I.

Landasan Teori

Pesalinan kala empat dimulai dengan kelahiran plasenta dan berakhir satu jam

kemudian.Sebenarnya, ini adalah jam pertama dari masa paska kelahiran. Walaupun

persalinan dan periode intrapartum secara teknis sudah berakhir, jam pertama dari paska

kelahiran sering juga disebut sebagai persalinan kala empat. Masa ini merupakan periode

yang sangat krusial saat pulihnya wanita dari stresss persalinan. Asuhan yang dilakukan

oleh bidan pada kala empat adalah :

a. mengevaluasi uterus,

b. memeriksa dan mengevaluasi servik, vagina dan perineum

c. memeriksa dan mengevaluasi plasenta selaput dan tali pusat

d. menjahit kembali luka episiotomi dan laserasi, jika ada

e. mengevaluasi tanda tanda vital

II. Tinjauan Kasus

I. IDENTIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF ( 22 Agustus 2008, Pk 08.30 Wita )

A.Identitas ( biodata )

Nama : SN Nama suami : HS

Usia : 38 tahun Usia : 45 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Dagang Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Jln. Kecubung, gang Nagasari No. 5B Denpasar

B. Keluhan Utama

Ibu mengeluh perutnya mules dan merasa lelah

C. Riwayat persalinan ini

Pk. 04.00 Wita ibu mengeluh saki perut, dan dari kemaluan keluar lendir

bercampur darah. Ibu dihantar suami segera ke Pustu Dauh Puri untuk

memeriksakan kehamilamnya. Pk.06.30 Wita ibu tiba di Pustu. Jam 08.10 Wita

ibu melahirkan spontan bayi laki laki.

D. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu hamil kelima, melahirkan spontan cukup bulan empat kali, ibu tidak pernah

abortus. HPHT tanggal 13 11- 2007 dan jarak kehamilan dengan anak

terakhir 2,5 tahun.Ibu lupa kapan gerakan janin dirasakan pertama kali, saat ini

gerakan bayi dirasakan kira kira10 kali sehari.Ibu ANC di Puseksmas sebanyak

7 kali dan di SPOG sekali.Ibu sudah diimunisasi TT sekali dan mendapat tablet

besi, namun ibu lupa jumlahnya. Ibu selalu minum obat yang diberikan dokter dan

bidan. Oleh bidan maupun dokter ibu disarankan melahirkan di rumah sakit,

karena usia ibu 38 tahun dan hamil kelima.

E. Riwayat Kesehatan

Ibu tidak pernah menderita penyakit yang dapat berpengaruh terhadap kehamilan

ataupun persalinan. Dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah

ataupun sedang menderita penyakit yang berpengaruh pada kehamilan ataupun

persalinan.

F. Riwayat Menstruasi I

Ibu mens teratur setiap bulan, lamanya 3 5 hari, dengan siklus 30 hari.
 G.Data Bio, Psiko, Sosial, spiritual

Ibu tidak mengalami kesulitan saat bernafas, ibu merasa bahagia bayinya lahir

selamat dan berjenis kelamin laki laki.

DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan umum

Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompos mentis, emosi stabil

dan ibu tampak lelah, S : 37 C, N : 88 kali/menit, R: 24 kali/menit

T : 100/70 mm Hg.

B. Permeriksaan Fisik

Wajah tidak pucat dan tidak oedem, conjuntiva merah muda, sclera putih, bibir

kering, mukosa mulut lembab dan pada leher tidak terdapat kelainan.

Payudara bersih dan simetris, putting menonjol dan ada kolostrum, ibu menyusui

bayinya , kelainan tidak ada. Luka operasi pada abdomen tidak ada. Tinggi

fundus uteri 2 jari bawah pusat, teraba keras. Tangan dan kaki tidak ada oedem

dan varises, kuku jari tidak pucat. Genetalia tidak ada oedem dan varises. Pada

vulva tidak tampak perdarahan dan terdapat robekan spontan jalan lahir. Anus

tidak ada hemoroid.

II. DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

P5005 partus spontan belakang kepala, partus kala IV

Dasar : ibu melahirkan spontan anak kelima, ibu tidak pernah abortus, Tinggi

fundus uteri 2 jari bawah pusat, teraba keras.Pada vulva tidak tampak

perdarahan dan tampak robekan spontan jalan lahir .

 Ibu mengalami keluhan fisiologis pada ibu bersalin kala IV

Dasar : Ibu mengeluh perut mules dan merasa lelah

III. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Risiko perdarahan

Dasar : ibu melahirkan anak kelima, usia ibu 38 tahun, terdapat robekan spontan jalan

lahir

Antisipasi : masase uterus segera setelah plaenta lahir

menjahit luka robekan spontan jalan lahir

mengobservasi perdarahan setiap 15 menit

mengajarkan ibu memeriksa kontraksi uterus

IV.TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

1. Informasikan kondisi ibu saat ini.

2. Seka wajah ibu dengan air dingin

3. Bersihkan ibu dan kenakan pakaian yang nyaman

4. Bersihkan lingkungan

5. Beri ibu minum jus dan makanan kecil.

6. Ukur vital sign setiap 30 menit

7. Dukung ibu tetap menyusui

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

1. Menginformasikan kondisi ibu saat ini.

 2. Menyeka wajah ibu dengan air dingin

3. Membersihkan ibu dan kenakan pakaian yang nyaman

4. Membersihkan lingkungan

5. Memberi ibu minum jus dan makanan kecil.

6. Mengukur vital sign

7. Mendukung ibu tetap menyusui

VII. Evaluasi ( 22 Agustus 2008, Pk 09.30 Wita )

1. Keadaan umum ibu baik.

2. S : 37 C, N : 88 kali/menit, R: 24 kali/menit T : 100/70 mm Hg.

3. Tidak terjadi perdarahan dan hematum

4. Bayi tampak aktif menyusui

5. Ibu sudah makan dan minum

Dokumentasi dengan SOAP

S : Ibu mengeluh perut mules dan merasa lelah

O : ibu melahirkan anak kelima, tidak pernah abortus, usia ibu 38 tahun, keadaan

umum ibu baik, kesadaran kompos mentis, emosi stabil dan ibu tampak bahagia,

S : 37 C, N : 88 kali/menit, R: 24 kali/menit T : 100/70 mm Hg, tinggi fundus

uteri 2 jari bawah pusat, uterus teraba keras, pada vulva tidak tampak perdarahan

dan terdapat robekan spontan jalan lahir.

A : P5005 partus spontan belakang kepala, partus kala IV

Dasar : ibu melahirkan spontan anak kelima, ibu tidak pernah abortus, tinggi

fundus uteri 2 jari bawah pusat, teraba keras, pada vulva tidak tampak
 perdarahan dan terdapat robekan spotan jalan lahir.

Ibu mengalami keluhan fisiologis pada ibu bersalin kala IV

Dasar : ibu mengeluh perut mules dan kemaluan perih

Risiko perdarahan

Dasar : ibu melahirkan anak kelima, usia ibu 38 tahun, terdapat robekan spontan

jalan lahir

P : 1. masase uterus segera setelah plaenta lahir

2. menjahit luka robekan spontan jalan lahir

3. mengobservasi perdarahan setiap 15 menit

4. mengajarkan ibu memeriksa kontraksi uterus

5. menginformasikan kondisi ibu saat ini.

6. menyeka wajah ibu dengan air dingin

7. membersihkan ibu dan kenakan pakaian yang nyaman

8. membersihkan lingkungan

9. memberi ibu minum jus dan makanan kecil.

10. mengukur vital sign

11 mendukung ibu tetap menyusui