BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan Kebidanan Persalinan

Pada Ny. R 22 tahun G1P0A0 UK 39 minggu Inpartu Kala I

Tempat Praktik :

Tanggal : 3 Desember 2020 pukul 08.00 WIB.

I. Pengkajian Data
A. Data Subyektif
1. Identitas

Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. S

Umur : 22 tahun Umur : 26 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat :
2. Manajemen Asuhan Kebidanan
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan merasakan perutnya kencang-kencang sejak
02.00 WIB.
2. Tanda-tanda persalinan: Kontraksi sejak pukul 02.00 WIB, ketuban belum pecah
3. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: Ibu mengatakan pergerakan janin dalam
24 jam terakhir aktif.
4. Riwayat masuk kamar bersalin: Ibu mengatakan belum pernah masuk kamar
bersalin
5. Riwayat perkawinan: perkawinan 1 kali, pernikahan ke 1, umur saat menikah 21
tahun, lamanya pernikahan 1 tahun
6. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : teratur
Lama : 7 hari,
Sifat darah : encer
Bau : anyir khas darah haid
Banyaknya : 3-4 x ganti pembalut/hari
HPMT : 3 Maret 2019
HPL : 10 Desember 2020
UK : 39 minggu
7. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC : teratur

Trimester I : 2 kali di BPM dan Puskesmas

Trimester II : 4 kali di BPM dan Puskesmas
Trimester III : 4 kali di Puskesmas
b. Obat-obatan/jamu : tidak mengkonsumsi
c. Status Imunisasi TT : T5
d. Keluhan/masalah/keadaan yang dirasakan ibu selama hamil:

Ibu mengatakan mual.

8. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini ibu sehat tidak sedang menderita penyakit keturunan (gula,
hipertensi), menular (batuk 3 bulan, penyakit menular seksual), maupun
menahun (jantung).
b. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan (gula,
hipertensi), menular (batuk 3 bulan, penyakit menular seksual), maupun
menahun (jantung).
9. Kebutuhan fisik
a. Nutrisi
 Makan terakhir : pukul 7.30 WIB jenis nasi sayur dan lauk pauk habis ½
porsi.
Minum terakhir : 08.30 WIB jenis teh manis habis 1 gelas
b. Eliminasi

BAK terakhir : pukul 08.00 WIB

BAB terakhir : pukul 04.00 WIB

c. Istirahat/tidur
Ibu mengatakan dalam satu hari terakhir susah tidur.
d. Personal hygiene

Mandi terakhir : pukul 07.00 WIB

Keramas terakhir : 2 November 2020 pukul 16.00 WIB
c. Keadaan psiko, sosio dan spiritual (kesiapan menghadapi persalinan)
Pendamping persalinan : suami
Persiapan persalinan yang telah dilakukan : ibu telah menyiapkan semua
persiapan persalinan termasuk pakaian bayi dan ibu, serta ibu telah mengikuti
kelas gentle birth dengan metode hypno birthing saat hamil.
Pengetahuan tentang proses persalinan : ibu mengetahui proses persalinan dan
ibu yakin dengan proses persalinannya bahwa akan berlangsung secara
normal.

B. Objektif (Pengumpulan Data Objektif)

a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 115/70 mmHg

Suhu : 36.6⁰C
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
 4) Berat badan

Sebelum hamil : 47 kg
Kunjungan lalu : 59 kg
Kunjungan ini : 60 kg
5) Tinggi badan : 150 cm
6) LILA : 24 cm
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : rambut bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok
2) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening
3) Dada : simetris, putting susu sedikit menonjol, areola hiperpigmentasi,
bersih, tidak ada benjolan.
4) Abdomen
Inspeksi : bentuk memanjang dan tidak ada bekas luka operasi
Palpasi :
Leopold I : TFU 2 jari dibawah px, pada bagian fundus teraba bulat, lunak.
Leopold II: bagian kanan teraba ada tahanan (punggung), bagian kiri teraba
bagian kecil janin (ekstremitas).
Leopold III: bagian terendah janin bulat keras sulit digoyangkan.
Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen).

Auskultasi :
Punctum maksimum : bawah kanan pusat
DJJ :140 x/menit

His : frekuensi 3x30 detik/10 menit

5) Ekstremitas

Ekstremitas atas : tidak oedema

Ekstremitas bawah : tidak oedema, tidah ada varises
6) Genetalia : tidak ada varises, tidak ada infeksi, tidak ada bekas luka,
tidak oedema, tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini.
c. Pemeriksaan Vagina toucher
 Pada pemeriksaan dalam didapat hasil : serviks menipis, effecement 50%,
pembukaan 5 cm, selaput ketuban masih utuh, penurunan kepala di hodge II,
UUK belum jelas, sarung tangan ada lendir darah ST:LD (+), Air Ketuban (-).
d. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 12,05 gr/dL
HbsAg : NR
HIV : NR
Sifilis : NR
Goldar :O

II. Intepretasi Data

A. Diagnosa kebidanan
Ny. R G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauteri inpartu kala I
fase aktif.
B. Masalah
-

C. Tidak ada
-

III. Diagnosa Potensial

-
IV. Antisipasi Tindakan Segera
-
V. Perencanaan
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Penuhi kebutuhan ibu bersalin termasuk privasi dan lingkuungan yang nyaman dan

tenang.

3. Lakukan observasi tanda-tanda vital meliputi tekanan darah setiap 4 jam, nadi tiap 30

menit, his tiap 30 menit, DJJ setiap 30 menit, serta vagina toucher (VT) setiap 4 jam atau

jika ada indikasi dan pemantauan kala I.

 4. Anjurkan ibu teknik relaksasi pernapasan dan teknik counterpressure untuk mengurangi

nyeri kontraksi dan dapat mengatur pernapasan.

5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela kontraksi untuk menambah energi.

6. Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan kecil jika mampu, atau berbaring dengan posisi miring

kekiri sesuai posisi senyaman ibu kecuali posisi telentang.

7. Persiapkan alat partus set, alat resusitasi, serta kelengkapan ibu dan bayi.

8. Anjurkan agar keluarga mendampingi dan memberikan dukungan ibu selama persalinan.

VI. Implementasi
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu: tekanan darah : 115/70 mmHg, Nadi :

80 x/menit, Suhu : 36,6oC, Pernapasan : 20 kali/menit, dan DJJ 140 kali/menit, dan ibu

sudah memasuki proses persalinan dengan pembukaan 5 cm.

2. Memenuhi kebutuhan ibu bersalin, privasi, lingkungan yang nyaman dan tenang

sehingga ibu melewati persalinan dengan nyaman.

3. Melakukan observasi tanda-tanda vital meliputi tekanan darah setiap 4 jam, nadi setiap

30 menit, his setiap 30 menit, serta vagina toucher (VT) tiap 4 jam atau jika ada indikasi

pemantauan kala I.

4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pernapasan dan counterpressure untuk mengurangi

nyeri kontraksi dan dapat mengatur pernapasan.

5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela kontraksi untuk menambah

energi.

6. Menganjurkan ibu untuk mengubah posisi dan ambulasi seperti miring kiri atau posisi

senyaman ibu kecuali telentang dan ibu berjalan-jalan jika masih kuat.

7. Menyiapkan alat partus set, alat resusitasi, serta kelengkapan ibu dan bayi.
 8. Menganjurkan agar keluarga mendampingi dan memberi dukungan kepada ibu selama

persalinan.

VII. Evaluasi
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya normal, memasuki proses persalinan dan ibu

tampak tenang dengan proses kelahirannya.

2. Kebutuhan ibu telah terpenuhi.

3. Obsevasi telah dilakukan.

4. Ibu melakukan teknik relaksasi pernapasan yaitu dengan mengambil napas dari hidung

dan dikeluarkan dari mulut serta keluarga bersedia melakukan teknik counterpressure

untuk mengurangi nyeri kontraksi dan ibu dapat mengatur pernapasan.

5. Ibu bersedia untuk minum disela-sela kontrraksi setengah gelas the manis hangat dan

setengah gelas air putih.

6. Ibu bersedia jalan-jalan selagi mampu, dan istirahat di tempat tidur jika ada kontraksi.

7. Alat partus set, alat resusitasi, serta kelengkapan ibu dan bayi telah disiapkan.

8. Keluarga selalu mendampingi dan memberikan dukungan pada ibu.

CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal/jam : 3 Desember 2020/ 12.00 WIB,

A. Data Subyektif

Ibu mengatakan kenceng-lenceng semakin sering, terasa dari jalan lahir ada keluar cairan

cukup banyak dan terasa (pyok), ibu merasakan keinginan untuk meneran, tekanan

semakin meningkat pada vagina dan anus dengan dorongan mengejan yang semakin kuat
 seperti BAB.

B. Data Objektif

1. Tanda gejala kala II

a. Adanya dorongan untuk meneran

b. Adanya tekanan pada anus (anus mengembang)

c. Perineum menonjol dan menipis

d. Vulva vagina membuka

2. Pemeriksaan dalam

Pada pemeriksaan dalam didapat hasil : perineum menonjol, vulva membuka, ketuban

(-) jernih, pembukaan lengkap 10 cm, presentasi belakang kepala, tidak ada

penyusupan, UUK diarah jam 12, penurunan kepala di hodge IV, sarung tangan lendir

darah (+).

3. DJJ : 148 kali/menit

4. Kontraksi : 5 kali/10 menit durasi 45 detik

5. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compoosmentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 120/78 mmHg

Pernapasan : 24 kali/menit

Nadi : 87 kali/menit

Suhu : 36,8oC

C. Analisa Data
 Ny. R umur 22 tahunn G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah

lengkap 10 cm. ibu dan keluarga sudah mengetahui pembukaan sudah lengkap.

2. Penuhi kebutuhan ibu bersalin yakni pendampingan suami dan menjamin privasi ibu.

Ibu didampingi suami dan privasi ibu terjaga.

3. Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik pernapasan dari hidung dan dikeluarkan

dari mulut untuk mengalihkan rasa nyeri dan dampingi ibu bersalin dengan suasana

yang tenang. Ibu melakukan teknik pernapasan dan siap untuk dipimpin mengejan.

4. Mendekatkan partus set. Partus set diletakkan dekat ibu dan penolong sehingga

mudah dijangkau.

5. Melakukan persiapan menolong dan menggunakan APD. Persiapan pertolongan telah

dilakukan dan APD telah digunakan.

6. Mengatur posisi ibu untuk persalinan senyaman mungkin. Ibu memilih posisi dorsal

recumbent.

7. Memberi dukungan ibu dan aba-aba ibu mengejan saat ada his.

8. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan napas panjang /istirahat bila tidak ada his

dan minum sebagai asupan energy. Ibu melakukan relaksasi napas panjang dan ibu

sudah minum.

9. Menolong persalinan dengan meminimalkan trauma, beri aba-aba ibu untuk mengejan

perlahan hingga bayi lahir serta menangkap dan memindahkann bayi dengan lembut.
 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Tanggal/jam pengkajian : 03 Desember 2020/12.30 WIB

a. Pengkajian

1) Data Subjektif

a) Identitas bayi

Nama : By Ny. R

Tanggal/jam lahir : 3 Desember 2020/ 12.30 WIB

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 0 jam

b) Kebutuhan Dasar BBL

Pola eliminasi : belum mengeluarkan mekoneum dan sudah BAK saat lahir.

Pola aktivitas : bayi menangis kuat

c) Riwayat Persalinan

Umur kehamilan : 39 minggu

Penolong : bidan

Tempat : Ruang bersalin

Jenis Persalinan : spontan

Warna air ketuban : jernih

DJJ : 140 kali/menit

Komplikasi : tidak ada

2) Data Objektif

Bayi lahir spontan, segera menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit kemerahan.

b. Perumusan diagnose dan atau masalah kebidanan

 1) Diagnosa kebidanan

By Ny. P segera setelah lahir normal cukup bulan.

2) Masalah

Tidak ada

c. Perencanaan

1) Keringkan bayi

2) Lakukan IMD

3) Jaga kehangatan bayi

d. Implementasi

1) Mengeringkan bayi dengan kain bersih

2) Melakukan IMD dengan meletakkan bayi diatas dada ibu dalam posisi tengkurap

dan menutupi kepala bayi dengan menggunakan topi bayi.

3) Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti bayi menggunakan kain yang

bersih dan kering.

e. Evaluasi

1) Bayi telah dikeringkan.

2) Telah dilakukan IMD dengan meletakkan bayi diatas dada ibu dalam posisi

tengkurap dan menutupi kepala bayi dengan menggunakan topi bayi. IMD

berhasil dalam waktu 40 menit.

3) Kehangatan bayi telah terjaga.

 BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah melakukan studi kasus pada Ny. R G1P0A0. Pada saat dilakukan pemeriksaan
ibu bersikap kooperatif. Setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pada Ny.R
didapatkan hasil sebagai berikut :
A. Data Subjektif
Pukul 08.00 WIB
Ibu mengatakan perutnya kencang-kencang
Persiapan persalinan yang telah dilakukan : ibu telah menyiapkan semua persiapan
persalinan termasuk pakaian bayi dan ibu, serta ibu telah mengikuti kelas gentle birth
dengan metode hypno birthing saat hamil.

Pukul 12.00 WIB

Ibu mengatakan kenceng-lenceng semakin sering, terasa dari jalan lahir ada keluar cairan

cukup banyak dan terasa (pyok), ibu merasakan keinginan untuk meneran, tekanan

semakin meningkat pada vagina dan anus dengan dorongan mengejan yang semakin kuat

seperti BAB.

B. Data Objektif
Pukul 08.00 WIB
Tekanan darah : 115/70 mmHg
Suhu : 36.6⁰C
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Djj :140 x/menit

His : frekuensi 3x30 detik/10 menit

VT : 5 cm
Pukul 12.00 WIB
Td : 120/75 mmHg S : 36.8oC
N : 85 x/m RR : 22 x/m
His : 4x10 menit/35 detik
Djj : 148 x/m
VT : 7 cm
Pukul 12.00 WIB
Tekanan darah: 120/78 mmHg

Pernapasan : 24 kali/menit

Nadi : 87 kali/menit

Suhu : 36,8oC

VT : pembukaan lengkap 10 cm

Pukul 12.30 WIB

Bayi lahir spontan Jenis kelamin laki-laki, segera menangis kuat, gerakan aktif, warna
kulit kemerahan.
Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap BBL:
1) Keringkan bayi

2) Lakukan IMD

3) Jaga kehangatan bayi

Dari hasil asuhan terhadap Ny. R proses persainan berlangsung dengan nyaman, dimana
dalam pelaksanaannya hasil pemeriksaan seluruhnya normal, tanpa memiliki tanda
persalinan menuju ke arah patologi. Dalam pelaksanaannya bidan mendukung ibu untuk
bersalin secara gentle birth diantara hal yang mendukung sesuai kasus yaitu:
1) Lingkungan yang nyaman dan tenang
2) Memberikan ibu kebebasan bergerak dengan ibu memilih sendiri posisi yang
nyaman untuk bersalin.
3) Meminialkan trauma serta menangkap bayi dan memindahlan bayi dengan
lembut.
4) Membiarkan tali pusat utuh atau menunda memotongnya.
5) Bayi segera berada di pelukan setelah bayi lahir.
 6) IMD setelah bayi lahir.
Pada persalinan gentle birth, pentingnya persiapan khusnya persiapan ini dilakukan
sebelum memasuki persalinan. Yakni Ny. R juga telah mempersiapkan kelahiran yang
nyaman dengan mengikuti kelas persiapan gentle birth pada saat hamil. Sehingga ibu
telah paham betul tentang apa yang harus ibu lakukan, apa yang harus ibu kontrol yakni
emosional dalam menghadapi persalinan serta pengalihan rasa nyeri sesuai manajemen
koping pengalihan rasa nyeri yang tepat bagi dirinya.