KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS

KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km 10 Tlp/Fax. (0411) 585771 Tamalanrea - Makassar 90245, Email :
kpm_ilmubedah@yahoo.com

STATUS PASIEN

NAMA MAHASISWA :

STAMBUK :

PEMBIMBING :
DEPARTEMEN ILMUBEDAH FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

NAMA PENDERITA : Hasniah NO. REKAM MEDIK :180009

JENIS KELAMIN : Perempuan RUMAH SAKIT : Unhas
TANGGAL LAHIR : 21-07-1961 STATUS PASIEN : R. Jalan / R.Inap
ALAMAT : Barakasanda DOKTER YANG MEMERIKSA : dr. M. Asykar A.P, Sp.U(K)
TGL PEMERIKSAAN : 11-05-2022 NAMA MPPD : Supiana Sastra Hadi Putra

I. ANAMNESIS TERPIMPIN

KELUHAN UTAMA: Nyeri pinggang kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien datang ke RS.Unhas dengan keluhan nyeri pinggang kanan
yang dialami sejak 10 bulan yang lalu, yang dirasakan hilang timbul dan memberat sejak 2 bulan
sebelumnya. Nyeri dirsakan menjalar keperut bagian depan. Nyeri saat BAK tidak ada, Riwayat BAK
campur darah atau nanah tidak ada, Riwayat BAK berpasir, nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan
posisi, demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat hipertensi sebelumnya tidak ada
Riwayat DM tidak ada

RIWAYAT KELUARGA:
II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Sakit Ringan / Sakit Sedang / Sakit Berat

Gizi Kurang / Cukup / Baik
Kesadaran: Composmentis
/GCS:E4M6V5
BB: TB: IMT:
Tanda Vital
Tensi :120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit Tipe :...........................................
o
Suhu : 36,5 C

Kepala : Ekspresi : dalam batas normal Deformitas : normochepal

Simetris Muka : Simetris Rambut : Hitam,normal

Mata : Eksoftalmus/ Enoptalmus : (-) Gerakan : dalam batas

normal
Tekanan Bola Mata : dalam batas normal
Kelopak Mata : dalam batas normal
Konjungtiva : Anemi (-) Kornea : Jernih
Sklera : Ikterus (-) Pupil : isokor 2,5:2,5

Telinga : Tophi (-)

Nyeri Tekan di prosesus Mastoideus (-)

Hidung : Pendarahan (-) Sekret : -()

Mulut : Bibir : kering (-) Tonsil : dalam batas normal

Gigi Geligi : dalam batas normal Farings : dalam batas normal
Gusi : dalam batas normal Lidah : dalam batas normal

Leher : Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran

Kelenjar Gondok : tidak ada pembesaran
DVS : dalam batas normal
Pembuluh Darah : tidak ada bruit
Kaku Kuduk : negative
Dada :
Inspeksi : simetris kedua hemitoraks saat statis
Bentuk : normochest
Pembuluh Darah : dalam batas normal
Buah Dada : dalam batas normal
Sela Iga : dalam batas normal
Lain-lain : dalam batas normal

Paru :

- Inspeksi : simetris kedua hemitoraks saat statis dan dinamis

- Palpasi Fremitus Raba : sama kedua hemitorak
Nyeri Tekan : tidak ada

- Perkusi Paru Kiri : sonor

Paru Kanan : sonor
Batas Paru-Paru : ICS V midklavikularis dextra
Batas Paru Belakang Kanan : V Th-9
Batas Paru Belakang Kiri : V Th-10
- Auskultasi : Vesikuler, Rhonki dan Wheezing (-)

Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V midklavikularis sinitra
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : BJ I/ II : Regular
Bunyi Tambahan : (-)
Perut : Distensi (-), Caput medusa (-)
 - Inspeksi : nyeri tekan tidak ada

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Hati : tidak ada pembesaran
Limpa : tidak ada pembesaran
Ginjal : ballottement (-)
Lain-lain : dalam batas normal
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : peristaltik dalam batas normal

Status Urologi
Regio costovertebra dextra :
- Inspeksi : aligment tulang baik, tidak tampak gibbus
- Palpasi : ballottement ginjal tidak teraba
- Perkusi : nyeri ketok costovertebral dextra ada

Regio cotovertebra sinistra :

- Inspeksi : aligment tulang baik, tidak tampak gibbus
- Palpasi : Ballotemen ginjal tidak teraba
- Perkusi : nyeri ketok costovertebral sinistra tidak ada
Suprapubik :
- Inspeksi : tidak tampak massa
- Palpasi : nyeri tekan tidak ada
Vulva :
- Inspeksi : warna lebih gelap dari sekitar, tampak OUE berada superior dari genitalia externa
- Palpasi : tidak teraba massa
Perineum :
- Inspeksi : warna kulit lebih gelap dari sekitar
- Palpasi : tidak teraba massa
 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Lab : (26/04/2022) Urinalisis: (26/04/2022)

- WBC : 4.81 - Color : yellow
- RBC : 5.18 - Blood : +2
- HGB : 15.6 - Billirubin : (-)
- HCT : 47.8 - Urobilinogen : normal
- MCV : 92.3 - Keton : (-)
- MCH : 30.1 - Protein : +2
- MCHC : 32.6 - PH : 6.0
- PLT : 320 - Leukosit : +1
- Neut : 52.3
- Lymph : 33.7
- Mono : 0.33
- Eo : 0.23
- Baso : 0.11
- GDS : 101
- Kreatinin : 0.8
- GPT : 26

IV. RESUME :
Pasien datang ke RS.Unhas dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang dialami sejak 10 bulan yang lalu,
yang dirasakan hilang timbul dan memberat sejak 2 bulan sebelumnya. Nyeri dirsakan menjalar keperut
bagian depan. Nyeri saat BAK tidak ada, Riwayat BAK campur darah atau nanah tidak ada, Riwayat BAK
berpasir, nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
Pada pemeriksaan Fisik didapatkan nyeri ketok costovertebra dextra (+) , pada pemeriksaan urinalisis
didapatkan Color : yellow, Blood : +2, Billirubin : (-), Urobilinogen : normal, Keton : (-),Protein : +2, PH :
6.0, Leukosit : +1, dan GDS : 101, kreatinin : 0.8, GPT : 26

V. DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Diagnosis : Batu Staghorn ginjal kanan

VI. PLANNING

Terapi :

PCNL hari 1

Instruksi :

ringer laktat 20 tpm

cefriakson 1gr/12jam/hour
metamizole 1gr/8jam/IV
ranitidin 50mg/12jam/IV
asam traneksamat 500mg/8jam/IV
Takar produksi urin/24jam
VII. PROGNOSIS
Ad Functionam :
Ad Sanationam :
Ad Vitam :
Makassar, .............................. 20...

Dibuat oleh, Diperiksa dan disetujui oleh,

(Supiana Sastra Hadi Putra) ( dr. M. Asykar A. Palinrungi, Sp.U(K) )