PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN Menurut Varney (2007) :

Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara
periodik.

Langkah 1. Pengkajian/ Pengumpulan data dasar

Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat (up to date), relevan (sesuai kebutuhan) dan lengkap dari
semua kondisi yang berkaitan dengan kondisi Klien, meliputi :
a. Hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat obstetrik, riwayat kesehatan dan latar belakang
sosial budaya.
b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan
c. Meninjau catatan terbaru dan catatan sebelumnya
d. Meninjau data laboratorium

Langkah 2. Interpretasi data dasar (Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kesehatan)
Pada langkah ini bidan menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian, menginterpretasikannya secara
akurat dan logis untuk menegakkan diagnosa dan masalah kebidanan yang tepat.
Diagnosis kebidanan merupakan diagnosis yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup praktik kebidanan
dan memenuhi standar nomenklatur (tata nama) diagnosis kebidanan. Standar nomenklatur diagnosis
kebidanan tersebut adalah :
a. Diakui dan telah disyahkan oleh profesi
b. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan
c. Memiliki ciri khas kebidanan
d. Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan
e. Dapat diselesaikan dengan manajemen kebidanan (mandiri, kolaborasi dan rujukan)

Daftar diagnosis kebidanan (dalam masa nifas) yang telah memenuhi standar nomenklatur :
a.) Post partum normal l.) Retensio sisa plasenta
b.) Syok m.) Bekas luka uteri
c.) Anemia berat n.) Robekan serviks dan vagina
d.) Atonia uteri
e.) Infeksi mammae
f.) Pembengkakkan mammae
g.) Eklampsi
h.) Haemorrhagic Postpartum (HPP)
i.) Inversio uteri
j.) PEB
k.) PER
 Masalah adalah kesenjangan yang diharapkan dengan fakta/ kenyataan. Contoh : kecemasan, kurangnya
pengetahuan.

Langkah 3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial

Pada langkah ini mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah
atau diagnosis yang telah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien
diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis/ masalah potensial benar-benar terjadi.
Ex : Wanita dengan faktor predisposisi overdistensi uterus akan berisiko mengalami atonia uteri, dan bidan
harus melakukan tindakan antisipasi untuk mencegah atonia uteri.

Langkah 4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/ untuk dikonsultasikan atau ditangani
bersama dengan anggota tim kesehatan yang lalin sesuai dengan kondisi klien
Kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan, meliputi : tindakan mandiri,
kolaborasi atau merujuk.
Ex : terjadi PEB impending eklampsia di BPM, setelah dilakukan tindakan pertama yaitu memberikan anti
konvulsan (Magnesium sulfat), maka diperlukan tindakan segera merujuk ke fasilitas yang lebih mampu.

Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnose dan masalah yang ditegakkan.Semua
keputusan dalam perencanaan haruslah rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori
yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan.
Kriteria perencanaan :
a. Disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan segera, tindakan antisipasi dan
asuhan secara komprehensif.
b. Rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, bidan dan klien agar dapat
dilaksanakan dengan efektif (melibatkan klien dan atau keluarga)
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/ keluarga.
d. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan
memastikan asuhan yang diberikan bermanfaat bagi klien.
e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya serta fasilitas yang ada.
Langkah 6. Melaksanakan perencanaan/ Implementasi
Melaksanakan perencanaaan secara efisien, efektif dan aman.
Perencanaan bisa dilakukan sepenuhnya oleh bidan atau bersama klien dan tim kesehatan lainnya.
Jika bidan tidak melakukan sendiri maka bidan tetap mempunyai tanggung jawab untuk mengarahkan,
memastikan langkah pelaksanaan benar-benar terlaksana.
Kriteria pelaksanaan/ implementasi :
a. Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural.
b. Setiap tindakan harus disertai dengan informed consent.
c. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
d. Melibatakan klien dan/ keluarga dalam setiap tindakan
e. Menjaga privacy klien.
f. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi.
g. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan.
h. Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai.
i. Melakukan tindakan sesuai standar.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan.

Langkah 7. Evaluasi
Dilakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang
sudah diberikan.
Kriteria :
a. Penilaian dilakukan segera setelah melakukan asuhan.
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan kepada klien dan atau keluarga.
c. Evaluasi dilakukan sesuai standar.
d. Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi klien.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN :

Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan yang ditemukan dan
dilakukan dalam pemberian asuhan kebidanan.
Kriteria :
a. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang tersedia (rekam medis/
KMS/ status klien/ buku KIA).
b. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP.
 1) S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesis, berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
klien.
2) O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan fisik, lab/ diagnostik lainnya. Catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan sebagai data obyektif.
3) A adalah hasil Assesment/ analisis :
 Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data suyektif dan
obyektif.
 Mencatat diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta perlunya identifikasi
kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi doagnosis/ masalah potensial.
 Assesment yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data klien akan menjamin cepat
diketahuinya perubahan pada klien dan sebagai dasar pengambilan keputusan/ tindakan yang
tepat.
4) P adalah Planning/ penatalaksanaan mencatat seluruh perencanaan, penatalaksanaan dan evaluasi.
 Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang
 Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
 Bertujuan mengusahan tercapainya kondisi Klien seoptimal mungkin dan mempertahankannya.
 Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh Klien, kecuali jika tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan Klien.
 Sebanyak mungkin Klien harus dilibatkan dalam pelaksanaan.
 Evaluasi adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan atau
hasil pelaksanaan tindakan.
 Jika kriteria tujuan tidak tercapai maka proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternative untuk mencapai tujuan.
 Untuk mendokumentasikan proses evaluasi, diperlukan sebuah catatan perkembangan, dengan
tetap mengacu pada metode SOAP.

KETERKAITAN ANTARA MANAJEMEN KEBIDANAN DAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN SOAP (DEPKES RI,
2003).
Alur fikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan
Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan

5 langkah
7 langkah varney SOAP Notes
(kompetensi bidan)
1. Pengumpulan data dasar Data S : Subyektif (hasil anamnesis)
O : Obyektif (pemeriksaan)
2. Interpretasi data : diagnosis dan Assesment/ Diagnosis A : Assesment
masalah aktual (Analisis dan interpretasi data)
3. Identifikasi diagnosis/ masalah
potensial
4. Identifikasi kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera
secara mandiri, konsultasi atau
kolaborasi
5. Rencana asuhan : Planning P : Planning (Dokumentasi implementasi dan
a. Melengkapi data : evaluasi) :
tes diagnostik/ lab - Asuhan mandiri
b. Pendidikan/ konseling - Kolaborasi
c. Rujukan - Tes diagnostik atau tes laboratorium
d. Follow Up - Konseling
6. Pelaksanaan Implementasi
- Follow up
7. Evaluasi Evaluasi
MANAJEMEN KEBIDANA IBU NIFAS Laporan Asuhan Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

PADA NY. …. USIA ….. TH P... A... MASA NIFAS ….…… PP FISIOLOGIS/NORMAL
DI ………………………………………………………………………

PENGKAJIAN :
Tanggal : ....................................
Waktu : ....................................
Tempat : ....................................

IDENTITAS
Nama Ibu : .................................... Nama Ibu : ....................................
Umur : .................................... Umur : ....................................
Suku bangsa : .................................... Suku bangsa : ....................................
Agama : .................................... Agama : ....................................
Pendidikan : .................................... Pendidikan : ....................................
Pekerjaan : .................................... Pekerjaan : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : ....................................

I. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG
….................…………….......................................................................................................
2. KELUHAN UTAMA
….................…………….......................................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Ibu
1) Pernah dialami dan therapy yang diperoleh : ….................
……………...........................................................................................
2) Sedang dialami dan therapy yang diperoleh : ….................
……………...........................................................................................

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

 1) Riwayat penyakit menurun dalam keluarga
….................……………...........................................................................................
2) Riwayat penyakit menular dalam keluarga
….................……………...........................................................................................
4. RIWAYAT OBSTETRI
c. Riwayat Haid
Leukorea : ...........................................................................
Viskositas : ...........................................................................
Banyaknya : ...........................................................................

d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan anak sekarang
ANC ASI
JK/ Hidup
Masalah UK Jenis Penolong IMD Penyulit Eks Masalah Usia Keadaan
BB / Mati
.

e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan anak sekarang
ASI
JK/ Hidup/
ANC Masalah UK Jenis Penolong IMD Penyulit Eks Masalah Usia Keadaan
BB Mata
.

5. RIWAYAT KB
Lama Rencana alkon
Tahun Jenis Keluhan Alasan dilepas
pemakaian setelah bersalin
6. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI SELAMA MASA NIFAS
a. Pola nutrisi ….................……………..............................................................................
….................…………….................................................................................................

b. Pola eliminasi
….................…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................

c. Pola aktivitas
….................…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................

d. Pola istirahat dan tidur ….................

…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................

e. Aktivitas sexual ….................…………….......................................................................

….................…………….................................................................................................

f. Pola hygiene
….................…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................

g. Pola kebiasaan yang merugikan kesehatan ….................

…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................

h. Pola menyusui ….................…………….........................................................................

….................…………….................................................................................................

Pola konsumsi zat besi dan vitamin A ….................

…………….................................................................................................
 ….................…………….................................................................................................

7. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Riwayat perkawinan : .......................................................................................
Kehamilan diharapkan : .......................................................................................
Mekanisme koping : .......................................................................................
Tinggal serumah : .......................................................................................
Pengambil keputusan : .......................................................................................
Orang terdekat : .......................................................................................
Adat istiadat : .......................................................................................
Rencana tempat persalinan : .......................................................................................
Penghasilan perbulan : .......................................................................................
Praktik agama : .......................................................................................
Data pengetahuan : .......................................................................................

II. DATA OBYEKTIF

1) PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ...................................... Tekanan darah : ......................................
Kesadaran : ...................................... Nadi : ......................................
BB sekarang : ...................................... Suhu : ......................................
Respirasi : ......................................

b. Status present
Kepala : ...............................................................................................................
Mata : ...............................................................................................................
Hidung : ...............................................................................................................
Mulut : ...............................................................................................................
Telinga : ...............................................................................................................
Leher : ...............................................................................................................
Ketiak : ...............................................................................................................
Dada: ...............................................................................................................
Perut: ...............................................................................................................
Lipat paha : ...............................................................................................................
 Ekstremitas :
Atas : ...............................................................................................................
Bawah : ...............................................................................................................
Reflek patella : ...........................................................................................................
Vulva Anus : ...............................................................................................................

c. Status Obstetrik
1. Inspeksi
Mamae : ...................................................................................................
Abdomen : ...................................................................................................
Genetalia eksternal: .............................................................................................
Perineum : ...................................................................................................
2. Palpasi
Mamae : ...................................................................................................
Abdomen : ...................................................................................................

d. Pemeriksaan penunjang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

e. Data penunjang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
III. ASSESMENT .............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................................

IV. PELAKSANAAN
1. ..........................................................................................................................................
Hasil :
2. ..........................................................................................................................................
Hasil :
3. ..........................................................................................................................................
 Hasil :
4. ..........................................................................................................................................
Hasil :
5. ..........................................................................................................................................
Hasil :
..........................., ................................

Pembimbing Klinik praktikan

------------------------------ -------------------------------------
Mengetahui
Pembimbing Prodi

-----------------------------------------
Lampiran 4 Format Laporan Asuhan Nifas Patologis

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PATOLOGIS

PADA NY. …. USIA ….. TH P... A... MASA NIFAS ….…… PP dengan Mastitis
DI ………………………………………………………………………

PENGKAJIAN :
Tanggal : ....................................
Waktu : ....................................
Tempat : ....................................

IDENTITAS
Nama Ibu : .................................... Nama Ibu : ....................................
Umur : .................................... Umur : ....................................
Suku bangsa : .................................... Suku bangsa : ....................................
Agama : .................................... Agama : ....................................
Pendidikan : .................................... Pendidikan : ....................................
Pekerjaan : .................................... Pekerjaan : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : ....................................

I. DATA SUBYEKTIF
8. ALASAN DATANG
….................…………….......................................................................................................
9. KELUHAN UTAMA
….................…………….......................................................................................................
10. RIWAYAT KESEHATAN
f. Riwayat Kesehatan Ibu
3) Pernah dialami dan therapy yang diperoleh : ….................
……………...........................................................................................
….................……………...........................................................................................
4) Sedang dialami dan therapy yang diperoleh : ….................
……………...........................................................................................
….................……………...........................................................................................
 g. Riwayat Kesehatan Keluarga
3) Riwayat penyakit menurun dalam keluarga
….................……………...........................................................................................
….................……………...........................................................................................
4) Riwayat penyakit menular dalam keluarga
….................……………...........................................................................................
….................……………...........................................................................................

11. RIWAYAT OBSTETRI

h. Riwayat Haid
Leukorea : ...........................................................................
Viskositas : ...........................................................................
Banyaknya : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
i. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan anak sekarang
AN ASI
JK/ Hidup/ Usi Keadaa
C Masalah UK Jenis Penolong IMD Penyulit Eks Masalah
BB Mati a n
.

j. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan anak sekarang
ASI
AN JK/ Hidup/ Usi Keadaa
Masalah UK Jenis Penolong IMD Penyulit Eks Masalah
C BB Matai a n
.

12. RIWAYAT KB
Lama Rencana alkon
Tahun Jenis Keluhan Alasan dilepas
pemakaian setelah bersalin
13. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI SELAMA MASA NIFAS
i. Pola nutrisi ….................……………..............................................................................
….................…………….................................................................................................
j. Pola eliminasi
….................…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................
k. Pola aktivitas
….................…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................
l. Pola istirahat dan tidur ….................
…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................
m. Aktivitas sexual ….................…………….......................................................................
….................…………….................................................................................................
n. Pola hygiene
….................…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................
o. Pola kebiasaan yang merugikan kesehatan ….................
…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................
p. Pola menyusui ….................……………........................................................................
….................…………….................................................................................................
q. Pola konsumsi zat besi dan vitamin A ….................
…………….................................................................................................
….................…………….................................................................................................

14. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Riwayat perkawinan
Kehamilan diharapkan
Mekanisme koping
Tinggal serumah
Pengambil keputusan
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
 Orang terdekat : .......................................................................................
Adat istiadat : .......................................................................................
Rencana tempat persalinan : .......................................................................................
Penghasilan perbulan : .......................................................................................
Praktik agama : .......................................................................................
Data pengetahuan : .......................................................................................

II. DATA OBYEKTIF

2) PEMERIKSAAN FISIK:
f. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ...................................... Tekanan darah : ......................................
Kesadaran : ...................................... Nadi : ......................................
BB sekarang : ...................................... Suhu : ......................................
Respirasi : ......................................

g. Status present
Kepala : ...............................................................................................................
Mata : ...............................................................................................................
Hidung : ...............................................................................................................
Mulut : ...............................................................................................................
Telinga : ...............................................................................................................
Leher : ...............................................................................................................
Ketiak : ...............................................................................................................
Dada: ...............................................................................................................
Perut: massa abnormal (....) diastasis recti abdominis (....) nyeri tekan (....)
Lipat paha : ...............................................................................................................
Ekstremitas :
Atas : ...............................................................................................................
Bawah : ...............................................................................................................
Reflek patella : ...........................................................................................................
Vulva Anus : ...............................................................................................................

h. Status Obstetrik
1. Inspeksi
 Mamae : ...................................................................................................
Abdomen : ...................................................................................................
Genetalia eksternal: .............................................................................................
Perineum : ...................................................................................................
2. Palpasi
Mamae : ...................................................................................................
Abdomen : ...................................................................................................

i. Pemeriksaan penunjang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

j. Data penunjang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

III. ASSESMENT ...........................................................................................................................

.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

IV. PELAKSANAAN
6. ..........................................................................................................................................
Hasil :
7. ..........................................................................................................................................
Hasil :
8. ..........................................................................................................................................
Hasil :
9. ..........................................................................................................................................
Hasil :
10. ..........................................................................................................................................
Hasil :

.........................., ................................
Pembimbing Klinik Praktikan

------------------------------ -------------------------------------
Mengetahui
Pembimbing Prodi

-----------------------------------------
RB/ BPM/ RS No RM : ..........................................................................................
Nama Klien : ...................................................................................
Nama Bidan : .................................................................................
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal dan Jam CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama dan Paraf

S:

O:

A:

P: