RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS
Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Ide Yudis Tiyo Tanda Tangan
NIM 196100802015
Tanggal 16 Desember 2020
Rumah sakit RSUD dr. Doris Sylvanus
Gelombang Periode II

A. Identitas
Nama : Ny. Erni Ningsih
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 Tahun 5 Bulan
Alamat : tumbang Manjur kec. Seruyan Hulu Kab. Seruyan
Agama : Islam
Ruangan : Bangsal Penyakit Dalam – Ruang Bougenvile Kamar 5
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : Minggu, 13 Desember 2020

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluah sesak terus menerus, Keluahan
dirasakan sejak 2 hari SMRS sesak secara muncul secara tiba tiba, Sebelumnya pasien dilarikan ke
RSUD dr. Murjadi kemudian dirujuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus palangka Raya. Pasien juga
meneluhkan adanya bengkak di tangan dan kaki juga wajah, Mual Muntah, dan nyeri ulu hati,
merasa lemas disertai keringat dingin. Pasien mengaku sebelumnya sering mengalami keluhan
serupa dan keluhan sembuh setelah mendapatkan pengobatan di puskesmas.
Pasien memiliki Riwayat Koma 2x selama 3 bulan terakhir, Pasien dalam kesehariannya
mengeluh sering mengalami mata kabur, sakit kepala dan tegang pada leher, serta sering
kesemutan pada kedua lengan dan tungkai. Pasien mengaku mengalami Hipertensi dan Diabetes
tidak terkontrol sudah sejak beberapa tahun silam. Pasien mengaku Kencing Berbusa seperti Busa
sabun, Bening, dan kekuniangan Warna dan konsistensi normal dan BAK lebih banyak dari
baiasanya, Nyeri Saat BAK (-) keluhan tersebut sudah sesajak setahun terakhir dan menetap.
Pasein sebelum sudah sering melakukan cuci darah sebanyak 2x dalam seminggu di RSUD
Murjadi, dan satu bulan SMRS pasien pernah dirawat di RSUD dr. Doris sylvanus Untuk
pemasangan alat di Lengan bawah, lengan sebelah kiri.
 Riwayat Demam (-), Riwayat Astma (-), Riwayat Keganasan (-), Riwayat kuning (-),
Riwayat Penyaki Jantung (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat DM (+), Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat Pengobatan : Riwayat Cuci darah 2x Seminggu, Riwayat Pemasangan Alat di
Lengan, Riwayat Pengobatan DM dan Hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga : Orang Tua Mengalami Hipertensi.

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Sosial, Ekonomi, & Lingkungan :

C. Pemeriksaan Fisik (16 Des 2020)

I. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Lemas

Kesadaran : Compos Mentis
BB: TB: IMT: kg/m2
Tanda vital
Tekanan darah : 188/123
Nadi : 118
Respirasi : 23
Suhu : 36,8
SpO2 : 98

Kepala
- Bentuk : Normocepal
- Rambut : Kesan dalam Batas Normal
- Warna Kulit: Sawo Matang
Mata: - Konjungtiva: Anemsi +|+
- Sklera: Ikhterik -|-
- Pupil: Isokhor
- Punctum Lacrimalis:

Hidung: - Deviasi septum: (-) - Massa: (-)

- Sekret: (-) - Nyeri sinus: (-)
Telinga: - Sekret (-) - Nyeri tragus: (-)
 Mulut: - Mukosa bibir: Tampak Pucat - Sianosis: (-)
- Warna mukosa lidah: Merah - Lidah Kotor: (-)
- Faring: Dalam batas Normal - Tonsil: (-)
Leher: - KGB: (-) - Massa: (-)
- Tiroid : Kesan Batas Normal - Trakea : Kesan Batas Normal
- JVP: 5+2

Thorax
Pulmo
Inspeksi: - Pengembangan dada:Pengembangan Simetris - Bekas Pembedahan: -
- Bentuk: Kesan Batas Normal - Pola napas : Vesikular
- Retraksi otot: -

Palpasi: - Massa:- - Krepitasi: -

- Fraktur costae: -
- Fremitus vokal: Meredup Pada Kedua basa Paru
- Ekspansi dada: Simetris, Kesan batas Normal
Perkusi: - Seluruh lapang paru: Sonor Kedua lapang paru, Meredup di bagian basal
- Batas pulmo-hepar & peranjakan:
- Batas pulmo-gaster:
Auskult - Suara napas: Vesikular
- Suara napas tambahan:Terdengar Ronki Basah Halus di Posterior basal Paru +|+

Cor
Inspeksi: - Ictus cordis: Tidak Tampak - Bekas Pembedahan:
Palpasi: - Ictus cordis: Teraba ICS 5 Line Mid-Clavicula Dextra
Perkusi: - Batas kanan:
- Batas kiri:
- Pinggang jantung:
Auskultasi: Bunyi jantung S1-S2 Regular

Abdomen
Inspeksi : Kulit : Perut Datar,
Spider nervi : (-)
Umbilicus : Kesan Batas normal
Bekas pembedahan : (-)
Caput medusa : (-)
Auskultasi : Bising usus : + Frekuensi 12x/Menit
Palpasi : Nyeri tekan: (-)
Defance muscular: (-)
Massa: (-)
Shifting dullness: (-)
Undulasi: (-)
Hepar:Kesan Batas Normal
 Limpa: Kesan Batas Nomal
Titik Mc Burney: Nyeri (-)
Ballotement: (-)

Perkusi : Seluruh kuadran: Kesan Normal

Pembesaran hepar: Kesan Hepar Batas Nomal

Extremitas
Akral: Superior: Dingin Inferior: Dingin
CRT: Superior: > 2 Detik Inferior: Superior: > 2 Detik
Edema: Superior: Edem -|- Inferior: Edem +|+
Clubbing finger: Superior:-||- Inferior: -||-

Masalah: Sesak, Edema, Anemis, Hipertensi,

Assesment:

Diagnosis: CKD

Diagnosis Banding: AKD, AKI

1.
2.

Rencana Pemeriksaan Penunjang : Darah Lengkap, Foto thorax, Urinalisa, Kimia Darah

Terapi : Diuretik DLL

Monitoring : TTV dan Keadaan Umum

Edukasi

Prognosis : Dubia

Palangka Raya, 16 Des 2020

Dokter Muda

Ide Yudis Tiyo, S.Ked