FORMULIR PELACAKAN RESIKO TINGGI & KEMATIAN NEONATAL

OLEH PUSKESMAS : SUKASADA I KABUPATEN : BULELENG

BULAN : TAHUN :

I IDENTITAS
1. Nama bayi : Jenis kelamin : Anak ke :
2. Nama Ayah : Umur : Pendidikan :
Pekerjaan :
3. Nama ibu : Umur : Pendidikan :
Pekerjaan :
4. Bayi lahir hidup : a. Ya b. tidak
5. Tanggal lahir bayi :
6. Tanggal bayi mulai sakit :
7. Bila bayi meninggal
Tanggal meninggal bayi :
8. Umur bayi waktu meninggal :
9. Alamat :
Lingkungan :
Kelurahan :
Kabupaten : Buleleng
Propinsi : Bali

II INFORMASI ANTARA RIWAYAT KESAKITAN DAN KEMATIAN NEONATAL

1. Ibu bayi a. Hidup b. mati
Bila meninggal,
Nama keluarga yang diwawancarai :
Hubungan keluarga dengan bayi, sebutkan :
2. Keadaan bayi saat diwawancara : a. Sehat b. Sakit c. Mati
3. Waktu lahir apakah bayi menangis? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
4. Apakah pada bayi terlihat tanda-tanda kehidupan lain ( misalnya sedikit gerakan atau
muntah ).
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu.
5. Apakah bayi dilahirkan cukup umur ( umur kehamilan ibu cukup bulan ) ?
a. Ya, 39 minggu b. Tidak c. Tidak tahu.
6. Berat badan lahir bayi :
a. < 2000 gram ( 1800 gram )
b. 2000 2499 gram
c. 2500 gram
d. Tidak tahu
7. Keadaan bayi waktu lahir
Bayi kecil, kurus, lebih kurus dari normal: a. Ya b. Tidak.
Badan bayi kurang berisi, otot lembek, kulit keriput : a. Ya b. Tidak.
Kelainan bawaan : a. Ya b. Tidak.
 8. Setelah lahir apakah bayi menghisap susu ibu atau botol dengan baik minimal 2 hari?
a. Ya b. Tidak c.Tidak tahu.
9. Makanan tambahan diberikan pada umur :
a. 0 7 hari b. 7 hari 30 hari
10. Apakah tiba tiba bayi tidak bisa menetek ? a.Ya b. Tidak
11. Apakah mulut bayi mencucu seperti mulut ikan?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
12. Apakah bayi mudah kejang kejang jika disentuh, terkena sinar atau mendengar
suara berisik ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
13. Apakah ada tanda tanda lain sbb :
13.1 Panas : a. Ya b.Tidak
13.2 Batuk : a. Ya b.Tidak
13.3 Diare : a. Ya b.Tidak
13.4 Sesak nafas : a. Ya b.Tidak
13.5 Kebiruan : a. Ya b.Tidak
13.6 Perut kembung : : a. Ya b.Tidak
13.7 Cacat bawaan : a. Ya b.Tidak
Bila Ya sebutkan
14. Apakah bayi dirawat ?
a. Ya
b. Tidak
15. Bila dirawat, perawatan dilakukan di :
a. RS :
b. Puskesmas :
Tanggal mulai dirawat :
Lama perawatan :
16. Bila telah dipulangkan dari perawatan, keadaan bayi waktu pulang dari
RS/Puskesmas :
a. Sembuh b. Belum sembuh c. Meninggal.
17. Adakah kesakitan / kematian anak terdahulu berumur < 30 hari ?
a. Ya, nama penolong b. Tidak

Diagnosanya :
Tetanus neonatorum jika jawaban 8 & 9 ya ditambah salah satu pertanyaan no. 10 dan 11
ya.
Bayi berat Lahir Rendah (BBLR), jika jawaban 7 ya dan jawaban no. 5 adalah tidak
atau jawaban no. 6 berat lahir < 2500 gram.
Tetanus neonatorum dan BBLR, jika jawaban adalah kombinasi 1 & 2 di atas.
Lain- lain
III RIWAYAT KEHAMILAN
1a. Siapa yang memeriksa kehamilan :
a. Dokter Nama : Alamat :
Frekwensi pemeriksaan :
b. Bidan Nama : Alamat :
Frekwensi pemeriksaan : kali
c. Perawat Nama : Alamat :
Frekwensi pemeriksaan
d. Lain lain
b. Umur kehamilan berapa ibu periksa pertama kali : 12 minggu.
2. Apakah ibu pernah mendapatkan suntikan TT waktu hamil bayi ini ?
a. Ya, 1 kali b. Tidak
Kartu imunisasi : a. Ada(buku KIA) b. Tidak
3. Berapa kali mendapat TT :
Pertama kali, pada kehamilan : bulan, tanggal
Kedua kali, pada kehamilan : ...............bulan, tanggal ..................
4. Pernahkah ibu mendapat suntikan TT pada kehamilan sebelumnya :
a. Ya b. Tidak.
Bila ya Berapa kali mendapat suntikan :
a. Pertama kali tahun
b. Kedua kali tahun : -
Bila tidak Berapa kali mendapat suntikan TT calon pengantin
a. Pertama kali tahun :
b. Kedua kali tahun :
5. Apakah ibu pernah mendapat tablet tambah darah ?
a. Ya, jumlah tablet 40 b. Tidak.
6. Apakah ibu pernah mendapat kapsul yodium ?
a. Ya b. Tidak

IV RIWAYAT PERSALINAN
1. Siapa yanng menolong persalinan ini :
Nama :
Alamat :
a. Dokter
b. Bidan / PKE
c. Perawat
d. Dukun terlatih
e. Dukun tak terlatih
f. Lain lain
2. Tempat lahir / bersalin :
a. RSU /RS Swasta
b. Puskesmas
c. Rumah
d. Rumah bidan
 3. Pertolongan persalinan 3 bersih ( hanya diisi jika penolong persalinan adalah bukan
tenaga kesehatan terlatih ) :
3.1 Tangan disikat dengan sabun dan dicuci air bersih sebelum menolong persalinan:
a. Ya b. Tidak c.Tidak tahu.
3.2 Sebelum digunakan alat pemotong tali pusat direbus cukup lama
( kurang lebih 15 menit ) dalam air mendidih.
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu.
3.3 Alas tempat ibu berbaring saat bersalin bersih :
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu.
4. Tali pusat dipotong dengan :
a. Gunting
b. Pisau
c. Sembilu
d. Silet
e. Lain-lain
f. Tidak tahu
5. Setelah tali pusat dipotong, obat apa saja yang dibutuhkan pada tali pusat ?
a. Alkohol
b. Betadin / yodium
c. Ramuan tradisional
d. Tidak tahu
e. Lain lain, sebutkan kasa steril
6. Siapa yang merawat tali pusat bayi setelah persalinan sampai tali pusat pupus ?
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan bayi :
a. Ibu
b. Nenek / keluarga
c. Bidan
d. Perawat / KPC
e. Dukun bayi terlatih
f. Dukun bayi tak terlatih
g. Lain-lain
7. Obat / ramuan apa yang dibubuhkan selama merawat tali pusat bayi ?
Sebutkan :

V. 1.Tanggal menerima laporan kematian :

2.Tanggal pelaksanaan wawancara :
3. Kategori pewawancara :
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Lain lain :
VI Kesimpulan
Sebab kematian :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukasada I Pewawancara

dr. Gede Purnamawan

NIP. 19810121 200101 1 017 NIP.

PELACAKAN KEMATIAN NEONATAL BAYI

LUH SARIANI
LINGKUNGAN SANGKET
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SUKASADA I
 FORMULIR PELACAKAN RESIKO TINGGI & KEMATIAN NEONATAL

OLEH PUSKESMAS : SUKASADA I KABUPATEN : BULELENG

BULAN : PEBRUARI TAHUN : 2011

I IDENTITAS
10. Nama bayi : By Kd Arsini Jenis kelamin : perempuan. Anak ke : 1
 11. Nama Ayah : Pt Gelgel Witarsana Umur : 26 th. Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-
12. Nama ibu : Kd Arsini Umur : 32 th. Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-
13. Bayi lahir hidup : a. Ya b. tidak
14. Tanggal lahir bayi : 12 4- 2011, Pk 16.15 Wita
15. Tanggal bayi mulai sakit : 12 4 2011
16. Bila bayi meninggal
Tanggal meninggal bayi : 12 - 4 2011, Pk 17 30. Wita
17. Umur bayi waktu meninggal : 1jam 30 menit.
18. Alamat :
Lingkungan : Bakung
Kelurahan : Sukasada
Kabupaten : Buleleng
Propinsi : Bali

II INFORMASI ANTARA RIWAYAT KESAKITAN DAN KEMATIAN NEONATAL

18. Ibu bayi a. Hidup b. mati
Bila meninggal,
Nama keluarga yang diwawancarai :
Hubungan keluarga dengan bayi, sebutkan :
19. Keadaan bayi saat diwawancara : a. Sehat b. Sakit c. Mati
20. Waktu lahir apakah bayi menangis? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
21. Apakah pada bayi terlihat tanda-tanda kehidupan lain ( misalnya sedikit gerakan atau
muntah ).
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu.
22. Apakah bayi dilahirkan cukup umur ( umur kehamilan ibu cukup bulan ) ?
a. Ya, 40 minggu b. Tidak c. Tidak tahu.
23. Berat badan lahir bayi :
a. < 2000 gram ( 1800 gram )
b. 2000 2499 gram
c. 2500 gram ( 2850 gram )
d. Tidak tahu
24. Keadaan bayi waktu lahir
Bayi kecil, kurus, lebih kurus dari normal: a. Ya b. Tidak.
Badan bayi kurang berisi, otot lembek, kulit keriput : a. Ya b. Tidak.
Kelainan bawaan : a. Ya b. Tidak.

25. Setelah lahir apakah bayi menghisap susu ibu atau botol dengan baik minimal 2
hari ?
a. Ya b. Tidak c.Tidak tahu.
26. Makanan tambahan diberikan pada umur :
b. 0 7 hari b. 7 hari 30 hari
27. Apakah tiba tiba bayi tidak bisa menetek ? a.Ya b. Tidak
 28. Apakah mulut bayi mencucu seperti mulut ikan?
b. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
29. Apakah bayi mudah kejang kejang jika disentuh, terkena sinar atau mendengar
suara berisik ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
30. Apakah ada tanda tanda lain sbb :
13.1 Panas : a. Ya b.Tidak
13.2 Batuk : a. Ya b.Tidak
13.3 Diare : a. Ya b.Tidak
13.4 Sesak nafas : a. Ya b.Tidak
13.5 Kebiruan : a. Ya b.Tidak
13.6 Perut kembung : : a. Ya b.Tidak
13.7 Cacat bawaan : a. Ya b.Tidak
Bila Ya sebutkan
31. Apakah bayi dirawat ?
c. Ya
d. Tidak
32. Bila dirawat, perawatan dilakukan di :
c. RS : RSUD Singaraja
d. Puskesmas :
Tanggal mulai dirawat : 12 4 2011
Lama perawatan : 1 hari
33. Bila telah dipulangkan dari perawatan, keadaan bayi waktu pulang dari
RS/Puskesmas :
a. Sembuh b. Belum sembuh c. Meninggal.
34. Adakah kesakitan / kematian anak terdahulu berumur < 30 hari ?
a. Ya, nama penolong b. Tidak

Diagnosanya :
Tetanus neonatorum jika jawaban 8 & 9 ya ditambah salah satu pertanyaan no. 10
dan 11 ya.
Bayi berat Lahir Rendah (BBLR), jika jawaban 7 ya dan jawaban no. 5
adalah tidak atau jawaban no. 6 berat lahir < 2500 gram.
Tetanus neonatorum dan BBLR, jika jawaban adalah kombinasi 1 & 2 di atas.
Lain- lain ( asfiksia )

III RIWAYAT KEHAMILAN

1a. Siapa yang memeriksa kehamilan :
a. Dokter Nama : dr. Suwastika, SPOG Alamat : Apotik Medika
Frekwensi pemeriksaan : 2 kali
b. Bidan Nama : Putu Putrini Alamat : Banyuning
 Frekwensi pemeriksaan : 6 kali
c. Perawat Nama : Alamat :
Frekwensi pemeriksaan
d. Lain lain
b. Umur kehamilan berapa ibu periksa pertama kali : 12 minggu.
2. Apakah ibu pernah mendapatkan suntikan TT waktu hamil bayi ini ?
a. Ya, 1 kali b. Tidak
Kartu imunisasi : a. Ada b. Tidak ( buku KIA sudah dibakar )
3. Berapa kali mendapat TT :
Pertama kali, pada kehamilan : 4 bulan.
Kedua kali, pada kehamilan : bulan, tanggal
4. Pernahkah ibu mendapat suntikan TT pada kehamilan sebelumnya :
a. Ya b. Tidak.
Bila ya Berapa kali mendapat suntikan :
c. Pertama kali tahun
d. Kedua kali tahun : -
Bila tidak Berapa kali mendapat suntikan TT calon pengantin
c. Pertama kali tahun :
d. Kedua kali tahun :
5. Apakah ibu pernah mendapat tablet tambah darah ?
a. Ya, jumlah tablet 90 b. Tidak.
6. Apakah ibu pernah mendapat kapsul yodium ?
a. Ya b. Tidak
IV RIWAYAT PERSALINAN
8. Siapa yanng menolong persalinan ini :
Nama : Putu Putrini
Alamat : Kelurahan Banyuning
a. Dokter
b. Bidan / PKE
c. Perawat
d. Dukun terlatih
e. Dukun tak terlatih
f. Lain lain
9. Tempat lahir / bersalin :
a. RSU /RS Swasta
b. Puskesmas
c. Rumah
d. Rumah bidan

10. Pertolongan persalinan 3 bersih ( hanya diisi jika penolong persalinan adalah bukan
tenaga kesehatan terlatih ) :
3.1 Tangan disikat dengan sabun dan dicuci air bersih sebelum menolong persalinan :
a. Ya b. Tidak c.Tidak tahu.
3.2 Sebelum digunakan alat pemotong tali pusat direbus cukup lama
( kurang lebih 15 menit ) dalam air mendidih.
 a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu.
3.3 Alas tempat ibu berbaring saat bersalin bersih :
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu.
11. Tali pusat dipotong dengan :
a. Gunting
b. Pisau
c. Sembilu
d. Silet
e. Lain-lain
f. Tidak tahu
12. Setelah tali pusat dipotong, obat apa saja yang dibutuhkan pada tali pusat ?
a. Alkohol
b. Betadin / yodium
c. Ramuan tradisional
d. Tidak tahu
e. Lain lain, sebutkan kasa steril
13. Siapa yang merawat tali pusat bayi setelah persalinan sampai tali pusat pupus ?
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan bayi :
a. Ibu
b. Nenek / keluarga
c. Bidan
d. Perawat / KPC
e. Dukun bayi terlatih
f. Dukun bayi tak terlatih
g. Lain-lain
14. Obat / ramuan apa yang dibubuhkan selama merawat tali pusat bayi ?
Sebutkan :

V. 1.Tanggal menerima laporan kematian : 14-4-2011

2.Tanggal pelaksanaan wawancara : 16-4-2011
3. Kategori pewawancara :
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Lain lain :

VI Kesimpulan
Sebab kematian : asfiksia
 Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Sukasada I Pewawancara

dr. Klarisa Yunda Linda Atmadi

NIP. 19811209 200101 2 014 Nip. 19721117199203 2 003

PELACAKAN KEMATIAN NEONATAL BAYI

KADEK ARSINI
 LINGKUNGAN BAKUNG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SUKASADA I