TUGAS PATOFISOLOGI PERTEMUAN 14

Nama : Yuwanda Citra Barus

NIM : P07520120123
Kelas : 1C D3 Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN
Penyakit Jantung Koroner

A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. D
No. RM : 201309
Usia : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl MRS : 25-05-2015
Tgl pengkajian : 25-05-2015, jam 14.00 WIB
Status pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan terahir : SMA
Pekerjaan : TNI
Lama bekerja :+
Sumber informasi : Ibu
Nama keluarga dekat yang di hubungi : Ibu (orang tua)
Alamat : Semen Kediri
Pendidikan terahir : SMA
Pekerjaan : IRT

2. Keluhan utama

1
 Ds : Klien mengatakan sesak sejak hari sabtu

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan badan pasien sejak hari jumat. Klien juga mengeluh
batuk + 2 hari yang lalu dan sesak, dahak warna putih (+) tapi tidak keluar
darah (-), pilek (-), mual (+), muntah 2x (+) BAB biasa, BAK lama (+),
kaki terasa linu, hingga pada akhirnya pada tanggal 25-05-2015 pukul
10.00 WIB di bawa ke UGD RS.
Bhayangkara Kediri setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien di
pindahkan ke ruang ICU.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah
memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa
berobat ke dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh.

5. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular, menurun, menahun serta tidak ada dalam keluarga yang
mengalami penyakit serupa.

6. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6
TTV : TD: 86/53 mmHg
N: 87 x/m
S: 368 oC
RR: 21 x/m
- Kepala
Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban
-Lesi (-)

2
 - Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Benjolan abnormal
Pusing / sakit kepala (-)

- Mata
Inspeksi : - sclera ≠ ikterus
- perdarahan (-)
Palpasi: - konjugtiva ≠ anemis
-pandsngan jelas
-pembengkakan (-)
Hidung
Inspeksi : bentuk proporsional
-sekresi (-)
-epistaksis (-)
-ganguan penciuman (-)
Palapsi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)

-Mulut
Inspeksi : - Kebersihan mulut Baik
-Mukosa bibir lembab
- Perdarahan (-)
- Bicara jelas
- Gangguan menelan sering tersedak
- Lesi (-)
- Grimace (+)
- Batuk (+)
-Telinga
Inspeksi : - Batuk simetris , proposional

3
 -Perdarahan (-)
- Serumen (+)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
- Telinga
Inspeksi : - Bentuk simetris, proposional
- Perdarahan (-)
- Serumen (+)
- Palpasi: - Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)

- Leher
Inspeksi : - JVD ≠ terlihat
- Lesi (-)
- Devisiasi trakea (-)
- Massa abnoramal (-)

- Dada/thorax :

Inspeski: - Pergerakan dinding dada simetri

-Normal chest
- Lesi (-)
- Retraksi instercosta (-)
Palpasi:
-Nyeri tekan (-)
- Nyeri dada (-)
Perkusi: Paru sonor
Aukulturasi: Paru-paru

Rhonky wheezing
4
 -Abdomen :

Inspeksi: - Bentuk normal flat

- Lesi (-)
- Asites (-)
- Penegangan dinding perut (-)

Palpasi: - Nyeri tekan (-)

- Massa abnormal (-)

Akulturasi: BU: 5 ×/m

Perkusi : Timpani

Genetalia:

- Tidak dilakukan di pengkajian

- Ekstremitas dan intergumen

Kekuatan otot 3 3
3 3
Akral
CRT < 2dtk
Edema +
Diaforesis / keringat (+)
Lemah (+)

7. Pemeriksaan penunjang
HB 14,0
LEUKOSIT 2500
PCV 41,3
TROMBOSIT 94.000

 Urin Lenkap

5
 SG 1,015
PH 5
LELI 25/ul +
NIT PO5
PRO 75 mg/dl +
GLUI 50 Mg/ dl +
KET Neg
ubg 8 mg/dl +++
bil 3 mg/dl ++
ery 25/ul ++

 Sedimen

eritrosit 0-2/ipb
leukosit 0-1/ipd
kristal Uric acid 1-3/ ipk
ephitel Ginjal 0-1/ipk
silinder Granular cast 0-1 /ipk

 Lain-lain

kateri Coccus
candida Neg
tricomonas Neg
spermatozoa Neg

8. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
 Pasien mengatakan
sesak nafas
 Sulit melakukan
aktifitas yg berlebihan
 Sering terbangun pada
malam hari karna sesak
Aliran O2 arteri Curah jantung
koronaria menurun menurun
Jantung kekurangan
O2
Iskimia otot jantung
Korelasi jantung

6
 menurun
Do :
Curah jantung
K/u : Lemah menurun

TTV : TD : 86/53 mmHg

N : 87/x mnt

S : 38 ,8 oC

RR : 21 x/mnt
2 Beban kerja jantung Gangguan pola
Ds :- Klien mengatakan meningkat nafas
sesak nafas
Kebutuhan O2
-Sulit bergerak bebas Jantung meningkat
Peningkatan respirasi
- Gelisah Takipnea
Do : - Berbaring di tempat Gangguan pola nafas
tidur

TTV : TD : 86/53mmHg

N : 87/x mnt

S : 36.8 oC

RR : 21 x/m

Sesak : (+)

O2 : (+)

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung.
2. Gangguan pola nafas.

10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa KEP Tujuan KH Intervensi Rasional

7
 1 Curah jantung menurun  Setelah Observasi  Untuk
dilakukan TTV mengetahui
tindakan Berikan keadaan
kep posisi pasien
selama 1 nyaman  posisi
x 24 jam yaitu posisi semifowler
curah semifowler untuk
jantung  Monoton mempermu
kembali output dah
normal . cairan pernafasan
Kolaborasi  untuk bisa
KH : Curah dengan tim mengetahui
jantung medik kemasukan
normal untuk cairan dan
pemberian pengeluara
terapi n
 Dengan
pemberian
terapi untuk
mempercep
at
penyembuh
an

2 Gangguan pola nafas  Setelah di  Observasi  Untuk

lakukan TTV mengetahui
tindakan  Memberikan keadaan
keperawat posisi yang umum pasien
an selama nyaman  Posisi
1 kali 24  Ajarkan semifowler
jam, pola teknik  Untuk bisa
nafas relakasi dan mengontrol
kembali distrasi pola nafas.
efektif  Berikan O2  Untuk
yg cukup membantu
KH: Pola pasien dalam
nafas (+) pernafasan

IMPLEMENTASI

N Diagnosa KEP IMPLE,ENTASI EVALUASI

O
1 Curah jantung >Observasi TTV S. :Klien mengata-
menur- un

8
 kan lemah
> Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi O. : K/u lemas
semifowler TTV :
TD :
> Monoton output cairan 86/53mmHg
N : 87/x mnt
> Kolaborasi dengan tim S : 36.8 oC
mrdis untuk memberikan RR : 21 x/m
terapi Lemah : (+)
-Akral dingin:
(+)
- CRT : 2 Detik
-Sering keluar
keringat (+)
A. Masalah belum
teratasi
P. Lanjutkan
intervensi
2 Gangguan pola nafas Observasi TTV S. : Klien
mengatak- an
- Memberikan posisi yang sesak
nyaman O.: Berbaring di
tempat tidur
- Ajarkan teknik relaksasi cemas (+)
dan distraksi TTV :
TD : 86/53mmHg
- Berian O2 yg cukup N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik
A. : Masalah belum
teratasi
P. : Lanjutkan
interval

9
 ASUHAN KEPERAWATAN

Syok Kardiogenik
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Nama Klien : Tn. A
Usia : 49 tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Lubuk Pakam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk : 20 Januari 2018
No Register : 363113.17
Diagnosa Medic : Dyspnea e.c Syok kardiogenik,hipoglikemi

3.1.2 Keluhan Utama/Alasan Masuk RS

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas.Pasien mengatakan sesak
dirasakan sudah 3 hari dan makin bertambah parah hari ini sesaat
sebelum masuk RS.Pasien mengatakan memiliki riwayat sesak dan
batuk selama 3 bulan.Pasein mengatakan sesak dengan atau tanpa
beraktifitas, pasien mengatakan sesaknya disertai nyeri dada di
sebelah kiri, nyeri bertambah saat menarik nafas. Pasien mengatakan
tidak dapat beraktifitas sedikitpun karena sesaknya akan bertambah
bila pasien mulai beraktifitas walaupun minimal. Pasien mengatakan

10
tidak memiliki riwayat meminum obat selama 6 bulan. Saat dilakukan
pemeriksaan TTV diketahui TD : 110/89 mmHg, HR : 210 X/mnt, RR
: 49 X/mnt, T : 38,3 0C, SpO2 : 86%, kesadaran composmentis GCS :
15 (E : 4, V : 5, M : 6) pasien tampak lemah dan lemas, akral dingin,
keluar keringat dingin, pasien tampak pucat, konjungtiva anemis,
skelera ikhterik. Pasien bedrest, nafas tersengal –sengal, pernafasan
cuping hidung, pasien menggunakan otot bantu pernafasan, terdapat
retraksi dada.

11
 12

3.1.3 Pengkajian Primer

3.1.3.1 Airway
Sumbatan
Benda asing : tidak ada
Darah : tidak ada
Sputum : tidak ada
Tidak ada ciri – ciri cedera servikal

3.1.3.2 Breathing
Sesak, dengan
Aktivitas : Ya (sesak)
Tanpa aktivitas : Ya (sesak)
Nafas cuping hidung : Ada
Menggunakan otot tambahan : Ya, menggunakan otot
bantu pernafasan
Frekuensi : 49 X/mnt
Irama : Tidak teratur
Kedalaman : Nafas dalam dan dangkal
Batuk : Non produktif
Bunyi Nafas Tambahan : Wheezing (+)

3.1.3.3 Circulation
Kesadaran : Composmentis
Sirkulasi Perifer : CRT >3 detik
Nadi : 210 X/mnt
Irama : Tidak teratur
Denyut : Lemah
Tekanan Darah : 110/89 mmHg
Ekstremitas : Dingin
Warna Kulit : Pucat
Pengisian Kapiler : > 3 dtk
Edema : tidak ada
 13

3.1.3.4 Disability
Pemeriksaan neurologis singkat
Perhatian : Baik
Voice respon terhadap suara : Baik
Pain respon terhadap nyeri : Baik
Reaksi pupil : Baik

3.1.4 Pengkajian Sekunder

3.1.4.1 Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengatakan sesak sudah 3 hari dan bertambah parah
disertai nyeri dada sebelah kiri. Sesak bertambah saat
melakukan aktivitas
3.1.4.2 Riwayat Kesehatan Lalu:
Pasien mengatakan sudah sesak dan batuk selama 3 bulan
3.1.4.3 Riwayat Kesehatan Keluarga:
Istri os mengatakan dikeluarganya ada yang menderita
kencing manis

3.1.5 Anamnesa singkat (AMPLE)

3.1.5.1 Allergies
3.1.5.2 Medikasi
3.1.5.3 Nyeri
3.1.5.4 Terakhir kali makan
3.1.5.5 Penyebab cidera
: tidak ada
: tidak ada riwayat mengkonsumsi
obat – obatan apapun
: Nyeri dada, skala nyeri 5
: Saat malam sebelum masuk RS
: tidak ada

3.1.6 Pemeriksaan Head to Toe

3.1.6.1 Kepala
Wajah simetris, warna rambut hitam ikal, tidak ada lesi di
bagian wajah atau kepala
3.1.6.2 Mata
 14

Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera ikhterik,

rangsangan terhadap cahaya baik
3.1.6.3 Telinga
Bentuk telinga simetris, kemampuan pendengaran baik.
3.1.6.4 Hidung
Jalan napas paten melalui hidung, tidak ada sputum
berlebihan di hidung
3.1.6.5 Mulut
Lidah kotor, mukosa mulut kering, bentuk bibir, gigi dan gusi
normal
3.1.6.6 Leher
Terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan limfe
3.1.6.7 Dada

I : Bentuk dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu

pernapasan
P : Terdapat taktil fremitus, ictus cordis teraba, tidak ada
massa
P : Perkusi paru normal
A: Suara paru wheezing, terdengar BJ I/II
3.1.6.8 Abdomen
I : Bentuk abdomen datar
P : Timpani
P : Tidak ada pembesaran hati, ginjal, tidak ada nyeri tekan di
perut,
tidak ada pembesaran di kandung kemih
A: Bising usus (+)
3.1.6.9 Ekstremitas
Gerak aktif, kekuatan otot 5 tidak ada deformitas, kontraktur
edema ataupun nyeri serta krepitus.
3.1.6.10 Kulit / Integumen
Turgor kulit tidak elastis, CRT > 3 dtk
 15

3.1.6.11 Mukosa
Mukosa lembab, keluar keringat dingin di seluruh tubuh.
3.1.6.12 Kulit
Tidak ada bintik merah ataupun lesi, suhu tubuh T : 38,30C.

3.1.7 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan EKG : Gambaran
EKG Atrial Vibrilasi, SVT
b. Pemeriksaan Lab Darah :GDS : Low (<
20 mg/dL)
c. Ro Thorax :Pasien belum
dilakukan Ro Thorax karena kondisi tidak memungkinkan.

3.2 Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1 DS : Gangguan pertukaran Ketidakseimbangan
4 Pasien mengatakan sesak dengan gas perfusi - ventilasi
atau tanpa beraktifitas.
5 Pasien mengatakan nafasnya
berat, keluhan sesak ini dirasakan
sudah 3 hari dan semakin berat

DO :

6 RR : 49 X/mnt
7 SpO2 : 86%
8 Pernafasan cuping hidung (+)
9 Otot bantu pernafasan (+)
2 DS : Nyeri Gangguan Irama
10 Pasien mengatakan neyeri dada Jantung
sebelah kiri, dan bertambah saat
menarik nafas.
11 Pasien mengatakan nyeri
 16

menetap di dada sebelah kiri

DO :

12 Gambaran EKG : AV, SVT

13 Skala nyeri 5
14 Os tampak pucat dan keluar
keringat dingin
15 Os tampak memegangi dada
sebelah kiri
16 Os gelisah
3 DS : Intake inadekuat Kurangnya kadar
17 Pasien mengatakan lemas glukosa dalam darah
18 Pasien mengatakan lelah

DO :

19 Akral dingin
20 GDS Low (< 20 mg/dL)
21 Os pucat, skelera ikhterik
konjungtiva anemis
22 Os keluar keringat dingin

1.3 Diagnosa Keperawatan

No Tanggal / Jam Diagnosa Sesuai Prioritas

1 20/01/2018 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
10.30 ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
2 20/01/2018 Nyeri berhubungan dengan gangguan irama jantung
10.35
3 20/01/2018 Intake inadekuat berhubungan dengan kurangnya
10.40 kadar glukosa dalam darah
 17

1.4 Rencana Keperawatan

Hari & Diagnosa

No Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal Keperawatan
1 Sabtu Gangguan Setelah dilakukan
pertukaran gas asuhan keperawatan 1. Pantau status neurologis 1. Mengetahui keadaan umum
20/1/2018
berhubungan selama 1X24 jam
pasien seperti tingkat pasien
dengan diharapkan status
ketidakseimbanga pernafasan baik dengan kesadaran
n perfusi-ventilasi kriteria hasil :
2. Pantau TTV (HR, RR, T, 2. Indikator gangguan sistem
1. Tidak ada bunyi
nafas tambahan & SpO2) dan pola nafas pernapasan
2. TTV dalam rentang
3. Kaji Tanda sianosis 3. Evaluasi distress pernapasan
normal
3. Tidak ada 4. Posisikan Pasien 4. Membantu ekspansi dada
penggunaan otot
semifowler
bantu pernafasan
4. Status pernafasan 5. Kolaborasi pemberian 5. Membantu melancarkan jalan
baik (SpO2 99-100%)
Oksigen sesuai indikasi nafas
atau hingga pemasangan
ventilator
2 Sabtu Nyeri Setelah dilakukan
berhubungan asuhan keperawatan 1. Kaji skala nyeri 1. Megatahuai tingkat nyeri
20/012018
dengan gangguan selama 1X24 jam
2. Observasi status 2. Indikator gangguan sistem
irama jantung diharapkan nyeri dada
tidak terasa lagi dengan haemodinamik TTV (HR, pernapasan
 18

kriteria hasil :
1. Pasien mengatakan T, RR, SpO2)
relax
3. Posisikan pasien pada 3. Mmembantu meningkatkan
2. Skala nyeri 0
3. Tidak ada posisi nyaman kenyamanan pasien
peningkatan HR
(semifowler)
4. Ajarkan pasien teknik
relaksasi nafas dalam
4. Membantu pasien untuk lebih
5. Kolaborasi pemeberian
relax
analgetik seperti Morphin
5. Mengurangi nyeri
3 Sabtu Intake inadekuat Setelah dilakukan
berhubungan asuhan keperawatan 1. Pantau status neurologis 1. Mengetahui tingkat kesadaran
20/01/1018
dengan kurangnya selama 1X24 jam
seperti kesadaran pasien pasien
kadar glukosa diharapakan intake
dalam darah adekuat dengan kriteria 2. Pantau status 2. Mengatahui keadaan umum
hasil :
haemodinamik TTV pasien
1. GDS dalam rentang
normal < 200 mg/dL 3. Observasi status Glukosa 3. Mengetahui kadar glukosa
2. Os mengatakan kuat
darah pasien per jam dalam darah
dan tidak lemas lagi
4. Kolaborasi pemberian 4. Membantu menambah nutrisi
cairan intravena tubuh
5. Kolaborasi pemberian obat 5. Membantu meningkatkan
Dekstrose 40% kembali glukosa dalam darah
 19

3.5 Implementasi dan Evaluasi

No Tgl/Jam Implementasi Ttd / Nama

1 20/01/2018 Mengecek kesadaran pasien dan mengukur
TTV

Respon : Pasien mengatakan sesak

Hasil :

Kesadaran composmentis

GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)

TD :110/89 mmHg

HR : 210 x/mnt

RR : 49 x/mnt

T :38,30C
2 20/01/2018 Memposisikan pasien semifowler

Respon : Pasien menuruti perintah

Hasil :

Posisi tempat tidur 450

Pasien masih sesak nafas namun membaik

dan terlihat nyaman dengan posisi semifowler
3 20/01/2018 Berkolaborasi pemberian oksigen dengan
NonBreathing mask 12 Lpm

Respon : Pasien mangatakan sesak

Hasil :

Pasien terpasang NRM 12 Lpm SpO2 99%

 20

RR 30 x/mnt

Pasien masih menggunakan otot bantu

pernafasan
4 20/01/2018 Melakukan Manuver Vagal (memijat nadi
sinus karotis)

Respon : Pasien mengatakan nyeri dada

Hasil :

Memijat sinus karotis kanan selama ± 10

detik dilakukan pengulangan 2 kali

HR : 190 x/mnt
5 20/01/2018 Berkolaborasi melakukan pengecekan
GDS

Respon : Pasien mengatakan lemas

Hasil :

GDS : Low (<20 mg/dL)

6 20/01/2018 Berkolaborasi pemasangan infus dextrose
10% 30 tpm

Respon : Pasien mengatakan lemas

Hasil :

Pasien terpasang infus D10 30 tpm

7 20/01/2018 Berkolaborasi pemberian therapi

Dekstrose 40 % sebanyak 2 flsh
 21

Respon : Pasien mengatakan sesak dan lemas

Hasil :

Pengecekan GDS ulang setalh satu jam GDS :

102 mg/dL
8 20/01/2018 Berkolaborasi pemasangan Dower
Catheter

Respon : Pasien mengatakan lemas

Hasil :

Terpasang DC dan tidak ada produksi urine,

terdapat pembesaran kandung kemih.
 22

ASUHAN KEPERAWATAN

CHF

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 30 April 2019
Jam Masuk : 21.08 WIB
Tanggal Pengkajian : 30 April 2019
Jam Pengkajian : 21.10 WIB
No. RM : 286917
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

1. Identitas Klien
a. Inisial Klien : Ny. S
b. Usia : 42 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Pendidikan : SMP
g. Status Perkawinan: Kawin
h. Alamat : Weleri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke IGD RSI Muhammadiyah Kendal pada tanggal 30
April 2019 pukul 21.08 WIB dengan diantar keluarga, mengeluh sesak
nafas. Klien mengatakan klien merasa sesak nafas sejak tanggal 29 April
2019 pada siang hari setelah pulang dari berdagang di pasar, klien merasa
 23

sesak nafas dan mudah kelelahan saat berjalan sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat. Klien tidak merasa sesak saat duduk. Klien
tampak sesak nafas, pernafasannya dangkal dan cepat, klien juga tampak
lemah. Klien juga merasakan nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar
sampai ke bahu, nyeri seperti ditempa beban berat, skala 6, hilang-timbul
saat kelelahan atau saat kaget. Klien tampak meringis dan memegangi
dada kirinya ketika nyeri muncul.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan pernah rawat jalan
dengan diagnosa pembengkakan jantung pada tahun 2018. Klien tidak
memiliki riwayat asma, diabetes mellitus atau penyakit lain. Klien juga
tidak memiliki riwayat alergi makanan, atau hal-hal tertentu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
seperti klien. Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menular ataupun keturunan.

Tgl./Ja Pengkajian Diagnosa Paraf

m Keperawatan
30 April AIRWAY (Jalan Nafas)
2019 Sumbatan
21.15 ( ) Benda asing Muna
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Sputum -
( ) Lendir auskultasi
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Crecles
 24

30 April BREATHING (Pernafasan / Pola Nafas)

2019 Sesak nafas dengan:
21.15 ( v ) Aktivitas Mei
( ) Tanpa aktivitas
Ketidakefektifa
( ) Menggunakan otot tambahan
n pola nafas
Frekuensi (RR) : 23x/menit
berhubungan
SpO2 : 97%
dengan
Irama : Teratur
keletihan otot-
Kedalaman : Dangkal
otot pernapasan
Batuk : Tidak
(00032)
Sputum : Tidak ada
1. Warna :-
2. Konsistensi : -

30 April CIRCULATION (Sirkulasi) Penurunan

2019 Nadi : 105x/menit curah jantung
21.15 Irama : Teratur berhubungan Winda
Denyut : Sedang dengan
Tekanan Darah : 150/100 mmHg perubahan
Ekstremitas : Dingin kontraktilitas
Warna kulit (00029)
( ) Sianosis
( v ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler : 3 detik
Edema : Ya
Jika ya
( ) Muka
( ) Tangan
( v ) Tungkai atas derajat +1
 25

( ) Anasarka

30 April DISABILITY (Status Neurologi)

2019 Keadaan umum pasien: Lemah
21.15 Kesadaran: Compos mentis Uni
Nilai GCS (Glasgow Comma Scale)
E: 4, M: 6, V:5
Total: 15

Nyeri akut
Persepsi Nyeri: berhubungan
P (Paliatif): Saat kelelahan atau kaget dengan agens
Q (Quality): Seperti tertimpa beban berat cedera biologis
R (Regio): Dada kiri (00146)
S (Skala): 6

T (Time): Hilang-timbul

30 April EXPOSURE (Membuka Pakaian Pasien)

2019 ( ) Laserasi
21.15 ( ) Kontusio Ulfa
( ) Abrasi -
( v ) Swelling
( ) Deformitas

30 April ELIMINASI CAIRAN -

2019 BAK: 8x/hari
21.15 Jumlah: Sedang Muna
Warna:
 26

( v ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit: Tidak
BAB: 1x/hari
Diare:
( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Cair
Abdomen:
( ) Elastis
( v ) Kembung
( ) Lembek
( ) Asites
Turgor: Elastis
Mukosa: Basah
Kulit: Lembab
Suhu: 36 ºC

30 April PENCERNAAN
2019 Lidah kotor: ( ) Ya ( v ) Tidak
21.15 Nyeri: Mei
( ) Ya ( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( v ) Tidak

30 April INTEGUMEN (Kulit) -

2019 Terdapat luka: Tidak
 27

21.15 Perdarahan : Tidak Winda

30 April STATUS NEUROLOGI

2019 Tingkat kesadaran
21.15 ( v ) Kompos mentis Uni
( ) Somnolen
( ) Supor Coma
( ) Apatis
( ) Koma
-
Pupil
( v ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Midriasis

30 April E: 4, M: 6, V: 5
2019 Terjadi:
21.15 ( ) Kejang Ulfa
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai Kekuatan Otot
Kanan Kiri
5 5
5 5
Refleks:
Babinski (+)
Patella (+)
 28

Bisep/Trisep (+)

3. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium: Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrokardiogram: tampak RBBB (Right Bundle Branch
Block)
c. Pemeriksaan radiologi: thoraks, tampak kardiomegali

4. Terapi
a. Infus Ringer Laktat (RL) 500ml dengan 20 tetes per menit
b. Nasal kanul O2 3 liter per menit
c. Injeksi Ketorolac IV 30mg

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Data Fokus Etiologi Problem

30 April Data Subjektif: Keletihan otot-otot Ketidakefektifan
2019 Klien mengatakan klien pernapasan pola nafas
21.15 merasa sesak dan mudah (00032)
 29

kelelahan saat berjalan

sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat

Data Objektif:
1. Klien tampak sesak
nafas, pernapasannya
dangkal dan cepat
2. Tanda-tanda vital:
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

30 April Data Subjektif: Perubahan Penurunan curah

2019 1. Klien mengatakan kontraktilitas jantung (00029)
21.15 klien merasa sesak dan
mudah kelelahan saat
berjalan sedikit jauh
atau beraktivitas
sedikit berat
2. Klien mengatakan
klien pernah rawat
jalan dengan diagnosa
pembengkakan pada
jantung dan memiliki
riwayat hipertensi
 30

Data Objektif:
1. Klien tampak lemas
dan pucat
2. Tampak edema pada
tungkai atas klien
dengan derajat +1
3. Pengisian kapiler klien
3 detik dan ekstremitas
klien dingin

30 April Data Subjektif: Agens cedera Nyeri akut

2019 P (Paliatif): Saat kelelahan biologis (00132)
21.15 atau kaget
Q (Quality): Seperti
tertimpa beban berat
R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6
T (Time): Hilang-timbul

Data Objektif:
Klien tampak meringis
dan memegangi dada
kirinya ketika nyeri
muncul.
 31

C. PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Diagnosa Keperawatan Prioritas Rasional

Berdasarkan prinsip
kegawatdaruratan,
Ketidakefektifan pola pernapasan merupakan
nafas berhubungan hal paling prioritas dan
I
dengan keletihan otot- paling mengancam jiwa
otot pernapasan (00032) klien jika terlambat
ditangani.

Masalah penurunan curah

jantung juga termasuk
masalah yang vital dan
prioritas dalam hal
Penurunan curah
kegawatdaruratan, karena
jantung berhubungan
II berhubnngan dengan
dengan perubahan
system sirkulasi tubuh
kontraktilitas (00029)
manusia yang vital dan
akan fatal jika tidak
ditangani segera.

Nyeri akut berhubungan III Nyeri akut pada klien

dengan agens cedera juga tidak kalah penting
biologis (00146) dari kedua masalah diatas.
Namun nyeri klien akan
teratasi apabila masalah
 32

pada jantung klien

ditangani terlebih dahulu.

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot

pernapasan (00032)

NOC: Pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a. RR dalam batas normal (18-20 x/menit)
b. Saturasi oksigen baik
c. Melaporkan sesak nafas berkurang

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien
Pantau tingkat, irama, suara serta
pola pernapasan Mengetahui apakah ada masalah
pada pernapasan klien
Posisikan klien dengan posisi
semifowler Memaksimalkan ventilasi klien
 33

Ajarkan klien teknik nafas dalam Meningkatkan ekspansi paru klien

Kolaborasi dalam pemberian terapi Memaksimalkan pernafasan klien

oksigen pada klien dan menurunkan sesak nafas klien

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

(00029)

NOC: Curah jantung meningkat

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a. Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien
Pantau seri EKG dan perubahan foto
dada Depresi segmen ST dan datarnya
gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung
 34

Pertahankan posisi tirah baring pada

posisi yang nyaman selama episode Dengan tirah baring diharapkan
akut ekspansi dada klien lebih maksimal

Anjurkan untuk menurunkan stress Meningkatnya stress dapat

mempengaruhi kerja jantung

Kolaborasikan pemberian oksigen Meningkatkn sediaan oksigen untuk

dan obat sesuai indikasi (diuretic, kebutuhan miokard untuk melawan
vasodilator, antikoagulan) efek hipoksia/iskemia. Banyak obat
dapat digunakan untuk meningkatkan
volume sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan menurunkan
kongesti.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)

NOC: Nyeri akut terkontrol

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a. Nyeri berkurang
b. Klien merasa nyaman
c. Klien mampu melakukan manajemen nyeri non farmakologi

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
 35

klien

Kaji karakteristik nyeri

Mengetahui persepsi nyeri yang
dirasakan klien

Observasi reaksi non verbal dari

Reaksi non verbal klien dapat
ketidaknyamanan
mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan

Beri posisi yang nyaman

Posisi yang nyaman dapat membuat
klien rileks

Ajarkan klien teknik relaksasi nafas

Relaksasi nafas dalam dapat
dalam
membuat klien rileks dan nyeri
berkurang
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
Pemberian analgetik dapat
mengurangi nyeri yang dirasakan
klien
 36

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

No.
Tgl./Jam Implementasi Respon Paraf
Dx.
30 April
2019

21.17 1,2,3 Mengukur tanda-tanda S: Klien bersedia untuk

vital diperiksa TTV nya
O: Muna
Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

21.17 1 S: Klien mengatakan

Memantau tingkat, klien merasa sesak nafas
irama, suara, serta pola saat ini, dan saat berjalan Mei
pernapasan klien sedikit jauh atau bernafas
sedikit berat
O: Klien tampak sesak
nafas, pernapasannya
dangkal dan cepat
21.18 1,2,3
Memposisikan klien S: Klien mengatakan
 37

dengan nyaman (posisi posisinya sudah tepat dan Winda

semifowler) klien merasa nyaman
O: Klien tampak nyaman
dengan posisi setengah
duduknya
21.18 1,2
Memasang nasal kanul S: Klien mengatakan
dan memberikan terapi sudah merasakan Uni
oksigen 3 liter per menit hembusan angin dari
selang oksigen dan
merasa nyaman bernafas
O: Klien tampak lebih
21.19 3 stabil nafasnya dan
Mengkaji karakteristik tampak nyaman.
nyeri klien serta Ulfa
mengobservasi reaksi S: Klien mengatakan
non verbal dari nyeri pada dadanya
ketidaknyamanan sebelah kiri yang
menjalar sampai ke bahu,
nyeri hilang-timbul saat
klien kaget atau
kelelahan seperti
tertimpa beban berat
21.20 1,3 dengan skala 6
Mengajarkan teknik O: Klien tampak Muna
relaksasi nafas dalam meringis dan memegangi
dada kirinya saat nyeri
muncul
 38

S: Klien mengatakan
lebih merasa rileks
setelah dilakukan
relaksasi nafas dalam,
klien dapat mengatur
nafasnya sekaligus
21.21 2 mengontrol nyeri
Menganjurkan klien dadanya
untuk menurunkan O: Klien tampak lebih Mei
stress rileks dan klien mampu
mempraktekkan sendiri
relaksasi nafas dalam

21.22 2 S: Klien mengatakan

akan berusaha untuk
Melakukan pemeriksaan lebih rileks dan santai Winda
EKG pada klien dalam memikirkan
sesuatu, demi kesehatan
jantungnya
O: Klien kooperatif
21.30 1,2,3 terhadap apa yang
dianjurkan
Memasang infus pada Uni
klien dengan S: Klien mengatakan
memberikan cairan klien bersedia untuk
intravena Ringer Laktat dilakukan pemeriksaan
(RL) 500ml dengan 20 O: Hasil pemeriksaan:
21.35 3 tetes per menit RBBB (Right Bundle
 39

Branch Block)
Ulfa
Memberikan injeksi
ketorolac 30mg melalui S: Klien mengatakan
IV klien bersedia dipasang
21.40 2 infuse
O: Infus dan cairan
intravena masuk dengan Mei
lancar, tidak ada
Mengantar klien untuk pembengkakan disekitar
melakukan pemeriksaan area pemasangan infuse
radiologi: thoraks
S: Klien mengatakan
22.00 1,2,3 klien bersedia diberi obat
O: Injeksi masuk dengan
lancer, tidak ada reaksi Winda
alergi pada klien
Mentrasnfer klien ke
ruang rawat inap S: Klien mengatakan
klien bersedia untuk
dilakukan rontgen
O: Klien tampak
kooperatif, hasil
pemeriksaan: tampak
kardiomegali

S: Klien bersedia untuk

diantar ke rawat inap
 40

O: Klien kooperatif
terhadap proscdur yang
diterapkan di rumah sakit

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan
30 April Ketidakefektifan S: Klien mengatakan sesak nafasnya
2019 pola nafas sudah berkurang, tidak sesesak saat
21.50 berhubungan datang ke IGD, klien mampu Muna
dengan keletihan melakukan teknik nafas dalam dan bisa
otot-otot mengatur napasnya dan klien merasa
pernapasan nyaman dengan posisi setengah duduk.
(00032) O: Klien tampak lebih nyaman,
nafasnya tampak lebih stabil dan
pernapasannya sudah lebih nyaman.
Klien tidak tampak terlalu sesak nafas
seperti pertama datang ke IGD.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi: 95x/menit
RR: 21x/menit
SpO2: 98%
Suhu: 36,2 ºC
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
 41

teratasi
P: Pertahankan intervensi:
1. Pantau tingkat, irama, suara,
serta pola pernapasan
2. Posisikan klien semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian
terapi oksigen

Penurunan curah S: Klien mengatakan klien sudah

jantung berkurang sesak nafasnya, nyeri dada
berhubungan juga sudah berkurang, tidak sesesak Mei
dengan dan senyeri saat datang ke IGD.
perubahan O: Klien tampak lebih nyaman,
kontraktilitas nafasnya tampak lebih stabil dan tidak
(00029) tampak terlalu sesak nafas. Namun
masih terdapat edema, klien masih
tampak lemas, dan pengisian kapiler
masih 3 detik.
A: Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Pantau seri EKG dan perubahan
foto dada
2. Pertahankan posisi semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen dan obat sesuai
indikasi (diuertik, vasodilator,
antikoagulan)

Nyeri akut S: klien mengatakan nyeri dadanya

 42

berhubungan sudah berkurang menjadi skala 1, klien

dengan agens sudah bisa melakukan relaksasi nafas
Winda
cedera biologis dalam dan sudah bisa mengontrol
(00146) nyerinya
O: Klien sudah tampak lebih nyaman
dan rileks, ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan nyeri, dan klien dapat
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam.
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Pertahankan intervensi: Anjurkan
untuk relaksasi nafas dalam ketika
nyeri muncul