LAPORAN JAGA

Selasa, 22 Maret 2022

Supervisor:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RS Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya 2022
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 0001236690
Nama : Tn.AH
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Desa Durian Daun, Kab. Banyuasin
Pekerjaan : Pensiunan
Tanggal MRS : 21 Maret 2022
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Nyeri dada kiri terasa berat seperti tertimpa beban berat ± 2
hari SMRS

• Keluhan Tambahan:
Sesak nafas jika aktivitas sedang, mual, nyeri perut, tidak
nafsu makan, kaki bengkak
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 5 tahun SMRS, pasien merasakan nyeri sedang di dada sebelah kiri
yang hilang timbul. Nyeri dada dirasakan seperti tertimpa beban berat. Nyeri
biasanya dirasakan selama ± 1 jam. Nyeri dada dirasakan menjalar ke bahu
dan perut. Nyeri dada dirasakan memberat saat beraktivitas berat tapi tidak
berkurang setelah istirahat. Mual ada, muntah tidak ada, penurunan nafsu
makan ada, kaki bengkak tidak ada, wajah sembab tidak ada, keringat dingin
tidak ada, rasa berdebar tidak ada, batuk tidak ada, demam tidak ada, pilek
tidak ada. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien berobat ke RS
Banyuasin dan dikatakan mengalami pembengkakan jantung. Pasien diberikan
obat di bawah lidah. Nyeri berkurang setelah minum obat.
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 1 bulan SMRS, Nyeri dada kiri semakin memberat dan timbul hampir
setiap hari. Nyeri dada dirasakan memberat saat beraktivitas sedang tapi tidak
berkurang setelah istirahat. Nyeri dada disertai sesak nafas. Pasien mengaku
tidur dengan 2 bantal dan sering terbangun pada malam hari. Nyeri dada dan
sesak dirasakan semalaman. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan
perubahan posisi. Mual ada, muntah tidak ada, penurunan nafsu makan ada, kaki
bengkak ada, wajah sembab tidak ada, keringat dingin ada, rasa berdebar tidak
ada, batuk tidak ada, demam tidak ada, pilek tidak ada. Pasien mengaku BAK
selalu tuntas namun semakin sedikit. Pasien BAB 2 hari sekali, BAB mengeras
dan kadang-kadang berwarna hitam. Pasien merasakan nyeri di pinggang saat
BAB.

± 2 hari SMRS, pasien merasa nyeri dada kiri semakin sering dan memberat.
Pasien datang ke poli cardiovascular RSMH, lalu dirujuk ke IGD untuk
penanganan lebih lanjut.
 ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat sakit pembengkakan jantung sejak tahun 2017
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat trauma ada tahun 2018

• Riwayat Pengobatan:
• ISDN
• Aspilet

• Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat sakit jantung ada
• Riwayat hipertensi ada
• Riwayat DM disangkal
 Anamnesis

Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat merokok ada sejak usia 17 tahun sehari ½ bungkus dan berhenti
tahun 2005
• Riwayat minum alcohol ada ± 10x seumur hidup

Riwayat sosial ekonomi :

• Pasien tinggal di Banyuasin
• Pasien seorang pensiunan
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

GCS : Compos mentis (E4M6V5)
• TD : 90/70 mmHg
• Nadi : 102x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 22x/menit, regular, tipe pernapasan torakoabdominal
• Temp : 36,3oC
• SpO2 : 99% dengan nasal canul 3 LPM
• BB : 60 kg
• TB : 162 cm
• IMT : 22,86 (Normoweight)
• NRS : 6-7
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
 Bentuk : Normocephali
 Ekspresi : Wajar
 Simetris : Simetris
 Rambut : Alopesia (-), hitam tidak mudah dicabut
 Deformitas : Tidak Ada
 Nyeri Tekan : Tidak Ada
 Wajah Sembab : Tidak Ada
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus : Tidak Ada
 Endoftalmus : Tidak Ada
 Edema Palpebra : (-/-)
 Konjungtiva Palpebral : Pucat (+/+)
 Konjungtiva Bulbi : Injeksi (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

9
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Napas cuping hidung : tidak ada
• TELINGA
 Meatus akustikus eksternus : lapang
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
 Nyeri tarik : aurikula (-/-)
 Sekret : tidak ada
 Pendengaran : baik, telinga berdenging (-)

10
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
 Bibir : pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), tekanan
vena jugularis: (5+2) cmH 2 O

11
PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo (Anterior)
Inspeksi : Kulit ikterik (-), scar (-), deformitas (-),
bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi: vesikuler (+/+) normal di seluruh lapangan
paru kanan dan kiri, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

12
PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo (Posterior)
Inspeksi : Kulit ikterik (-), scar (-), deformitas (-),
bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi: vesikuler (+/+) normal di seluruh lapangan
paru kanan dan kiri, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi :
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS III linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (+), gallop

(-)

13
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Datar, striae (-), scar (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 5x/menit
• Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae tepi
tumpul dan lien tidak teraba, ballottement (-)
: Timpani, murphy sign (-)
• Perkusi
nyeri ketok CVA kiri (-), shifting dullness (-)

• Ekstremitas : akral hangat (+), palmar pucat (-), CRT < 2 detik, edema pretibial
(+), sianosis (-)

14
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (21/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 12.7 12,60 – 17.40 g/dL

Eritrosit (RBC) 4.17 4.40 – 6.30 106/mm3
Leukosit (WBC) 10.71 4.73 – 10.89 103/mm3
Hematokrit 37 41-51 %
Trombosit (PLT) 170 170 - 396 103/μL
RDW-CV 16,00 11-15 %
Kimia Klinik
Kalsium (Ca) 8.0 8.8 – 10.2 mg/dL
Ca Koreksi 8.8 mg/dL

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (21/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hati
SGOT 38 0 – 38 U/L
SGPT 37 0 - 41 U/L
Albumin 3.0 3.5 – 5.0 g/dL
Metabolisme Karbohidrat
<200
Glukosa sewaktu 101 Nilai kritis: <45 atau mg/dL
>500

Fungsi Ginjal
Ureum 49 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin 0.74 0,5-0,9 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) 133 135 - 155 mEq/L
18
Kalium (K) 5.2 3.5 – 5.5 mEq/L
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (21/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hati
Bilirubin total 1.20 0 – 38 U/L
Bilirubin direk 0.80 0-0.2 U/L
Bilirubin indirect 0.40 <0,8 g/dL
MCV 89,0 85-95
MCHC 34 33-35
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-6
Netrofil 74 50-70
Limfosit 13 20-40
monosit 13 2-8

19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Urinalisis (21/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Urinalisis
Warna Coklat Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1.020 1,003-1,030
pH 5.0 5-9
Protein Positif+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah Positif+++ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 2 0,1-1,8
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit Esterase Negatif Negatif
Sedimen
Epitel Negatif Negatif 20

Lekosit 5-8 0-5

Eritrosit Sedimen 150-165 0-1
Silinder
Silinder Negatif
Glanural+
Bakteri Positif++ Negatif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan EKG (21/03/2022)

21
 Diagnosis sementara
• CHF ec CAD/HHD
• Stemi Anteroseptal

• Diagnosis Banding
• Edema Paru non kardiogenik
• PPOK

22
 PENATALAKSANAAN
• Non farmakologi:
• Istirahat cukup
• Diet rendah garam
• Farmakologi:
• ISDN prn
• NRF 2x5 mg PO
• Aspilet 1x 80 mg PO
• Clopidogrel 1x75 mg PO
• Furosemide
• Dobutamin
• Laxadine 3x1 cc PO
• Lansoprazole 1x30 mg PO
23
• Sucralfat 3x1 cc PO
 PENATALAKSANAAN

Rencana pemeriksaan:
• Rontgen Thoraks
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

25
Pasien 2
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 0000859273
Nama : Ny.MM
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : 36 Ilir, Gandus, Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 22 Maret 2022
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Badan terasa lemas yang dirasakan sejak ± 3 hari SMRS

• Keluhan Tambahan:
Kepala pusing dan badan sempoyongan sejak ± 3 hari SMRS
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 8 tahun yang lalu pasien mengeluh adanya bengkak pada

kelopak mata kemudian disusul dengan bengkak pada seluruh wajah. Pasien
mengeluh bengkak semakin bertambah besar namun tidak segera berobat ke RS.
keluhan bengkak pada tungkai tidak ada, keluhan perut membesar tidak ada.

Sejak ± 7 tahun yang lalu keluhan bengkak masih ada diikuti dengan
keluhan sesak nafas, badan lemas, tidak nafsu makan dan menyebabkan pasien
tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari sehingga pasien datang berobat ke
RSMH. Di RSMH pasien didiagnosis mengalami gagal ginjal diberi obat dan
disarankan untuk dilakukan cuci darah secara rutin 2x seminggu setiap senin dan
kamis. Pasien juga mengatakan mendapat transfusi darah setiap 3 bulan sekali
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 3 hari SMRS, pasien merasakan badannya terasa lemas seperti

tidak ada tenaga. Keluhan lemas dirasakan di seluruh tubuh. Keluhan badan
lemas tersebut dirasakan terus menerus. Keluhan lemas juga disertai dengan
kepala pusing dan badan sempoyongan sehingga menyebabkan pasien sulit
untuk beraktivitas serta lebih nyaman dengan beristirahat. BAK tidak ada
keluhan, BAB dikatakan normal dan adanya BAB berwarna hitam disangkal
oleh pasien. Keluhan nyeri perut, sesak nafas, mual, muntah disangkal oleh
pasien. Pasien berobat ke IGD untuk tatalaksana lebih lanjut.
 ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat hipertensi 7 tahun lalu
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat penyakit ginjal sejak tahun 7 tahun lalu

• Riwayat Pengobatan:
• Amlodipine 1x10 mg
• Candesartan 1x8 mg
• Clonidine 3x0,15 mg
• CaCO3 3x1 tab

• Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat sakit jantung tidak ada
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat DM disangkal
 Anamnesis

Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat minum alkohol disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

• Pasien tinggal di daerah Gandus Palembang
• Pasien seorang ibu rumah tangga
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

GCS : Compos mentis (E4M6V5)
• TD : 103/63 mmHg
• Nadi : 50x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 22x/menit, regular, tipe pernapasan torakoabdominal
• Temp : 36,8oC
• SpO2 : 98%
• BB : 55 kg
• TB : 152 cm
• IMT : 23,80 (Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
 Bentuk : Normocephali
 Ekspresi : Wajar
 Simetris : Simetris
 Rambut : Alopesia (-), hitam tidak mudah dicabut
 Deformitas : Tidak Ada
 Nyeri Tekan : Tidak Ada
 Wajah Sembab : Tidak Ada
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus : Tidak Ada
 Endoftalmus : Tidak Ada
 Edema Palpebra : (-/-)
 Konjungtiva Palpebral : Pucat (+/+)
 Konjungtiva Bulbi : Injeksi (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

9
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Napas cuping hidung : tidak ada
• TELINGA
 Meatus akustikus eksternus : lapang
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
 Nyeri tarik : aurikula (-/-)
 Sekret : tidak ada
 Pendengaran : baik, telinga berdenging (-)

10
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
 Bibir : pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), tekanan
vena jugularis: (5-2) cmH 2 O

11
PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo (Anterior)
Inspeksi : Kulit ikterik (-), scar (-), deformitas (-),
bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi: vesikuler (+/+) normal di seluruh lapangan
paru kanan dan kiri, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

12
PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo (Posterior)
Inspeksi : Kulit ikterik (-), scar (-), deformitas (-),
bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi: vesikuler (+/+) normal di seluruh lapangan
paru kanan dan kiri, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi :
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop

(-)

13
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Datar, lemas, striae (-), scar (-), caput medusa (-), distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit, bruit (-)
• Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan hipokondrium kanan (-)
hepar dan lien tidak teraba, ballottement (-)
: Timpani, murphy sign (-)
• Perkusi
nyeri ketok CVA kiri (-), shifting dullness (-)

• Ekstremitas : akral hangat (+), palmar pucat (-), CRT < 2 detik, edema pretibial
(-), sianosis (-)

14
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (22/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 10.3 11.40 – 15.00 g/dL

Leukosit (WBC) 7.99 4.73 – 10.89 103/mm3
Eritrosit (RBC) 3.70* 4.40 – 6.30 106/mm3
Hematokrit 33 35-45 %
Trombosit (PLT) 318 189 - 436 103/μL
MCV 88.4 85-95 fL
MCH 28 28-32 pg
MCHC 32 33-35 g/dL
RDW-CV 16* 11-15
Kimia Klinik
Kalsium (Ca) 9.2 8.4 – 9.7 mg/dL 42
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (22/03/2022)

Diff Count
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 1-6 %
Neutrofil 72* 50-70 %
Limfosit 17* 20-40 %
Monosit 10* 2-8 %

Faal Hemostasis

PT + INR
15.9
Kontrol 12-18 Detik
Pasien 14.2

INR 1.05

APTT
32.4
Kontrol 43
24* 27-42 Detik
Pasien
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (22/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hati
SGOT 9 0 – 38 U/L
SGPT 5 0 - 41 U/L
Albumin 4.0 3.5 – 5.0 g/dL
Metabolisme Karbohidrat
<200
Glukosa sewaktu 111 Nilai kritis: <45 atau mg/dL
>500
Fungsi Ginjal
Ureum 79* 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin 9.92* 0,5-0,9 mg/dL
Asam urat 6.0 < 8.4 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) 143 135 - 155 mEq/L
44
Kalium (K) 4.7 3.5 – 5.5 mEq/L
Imunoserologi Hepatitis
Non reaktif : <1.00 Reaktif
HBsAg Non reaktif mg/L
>=1.00
Anti HCV Non reaktif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan EKG (22/03/2022)

45
 Diagnosis sementara
• CKD stage V on HD ec Nefrosklerosis Hipertensif
• Anemia Renal

• Diagnosis Banding
• AKI
• Acute on CKD
• Anemia penyakit kronis

46
 PENATALAKSANAAN
• Non farmakologi:
• Istirahat cukup (tirah baring)
• Diet tinggi kalori, rendah protein, fosfat dan garam
• Asupan cairan dan elektrolit seimbang
• Hemodialisis

• Farmakologi:
• Amlodipine 1x10 mg
• Candesartan 1x8 mg
• Clonidine 3x0,15 mg
• Asam folat 3x1 mg
• CaCO3 3x1 mg
47
 PENATALAKSANAAN

Rencana pemeriksaan:
• Rontgen thoraks
• Pemeriksaan lab darah rutin, Ureum, Kreatinin, Natrium, Kalium
Faal hemostasis, albumin
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

49