangan : Akral hangat, (+/+), palmar pucat (+/+), palmar eritem (-/-) edema
(-/-), sianosis(-),
• Tungkai dan kaki : Akral dingin (-/-), edema pretibial (-/-), sianosis (-),
CRT < 2 detik , koilonikia (-/-), clubbing finger (-/-)
Genitalia
• Tidak diperiksa 38
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 17 Maret 2022

RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 12.1 11.40 – 15.00 g/dL

Leukosit (WBC) 10.64 4.73 – 10.89 103/mm3
Eritrosit (RBC) 4.12 4.73 – 10.80 106/mm3
Hematokrit 35 35-45 %
Trombosit (PLT) 207 189 - 436 103/μL
MCV 87.1 85-95 fL
MCH 29 28-32 Pg
MCHC 34 33-35 g/dl
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Diff Count
∙Basofil 0-1 %
∙Eosinofil 0/3/68/20/9 1-6 %
∙Neutrofil 50-70 %
∙Limfosit 20-40 %
∙Monosit 2-8 %
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Jantung
Troponin T <40 <50 mg/dL
Kimia Darah
Albumin 3.6 12-18 mg/dL
Kolesterol Total 140 <200 mg/dL
HDL 35 27-42 mg/dL
LDL 66 200-400 mg/dL
Trigliserida 283 <0.5 mg/dL
Ureum 45 6-21 mg/dL
Kreatinin 1.08 0.6-1.1 mg/dL
Ca 8.3 8.5-10.2 mg/dL
GDS 174 <200 mg/dL
Na 145 135-145 mg/dL
K 3,2 3.6-5.2 mg/dL
EKG
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Rontgen Thorax
• Cek Laboratorium (urinalisis)
• Echocardiography
• CAG
 DIAGNOSIS

• Diagnosis Sementara
UAP pro CAG + DM tipe II
• Diagnosis Banding
UAP
NSTEMI
STEMI
Pericarditis
 PENATALAKSANAAN

• Non-Farmakologis
• Istirahat
• Edukasi tentang penyakit, factor risiko, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis
• EKG
• Farmakologis
• Aspillet 1 x 8 g
• MRF 2 x 5 g
• ISDN 5 mg K/P
• Simvastatin 1 x 1 g
• Amlodipine 1x10 mg
• Digoxin 2 x 0,5 tab
• Insulin Novorapid 3 x 2 unit
• Insulin Levemir 1 x 22 unit
• Lansoprazol 1 x 3 mg
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsional : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam