MAKALAH

PERUBAHAN SISTEM HEMATOLOGI PADA MASA NIFAS

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................... i
DAFTAR ISI.......................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang............................................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah...................................................................................................... 2
C. Tujuan............................................................................................................................. 2

BAB II PEMBAHASAN
A. Perubahan Fisiologis Masa Nifas Pada Sistem Hematologi.......................3
B. Perubahan Sistem Hematologi.............................................................................. 4
C. Perubahan Volume Darah........................................................................................ 4
D. Perubahan Vaskular Lokal...................................................................................... 5
E. Komponen Darah........................................................................................................ 10
F. Kehilangan Darah ...................................................................................................... 11

BAB III KESIMPULAN

A. Kesimpulan................................................................................................................... 13

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................... 14

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Periode pasca partum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir
sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum
hamil. Periode ini biasanya disebut puerpurium atau trimester ke 4
kehamilan. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, walaupun
dianggap normal dimana proses-proses pada kehamilan berjalan terbalik.
Banyak faktor, termasuk tingkat energi, tingkat kenyamanan, kesehatan
BBL, dan perawatan serta dorongan semangat yang diberikan tenaga
kesehatan profesional ikut membentuk respon ibu terhadap bayinya
selama masa ini. Untuk memberi perawatan yang menguntungkan ibu,
bayi dan keluarganya, seorang perawat harus memanfaatkan
pengetahuannya tentang anaotmi dan fisiologi ibu pada periode
pemulihan, karakteristik fisik, dan perilaku BBL, dan respon keluarga
terhadap kelahiran seorang anak.
Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan
eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume
plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini
dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika
hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen
atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka pasien
dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen
kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah.
Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan
diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari
ke 3-7 post partum dan akan normaldalam 4-5 minggu postpartum.
Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500

1
 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa
masa nifas berkisar 500 ml.

B. Rumusan Masalah
Masalah yang ingin dipelajari dalam penyusunan makalah ini yaitu
bagaimana perubahan haematologi yang terjadi pada masa nifas?

C. Tujuan
Tujuan penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui dan mempelajari
perubahan haematologi yang terjadi pada masa nifas.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Perubahan Fisiologis Masa Nifas Pada Sistem Hematologi

Hematologi adalah ilmu yang mempelajari tentang darah serta
jaringan yang membentuk darah. Darah merupakan bagian penting dari
sistem transport. Darah merupakan jaringan yang berbentuk cairan yang
terdiri dari 2 bagian besar yaitu plasma darah dan bagian korpuskuli.
Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan
plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari
pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun
tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga
meningkatkan faktor pembekuan darah.
Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih
sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi
selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih
akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya
kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama.
Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan
eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume
plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini
dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika
hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen
atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka pasien
dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen
kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah.
Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan
diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari
ke 3-7 post partum dan akan normaldalam 4-5 minggu postpartum.
Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500

3
 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa
masa nifas berkisar 500 ml.

B. Perubahan Sistem Hematologi

Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan
plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari
pertama postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun
tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga
meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat
dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15000 selama persalinan
akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dari masa postpartum.
Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25000 atau
30000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami
persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hematokrit dan erytrosyt akan
sangat bervariasi pada awal-awal masa postpartum sebagai akibat dari
volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-
ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi
wanita tersebut.
Kira-kira selama kelahiran dan masa postpartum terjadi kehilangan
darah sekitar 200-500 ml. Penurunan volume dan peningkatan sel darah
pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan
hemoglobine pada hari ke 3-7 postpartum dan akan kembali normal
dalam 4-5 minggu postpartum.

C. Perubahan Volume Darah

Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari berat badan adalah air.
1. 5% diantaranya adalah cairan intravaskular.
2. 70% adalah cairan intraseluler dan
3. Sisanya adalah cairan interstisial

4
 Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi
peningkatan volume darah dan cairan interstitsiil. Peningkatan volume
plasma lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga
terjadi anemia dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan
(viskositas) darah menurun.

D. Perubahan Vaskular Lokal

Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat
tekanan yang ditimbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena
1/3 darah dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka
peningkatan tekanan terhadap vena akan menyebabkan varises dan
edema vulva dan tungkai. Keadaan ini lebih sering terjadi pada siang hari
akibat sering berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat malam
dimana pasien berada dalam keadaan berbaring : edema akan
direabsorbsi – venous return meningkat dan output ginjal meningkat
sehingga terjadi nocturnal diuresis. Bila pasien dalam keadaan telentang,
tekanan uterus terhadap vena akan juga meningkat sehingga aliran balik
ke jantung menurun dan terjadi penurunan cardiac output.
Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan
menurunkan CO sehingga pasien terengah-engah dan dapat menjadi tidak
sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala muntah. Gejala ini –
SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME harus senantiasa diingat saat
melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut.
Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin
merupakan akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh
peningkatan volume plasma.
Terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan
volume plasma sebesar 45%. Dengan demikian maka terjadi penurunan
hitungeritrosit per mililiter dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin
bertambahnya usia kehamilan, volume plasma semakin menurun dan

5
hitung eritrosit menjadi sedikit meningkat sehingga kadar hematokrit
selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat menjelang aterm.
Packed Cell Volume (% ase )
Non – pregnant 40 – 42
Minggu ke 20 39
Minggu ke 30 38
Minggu ke 40 40

Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada

eritrosit. Mean Cell Haemoglobin Concentration pada keadaan non
pregnant adalah 34% yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit
mengandung 34 g haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah
dengan demikian maka nilai volume eritrosit total dan haemoglobin total
meningkat selama kehamilan. Peningkatan volume plasma menyebabkan
penurunan kadar haemoglobin.
Selama masa kehamilan kadar haemoglobin turun sampai minggu
ke 36. Penurunan ini mulai terlihat pada minggu ke 12 dan nilai minimum
terlihat pada minggu ke 32.
Terlihat dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang
dapat ditemukan selama kehamilan. Fakta ini penting dalam menegakkan
diagnosa anemia dalam kehamilan. Pada minggu ke 30, kadar
haemoglobin sebesar 105g/l adalah normal, namun nilai tersebut pada
minggu ke 20 meunjukkan adanya anemia.
1. Zat besi
Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi
dalam proses produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi
tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi.
Kebutuhan zat besi pada paruh kedua kehamilan kira-kira 6–7
mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan
menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada
neonatus jarang terjadi ; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu
dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan janin mati.

6
 Peningkatan volume eritrosit dan massa hemoglobin selama
kehamilan berhubungan dengan jumlah besi yang tersedia dari
cadangan besi dalam tubuh ibu hamil. Rata-rata volume total eritrosit
meningkat sekitar 450 ml dalam sirkulasi, di mana dalam 1 ml
eritrosit normal terkandung 1,1 mg besi. Dari 1000 mg kebutuhan besi
pada kehamilan, sekitar 300 mg ditransfer secara aktif ke janin dan
plasenta, serta sekitar 200 mg hilang di sepanjang jalur ekskresi
normal. Keadaan ini tetap terjadi walaupun ibu kekurangan zat besi.
Bila zat besi tersebut tersedia, 500 mg besi lainnya akan digunakan
dalam eritrosit. Akibatnya, semua zat besi akan terpakai selama paruh
akhir kehamilan dan dibutuhkan zat besi yang cukup besar selama
paruh kedua kehamilan. Pritchard dan Scott (1970) menuliskan
kebutuhan zat besi selama paruh kedua kehamilan tersebut sekitar 6-
7 mg/hari. Dalam keadaan tidak ada zat besi suplemental, konsentrasi
hemoglobin dan hematokrit turun cukup besar saat volume darah ibu
bertambah, meskipun absorpsi zat besi dari traktus gastrointestinal
tampak meningkat. Pada ibu dengan anemia defisiensi berat, produksi
hemoglobin dalam janin tidak akan terganggu. Hal ini disebabkan
perolehan besi dari plasenta ibu cukup untuk menghasilkan kadar
hemoglobin normal untuk janin (Cunningham dkk., 2006).

2. Leukosit
Terjadi kenaikan kadar leukosit selama kehamilan dari 7.109 / l
dalam keadaan tidak hamil menjadi 10.5.109 / l. Peningkatan ini
hampir semuanya disebabkan oleh peningkatan sel PMN –
polimorfonuclear. Pada saat inpartu, jumlah sel darah putih ininakan
menjadi semakin meningkat lagi.
Selama kehamilan, jumlah leukosit akan meningkat sekitar
5.000-12.000/μl. Pada saat kelahiran dan masa nifas, jumlah leukosit
mencapai puncak, yaitu antara 14.000-16.000/ μl. Distribusi tipe sel

7
 juga berubah selama kehamilan. Pada awal kehamilan, aktivitas
leukosit alkalin fosfatase dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat.
Selain itu, reaktan serum akut dan Erythrocyte Sedimentation Rate
(ESR) meningkat akibat dari peningkatan plasma globulin dan
fibrinogen. Pada trimester ketiga kehamilan, jumlah granulosit dan
limfosit CD8 T meningkat, tetapi limfosit dan monosit CD4 T menurun
(Sulin, 2009).

3. Trombosit
Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan
yang meningkat. Kadar prostacyclin (PGI2) sebuah “platelet
aggregation inhibitor” dan Thromboxane (A2) sebuah perangsang
aggregasi platelet dan vasokonstriktor meningkat selama kehamilan.
Nilai rata – rata selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm3
sampai 260.000 / mm3 pada minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit
meningkat dan life span trombosit lebih singkat.

4. Sistem Pembekuan Darah

Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi
peningkatan kadar fibrinogen dan faktor VII sampai X secara
progresif.
Kadar fibrinogen dari 1.5 – 4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan
sampai akhir kehamilan mencapai 4 – 6.5 g/L. Sintesa fibrinogen terus
meningkat akibat meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi
uteroplasenta atau sebagai akibat tingginya kadar estrogen. Faktor II,
V dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru malah semakin
menurun.
Nampaknya peningkatan resiko tromboemboli yang terkait
dengan kehamilan lebih diakibatkan oleh stasis vena dan kerusakan

8
 dinding pembuluh darah dibandingkan dengan adanya perubahan
faktor koagulasi itu sendiri.

5. Volume Darah
Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor,
misalnya kehilangan darah selama melahirkan dan mobilisasi serta
pengeluaran cairan ekstravaskuler (odema fisiologis). Kehilangan
darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat,
tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh
yang menyebabkan volume darah menurun dengan lambat. Pada
minggu ke-3 dan 4 setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun
sampai mencapai volume sebelum hamil.
Hipervolemia yang diakibatkan kehamilan (peningkatan
sekurang-kurangnya 40% lebih dari volume tidak hamil)
menyebabkan kebanyakan ibu bisa menoleransi kehilangan darah saat
melahirkan. Banyak ibu kehilangan 300-400ml darah sewaktu
melahirkan bayi tunggal per vaginam atau sekitar dua kali lipat jumlah
ini pada saat operasi caesaria.
Penyesuaian pembuluh darah maternal setelah melahirkan
berlangsung dramatis dan cepat. Respons wanita dalam menghadapi
kehilangan darah selama masa pascapartum dini berbeda dari respon
wanita tidak hamil. Tiga perubahan fisiologi pasca partum yang
melindungi wanita:
a. Hilangnya sirkulasi uteroplasma yang mengurangi ukuran
pembuluh darah maternal 10-15%,
b. Hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus
vasodilatasi, 3. Terjadinya mobilisasi air ekstravaskular yang
disimpan dalam wanita hamil. Oleh karena itu, syok hipovolemik
biasanya tidak terjadi pada kehilangan darah normal.

9
E. Komponen Darah
1. Hematokrit dan Hemoglobin
Selama 72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang
hilang lebih besar daripada sel darah yang hilang. Penurunan volume
plasma dan peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan
peningkatan hematokrit pada hari ke-3 sampai hari ke-7 pasca
partum. Tidak ada SDM yang rusak selama masa pasca partum, tetapi
semua kelebihan SDM akan menurun secara bertahap sesuai dengan
usia SDM. Waktu yang pasti kapan volume SDM kembali ke nilai
sebelum hamil tidak diketahui, tetapi volume ini berada dalam batas
normal saat dikaji 8 minggu setelah melahirkan.
Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun
selama kehamilan normal walaupun terdapat peningkatan
eritropoiesis. Jika dibandingkan dengan peningkatan volume plasma,
peningkatan volume eritrosit sirkulasi tidak begitu banyak, sekitar
450 ml atau 33%. Akibatnya, viskositas darah secara keseluruhan
menurun (Cunningham dkk., 2006).
Konsentrasi hemoglobin tertinggi terdapat pada trimester
pertama, mencapai nilai terendah pada trimester kedua, dan mulai
meningkat kembali pada trimester ketiga. Konsentrasi hemoglobin
rata-rata adalah 12,73 ± 1,14 g/dl pada trimester pertama, 11,41 ±
1,16 g/dl pada trimester kedua, dan 11,67 ± 1,18 g/dl pada trimester
ketiga (James dkk., 2008).
Pada sebagian besar wanita, konsentrasi hemoglobin di bawah
11,0 g/dl, terutama di akhir kehamilan, dianggap abnormal dan
biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi besi daripada
hipervolemia gravidarum (Sulin, 2009).
2. Sel Darah putih
Leukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar
12.000/mm3. Selama 10-12 hari pertama setelah bayi lahir, nilai

10
 leukosit antara 20.000 dan 25.000/mm3 merupakan hal yang umum.
Neutrofil merupakan sel darah putih yang paling banyak. Keberadaan
leukositosis disertai peningkatan normal laju endap darah merah
dapat membingungkan dalam menegakkan diagnosis infeksi akut
selama waktu ini.
3. Faktor Koagulasi
Faktor-faktor pembekuan dan fibrinogen biasanya meningkat
selama masa hamil dan tetap meningkat pada awal puerperium.
Keadaan hiperkoagulasi, yang bisa diiringi kerusakan pembuluh darah
dan imobilitas, mengakibatkan peningkatan resiko tromboembolisme,
terutama setelah wanita melahirkan secara caesaria.aktivitas
fibrinolitik juga meningkat selama beberapa hari pertama setelah bayi
lahir. Faktor I,II,VIII,IX, dan X menurun dalam beberapa hari untuk
mencapai kadar sebelum hamil. Produk pemecahan fibrin, yang
memungkinkan dilepaskan, dari bekas tempat plasenta juga dapat
ditemukan dalam darah maternal.

F. Kehilangan Darah
Pada mayoritas wanita, separuh dari eritrosit yang ditambahkan ke
sirkulasi ibu selama masa kehamilan akan hilang saat pelahiran per
vaginam normal sampai beberapa hari setelahnya. Kehilangan ini terjadi
melalui tempat implantasi plasenta, plasenta, episiotomi atau laserasi,
dan lokia. Pritchard (1965) dan Ueland (1976) menyatakan sekitar 500-
600 ml darah prapelahiran akan hilang saat kelahiran per vaginam bayi
tunggal sampai setelahnya. Sedangkan, sekitar 1000 ml darah hilang pada
seksio sesarea dan pelahiran per vaginam bayi kembar (Cunningham
dkk.,)
Perkiraan darah yang hilang pada masa persalinan terutama kala III
dan kala IV sangat sulit memperkirakan kehilangan darah secara tepat
karena darah sering kali bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan

11
mungkin terserap kain. Salah satu cara untuk menilai kehilangan darah
adalah dengan melihat volume darah yang terkumpul dan
memperkirakan berapa banyak botol 500ml dapat menampung semua
darah tersebut. Jika darah bisa mengisi 2 botol, artinya pasien telah
kehilangan 1L darah, jika darah bisa mengisi ½ botol pasien kehilangan
250ml darah dan seterusnya. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah
salahsatu cara untuk menilai kondisi pasien, cara tak langsung untuk
mengukur kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan
tekanan darah apabila perdarahan menyebabkan pasien lemas, pusing
dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistole turun lebih dari
10mmHg dari kondisi sebelumya, maka telah terjadi perdarahan ebih dari
500ml. Bila pasien mengalami syok hipovolemik, maka pasien telah
kehilangan darah 50% dari total jumlah darah (2000-2500ml). Penting
untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai jimlah kehilangan
darah pasien selama kala IV melalui pemeriksaan tanda vital, jumlah
darah yang keluar dan kontraksi uterus.

12
 BAB III
KESIMPULAN

A. Kesimpulan
Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan
plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari
pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun
tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga
meningkatkan faktor pembekuan darah.
Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih
sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi
selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih
akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya
kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama.
Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan
eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume
plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini
dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika
hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen
atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka pasien
dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen
kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah.
Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan
diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari
ke 3-7 post partum dan akan normal dalam 4-5 minggu post partum.
Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500
ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa
masa nifas berkisar 500 ml.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, I.M , Lowdermilk, D.L et.all. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas.
Jakarta: EGC.
Ambarwati, 2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia. (hlm:
86).
Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika
(hlm: 61-62).

14