Nama : Tn. D
Tanggal Lahir : 11/11/1958
Usia : 64 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Desa Sinarbaru kec. Buai Pemaja, OKU Selatan
Pekerjaan : Pekerja Karet
Pendidikan : MTS
MRS : 27 Mei 2023 pukul 02.00 melalui IGD
No Rekmed : 0001334380
2
ANAMNESIS
• Keluhan Utama:
Badan terasa sangat lemas sejak 2 hari SMRS
• Keluhan Tambahan:
Perut membesar dan penurunan nafsu makan
3
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan memberat pada saat pasien menarik
napas serta beraktivitas dan meringan pada saat pasien beristirahat. Nyeri
dirasakan tidak menjalar. Nyeri dirasakan apabila pasien mengkonsumsi
makanan berminyak tidak ada. Keluhan disertai dengan badan terasa lemas
dan penurunan nafsu makan. Pasien hanya makan 3 sendok nasi setiap makan
sebab pasien mengeluhkan mudah kenyang. Sakit kepala tidak ada. Riwayat
BAK seperti teh pekat ada, BAB berwarna hitam ada. BAB dempul tidak ada.
Keluhan badan kuning, mual dan muntah tidak ada. Demam tidak ada.
Kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke RS Oku Selatan dan
dilakukan pemeriksaan USG perut dan didapatkan adanya gambaran sirosis
pada hati pasien. Pasien kemudian sempat di rawat inap lalu diberikan
tatalaksana beberapa obat namun pasien lupa namanya dan keluhan dirasakan
membaik.
4
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
5
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengeluh badan terasa sangat lemas. Keluhan
lemas dirasakan hingga membatasi aktivitas sehari-hari pasien. Keluhan
disertai dengan hilangnya nafsu makan. Mual ada namun tidak diserta muntah.
Pasien juga mengatakan perutnya semakin membesar. Nyeri pada perut kanan
atas masih ada. Keluhan sembab pada kedua tungkai masih ada. Keluhan
BAK berwarna the pekat dan BAB hitam ada. Pasien kemudian langsung
dibawa ke IGD RSMH untuk mendapatkan pemeriksaan dan penatalaksanaan
lebih lanjut.
6
ANAMNESIS
Riwayat Pengobatan
-
Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat merokok ada 1 hari 10 batang selama 15 tahun sudah berhenti sejak 5 bulan yang lalu
(Indeks Brinkman = 10x15=150) termasuk kategori perokok ringan
• Riwayat minum alkohol tidak ada
Riwayat Alergi :
• Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada
7
PEMERIKSAAN FISIK
• BB : 37 kg
• TB : 155 cm
• IMT : 15.44 kg/m2 (underweight) 8
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Spesifik
• KEPALA
⮚ Bentuk : Normocephali
⮚ Ekspresi : Ekspresi wajar
⮚ Rambut : alopecia (-), mudah dicabut (-)
⮚ Deformitas : Tidak Ada
⮚ Nyeri Tekan : Tidak Ada
⮚ Wajah Sembab : Tidak Ada
9
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Spesifik
• MATA
⮚ Eksoftalmus : Tidak Ada
⮚ Endoftalmus : Tidak Ada
⮚ Konjungtiva Palpebral : Pucat (-/-)
⮚ Sklera : Ikterik (+/+)
⮚ Kornea : jernih
⮚ Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)
10
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Epistaksis : tidak ada
⮚ Napas cuping hidung : tidak ada
• TELINGA
⮚ Meatus akustikus eksternus : lapang
⮚ Membran timpani : intak
⮚ Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
⮚ Nyeri tarik : aurikula (-/-)
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Pendengaran : baik
11
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Spesifik
• Mulut
⮚ Bibir : Pucat (-), ulkus (-), Stomatitis (-)
⮚ Gigi-geligi : lengkap normal
⮚ Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
⮚ Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
⮚ Inspeksi : simetris, scar (-)
⮚ Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
JVP (5-2) cmH2O
12
PEMERIKSAAN FISIK
• PARU – PARU
Anterior
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, retraksi dinding dada (-),
sela iga melebar (-), spider naevi (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri normal, krepitasi (-)
Perkusi:
Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
13
PEMERIKSAAN FISIK
• PARU – PARU
Posterior
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, retraksi dinding dada (-),
sela iga melebar (-), spider naevi (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri normal, krepitasi (-)
Perkusi:
Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
14
PEMERIKSAAN FISIK
• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, deformitas bentuk dada (-)
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
• Perkusi :
Auskultasi :
HR 120x/menit, reguler, splitting S1 (-), splitting S2 (-), S3 gallop (-), S4 (-),
ejection click (-), klik mid-sistolik (-), opening snap (-), murmur (-), friction
rub pericardium (-)
15
PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
• Inspeksi : cembung, tegang, striae (-), massa (-), spider nevi (-), kolateral vein (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 8x/menit
• Palpasi : turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan regio hipokondrium dextra
(+), defans muskuler (-), hepar dan lien sulit dinilai, ballottement ginjal (-)
• Perkusi : shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-)
16
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Superior : Akral Hangat, CRT <2 detik, akral pucat (-/-), edema (-/-), palmar
eritema (-/-)
Inferior : Akral Hangat, CRT <2 detik, akral pucat (-/-), edema pretibial (+/+),
plantar eritema (-/-)
17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 25 Mei 2023
RSUP Mohammad Hoesin Palembang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 15 13.48 – 17.40 g/dL
Eritosit 5.23 4.4 – 6.3 106/mm3
Leukosit 7.57 4.73 - 10.89 103/mm3
Trombosit 174 170 - 396 103/mm3
Hematokrit 42 41 - 51 %
MCV 85 85 - 95 fL
MCH 29 28 - 32 pg
MCHC 35 33 - 35 g/dL
RDW-SD 41.0
RDW-CV 14.20 11-15 %
Gula Darah Sewaktu 18
GDS 57 <200 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik
Faal Hemostatis
Kesan:
Tidak ada kelainan radiologis pada foto
toraks saat ini.
21
PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. EKG
Interpretasi :
- Irama : sinus
- Axis : normoaxis
- Heart rate: 120x/menit, regular
- P wave : 0,2 mV
- PR interval : 0,12 s
- QRS complex : 0,04 s
- ST segment : elevasi (-), depresi (-)
22
- T wave : 1/3 R wave
Kesan :Normal EKG
DIAGNOSIS
Diagnosis
Hipoglikemia + Sirosis Hepatis Dekompensata + AKI
Diagnosis banding
23
PENATALAKSANAAN
Non farmakologi
• Edukasi mengenai penyakit, penyebab terjadinya, tanda dan gejala, dan
tatalaksana sesuai degan etiologi yang memdasari
• Tirah baring dan rawat inap
• Diet gizi seimbang
• Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam Gastroentero Hepatologi
Farmakologi
• IVFD D10% 10 tpm
• Spironolacton 2x50 mg PO
• Vit K 3 x 10 mg PO
24
RENCANA PEMERIKSAAN
25
PROGNOSIS
26
TERIMA KASIH
27