Laporan Kasus Juli 2022

 
Scrofuloderma dd Limfadenitis TB + Susp. TB Paru Relaps + Anemia e.c susp. Penyakit
Kronik DD/ Defisiensi Besi

OLEH:
dr. Fazri Muhaimin

PENDAMPING:
dr. Victorina T. Larwuy
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. LH
• Umur : 37 Tahun
• Jenis Kelamin : Pria
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Kranjang
• No. RM : 029238
• Masuk RS : 22 Juli 2022
• Pemeriksaan : 22 Juli 2022
 ANAMNESIS
Keluhan Utama

• Benjolan pada leher

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher. Keluhan sudah dirasakan
kurang lebih 2 tahun terakhir. Awalnya benjolan hanya satu, teraba lunak dan
berukuran kecil. Namun, semakin hari semakin bertambah besar, banyak dan
konsistensi menjadi lebih keras. Setelah benjolan bertabah besar, kemudian
benjolan tiba-tiba bernanah dan luka.
 ANAMNESIS
Keluhan disertai dengan nyeri pada daerah sekitar benjolan. Pasien juga mengeluhkan de-
mam yang hilang timbul selama 2 bulan terakhir. Batuk sedikit (+) ada lendir namun tidak
ada darah, sesak (-), penurunan BB (+) dan BB susah naik, serta pasien mengatakan
nafsu makan yang menurun. Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat TB dan su-
dah berobat tuntas selama 6 bulan 13 tahun yang lalu. Kontak erat dengan orang batuk
lama disangkal, makan dan minum pasien baik. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT

DAHULU KELUARGA

• Asma : Disangkal • R. Sakit Jantung : Disangkal

• R. Alergi Obat : Disangkal • R. Hipertensi : Disangkal
• R. Alergi Makanan : Disangkal • R. DM : Disangkal
• R. Penyakit KV • R. Asma : Disangkal
: Disangkal
• Tidak ada anggota keluarga
• Pasien belum pernah mengalami
pasien dengan keluhan yang
batuk darah sebelumnya. sama.
• Tidak ada keluarga yang
menderita batuk lama.
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2/7/2022

• kesan sakit sedang

Keadaan Umum

• (BB 89 kg; TB 168 cm; IMT 31,53 kg/m2)  overweight

Status Gizi

• Compos mentis (E4V5M6)

Kesadaran

• TD : 120/90 mmHg
• Nadi : 109 x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
Tanda Vital • RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,6°C (axial)
• SpO2 : 98% tanpa O2
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
 Bentuk kepala : normocephali Telinga
 Wajah : simetris  Aurikula : sekret (-/-), NT aurikula (-/-)
 Rambut : agak gondrong berwarna hitam, distribusi  Pendengaran : kesan normal
merata
 Pros. Mastoideus : nyeri tekan (-/-)
Mata
Hidung
 Eksoftalmus/endoftalmus: (-/-)
 Cavum nasi : sekret (-/-), darah (-/-)
 Gerakan : bisa ke segala arah, strabismus (-/-)
Mulut
 Kelopak mata : ptosis (-/-)
 Bibir : mukosa kering, sianosis (-)
 Konjungtiva : anemis (+/+)
 Gusi : perdarahan (-)
 Sklera : ikterik (-/-)
 Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
 Kornea : refleks (+/+)
 Faring : hiperemis (-)
 Pupil : isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya (+/+)
 Gusi : perdarahan (-)
 Lidah : deviasi (-), kandidiasis (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Leher
 Kelenjar getah bening : pembesaran (+), bergerombol, permukaan tidak rata,keras, berbenjol-benjol dan terfiksir, terdapat
luka ukuran 4x3 cm dengan tepi yang hiperpigmentasi. Pus (+)
 Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
 JVP : 5±2 cmH20
 Pembuluh darah : pulsasi arteri carotis teraba
 Kaku kuduk : Tidak ada
Thoraks
 Inspeksi : simetris
 Bentuk : normochest
 Pembuluh darah : venektasi (-), spider naevi (-),
 Payudara : kesan normal
 Sela iga : retraksi dinding dada (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Paru
 Palpasi : fremitus vocal D/S sama
 Perkusi
o Paru kiri : sonor
o Paru kanan : sonor
o Batas paru hepar : sonor – pekak pada ICS V sejajar linea midclavicular dextra
 Auskultasi
o Bunyi napas dasar: vesikuler (+/+)
o Bunyi tambahan : rhonki (+/+) ,wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V sejajar linea mid clavicularis sinistra
 Perkusi
o Batas kanan jantung: ICS IV linea parasternalis dextra

o Pinggang jantung : ICS III (3 cm dari linea parasternal sinistra)

o Batas kiri jantung : ICS V sejajar linea midclavicula sinistra
 Auskultasi
o Bunyi jantung I/II : murni, regular
o Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)
 
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Punggung
 Inspeksi : distensi (-), striae (-), caput medusa (-)  Inpeksi : normal
 Auskultasi : Bising usus (+) 6 x/menit  Palpasi : nyeri tekan (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)  Nyeri ketok : -/-
o Hepar : Tidak teraba  Auskultasi : bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh -/-
o Limpa : Tidak teraba  Gerakan : simetris
o Ginjal : balotemen (-/-)
o Lain-lain : massa (-)
 Perkusi : timpani
 PEMERIKSAAN FISIK

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan EKG

Anus dan rektum: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
 Akral hangat
 CRT : <2 dtk
 Kekuatan motorik : 5/5/5/5
 Turgor kulit : baik
 Clubing finger : (-)
 Kuku : sianosis (-)

 Edema ekstremitas : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax

• Cor : Normal
• Pulmo: Tampak Kalsifikasi dan Corakan
bronkovaskuler meningkat dengan infiltrat di
kedua lapang paru

Kesan
• TB paru relaps
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin 2/7/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 8,1 g/dL 12.0-16.0
Eritrosit 4,12 L 4.00-6.00
Leukosit 20,300 L >5.000-10.000
MCV 67,5L 80,0-100
MCH 19,3L 28,0-32,0
MCHC 28,6L 31,0-35,0
HCT 28,0 % 36.0-48.0
PLT 381 L 100-300
HIV Non Reaktif Non Reaktif
Glukosa
122 mg/dl <140
Sewaktu
Rapid Antigen Negatif Negatif
 ASESSMENT

Scrofuloderma dd Limfadenitis TB + Susp. TB Paru relaps + Anemia e.c susp.Penyakit

Kronik DD/ Defisiensi Besi

 
 PLANNING

1. Rawat inap
2. IVFD Futrolit + Norages 20 tpm
3. Ceftriaxone 2x2 gr iv
4. Ranitidin 2x50mg i.v

5. Ambroxol 3x30mg tablet/po

6. Edukasi kepada pasien dan keluarga

mengenai penyakit yang diderita pasien

dan penatalaksanaan serta pencegahannya.

 FOLLOW UP

Follow Up Hari pertama

Follow Up Hari pertama S: Batuk berdahak sedikit, leher
1. IVFD Futrolit + Norages 20 tpm masih nyeri, demam(-)
O: TD : 120/70 mmHg
2. Ranitidin 2x50mg i.v Nadi : 85 x/menit
3. Ceftriaxone 2x2gr iv RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7°C (axial)
4. Ambroxol 3x30mg tablet/po SpO2 : 98% tanpa O2
5. Transfusi PRC 2 kantong Kepala : CA+/+
Tho : rh+/+
 Follow Up Hari Kedua Follow Up Hari Kedua
1. IVFD Futrolit + Norages 20 tpm S: Batuk berdahak sedikit, leher
masih nyeri, demam(-)
2. Ranitidin 2x50mg i.v O: TD : 120/70 mmHg
3. Ceftriaxone 2x2gr iv Nadi : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
4. Ambroxol 3x30mg tablet/po Suhu : 36,5°C (axial)
5. Rujuk pasien untuk FNAB SpO2 : 98% tanpa O2
Tho : rh+/+
 PROGNOSIS

a. Quo Ad Vitam : ad bonam

b. Quo Ad Functionam : ad bonam

c. Quo Ad Sanationam : ad bonam

TERIMAKASIH