Nama : Siti Umayah

Nim : 0102181000
Prodi : DIII Kebidanan Semester V (Lima)
Dosen : Ika Kania Fatdo Wardani SST.M,Kes
Tugas : PKK II B (Dokumentasi BBL Patologis)

KASUS:

Bayi Ny. T lahir spontan pervaginam jenis kelamin perempuan dengan usia Kehamilan saat lahir
posterm, dilakukan pemeriksaan bayi menangis kuat, warna kulit kebiruan, Menangis
lemah,Tonus otot lemah BB 3000 gram,PB 50 Cm ,RR 20x/Menit.
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS

Pemb. Lahan Pemb. Akademik Nama Mahasiswa : Siti Umayah

Nim. : 0102181000
Tempat : PMB
Pemb. Akademik : Ibu Ika

(…………….…..) (……….………..) Tanggal Masuk : 03 Februari 2021

No. Register : 123456

I. PENGKAJIAN DATA
Pada Tanggal : 03 Februari 2021 Pukul : 10.00 WIB

A. Identitas ( Biodata )

Nama Bayi : By. Ny.T

Umur Bayi : 1 jam
Tgl/Jam lahir : 03 Februari 2021/ pkl 10.00 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Status Reg : 123456
Berat Badan : 3000 gram
Panjang Badan : 50 cm

Nama Ibu : Ny. T Nama Suami : Tn. O

Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Kp.rawa bebek Alamat Rumah : Kp.Rawa Bebek
Telp : 08999777 Telp : 081211112
Alamat Kantor:- Alamat Kantor: Jababeka VII , Cikarang
Telp :- Telp : 080002121
Pengahasilan. :- Penghasilan. : Rp,6000,000/bln

B. Anamnesa ( Data Subyektif )

Quick Check
Menagis terus-menerus : tidak
Warna kulit kebiruan : tidak
Gerakan tidak aktif : tidak
Lemas : tidak
Letargi : tidak
Hipotermi : tidak
Hipoglikemi : tidak
Ikterik : tidak
Tidak BAK selama 24 jam : tidak
Tidak BAB selama 24 jam : tidak

1. Riwayat penyakit kehamilan

 Pendarahan : tidak ada
 Pre Eklampsia : tidak ada
 Eklampsia : tidak ada
 Penyakit Kelamin: tidak ada
 Lain – Lain : tidak ada

2. Riwayat postpartum
 Makanan : menghabiskan 1 gelas air putih dan 1 buah roti
 Obat-obatan/Jamu : tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu
 Merokok : tidak merokok
 Lain-lain : tidak ada

3. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis Persalinan : spontan
b. Ditolong Oleh : bidan
c. Lama Persalinan :
 Kala I : 10 Jam
 Kala II : 30 Menit
d. Ketuban Pecah : Spontan/Amniotomi Lamanya : -
 Warna : jernih Bau/Tidak : Khas Jumlah : 500 cc
e. Komplikasi Persalinan :
 Ibu : tidak ada
 Bayi : tidak ada
f. Keadaan bayi baru lahir :
 Penilaian : Pernafasan/Tangisan : kuat
Gerakan : aktif
Warna Kulit : kebiruan
g. Masa Gestasi/ usia kehamilan : > 43 minggu

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu
 RESUSITASI
Pengisapan Lendir : Tidak / Ya Rangsangan : Tidak / Ya
Ambulasi : Tidak / Ya Lamanya : - menit
Massage jantung : Tidak / Ya Lamanya : - menit
Intubasi Endutraheal: Tidak / Ya Nomor : -
Oksigen : Ya Lamanya : - menit

Therapi : tidak diberikan

Keterangan : -

C. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif ) :

 Keadaan Umum : baik
 Suhu : 36,6 0C
 Pernafasan : 20 x/menit
 Nadi : 135 x/menit
 Berat badan sekarang: 3000 gram

Pemeriksaan Fisik secara Sistematis :

 Kepala : terdapat ubun-ubun besar dan kecil, terdapat sutura frontalis, sagitalis,
koronalis dan lamboidea, tidak ada moulase, tidak ada sefal hematome dan caput succedaneu,
tidak ada anencephalus dan mikrosephalus.
 Ubun – ubun : tidak cekung dan tidak cembung
 Muka : tidak ada kelainan seperti mongoloid
 Mata : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
 Telinga : simetris, terdapat 2 daun telinga
 Mulut : tidak ada labioskizis
 Hidung : terdapat septume nassal
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
 Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada , puting menonjol, tidak ada
wheezing maupun stridor
 Abdomen : bentuk normal, tidak ada kelainan seperti omfalokel, gastroskiziz, dll
 Tali Pusat : tidak ada perdarahan tali pusat
 Punggung : tidak ada spina bifida
 Ekstremitas : simetris, jumlah jari lengkap, gerakan aktif
 Genitalia : uretra berlubang, labia mayora menutupi labia minora
 Anus : berlubang

Refleks

 Refleks Moro : (+)

 Refleks Rooting : (+)
 Refleks Walking : (+)
  Refleks Graphs/Plantar : (+)
 Refleks Sucking : (+)
 Refleks Tonic Neck : (+)

Antropometri

 Lingkar Kepala : SMO : 35 cm

SFO : 34 cm
SSOB: 32 cm
 Lingkar Dada : 32 cm
 Lingkar Lengan atas : 11 cm

Eliminasi

 Miksi : sudah/belum, Warna : kuning jernih Tgl 03 Februari 2021 Pukul 10.15 WIB
 Meconium : sudah/belum, Warna : - Tgl - Pukul -

II. ANALISIS
Neonatus Lebih Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 1 jam dengan Asfiksia

III.PERENCANAAN TINDAKAN ( PLANNING )

1. Melakukan informed consent pada ibu bahwa bayinya akan di lakukan pemeriksaan (ibu
bersedia bayinya diperiksa)
2. Memberitahu hasil pemeriksaan. Bayi dalam keadaan kulit kebiruan, menangis kuat, gerakan
aktif (ibu sudah mengetaui keadaan bayinya)
3. Memberitahukan ibu bayinya akan ditempatkan diruang khusus tidak rawat gabung, dikarenakan
Kondisi bayinya ada kelainan yaitu warna kulit kebiruan(ibu sudah mengetahui dan bersedia)
4. Tindakan untuk mengatasi asfikisia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir yang bertujuan
untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa yang mungkin muncul.
Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi :
a. Tindakan resusitasi pada bayi baru lahir
b) Mengisap mulut kemudian hidup
c) Bila perlu masukkan ET untuk memastikan pernafasan terbuka
1) Memastikan jalan nafas terbuka (Airway)
a) Meletakkan bayi dalam posisi yang benar
2) Memulai pernafasan (Brenthing)
 a) Lakukan rangsangan taktil
b) Bila perlu lakukan ventilasi tekanan positif (VTP) melakukan ventilasi dengan balon sungkup
yang benar
3) Mempertahankan sirkulasi darah (Circulation)
Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara
kompresi dada atau bila perlu menggunakan obat-obatan.
(Tindakan Berhasil bayi warna kulit kemerahan,menangis kuat ,gerakan aktip)
5. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin setiap kali bayi menginginkan dan
menganjurkan untuk memberikan ASI eksklusif sampai umur 6 bulan (Ibu bersedia menyusui bayi
saat bayi menginginkan dan berjanji memberikan ASI eksklusif)
6. Mengajarkan ibu cara posisi menyusui yang benar (ibu sudah mengetahui dan akan
melakukannya)
Memberitahu ibu cara menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan topi, mengatur AC supaya
tidak terlalu dingin, membedong dan menyelimuti bayi. Menganjurkan ibu untuk tidak terlalu
kencang dalam membedong bayi supaya bayi tetap leluasa bernafas.
(ibu dan keluarga sudah memakaikan topi membedong dan menyelimuti bayi. Mereka juga bersedia
mengatur suhu ruangan)

7. Memberitahu ibu cara perawatan tali pusat dengan membungkusnya menggunakan kassa steril
tanpa membubuhi betadin, alkohol maupun ramuan-ramuan lainnya (ibu bersedia)
8. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar tidak stress karena bisa mengganggu produksi
asinya menjadi sedikit dan mengajurkan ibu untuk makan makanan yang begizi agar meningkatkan
produksi asi nya (ibu mengerti dan akan melakukannya)
9. Memberitahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir dan menganjurkan membawa bayi ke tenaga
kesehatan jika tanda-tanda tersebut terjadi yang meliputi :
a. Bayi menghisap dengan lemah
b. Bayi bernafas cepat (>60 x/menit)
c. Bayi tidur terus dan malas minum
d. Kulit bayi berwarna biru maupun kuning
e. Demam
f. Kedinginan
g. Muntah terus menerus, perut bengkak, BAB berwarna hijau tua, berdarah, berlendir
h. Mata bayi bengkak dan mengeluarkan cairan
 (ibu mampu menyebutkan kembali tanda bahaya yang dimaksud serta bersedia segera
menghubungi bidan jika tanda-tanda tersebut terjadi pada bayinya)
10. Memberikan salep mata dan Vit. K (salep mata dan vit. K sudah diberikan)
11. Menyuntikkan imunisasi Hb 0 (sudah diinjeksikan pada pkl 12.30 WIB)
12. Memandikan bayi (bayi sudah dimandikan pada pkl 15.30 WIB)
13. Memberitahu ibu untuk menjemur bayinya dipagi hari pada jam 07.00-07.30 dibawah sinar
matahari, tanpa pakaian, mata ditutup dan kelamin di tutup menggunakan popok.
(Ibu bersedia melakukannya dirumah)

14. Memberitahukan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu dan segera mungkin
jika ada keluhan dianjurkan datang kebidan (ibu bersedia dan akan melakukannya)

Pembuat Dokumentasi

(Siti Umayah)