KASUS

Nyonya A baru saja melahirkan usia kehamilan 36 Minggu bayi menangis kuat ,gerakan aktif warna kulit
kemerahan BB 3000 gram.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS

Pemb. Lahan Pemb. Akademik Nama Mahasiswa : Eva Agustin

Nirm : 0102189990
Tempat : karawang
Pemb. Akademik :

(…………….…..) (……….………..) Tanggal Masuk : 14 Agustus 2020

No. Register : 0102117373

I. PENGKAJIAN DATA
Pada Tanggal : 14 Agustus 2020 Pukul : 08.00 WIB

A. Identitas ( Biodata )

Nama Bayi : By. Ny. A

Umur Bayi : 1 jam
Tgl/Jam lahir : 14 agustus 2020 / pkl 08.00 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Status Reg : 0103117373
Berat Badan : 3000 gram
Panjang Badan : 49 cm

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. n

Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia Suku/Bangsa : sunda / Indonesia
Pendidikan : SMK Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : irt Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : karawang Alamat Rumah : karawang
Telp : 085779033317 Telp :
Alamat Kantor. : Alamat Kantor : KIC karawang
Telp : 021234567 Telp : 021333445

B. Anamnesa ( Data Subyektif )

Quick Check
Menagis terus-menerus : tidak
Warna kulit kebiruan : tidak
Gerakan tidak aktif : tidak
Lemas : tidak
Letargi : tidak
Hipotermi : tidak
Hipoglikemi : tidak
Ikterik : tidak
Tidak BAK selama 24 jam : tidak
Tidak BAB selama 24 jam : tidak

1. Riwayat penyakit kehamilan

 Pendarahan : tidak ada
 Pre Eklampsia : tidak ada
 Eklampsia : tidak ada
 Penyakit Kelamin : tidak ada
 Lain – Lain : tidak ada

2. Riwayat postpartum
 Makanan : menghabiskan 1 gelas jus mangga dan 1 buah roti
 Obat-obatan/Jamu : tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu
 Merokok : tidak merokok
 Lain-lain : tidak ada

3. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis Persalinan : spontan
b. Ditolong Oleh : bidan
c. Lama Persalinan :
 Kala I : 8 Jam
 Kala II : 30 Menit
d. Ketuban Pecah : Spontan/Amniotomi Lamanya : -
 Warna : jernih Bau/Tidak : Khas Jumlah : 500 cc
e. Komplikasi Persalinan :
 Ibu : tidak ada
 Bayi : tidak ada
f. Keadaan bayi baru lahir :
 Penilaian : Pernafasan/Tangisan : kuat
Gerakan : aktif
Warna Kulit : kemerrahan
g. Masa Gestasi/ usia kehamilan : 36 minggu

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu
 RESUSITASI
Pengisapan Lendir : Tidak / Ya Rangsangan : Tidak / Ya
Ambulasi : Tidak / Ya Lamanya : - menit
Massage jantung : Tidak / Ya Lamanya : - menit
Intubasi Endutraheal : Tidak / Ya Nomor : -
Oksigen : Tidak / Ya Lamanya : - menit
Therapi : tidak diberikan
Keterangan : -

C. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif ) :

 Keadaan Umum : baik
 Suhu : 36,6 0C
 Pernafasan : 40 x/menit
 Nadi : 130 x/menit
 Berat badan sekarang : 3000 gram

Pemeriksaan Fisik secara Sistematis :

 Kepala : terdapat ubun-ubun besar dan kecil, terdapat sutura frontalis, sagitalis,
koronalis dan lamboidea, tidak ada moulase, tidak ada sefal hematome dan caput succedaneu,
tidak ada anencephalus dan mikrosephalus.
 Ubun – ubun : tidak cekung dan tidak cembung
 Muka : tidak ada kelainan seperti mongoloid,tidak odem
 Mata : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
 Telinga : simetris, terdapat 2 daun telinga,tidak ada pengeluaran serumen
 Mulut : tidak ada labioskizis,labiopalatosgiziz,labiogenatopalatosgiziz
 Hidung : terdapat septume nassal
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
 Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada , puting menonjol, tidak ada
wheezing maupun stridor
 Abdomen : bentuk normal, tidak ada kelainan seperti omfalokel, gastroskiziz, dll
 Tali Pusat : tidak ada perdarahan tali pusat
 Punggung : tidak ada spina bifida
 Ekstremitas : simetris, jumlah jari lengkap, gerakan aktif
 Genitalia : uretra berlubang, labia mayora menutupi labia minora
 Anus : berlubang

Refleks

 Refleks Moro : (+)

 Refleks Rooting : (+)
  Refleks Walking : (+)
 Refleks Graphs/Plantar : (+)
 Refleks Sucking : (+)
 Refleks Tonic Neck : (+)

Antropometri

 Lingkar Kepala : SMO : 35 cm

SFO : 34 cm
SSOB: 32 cm
 Lingkar Dada : 32 cm
 Lingkar Lengan atas : 11 cm

Eliminasi

 Miksi : sudah/belum, Warna : kuning Tgl 14 agustus 2020 Pukul 11.00 WIB
 Meconium : sudah/belum, Warna : - Tgl 14 agustus 2020 - Pukul -12.30

II. INTERPRETASI DATA DASAR ( DIAGNOSIS, MASALAH DAN KEBUTUHAN )

Identifikasi diagnosis , Masalah dan Kebutuhan

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Mandiri : tidak ada
Kolaborasi : tidak ada
Rujukan : tidak ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN ( PLANNING )

1. Melakukan informed consent (ibu bersedia bayinya diperiksa)

2. Memberitahu hasil pemeriksaan. Bayi dalam keadaan sehat dan tidak ada kelainan (ibu sudah
mengetaui keadaan bayinya)
3. Memberitahu ibu cara menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan topi, mengatur AC supaya
tidak terlalu dingin, membedong dan menyelimuti bayi. Menganjurkan ibu untuk tidak terlalu
kencang dalam membedong bayi supaya bayi tetap leluasa bernafas. (Ibu dan keluarga sudah
memakaikan topi membedong dan menyelimuti bayi. Mereka juga bersedia mengatur suhu ruangan)
4. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin setiap kali bayi menginginkan dan
menganjurkan untuk memberikan ASI eksklusif sampai umur 6 bulan (Ibu bersedia menyusui bayi
saat bayi menginginkan dan berjanji memberikan ASI eksklusif)
5. Memberitahu ibu cara perawatan tali pusat dengan membungkusnya menggunakan kassa steril
tanpa membubuhi betadin, alkohol maupun ramuan-ramuan lainnya (ibu bersedia)
6. Memberitahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir dan menganjurkan membawa bayi ke tenaga
kesehatan jika tanda-tanda tersebut terjadi yang meliputi :
a. Bayi menghisap dengan lemah
b. Bayi bernafas cepat (>60 x/menit)
c. Bayi tidur terus dan malas minum
d. Kulit bayi berwarna biru maupun kuning
e. Demam
f. Kedinginan
g. Muntah terus menerus, perut bengkak, BAB berwarna hijau tua, berdarah, berlendir
h. Mata bayi bengkak dan mengeluarkan cairan
(ibu mampu menyebutkan kembali tanda bahaya yang dimaksud serta bersedia segera
menghubungi bidan jika tanda-tanda tersebut terjadi pada bayinya)
7. Memberikan salep mata dan Vit. K (salep mata dan vit. K sudah diberikan)
8. Menyuntikkan imunisasi Hb 0 (sudah diinjeksikan pada pkl 13.30 WIB)
9. Memandikan bayi (bayi sudah dimandikan pada pkl 16.30 WIB)

Pembuat Dokumentasi

(Nama lilis setiawati)