PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA KEHAMILAN

Tempat Yankes :
Tanggal pengkajian: 13 juli 2020
Mahasiswa : Rida Nurul Hasanah
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu :Ny.R Nama Suami :Tn.I
Umur : 32 thn Umur : 38 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : ART Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl.Delima Alamat : Jl.Delima
No. Hp : 081345546337 No. Hp : 081377655441

Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama : Sering pusing , letih , gampang mengantuk,
keadaan ekonomi menengah kebawah
2. RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 5 Nov 2019 Perkiraan Partus : 11 agustus 2020
Siklus : 28 Hari Masalah : -
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan Ke : 1 Usia Saat Kawin : 27 tahun
Lamanya Perkawinan : 5 tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
Tgl/ Keadaan
Usia Tempat Jenis Anak
No Thn Penolong Nifas Anak
Kehamilan Partus Persalinan JK/BB
Partus sekarang
Klinik Kurang
1 2015 39 mgg Normal Bidan Lk/3000gr Sehat
bidan baik

5. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI G2P1A0H1

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 10 minggu Di klinik sayang bunda
 Pemeriksaan ini yang ke: 10 ( sepuluh )
Masalah yang pernah dialami
Trimester I : Sering pusing
Trimester II : Tidak percaya diri
Trimester III : Sering pusing,mudah lelah,gampang mengantuk
Imunisasi :
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh :
6. RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU
- tidak ada
7. RIWAYAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI
- tidak ada
8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT
- tidak ada
9. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
- Ibu mengatakan keadaan ekonomi ibu menengah kebawah
10. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Metode KB yang prnah dipakau dan lamanya
11. POLA MAKAN/ MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / PSIKOSOSIAL
A. Makan :3 x/hari
Minum :5 x/hari
Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi : cepat saji
B. Eliminasi :1 BAK : x/hari
5 BAB : x/hari
Masalah : -
C. Istirahat : Tidur Siang : 2 jam/hari
Tidur Malam : 6 jam /hari
Keluhan/Masalah : susah tidur
D. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : sangat senang karena mendapat
dukungan dari suami dan keluarga
E. Sosial Support dari : keluarga , suami, temen , tetangga
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : kurang baik
b. Kesadaran: baik
c. Sikap tubuh: baik
d. BB Sebelum Hamil :55 kg BB Sekarang : 58 kg
e. TB : 163 cm
f. LILA : 22 cm
g. TTV :
- TD :110/80 mmHg
- Suhu : 37,2oC
- P :78 x/menit
- N : 18x/menit
h. Rambut/kepala: rambut ibu bersih tidak rontok
i. Mata
- Sklera : putih
- Konjungtiva : pucat
- Penglihatan : baik
- Alat bantu : -
j. Muka : tidak ada hiperfregmentasi
k. Hidung : baik
l. Mulut : baik
- Gigi : tidak ada yang berlubang
- Lidah : baik
- Gusi : baik
m. Telinga : baik
n. Leher : tidak ada benjolan tyroid
o. Payudara:
- Puting susu : menonjol
- Areola mammae : hitam
- Pengeluaran ASI: -
p. Abdomen
- Bekas operasi : tidak ada
- Striae : warnanya hitam
 - Linea : nigra
Palpasi : Letak janin normal
- Bagian fundus teraba bundar, lunak, tidak melenting, yaitu bokong janin
- Bagian kanan perut teraba tonjolan-tonjolan kecil yaitu ekstremitas janin
- Bagian kiri perut teraba satu bagian yang memanjang seperti ada tahanan yaitu punggung janin
- Bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat, keras, melenting yaitu kepala janin
- Kepala janin belum masuk PAP ( Divergent )

q.TFU : 3 jari dibawah px ( 34 cm )

r.TBJ : (34-12) x 155 = 3410 gram
s.DJJ : 140x/menit
t.Ekstremitas : Tidak ada odema , tidak ada parises
u.Refleks Patella : Normal
v.Akral : Tidak dingiin

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10gr/dl
Protein urine : -
Glukosa urine : -
D. KESIMPULAN
Ny.R berusia 32 tahun G2P1A0H1 menderita anemia ringan
Diagnosa :
1. Dx Ibu : -
2. Dx Janin : -
Masalah : -
E. PENATALAKSANAAN
1.Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2.Menaganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayur sayur hijau,buah,dan kacang kacangan
3.Memberitahu ibu bahwa ibu bisa mengkonsumsi bubur kacang hijau jika ada kendala
terhadap perekonomian
4.Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
5.Menganjurkan ibu untuk jalan santai di pagi hari
6.Menganjurkan ibu untuk mengikuti kelas ibu hamil
7.Memberitahu ibu untuk persiapan persalinan dan tanda-tanda bahaya persalinan dengan
diagnose Anemia Ringan