STATUS PASIEN PEDIATRI

Nama Muh satrio putra

Alamat H. juanda 1 no 12
Dikirim
Diagnosa Demam tifoid
Umur 1 Tahun 4 bulan
Lahir Tgl 28 / 05 / 2010
Cukup / Kurang / Bulan Cukup Bulan
Dirumah / RB/ RS Rumah Sakit
Ditolong Oleh dokter
Agama Islam

Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
paracetamol 500mg Per 6 jam
domperidone 5 mg Per 8 jam

Riwayat penyakit diberikan oleh: pasien dan orang tua

Lamanya penyakit: anak laki laki usia 11 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan terus menerus dan memberat pada sore dan malam hari. Demam tidak berkurang dengan paracetamol.
Kejang tidak ada, nyeri kepala ada di dahi dan periorbital. Nyeri badan ada. Batuk dan flu tidak ada. Mual dan muntah ada,
dengan frekuensi 4 kali berisi makanan yang di alami 4 hari yang lalu. Nafsu makan menurun disertai penurunan berat badan
3kg, nyeri pada perut ada, diregio epigastrium hingga keregio umbilicus. Buang air besar encer dengan frekuensi 4 kali
berwarna coklat kehitaman, ada ampas, tidak ada darah atau lendir Buang air kecil lancar, warna kuning kesan cukup.
Riwayat demam tidak ada, Riwayat bintik merah dikulit tidak ada ,Riwayat hidung atau gusi berdarah tidak ada, Riwayat
dirawat di rumah sakit tidak ada, Riwayat anak suka jajan sembarang ada.

Riwayat alergi: Tidak ada

Mengamati tangan: lupa
Meraih benda : lupa
Tengkurap sendiri : lupa

MAKANAN : nasi , lauk pauk , sayuran

ASI: Pernah
Sampai umur: 1 tahun

Status Imunisasi Belum pernah 1 2 3 4 5 Tidak

Tahu
BCG
Hepatitis
Polio
DPT
Campak
HiB
IPD / Pneumococcus
Varicella
Typhoid
Lain - lain ✓

Penyakit yang pernah di derita

Difteri - Varicella -
Tetanus - Diare Pernah
Pertusssis - Kejang -
Demam Typhoid Hepatitis -
-
Tuberculosis Morbilli -
-
Ashma Bronchiale Malaria -
-
Ikterus Neonatorum - Lain-lain -

ANAK ( ke 1 dan 2 anak) keguguran 0 kali

No Sex Tanggal lahir Sehat / sakit apa Karena

1 Laki-laki 28/05/2010 sakit tifoid
2 Laki-laki 11/05/2015 Sehat
3
4
5

Ayah Ibu
Nama tn yusran Ny yunita
Tanggal lahir 21/01/1976 12/06/1978
Pekerjaan karyawan karyawan
Pendidikan terakhir sma D3

Kesehatan
Ayah Sehat
Ibu Sehat
Keluarga lain Sehat

Pedigree

Masuk ke bagian anak ke kali

Tanggal 29 september Jam 18.32
Meningga Tanggal Jam
l
Pulang Tanggal Jam
Sembuh /tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke

Dirawat selama 0 bulan 0 hari 0 jam

Diagnosis
1. Demam tifoid
2. –
3. –
4. -

Makassar, Tanggal x Jam x

Nama dan TTD dokter

Nama Muh satrio putra
Tanggal lahir 28 / 05 / 2010
Jenis kelamin Laki-laki
No RM 272714
Ruangan Dahlia k II/9

BB 32 kg
PB/TB 148 cm
LLA 19 cm
Lingkar kepala 55 cm
Lingkar dada 68 cm
Lingkar perut 62 cm

BB/TB 32/39 x 100% = 82 % (gizi kurang) Jantung

TB/U 148/143 x 100% = 103 % (perawakan PP Ictus cordis tidak tampak
normal) PR Thrill teraba
BB/U 32/36 x 100% = 89% ( berat badan PK Batas atas jantung intercostal III kiri
normal) Batas kiri linea midclavicularis kiri
Status gizi Malnutrisi ringan dengan berat Batas kanan linea parasternalis kanan
normal PD Bunyi jantung I/II murni regular,
KU Sakit sedang / apatis bising tidak ada
TD 100/60 MmHg
N 90x/menit Paru
P 20x/menit PP Simetris kiri dan kanan
S 38⁰C PR Sela iga kiri sama dengan kanan
Pucat Tidak pucat PK Batas paru hepar intercostalis VI
Ikterus Tidak ikterus dextra
Kulit Tidak kering Batas paru belakang kiri vertebra
Edema Tidak ada edema thoracal X
Kepala Normocephal Batas paru belakang kanan vertebra
Muka Normal thoracal XI
Rambut Hitam, sukar dicabut, kering PD Bunyi napas vesikuler, rhonki tidak
Ubun-ubun besar Menutup ada, wheezing tidak ada
Telinga Tidak ada otorrhea
Mata Tidak ada anemis, tidak ikterik Abdomen
Hidung Tidak ada pendarahan PP Datar, ikut gerak napas
Bibir Bibir kering PD Peristaltik ada,kesan meningkat
Lidah Hiperemis di tepi dan pucat di tengah PR Nyeri perut regio epigastrium dan
Mulut Stomatitis tidak ada, pendarahan gusi umbilikus
tidak ada Lien Tidak teraba
Gigi 2212 – 2122 Hati Tidak teraba
2212 - 2122 Massa Tidak ada massa
Tenggorok Hiperemis tidak ada PK Timpani
Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
Leher Kaku kuduk negatif Kelenjar limfa Tidak ada pembesaran
Alat kelamin Tidak ada kelainan
Thorax Status pubertas A1G1P1
bentuk Simetris kiri sama dengan kanan Anggota gerak Nyeri /pegal anggota gerak
Kol vertebralis Tidak ada skoliosis dan gibbus
Payudara Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis
KPR Ada/ada (kesan normal)
APR Ada/ada (kesan normal)
BPR Ada/ada (kesan normal)
TPR Ada/ada (kesan normal)

Refleks patologis
Babinski (-),Oppenheim (-), chaddock (-), Gordon (-)
Resume Pasien
Anak laki laki usia 11 tahun masuk dengan demam sejak 5 hari yang dirasaka terus menerus, memberat pada sore dan malam
hari.nyeri kepala ada di dahi dan periorbital. Nyeri seluruh badan ada. Mual dan muntah ada, frekuensi 4 kali berisi sisa
makan yang di alami sejka 4 hari yang lalu. Nafsu makan menurun di sertai penurunan berat badan sebanyak 3kg. nyeri perut
ada di regio epigastrium dan umbilicus. Buang air besar konsistensi encer frekuensi 4 kali berwarna coklat kehitaman, ampas
masih ada, Riwayat anak sering jajanan sembarangan ada.
Pemeriksaan fisis : didapatkan kesadaran apatis, derajat dehidrasi yaitu tanpa dehidrasi, rambut kering, bibir kering, lidah
tepi hiperemis dan ditengah pucat (lidah kotor), peristaltic kesan meningkat, nyeri pada abdomen ada.

Penilaian nyeri
Nyeri Tidak Ya
Onset Akut Kronis
Frekuensi Terus menerus
Pencetus ditekan
Gambaran nyeri tertekan
Skala nyeri 3 (NRS)
Lokasi nyeri abdomen
Durasi Terus menerus

Diagnosis kerja
1. Demam tifoid
Anjuran
1. Makan biasa
2. Jamin hidrasi
3. Observasi tanda vital tiap 2 jam
4. Darah rutin
5. Periksa tubex-TF

Tatalaksana
1. Infus ringer laktat 28 TPM
2. Paracetamol 500mg/6jam/oral
3. Domperidone 7,5ml/8 jam/oral
Resep
R/ ringer laktat 500cc kolf NO. III
ʃ 28 TPM

R/ paracetamol 500 mg NO. IV

ʃ 4 dd 1 TAB

R/ domperidone 60 ml NO. I
ʃ 7,5 cc/8jam/oral
 Nama : muh satrio putra
Tgl Lahir : 28 mei 2010 L/P
No. RM :272714

Ruangan : dahlia K II/9 Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama

CATATAN PERKEMBANGAN dan Tanda
Tgl/ Profesi Tangan
Jam
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petug
A (Assesment) P (Planning) as DPJP
20-09-2021 SUBJEKTIF
Terima dari IGD anak laki-laki usia 11 tahun PLANNING
dengan keluhan demam sejka 5 hari sebelum - IVFD RL 28
masuk rumah sakit. Demam terus menerus dan TPM
memberat sore dan malam hari. Nyeri kepala ada, - Cefriaxone
nyeri badan ada. Mual dan muntah frekuensi 4 1gr/12 jam/ IV
kali berisi sisa makanan. Nafsu makan berkurang - Paracetamol
disertai penurunan berat badan 3kg. nyeri perut 500mg/6jam/
ada di regio epigastrium dan umbilicus. Buang air oral
besar frekuensi 4 kali konsistensi encer berwarna - Domperidone
coklat hitam. Buang air kecil warna kuning kesan 7,5 mg / 8jam /
normal. Riwayat hidung atau gusi berdarah tidak oral
ada. Riwayat bintik kemerahan di kulit tidak ada, - Makan biasa
Riwayat anak suka jajan sembarangan ada.
OBJEKTIF
KU : Sakit sedang / apatis / gizi kurang
TD : 100/60 MmHg
N : 88 x / Menit
P : 18 x / Menit
S : 38, 3 ℃

Kepala : normocephal, rambut kering

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, mata cekung tidak ada.
Mulut : bibir kering, lidah kotor, pendarahan gusi
tidak ada.
Leher : limpfadenopati tidak ada
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Paru : Bunyi napas vesikuler, rhonki danwheezing
tidak ada
Jantung : Bunyi jantung I/II murni regular, bising
jantung tidak ada
Abdomen : Peristaltik ada kesan meningkat. Nyeri
tekan abdomen regio umbilikus.
Hepar dan lien tidak teraba
pembesaran.
Status dehidrasi : tanpa dehidrasi
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik, udem
tidak ada, kulit kering.

Hematologi (30/09/2021)
RBC : 4,44 x 106 NEUT : 69,4%
HGB : 12,2 LYMP : 22,7 %
HCT :37,7 MONO : 7,1 %
PLT : 176 x 103 EOS : 0,3 %
WBC : 4 x 103 BASO : 0,5 %
Imunoserologi (30/09/2021)
Tubex-TF (+6)
 ASSESSMENT
- Demam Tifoid
- Vomitting

01/10/2021 SUBJEKTIF
Demam masih ada, kejang tidak ada. Nyeri kepala
ada, dirasakan terus menerus di daerah dahi dan
periorbital. Batuk tidak ada. Mual dan mutah ada
sebanyak 1 kali berisi sisa makanan, tidak
menyemprot. Nafsu makan menurun. Nyeri perut
berkurang. Buang air besar ada 1 kali, konsistensi
encer, ada ampas, berwarna coklat kehitaman,
tidak ada lendir dan darah. Buang air kecil lancar
warna kuning, kesan cukup.

OBJEKTIF
KU : Sakit sedang / compos mentis / GCS 15 /
gizi kurang
TD : 90/50 MmHg
N : 76 x / Menit
P : 21 x / Menit
S : 38.7℃

Kepala : normocephal, rambut kering PLANNING

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak - IVFD RL 28
ikterik, mata cekung tidak ada. TPM
Mulut : bibir kering, lidah kotor, pendarahan gusi - Cefriaxone
tidak ada. 1gr/12 jam/ IV
Leher : limpfadenopati tidak ada - Paracetamol
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis 500mg/6jam/
Paru : Bunyi napas vesikuler, rhonki danwheezing oral
tidak ada - Domperidone
Jantung : Bunyi jantung I/II murni regular, bising 7,5 mg / 8jam /
jantung tidak ada oral
Abdomen : Peristaltik ada kesan meningkat. Nyeri - Makan biasa
tekan abdomen regio umbilikus.
Hepar dan lien tidak teraba
pembesaran.
Status dehidrasi : tanpa dehidrasi
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik, udem
tidak ada, kulit kering.

ASSESSMENT
- Demam Tifoid
- Vomitting

02/10/2021 SUBJEKTIF
Demam masih ada, kejang tidak ada. Nyeri kepala
masih ada. Batuk tidak ada. Mual tidak ada dan
mutah sudah tidak. Nafsu makan masih menurun.
Nyeri perut berkurang. Buang air besar ada 1 kali,
konsistensi lunak, kesan normal. Buang air kecil
lancar warna kuning, kesan cukup.

OBJEKTIF
KU : membaik / sakit ringan/ compos mentis /
GCS 15 / gizi kurang
TD : 90/60 MmHg
N : 22 x / Menit
P: 22 x / menit
S : 38.2℃
Status dehidrasi : tanpa dehidrasi
Kepala : normocephal, rambut kering PLANNING
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak - IVFD RL 28
ikterik, mata cekung tidak ada. TPM
Mulut : bibir kering, lidah kotor, pendarahan gusi - Cefriaxone
tidak ada. 1gr/12 jam/ IV
Leher : limpfadenopati tidak ada - Paracetamol
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis 500mg/8jam/
Paru : Bunyi napas vesikuler, rhonki danwheezing Oral(bila suhu >
tidak ada 38,5℃
Jantung : Bunyi jantung I/II murni regular, bising - Domperidone
jantung tidak ada 7,5 mg / 8jam /
Abdomen : Peristaltik ada kesan normal. Nyeri oral (jika perlu)
tekan ada regio umbilikus. Hepar dan - Cek darah rutin
lien tidak teraba pembesaran. - Makan biasa
Status dehidrasi : tanpa dehidrasi
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik, udem
tidak ada, kulit kering.

ASSESSMENT
- Demam Tifoid