PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Komunitas adalah kelompok orang yang berada di suatu lokasi tertentu. Sasaran kebidanan
komunitas adalah ibu dan anak balita yang berada dalam keluarga dan masyarakat. Pelayanan
kebidanan komunitas dilakukan diluar rumah sakit. Kebidanan komunitas dapat juga merupakan
bagian atau kelanjutan pelayanan kebidanan yang diberikan di rumah sakit. Pelayanan kesehatan
ibu dan anak di lingkungan keluarga merupakan kegiatan kebidanan komunitas.
Kelompok komunitas sekian adalah keluarga individu yang dilayani adalah bagian dari
keluarga atau komunitas. Oleh karena itu, bidan tidak memandang pasiennya dari sudut biologis.
Akan tetapi juga sebagai tidak sosial yang memiliki budaya tertentu dan konstruktif oleh kondisi
ekonomi dan lingkungan disekelilingnya. Dapat ditemukan disini bahwa unsur-unsur yang
tercakup didalam kebidanan komunitas adalah bidan, pelayanan kebidanan, sasaran
pelayanan,lingkungan dan pengetahuan serta teknologi. Asuhan kebidanan komunitas adalah
merupakan bagian integral dari sistem pelayanan kesehatan, khususnya dalam pelayanan
kesehatan ibu, anak dan Keluarga Berencana.Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang
baik.
PEMBAHASAN
Pencatatan a dan pelaporan dalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan
pasien dan perkembangannya yang kemudian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien
tersebut secara lisan akan disampaikan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim
kesehatan lainnya.
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun
berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987,
hal 7).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.
Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di
unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu
pencatatan tentang sesuatu. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan
pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
Pembinaan dan pengawasan dalam praktik kebidanan merupakan suatu kegiatan pembimbingan
bidan yang dilakukan oleh pemerintah daerah beserta organisasai lainnya guna untuk memperbaiki
kualitas dan kinerja bidan dalam praktik kebidanan sehingga kegiatan perencanaan yang dilikukan
bidan dapat berjalan dengan baik dan sesuai prosedur yang ada.
2.4 Tujuan pencatatan dan pelaporan
Tujuan dari pencatatan dan pelaporan ini adalah untuk mengumpulkan, mempelajari dan menggunakan
data untuk pelaksanaan penyuluhan, kesinambungan pelayanan dan penilaian kinerja.
1. Pencatatan dan pelaporan merupakan hal penting bagi bidan untuk mempelajari hasil kinerjanya.
2. Pencatatan dan pelaporan harus dilakukan pada saat pelaksanaan pelayanan. Menunda
pencatatan akan meningkatkan risiko tidak tercatatnya informasi penting dari catatan.
1. Jenis Data
Jenis data
a. Data sasaran
- Ibu bersalin
- Ibu nifas
- bayi
b. Data pelayanan
- Jumlah K1
- Jumlah K4
- Jumlah bayi berusia kurang dari 1 bulan yang dilayani tenaga kesehatan minimal 2 kali
Sumber data
Data sasaran sebaiknya berasal dari hasil pendataan setempat. Bila angka tersebut tak
tersedia, atau diragukan, maka perkiraan jumlah sasaran dapat dihitung menurut rumus.
d. Laporan dari fasilitas pelayanan selain puskesmas yang berada di wilayah puskesmas
2. Pelaporan
b. Format 1 rekapitulasi cakupan (indicator PWS KIA) dari tiap desa, juga berfungsi sebagai
laporan yang dikirim ke dinas kabupaten/kota (dikirim paling lambat tanggal 10 tiap bulan
Referensi :
Syahlan, J.H. (1996). Kebidanan Komunitas. Yayasan Bina Sumber Daya Kesehatan
Pencatatan (recording) dan pelaporan (reporting) berpedoman kepada sistem pencatatan dan
pelaporan terpadu puskesmas (SP2TP). Beberapa pengertian dasar dari SP2TP menurut depkes
RI (1992) adalah sebagai berikut :
Sistem pencatatan dan pelaporan terpadu puskesmas adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan
data umum, sarana, tenaga dan upaya pelayanan kesehatan di puskesmas termasuk puskesmas
pembantu, yang ditetapkan melalui surat keputusan Menteri Kesehatan RI
No.63/Menkes/SK/II/1981.
Sistem adalah satu kesatuan yang terdiri atas beberapa komponen yang saling berkaitan,
berintegrasi dan mempunyai tujuan tertentu.
Terpadu merupakan gabungan dari berbagai macam kegiatan pelayanan kesehatan puskesmas,
untuk menghindari adanya pencatatan dan pelaporan lain yang dapat memperberat beban kerja
petugas puskesmas.
B. Tujuan Pencatatan Dan Pelaporan
1) Tujuan Umum
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) bertujuan agar semua hasil
kegiatan puskesmas (di dalam dan di luar gedung) dapat dicatat serta dilaporkan ke jenjang
selanjutnya sesuai dengan kebutuhan secara benar, berkala, dan teratur, guna menunjang
pengelolaan upaya kesehatan masyarakat. Pengelolaan SP2TP di kabupaten berau masih
terkendala dengan rendahnya kelengkapan dan ketepatan waktu penyampaian laporan SP2TP ke
Dinas Kesehatan.
2) Tujuan Khusus
Tercatatnya semua data hasil kegiatan puskesmas sesuai kebutuhan secara benar, berkelanjutan,
dan teratur. Terlaporkannya data ke jenjang administrasi berikutnya sesuai kebutuhan dengan
menggunakan format yang telah ditetapkan secara benar, berkelanjutan, dan teratur.
- Bukti hukum
- Alat komunikasi dalam pnyampaian pesan serta menggigatkan kegiatan peristiwa khusus
D. Batasan dari Pencatatan dan Pelaporan
1) Pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan tiap kegiatan bagi tenaga kesehatan adalah
melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan bagi tenaga kesehatan dan melaporkan
data tersebut kepada instansi yang berwenang berupa laporan lengkap pelaksanaan kegiatan
dengan menggunakan format yang ditetapkan.
2) Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan tiap triwulan adalah melakukan pencatatan
data pada semua kegiatan dalam satu triwulan berjalan dan melaporkan data tersebut dalam
bentuk rekapitulasi kegiatan triwulan kepada instansi yang berwenang dengan menggunakan
format yang ditetapkan.
3) Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan yang diselenggarakan setiap triwulan dan
tiap tahun adalah pencatatan data untuk semua kegiatan dalam satu triwulan dan satu tahun
berjalan serta melaporkan data tersebut dalam bentuk rekapitulasi data kegiatan triwulan dan
tahunan kepada instansi yang berwenang dengan menggunakan format yang telah ditetapkan.
Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan, meliputi jenis data yang dikumpulkan, dicatat, dan
dilaporkan puskesmas. Jenis data tersebut mencakup :
- Sarana fisik
- Ketenagaan
- Data umum meliputi peta wilayah dan wilayahnya, jumlah desa, dusun/RW, jumlah
posyandu dan sasaran program
F. Pengelolaan Pencatatan
Semua kegiatan pokok baik didalam maupun diluar gedung puskesmas, puskesmas pembantu,
dan bidan di desa harus dicatat. Untuk memudahkan dapat menggunakan formulir standar yang
telah ditetapkan dalam SP2TP. Jenis formulir standar yang digunakan dalam pencatatan adalah
sebagai berikut :
Rekam kesehatan keluarga atau yang disebut family folder adalah himpunan kartu-kartu individu
suatu keluarga yang memperoleh pelayanan kesehatan dipuskesmas. Kegunaan dari RKK adalah
untuk mengikuti keadaan kesehatan dan gambaran penyakit di suatu keluarga.
Pengguna RKK diutamakan pada anggota keluarga yang mengidap salah satu penyakit atau
kondisi, misalnya penderita TBC paru, kusta, keluarga resiko tinggi yaitu ibu hamil resiko tinggi,
neonatus resiko tinggi (BBLR), balita kurang energi kronis (KEK).
Dalam pelaksanaannya keluarga yang menggunakan RKK diberi alat bantu kartu tanda pengenal
keluarga (KTPK) untuk memudahkan pencarian berkas pada saat melakukan kunjungan ulang.
Kartu rawat jalan atau lebih dikenal dengan kartu rekam medik pasien merupakan alat untuk
mencatat identitas dan status pasien rawat jalan yang berkunjung ke puskesmas.
1. Memudahkan dalam mengelola informasi kegiatan di tingkat pusat provinsi dan kab/kota
Tujuan umum:
Sistem pencatatan dan pelaporan bertujuan agar semua hasil kegiatan puskesmas (didalam dan
diluar gedung) dapat di catat dan di laporkan ke jenjang selanjutnya sesuai dengan kebutuhan
secara benar, berkala, dan teratur, guna menunjang pengelolaan upaya kesehatan masyarakat.
Tujuan khusus :
1. Tercatatnya semua data hasil kegiatan puskesmas sesuai kebutuhan secara benar,
berkelanjutan dan teratur.
3. Menciptakan kondisi yang efektif dan efisien sehingga tidak terjadi tumpang tindi dan
kesenjangan .
Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan, meliputi jenis data yang di kumpulkan, di catat, di
laporkan puskesmas. Jenis data tersebut mencangkup :
3. Data ketenagaan
Macam-macam pencatatan
Keuntungan:
1. Sudah di kenal
4. Sudah di tulis
Kekurangan:
b. Rencana tindakan
4. Masukan data secara periodik tentang keadaan fisik emosional pasien dan kebutuhan.
Yaitu memperlihatkan perkembangan klien yang spesifik menurut para meter yang telah di
tetapkan sebelumnya.
Keuntungan :
2. Mudah dibaca
DOKUMENTASI
Rocord (rekaman)
Penyampaian informasi tentang kesehatan atau kondisi pasien dilakukan dengan 3 cara :
1. Pencatatan
yaitu data tertulis dan merupakan data resmi tentang kesehatan klien dan perkenbangannya
2. Pelaporan (report)
yaitu penyampaian informasi tentanng kondisi dan perkembangan pasien, secara lisan atau
tulisan kepada bidan atau tenega kesehatan lain atau sebaliknya. Informasi yang di sampaikan
merupakan suatu pernyataan apa yang di lihat, di dengar atau pun yang telah di lakukan atau di
pertimbangkan.
3. Rekaman record
yaitu suatu yang di simpan dalam bentuk yang mantap (tulisan, catatan, pita rekaman, vidio dll)
semua pernyataan dalam bentuk tertulis atau bentuk buku lainnya yang dapat digunakan sebagai
bukti yang sah dari suatu fakta dan kejadian, tidakan maupun pernyataan.
Yaitu sistem pecatatan untuk memberi kode yang komleks berdasarkan pengelompokan diagnosa
medik yang rumit (AS = Amerika Serikat).
1. Laporan sift.
2. Laporan harian.
3. Laporan mingguan.
Tujuan dari pencatatan dan pelaporan ini adalah untuk mengumpulkan, mempelajari dan
menggunakan data untuk pelaksanaan penyuluhan, kesinambungan pelayanan dan penilaian
kinerja.
2. Pencatatan dan pelaporan harus dilakukan pada saat pelaksanaan pelayanan. Menunda
pencatatan akan meningkatkan risiko tidak tercatatnya informasi penting dari catatan.
3. Pencatatan dan pelaporan harus mudah dibaca, cermat dan memuat tanggal, waktu dan
paraf.
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi
tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi
yang dapat ditinjau dari dua segi :
1. Prinsip pencatatan
Mempunyai nilai administrative. Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena
cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan
kepada klien.
b. Mempunyai nilai hukum. Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena
itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan.
d. Mempunyai nilai edukasi. Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
e. Mempunyai nilai penelitian. Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang
terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
kebidanan.
d. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan
sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
e. Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan
yang bersifat umum.
f. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang
yang melakukan.
g. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan
besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
i. Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis.
3. Sistem pencatatan
· Model naratif.
· Model focus.
Pencatatan dan pelaporan adalah indikator keberhasilan suatu kegiatan. Tanpa ada pencatatan
dan pelaporan, kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan tidak akan terlihat wujudnya.
Output dari pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah data dan informasi yang berharga dan
bernilai bila menggunakan metode yang tepat dan benar. Jadi, data dan informasi merupakan
sebuah unsur terpenting dalam sebuah organisasi, karena data dan informasilah yang berbicara
tentang keberhasilan atau perkembangan organisasi tersebut
Pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh bidan di komunitas mengacu kepada Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) yang disyahkan dengan Keputusan
Menteri Kesehatan No. 63/Menkes/II/1981 dan Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan
kesehatan Masyarakat No. 590/BM/DJ/Info/V/1996.
Dapus :
Mubarak Iqbal wahid, Ilmu kesehatan masyarakat. Jakarta: Salemba Medika 2012
Yulifah Rita, Johan Tri, Yuswanto Agus. Asuhan kebidanan komunitas. Jakarta: Salemba
Medika, 2012
Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan, meliputi jenis data yang dikumpulkan,dicatat, dan
dilaporkan puskesmas. Jenis data tersebut mencakup :· Umum dan demografi· Sarana
fisik· Ketenagaan· Kegiatan pokok yang dilakukan di dalam dan di luar gedung
Pengelolaan Pencatatan
Semua kegiatan pokok baik didalam maupun diluar gedung puskesmas, puskesmas pembantu,
dan bidan di desa harus dicatat. Untuk memudahkan dapat menggunakan formulir standar yang
telah ditetapkan dalam SP2TP. Jenis formulir standar yang digunakan dalam pencatatan adalah
sebagai berikut :· Rekam kesehatan keluarga (RKK)Rekam kesehatan keluarga atau yang
disebut family folder adalah himpunan kartukartuin dividu suatu keluarga yang memperoleh
pelayanan kesehatan dipuskesmas.Kegunaan dari RKK adalah untuk mengikuti keadaan
kesehatan dan gambaran penyakit di suatu keluarga.Pengguna RKK diutamakan pada anggota
keluarga yang mengidap salah satu penyakit atau kondisi, misalnya penderita TBC paru, kusta,
keluarga resiko tinggi yaitu ibu hamil resiko tinggi, neonatus resiko tinggi (BBLR), balita kurang
energi kronis (KEK).Dalam pelaksanaannya keluarga yang menggunakan RKK diberi alat bantu
kartu tanda pengenal keluarga (KTPK) untuk memudahkan pencarian berkas pada saat
melakukan kunjungan ulang.· Kartu rawat jalankartu rawat jalan atau lebih dikenal dengan
kartu rekam medik pasien merupakan alat untuk mencatat identitas dan status pasien rawat jalan
yang berkunjung ke puskesmas.· Kartu indeks penyakitKartu indeks penyakit merupakan
alat bantu untuk mencatat identitas pasien, riwayat, dan perkembangan penyakit. Kartu indeks
penyakit diperuntukan khusus penderita penyakit TBC paru dan kusta.· Kartu ibuKartu ibu
merupakan alat bantu untuk mengetahui identitas, status kesehatan, dan riwayat kehamilan
sampai kelahiran.· Kartu anakKartu anak adalah alat bantu untuk mencatat identitas, status
kesehatan, pelayanan preventif-promotif-kuratif-rehabilitatif yang diberikan kepada balita dan
anak prasekolah.· KMS balita, anak sekolahMerupakan alat bantu untuk mencatat identitas,
pelayanan, dan pertumbuhan yang telah diperoleh balita dan anak sekolah.· KMS ibu
hamilMerupakan alat untuk mengetahui identitas dan mencatat perkembangan kesehatan ibu
hamil dan pelayanan kesehatan yang diterima ibu hamil.· KMS usia lanjutKMs usia lanjut
merupakan alat untuk mencatat kesehatan usia lanjut secara pribadi baik fisik maupun
psikososial, dan digunakan untuk memantau kesehatan, deteksin dini penyakit, dan evaluasi
kemajuan kesehatan usia lanjut.· RegisterRegister merupakn formulir untuk mencatat atau
merekap data kegiatan didalam dan di luar gedung puskesmas, yang telah dicatat di kartu dan
catatan lainnya.Ada beberapa jenis register sebagai berikut :· Nomor indeks pengunjung
puskesmas· Rawat jalan· Register kunjungan· Register rawat inap· Register KIA
dan KB· Register kohort ibu dan balita· Register deteksi dini tumbuh kembang dan
gizi· Register penimbangan batita· Register imunisasi· Register
Pencatatan a dan pelaporan dalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi
kesehatan pasien dan perkembangannya yang kemudian informasi tentang kondisi dan
perkembangan pasien tersebut secara lisan akan disampaikan kepada bidan/perawat lain atau
kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.