MAKALAH

ASPEK LEGAL SERTA MANAJEMEN RESIKO DALAM PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN (KESADARAN, STRATEGI BELAJAR, KEGIATAN
BELAJAR, EVALUASI, DAN KETERAMPILAN INTERPERSONAL.)

DOSEN PENGAMPU
Andi Sufiani, S.ST., M.Keb

DI SUSUN OLEH

Winda Veliana Kontop

(022021010)

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

TAHUN AJARAN 2022/2023

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada allah yang maha esa atas berkat rahmat dan karuniaya,
makalah ini dapat terlesaikan dengan baik yang berjudul “ASPEK LEGAL SERTA
MANAJEMEN RESIKO DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
(KESADARAN, STRATEGI BELAJAR, KEGIATAN BELAJAR, EVALUASI, DAN
KETERAMPILAN INTERPERSONAL.)”.
Meskipun banyak hambatan yang kami alami dalam proses pengerjannya, tapi kami
berhasil menyelesasikan makalah ini tepat pada waktunya.
Tidak lupa kami sampaikan ucapan terimakasih kepada teman-teman yang sudah

memberi kontribusi dan partisipasinya baik secara langsung maupun tidak langsung dalam

pembuatan makalah ini.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari

kesempurnaan, untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat

membangun guna sempurnanya makalh ini, kami berharap semoga makalah ini bermanfaat

bagi kami khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Palopo, Juli 2022

Penulis
ASPEK LEGAL SERTA MANAJEMEN RESIKO DALAM PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN (KESADARAN, STRATEGI BELAJAR, KEGIATAN
BELAJAR, EVALUASI, DAN KETERAMPILAN INTERPERSONAL.)

A. Konsep Dokumentasi informasi yang berkaitan dengan aspek legal

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan
yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna
untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan
merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/
kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan).           
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal dengan
istilah rekam medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI 749 adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas:
Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
seseorang kepada seorang pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan
di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi
dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau
suatu pencatatan tentang sesuatu.
Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila di
terapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut:

1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk

menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode
tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan melalui
gambaran, catatan /dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan
pada pasien yang hampir meninggal dunia.
 Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka: Tertutup apabila
di dalam berisi rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di
sebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu
berinteraksi dengan lingkungan nya yang menerima dan menghimpun informasi.
ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumentasi
pelayanan kesehatan yang sangat menentukan yang mengkomunikasikan
informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional.Dalam kasus
hukum,rekam medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau
sebagai alat pembela diri Bidan,Perawat,Dokter atau fasilitas.
Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan
informasi penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk
mendokumentasikan proses kebidanan dan memenuhi kewajiban profesional
bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data dalam pencatatan
tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang pasien
dan pemberian asuhan kebidanan. Evaluasi status pasien harus dimasukan
dalam catatan tersebut.
Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdapat 2 tipe tindakan
legal:
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindkan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan .
Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang
bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnyandilakukan. Jika bidan
tidak melaksanakan atau menyelesaikan suatau aktivitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut melakukan mal praktik.
Dokumentasi kebidanan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus
meberikan lapporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.
Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal
sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal
menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain :
j. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah
j. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan lain.
j. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis
dapat diikuti kesalahan tindakan.
j. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat
dipercaya.
j. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
j. Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
j. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
j. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas
informasi yang ditulisnya.
j. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak
berubah”.
j. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta
titel.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan
memenuhi aspek hukum, menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain :
a. Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
b. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
c. Tulisan harus jelas dan rapi.
d. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
e. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
f. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
g. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital memudahkan
pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
h. Catat nama pasien di setiap halaman bertujuan untuk mencegah terselipnya
halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
i. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
j. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam
kondisi darurat.
k. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
l. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
m. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
n. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
 o. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
p. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat
diterapkan sebagai aspek legal secara hukum, antara lain :
a. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.
b. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut
hukum.
c. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan
wajar yang melampauin batas standar asuhan kebidanan.
d. Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan
kebidanan.
e. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau
gugatan pada orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.
Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan
hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu :
a. Kesalahan administrasi pengobatan.
b. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
c. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
d. Mengakibatkan pasien terluka.
e. Penghentian obat oleh bidan.
f. Tidak memperhatikan teknik aseptik.
g. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum
tindakan dapat dikenakan sanksi, antara lain :
a. Melalaikan tugas.
b. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
c. Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
d. Kerugian yang aktual.
B. Petunjuk Untuk Mencatat Data Yang Relevan Secara Legal
Catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan,
meliputi keadaan sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa
sekarang, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi
asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan ditempat-tempat
pelayanan kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah bersalin, atau bidan praktik
swasta.
Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya
walaupun bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan
dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya
peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit/puskesmas.selain sebagai
suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien
dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.
PRINSIP TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik
pencatatan.
a).  Isi pencatatan
1.  Mengandung nilai administratif
Misalnya pendokumentasian kegiatan merupakan alat pembelaan yang sah
mana kala terjadi gugatan.
2.  Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum
bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun pasien.
3.  Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis menggambarkan tinggi rendahnya biaya
perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4.  Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
5.  Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran
di bidang profesi si pemakai.
b).  Teknik pencatatan
1.  Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan
2.  Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta biru atau hitam
3.  Akurat, dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara
faktual
4.  Ringkas, singkatan yang dapt digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
Misalnya : Kg untuk kilogram
5.  Pencatatan mencangkup keadaan sekarang dan waktu lampau
6.  Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis
kata salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi
yang benar, jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada
penghapusan.
7.  Tulis nama yang jelas dan bubuhi tanda tangan setiap hal yan telah
dilakukan.
8.  Jika catatan bersambung pada halaman yang baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
c).Jenis – jenis pencatatan
Ada dua jenis pencatatan, yaitu :
1.  Catatan pasien secara tradisional
Merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber
mempunyai catatan sendiri. Catatan ini mempunyai enam bagian, yaitu :
catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medic, lembar
identitas, catatan keperawatan dan laporan khusus lainnya.
2.  Catatan berorientasi pada masalah
Pencatatan ini berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien. System
ini pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence weed dari USA, sistemnya
dikenal dengan “Problem Oriented Method (POR)”.
Komponen dasar POR, yaitu :
a.  Data dasar
b.  Daftar masalah
c.  Rencana
d.  Catatan perkembangan pasien, terbagi lagi menjadi :
1.  Catatan berkesinambungan
2.  Catatan secara naratif
3.  Catatan akan pulang/sembuh
C. Panduan Legal Dalam Mendokumentasikan Asuhan Kebidanan
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga
bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan
prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu :
1. Ditinjau dari isi
 Mempunyai nilai administative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,karena catatan
tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang
harus diberikan kepada klien
 Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa, maka
dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu,sebagai barang bukti
dipengadilan. oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara
lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan
 Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi,semua tindakan kebidanan
yang belum,sedang,dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang
dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi
klien
 Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
kesehatan lainnya
 Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,data yang
terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi kebidanan
2. Ditinjau dari teknik pencatatan
a. Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
b. Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
c. Menulis/menggunakan denga symbol yang telah disepakati oleh institusi
untuk mempercepat proses pencatatan
d. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal,jam tindakan atau observasi
yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi
e. Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian misalnya:
tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
f. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan
g. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala,
warna, jumlah, dan besar dengan ukuran yang lazim digunakan
h. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
i. Kolom jangan dibiarkan kosong,beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
j. Coretan harus disertai paraf disampingnya
Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut :
 Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana,mudah
dibaca,dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga
mudah dibaca
 Conservatism
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari
data yang dikumpulkan.dengan demikian jelas bahwa data tersebut
berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak
akurat.sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi
asuhan
 Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan
waktu untuk memeriksa kebenaran kebenaran terhadap data pasien yang
telah atau sedang diperiksa
 Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang
sangat diperlukan.untuk memperolehh ketepatan perlu pemeriksaan
dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai
gambaran klinis dari pasien,laboratorium, dan pemeriksaan tambahan.
 Irrefutability (jelas dan objektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang
ada,bukan data samaran yang dapat menimbulkankan kerancuan
 Confidentiality (rahasia)
Informasi yang dapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib
menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan
 Dapat dibuat catatan secara singkat,kemudian dipindahkan secara
lengkap (dengan nama dan identifikasi yang jelas)
 Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
 Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera
dicatat                                 
Dalam keadaan emergency dan bidannya terlibat langsung dalam
tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan
secara berurutan. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan
dilaksanakan.
 RUANG LINGKUP PENGUMPULAN DATA DALAM PELAYANAN KEBIDANAN

Rekam medis memiliki beberapa rangkaian yang harus dilakukan, baik itu
untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. Berikut ini alurnya tersebut.

Bagi Anda yang sehari-harinya berada di lingkungan pusat kesehatan dan

farmasi, tentu istilah ‘rekam medis’ sangat familiar di telinga Anda. Dalam artian
yang cukup sederhana, prosedur tersebut merupakan suatu catatan atau dokumen
yang berisikan tentang kondisi dan keberadaan pasien tersebut. Namun, menurut
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Istilah ini memang memiliki arti yang cukup luas dan untuk mendapatnya rekam
jejak medis ini harus lewati serangkaian proses terlebih dahulu. Biasanya, proses
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan
pencatatan data medis pasien oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan Iangsung kepada pasien. Selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
pengelolaan berkas rekam jejak medis pasien tersebut yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan atau peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat,
atau untuk keperluan Iainnya.
Alur Rekam Medis Rawat Jalan
1. Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan.
2. Apabila pasien baru, pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang
telah disediakan. Kemudian petugas pendaftaran mendata identitas sosial
pasien, membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang
harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang dan menyiapkan berkas
rekam jejak medis pasien baru.
3. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien hanya
menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di tempat
pendaftaran rawat jalan, kemudian petugas mendata antara Iain nama
pasien, nomor, poliklinik yang dituju, dan keluhan yang di alami. Selanjutnya,
petugas akan menyiapkan berkas medis pasien lama tersebut.
 4. Berkas medis pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas yang telah diberi
kewenangan untuk membawa berkas tersebut.
5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik
antara Iain, tanggal kunjungan, nama pasien, nomor, jenis kunjungan,
tindakan atau pelayanan yang diberikan, dsb.
6. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis,
terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada berkas medis
tersebut.
7. Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan harian pasien
rawat jalan.
8. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan,
petugas poliklinik mengirimkan seluruh medis pasien rawat jalan berikut
rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke bagian Instalasi paling Iambat satu
jam sebelum berakhir jam kerja.
9. Petugas instalasi tersebut memeriksa kelengkapan pengisian berkas medis
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas instalasi mengolah berkas medis yang sudah Iengkap.
11. Petugas instalasi membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat
Iaporan dan statistik rumah sakit.
12. Berkas medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila
menganut sistem desantralisasi) berkas medis pasien rawat jalan disimpan
secara terpisah pada tempat penerimaan pasien rawat jalan.
Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter
poliklinik. Instalasi gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien
rawat inap. Sedangkan, pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya
terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.
2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia
petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien
rawat inap, seperti nama, nomor RM, identitas dan data sosial Iainnya. Serta
menyiapkan/mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk (RM).
3. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat
pasien mendaftar untuk dirawat petugas Iangsung memasukkan data-data
 pasien meliputi nomor rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan dan
data-data penunjang Iainnya.
4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas medis bersama-
sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku
register.
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada
Iembaran-Iembaran berkas medis pasien dan menanda tanganinya.
7. Perawata atau Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan
Perawat atau Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-Iembaran
berkas medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kapada pasien.
9. Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00.
10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas medis pasien, sebelum
diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
11. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas medis pasien segera
dikembalikan ke Instalasi. Paling Iambat 24 Jam setelah pasien keluar,
secara Iengkap dan benar.
12. Petugas instalasi mengolah berkas yang sudah Iengkap, melewati proses-
proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas tersebut
yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk Iaporan
statistik rumah sakit.
13. Petugas instalasi membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan
untuk bahan Iaporan rumah sakit.
14. Instalasi menyimpan berkas-berkas medis pasien menurut nomor RM nya
(apabila menganut sistem sentralisasi, berkas milik pasien rawat jalan dan
pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan).
15. Petugas instalasi mengeluarkan barkas medis, apabila ada permintaan baik
untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan Iain.
16. Setiap permintaan riwayat medis harus menggunakan formulir peminjaman.
17. Formulir peminjaman dibuat rangkap 3 (tiga), satu kopi ditempel, satu kopi
diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu kopi
sebagai arsip yang meminta.
18. Berkas yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang
meliputi No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas yang
mengambilkan, Ruangan Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam,
Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam, Nama Petugas Rakam Medis
yang mengecak kembalinya dokumen riwayat pasien yang dipinjam.
19. Apabila berkas medis yang dipinjam sudah kembali dan sudah dicek ke
dalam buku ekspedisi peminjaman, maka catatan yang dipinjam yang ditulis
di dalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani
oleh petugas yang mengoreksi, dan formulir peminjamannya tersebut dibuat.