LAPORAN PARTUS FISIOLOGI PADA NY “D”

DI RUANG BERSALIN KLINIK

PRATAMA CEMPAKA

No.Register :-
Tanggal Masuk : 08-07-2017 Jam 09.45
Tanggal Pengkajian : 08-07-2017 Jam 12.00
Nama Pengkaji : Icha Cahayani If Karamasa

IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTERI/SUAMI
Nama : Ny. “D” / Tn. “F”
Umur : 24 Tahun / 24 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SI / SMA
Pekerjaan : Honorer / Swasta
Alamat : Jl. Langgai Bungkutoko
Lama Menikah : ± 1 tahun
B. DATA BIOLOGIS
Seorang perempuan berusia 24 tahun datang ke klinik di ruang bersalin pada
tanggal 08-07-2017 pukul 09.45 wita. Ibu mengatakan hamil yang pertama
kalinya dan tidak pernah keguguran. Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang
disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak pukul 20.00 wita. Ibu
memperkirakan umur kehamilannya ± 9 bulan. HPHT tanggal 16-10-2016.
1. Riwayat Keluhan Utama
a. Timbul sejak : Pukul 20.00 wita
b. Sifat keluhan : Menetap
c. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas: Mengganggu
d. Usaha untuk mengatasi : Ibu berelaksasi
2. Riwayat Obstetric
a. Riwayat Haid
 Menarche : 13 Tahun
 Siklus : 30 hari
 Lamanya : 5-7 hari
 Banyaknya : 2-3 ganti pembalut
 Dismenorhea : Tidak
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Hamil yang pertama kalinya
 Gerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 16 minggu
 Pemeriksaan kehamilan yang lalu :3x
 Keluan saat hamil muda : Mual dan muntah
 Imunisasi TT :1x
 Obat yang dikonsumsi : Tablet Fe dan Vit.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Ibu tidak memiliki riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
4. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat
reproduksi dan tidak pernah operasi.
5. Riwayat Penyakit yang lalu
Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, asma, hepatitis, diabetes melitus, dan
penyakit lainnya.
6. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor Kb
7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 2 – 3 x sehari
 Frekuensi minum : 6 – 7 gelas perhari
 Selama inpartu : Ibu minum teh
 b. Pola Eliminasi
 BAK
Frekuensi : 5 – 6 x perhari
Warna : Kekuningan
Bau : Khas amoniak
Selama inpartu : Ibu tidak BAK
 BAB
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : Lunak
Selama inpartu : Ibu BAB saat mengejan
c. Pola Istirahat
 Malam : ± 8 jam (pukul 22.00 – 06.00 wita)
 Siang : ± 1 jam (pukul 13.00 – 14.00 wita)
 Selama inpartu : Istirahat ibu terganggu
d. Personal Hygiene
 Ibu keramas menggunakan shampo 3 x seminggu
 Ibu mandi menggunakan sabun mandi 2 x sehari
 Ibu menggosok gigi setiap kali mandi
 Ibu mengganti pakaian dalam setiap kali basah
 Selama inpartu ibu tidak melakukan personal hygiene
C. DATA SOSIAL
Suami dan keluarga sangat mendukung atas kehamilan ibu dan berdoa atas
persalinan ibu.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TP 23-07-2017
2. Keadaan Umum Ibu baik
3. Kesadaran Composmentis
4. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
 - Suhu : 36,5 ºC
- Pernapasan : 20x / menit
PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Rambut panjang, lurus dan hitam, dan rambut tidak rontok
b. Wajah
Ekspresi wajah tampak meringis, tidak ada chloasma gravidarum dan tidak
ada oedema
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus,
penglihatan baik
d. Hidung
Tampak bersih dan tak ada pengeluran secret
e. Mulut
Bibir tampak lembab
f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, daun telinga berbentuk sempurna, pendengaran
baik.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pelebaran vena
jugularis.
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, terjadi hyperpigmentasi pada
aerolla mamae dan tidak ada benjolan, colostrum (+) jika puting susu dipijit
i. Abdomen
 Inspeksi
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak lineanigra, tidak ada
luka bekas operasi dan tonus otot perut tampak tegang.
 Palpasi
Leopold I : 3 jari bawah px
Leopold II : Punggung kiri
 Leopold III : Persentasi kepala
Leopold IV : Kepala masuk PAP (divergen)
 Auskultasi
DJJ (+) irama kuat dan teratur dengan frekuensi 148 x / menit
j. Taksiran Berat Janin
29 – 11 x (155) = 2.790 gram
k. Genitalia
Bentuk normal dan tak ada kelainan
l. Ekstremitas
- Atas : Simetris kiri dan kanan, dan tidak ada oedema
- Bawah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises dan oedema
m. Data penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
PEMERIKSAAN DALAM
Jam 09.45 wita ibu mengatakan mules pada perut dan rasa ingin BAB
No Urutan VT Pukul 09.45 wita
.
1. Dinding vagina Elastis
2. Portio Tidak teraba
3. Pembukaan Lengkap
4. Ketuban Jernih
5. Persentase Kepala
6. UUK Kiri depan
7. Penurunan Hodge IV
8. Molase Tidak ada
9. Kesan panggul Normal
10. Pelepasa Lendir campur darah

DIAGNOSA KEBIDANAN
GIP0A0, umur kehamilan 37 minggu + 6 hari, inpartu kala II
DJJ (+) 148 x/menit
NASEHAT PERSALINAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan
3. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik dan benar
4. Menganjurkan ibu untuk meneran setiap ada his

PERSIAPAN PERTOLONGAN PERSALINAN

 Dalam BAK Partus

 2 pasang handscoen
 2 buah klem koher
 1 buah setengah koher
 1 buah gunting tali pusat
 1 buah gunting episiotomi
 1 buah benang pengikat tali pusat
 Kapas DTT secukupnya
 Kasa steril secukupnya
 Kateter
 Di luar BAK Partus
 Tensimeter
 Stetoskop
 Termometer
 Pitasenti
 Dopler
 Spoit 3 cc
 Nierbekken
 Timbangan bayi
 Larutan clorin 0,5%
  Larutan DTT
 Tempat sampah terkontaminasi
 Tempat sampah tidak terkontaminasi
 Tempat plasenta
 Tempat pakaian kotor ibu
 Hectcing set
 1 buah nailpuder
 1 buah gunting
 1 buah pinset anatomi
 1 buah jarum
 Benang catgud secukupnya
 Tampon
 Kasa sterilsecukupnya
 Persiapan pakaian
 Ibu : Baju, pakaian dalam, gurita, popok, underpad dan sarung
 Bayi : Handuk, sarumg, pakaian bayi, dan topi
 APD : Topi, kacamata, masker, celemek, handuk pribadi, sepatu boots
 Persiapan obat-obatan
1 amp oxytocin, 1 amp vit. K dosis 0,1 ml, cairan infus, vaksin hepatitis B dan
salep mata
 Penanganan resusitasi
Tempat yang datar dan keras, bersih dan nyaman, lampu sorot 60 watt jarak 60

cm, handuk dan sarung.

KALA II PIMPINAN PERSALINAN

Melihat adanya tanda gejala kala II yaitu ibu merasakan adanya dorongan
yang kuat untuk meneran, tekanan yang kuat pada anus, perineum tampak
menonjol, vulva dan spingter ani membuka. Segera menyiapkan dan memastikan
kelengkapan alat partus dalam keadaan steril dan siap digunakan kemudia
memakai celemek dan melepaskan perhiasan dan mencuci tangan dibawah air
mengalir . Keringkan dengan handuk bersih dan kering, lalu memasang handscoen
ditangan kanan dan mengambil spoit untuk menghiap oksitsin lalu meletakkan di
Bak partus. Kemudian memakai handsocen ditangan kiri lalu melakukan vulva
hygiene menggunakan kaps DTT dengan teknik terjauh dari penolong, terdekat
dari penolong ( Dari labia mayora, minora terjauh kemudian labia mayora, minora
terdekat), dari atas ke bawah (dari vestibulum ke perineum) kemudian melakukan
pemeriksaan dalam dan memecahkan ketuban jika ketuban belum pecah.
Pada pukul 09.45 wita, dinding vagina elastis, portio tidak teraba,
pembukaan lengkap, ketuban pecah jernih, persentase kepala, uuk kiri depan,
penurunan hodge iv, tak ada molase, panggul normal, pelepasan lendir campur
darah. Kemudian celupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% lalu melepaskan
secara terbalik lalu memeriksa DJJ saat tidak ada his untuk memastikan kondisi
janin dalam keadaan baik. Hasil 148 x/menit. Memberitahu ibu bahwa pembukaan
sudah lengkap, keadaan janin baik. Menganjurkan ibu untuk meneran bila ada his
dan istirahat bila tidak ada his serta memberitahu suami untuk mengatur posisi ibu
dalam keadaan setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman. Jika kepala janin
terlihat didepan vulva 5 – 6 cm segera memasang kain bersih diatas perut ibu lalu
mengambil kain dan melipat sepertiga bagian dan meletakkan dibawah bokong
ibu. Kemudian membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan lalu memakai handscoen steril pada kedua tangan
yang dilapisi kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan puncak kepala
bayi untuk mencegah defleksi yang terlalu cepat dan membantu lahirnta kepala.
Setelah kepala bayi lahir, menganjurkan ibu untuk meneran perlahan, kemudia
memeriksa lilitan talipusat. Hasilnya tidak ada lilitan talipusat. Tnggu terjadinya
putaran paksi luar secara spontan, memegang kepala secara biparietal lalu menarik
kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu anterior dan menarik kearah atas
untuk melahirkan bahu posteror. Setlah bahu lahir, tangan kanan segera
menyangga leher dengan prinsip jempol didada lalu menyusuri bahu, punggung,
bokong, menuju kaki, setelah lahir seluruh tubuh bayi diletakkan jari telunjuk
diantara kedua kaki bayi.
 Pada pukul 10.00 wita tanggal 08-07-2017 lahir seorang bayi perempuan,
spontan, LBK, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif,
nafas tidak megap-megap, kemudian bayi di letakkan di atas perut ibu dengan
posisi kepala lebih rendah dari badannya. Lalu mengeringkan bayi sambil
melakukan rangsangan taktil kemudian ganti sarung bayi. Setelah itu, mencek
fundus uteri. Hasil : bayi tunggal. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik paa paha
kanan atas bagian luar, setelah itu klem tali pusat dengan jarak 3 cm daru
umbilicus lalu mengurut tali pusat ke arah maternal dan menjepit tali pusat lalu
menggunting tali pusat dengan teknik tangan membentuk mangkuk untuk
menghindari perut bayi dari benda tajam. Setelah itu menempatkan badan bayi
diantara dada ibu dengan prinsif skin to skin untuk melakukan IMD.
Kemudian menilai tanda pelepasan plasenta, yaitu perubahan bentuk dan
tinggi fundus, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba, lalu memindahkan
klem didepan vulva 5-10 cm. Saat uterus berkontraksi, melakukan PTT dengan
tangan kanan dan tangan kiri menekan uterus dengan berhati-hati ke arah dorso
cranial. Jika sebagian plasenta sudah lahir, lahirkan plasenta dengan cara memilin
ke arah jarum jam untuk mencegah robeknya plasenta.
Pad pukul 10.05 wita, plasenta lahir lengkap, kemudian tangan kiti
melakukan masase fundus uteri selama 15 detik lalu memeriksa kelengkapan
plasenta, hasil :
 Selaput korion kotiledon lengkap
 Insersi tali pusat lateralis
 Berat plasenta 500 gram
 Diameter plasenta 2,5 cm
 Panjang tali pusat 50 cm
 Tidak ada kelainan tali pusat.

KALA IV PENGAWASAN
Cek perdarahan dan robekan perineum, hasil perdarahan 100 cc, terjadi
ruptur L/D 5/3. Kemudian memastikan bayi masih melakukan kontak kulit di dada
ibunya 1 jam. Setelah itu, celupkan handscoen dilarutan clorin 0,5% dan
 melepaskan secara terbalik dan mencuci tangan lalu memastikan terus
berkontraksi dengan baik, pastikan kandung kemih kosong, ,enhajarkan ibu cara
masase fundus uteri, evaluasi pengeluaran darah, dilanjutkan dengan pemantauan
tanda-tanda vial, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Kemudian rendam alat partus
dilarutan clorin selama 10 menit, bersihkan ibu dengan air DTT. Pastikan ibu
merasa nyaman, dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin, celup
tangan dilarutan clorin, cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan
keringkan menggunakan handuk bersih. Pakai handscoen bersih untuk melakukan
pemriksaan fisik pada bayi. BBL : 2900 gram, PBL : 49 cm, LK : 33 cm, LP : 34
cm, LD : 33 cm, LILA : 11 cm. Dilanjurkan dengan pemberian vit.k 0,1 ml per
IM pada paha kiri bawah lateral, salep mata dan hepatitis B di paha kanan bawah
lateral. Lepas handscoen dan celupkan di larutan clorin 0,5% lepas secara terbalik,
cuci tangan dengan sabun dibawah air mwngalir, keringkan dengan handuk dan
lengkapi partograf.

Tabel Pemantauan Kala IV

Jam Tekanan Kontraksi Kandung Darah
ke Waktu Darah Nadi Suhu TFU utetus kemih keluar

1. 10.20 wita 110/70 mmHg 80x/i 36,5 1JBPST Baik Kosong 20 cc

10.35 wita 100/70 mmHg 80x/i 1JBPST Baik Kosong 20 cc
10.50 wita 100/70 mmHg 80x/i 1JBPST Baik Kosong 20 cc
11.05 wita 100/70 mmHg 80x/i 1JBPST Baik Kosong 10 cc
2 11.35 wita 100/70 mmHg 80x/i 36.5 1JBPST Baik Kosong 5 cc
12.05 wita 100/70 mmHg 80x/i 1JBPST Baik Kosong 5 cc

Lamanya Persalinan

 Mulainya his : pukul 20.00 wita

 Pembukaan lengkap : pukul 09.45 wita
 Lahirnya bayi : pukul 10.00 wita
 Plasenta lahir : pukul 10.05 wita
 Kala I : pukul 20.00 – 09.45 wita
 Kala II : pukul 09.45 – 10.00 wita
 Kala III : pukul 10.00 – 10.05 wita
 Kala IV : pukul 10.05 – 12.05 wita

Pengawasan Kala IV
1. Ibu
 Keadaan umum ibu baik
 Tanda-tanda vital
TD : 110/ 70 mmHg S : 36,5 ºC
N : 80 x / menit P : 20 x / menit
 Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bawah pusat
 Pengeluaran darah 80 cc
2. Bayi
 Keadaan umum ibu baik
 Tali pusat masih terbungkus kain kasa
 Bayi belum BAK dan BAB
 Bayi belum dimandikan

NASEHAT SEBELUM PULANG

1. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergii seimbang

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene terutama daerah genetalia
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan bayinya ASI Ekslusif 0-6 bulan
5. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya
6. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat
7. Menganjurkan ibu untk membawa bayinya je posyandu secara rutin
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
FISIOLOGIS PADA NY “S” DI RUANG BERSALIN
KLINIK PRATAMA CEMPAKA

No.Register :-
Tanggal Masuk : 08-07-2017 Jam 09.45
Tanggal Pengkajian : 08-07-2017 Jam 12.00
Nama Pengkaji : Icha Cahayani If Karamasa

IDENTIFIKASI DATA DASAR

IDENTITAS ISTERI/SUAMI
Nama : Ny. “D” / Tn. “F”
Umur : 24 Tahun / 24 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SI / SMA
Pekerjaan : Honorer / Swasta
Alamat : Jl. Langgai Bungkutoko
Lama Menikah : ± 1 tahun

KALA I
Subyektif (S)
Seorang perempuan berusia 24 tahun datang ke klinik di ruang bersalin pada
tanggal 08-07-2017 pukul 09.45 wita. Ibu mengatakan hamil yang pertama
kalinya dan tidak pernah keguguran. Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang
disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak pukul 20.00 wita. Ibu
memperkirakan umur kehamilannya ± 9 bulan. HPHT tanggal 16-10-2016.

Obyektif (O)
TP : 23-07-2017. Keadaan umum ibu baik, TD : 110/70 mmHg, S : 36,5ºC, P:
20x/menit, N : 80x/menit. Pada pemeriksaan fisik tak ada kelainan. Pemeriksaan
abdomen. Leopold I : 3 jari dibawah px, Leopold II : punggung kiri, Leopold III :
presentase kepala, Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (divergen). TFU 29 cm,
TBJ 2.790 gram, DJJ (+) 148x/menit.

Assasment (A)
GIP0A0, umur kehamilan 37 minggu + 6 hari, inpartu kala I fase aktif, keadaan
umum ibu dan janin baik.

Planning (P)
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Memberitahu ibu untuk sabar dan kuat
3. Mengajarkan ibu cara relaksasi
4. Memberitahu suami untuk memberi makan dan minum pada ibu
5. Meyiapakan alat partus

KALA II
Subyektif (S)
Ibu mengatakan rasa mules semakin sering dan rasa ingin BAB

Obyektif (O)
Tanggal 08-07-2017 pukul 09.45 wita, dinding vagina elastis, portio tidak teraba,
pembukaan lengkap, ketuban pecah jernin, persentase kepala, uuk kiri depan,
hodge IV, tdk ada molase, panggul normal, pelepasan lendir campur darah. DJJ
(+) 148 x / menit. His 5x10’ (45’45’45’45’45’)

Assasment (A)
Inpartu kala II

Planning (P)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memastikan kelengkapan alat
3. Memneritahu suami/keluarga untuk mendampingi ibu selama proses persalinan
4. Memipin persalinan
Tanggal 08-07-2017 pukul 10.00 wita bayi lahir spontan, LBK, langsun
menangis kuat, A/S 8/9, Jk : perempuan, diletakkan diatas perut ibu, bayi
dikeringkan, tali pusat dijepit, potong dan ikat, ganti sarung, melakukan
IMD.cek fundus, suntik oksitosin 10 unit per IM, lahirkan plasenta dengan
teknik PTT. Pukul 10.05 wita. Plasenta lahir lengkap, lakukan masase fundus
uteri.

KALA IV
Subyektif (S)
Ibu merasa senang dan kelelahan, ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Obyektif (O)
Keadaan umum ibu baik, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bawah pusat,
perdarahan 100 cc

Assasment (A)
Kala IV Pengawasa

Planning (P)
1. Mengajarkan ibu cara masase fundus uteri
2. Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdaraham setiap
15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
3. Dekontaminasi alat partus dilarutan clorin 0,5% selama 10 menit dan
dekontaminasi tempat persalinan
4. Memberikan rasa nyaman pada ibu dan memberitahu suami/keluarga untuk
memberik makan dan minum pada ibu
5. Melakukan pemeriksaan fisik,antropometri, pemberian vit.k dan hepatitis B
6. Menganjurkan ibuuntuk segera menyusui bayinya
7. Meengkapi partograf.
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA PADA NY “D”

Subyektif (S)
Ibu merasa senang dan kelelahan, ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Obyektif (O)
 Keadaan umum ibu baik, TFU 1 jari bawah pusat, perdarahan 20 cc
 Lochea rubra
 Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg S : 36,5 ºC
P : 20 x / menit N : 80 x / menit

Assasment (A)
Nifas hari pertama

Planning (P)
1. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan yang di rasakan adalah hal yang
fisiologis
2. Menganjurkan pada ibu untuk makan makanan bergii seimbang
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene
5. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menysui bayinya
6. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat
Ibu dibolehkan pulang.