ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA

NY.”A” DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI RS UMUM BAHAGIA MAKASSAR

TANGGAL 29 JANUARI 2022

No.Register : 066xxx

Tanggal Masuk : 29 Januari 2022, Pukul 14.35 Wita

Tanggal Partus : 29 Januari 2022, Pukul 14.50 Wita

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2022, Pukul 15.10 Wita

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

Langkah I Identikasi Data Dasar

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny.”A” / Tn.”S”

Umur : 27 tahun / 30 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 7 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Pedagang

Alamat : Jl. Dg Tata Lama

B. Keluhan Utama

1. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang sejak 2 jam yang lalu

2. Lokasi keluhan dari perut tembus ke belakang

3. Sifat keluhan yang hilang timbul dan mengganggu aktivitas

4. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan mengurut-urut bagian

belakang

C. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. G2 P1 A0

2. Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal 3 Mei

2021

3. Hari Tafsiran Persalinan (HTP) tanggal 10 Februari 2020

4. Umur kehamilan 36 Minggu

5. Ibu mengatakan memeriksa kehamilan sebanyak 4 kali di RSU

Bahagia dan PKM Minasaupa

6. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada perut kiri bawah

7. Pelepasan Lendir dan Darah Sejak Tanggal 29 Januari 2022

D. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Ibu mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular seperti

tubercolosis (TBC), Hepatitis B, Malaria, Penyakit Menular Seksual

(PMS), dan Human Immonodeficency Virus (HIV).

2. Ibu mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menurun seperti

Hipertensi, Diabetes Melitus (DM), Asma,dan jantung.

 3. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan atau

ketergantungan obat-obatan.

4. Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

E. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat Haid

a. Menarche : 14 tahun

b. Siklus : 28-30 hari

c. Lamanya : 5-7 hari

d. Dismonorhea : Tidak ada

2. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah menjadi aseptor KB sebelumnya

F. Riwayat Sosial, Psikososial, Ekonomi,dan Spiritual

1. Kehamilan direncanakan bersama suami

2. Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama

3. Penghasilan keluarga cukup untuk membiayai kehidupan ibu dan

anak

4. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami dan pasien

5. Hubungan ibu dan keluarga harmonis

6. Ibu dan keluarga taat menjalankan ibadah sesuai agama Islam

G. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Tabel 1.Nutrisi/cairan

Nutrisi Selama Hamil Selama inpartu

Frekuensi makan 2-4 kali sehari 1-2 kali sehari
Frekuensi minum 7-8 gelas sehari 250 cc
(Sumber:Data Primer)

Tabel 2. Eliminasi

Eliminasi Selama Hamil Selama Inpartu

BAB : Frekunesi 1-2 kali sehari Tidak pernah
Konsistensi Lunak Tidak pernah
BAK : Frekuensi 6 kali sehari 2 kali Sehari
Warna Kuning muda Kuning muda
(Sumber:Data Primer)

Tabel 3. Personal Hygiene

Personal Hygiene Selama Hamil Selama Inpartu

Mandi 2 kali sehari Tidak pernah
Keramas 1 kali sehari Tidak pernah
Sikat gigi 3 kali sehari Tidak pernah
Ganti pakaian Setiap kali basah Setiap kali basah
(Sumber:Data Primer)

Tabel 4. Istirahat/tidur

Istirahat Selama Hamil Selama Inpartu

Tidur siang 1-2 jam perhari Tidak pernah
Tidur malam 6-7 jam Perhari Tidak pernah
(Sumber:Data Primer)
H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-Tanda Vital (TTV)

a. Tekanan darah : 140/100 mmHg

b. Nadi : 88 x/menit

c. Suhu : 36,50C

d. Pernafasan : 22 x/menit

4. Pemeriksaan khusus

a. Inspeksi

1) Kepala : Rambut tampak bersih dan tidak rontok, kulit

kepala bersih

2) Wajah : Wajah tampak simetris kiri dan kanan, tidak

pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak

ada oedema, ekspresi wajah kadang meringis

setiap kali bergerak

3) Mata : Simetris kiri dan kanan, Conjungtiva merah

muda, Sclera bewarna putih

4) Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak

nampak adanya pembengkakan, tidak ada

secret

5) Mulut : Mulut tampak bersih, tidak ada caries, tidak

Ada stomatitis, keadaan gigi lengkap

 6) Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada

serumen

7) Leher : Tidak nampak adanya pembesaran vena

Jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid

8) Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk

pada kedua payudara, adanya colostrum saat

payudara di pencet.

9) Abdomen : Tampak linea nigra dan striae livida, tidak ada

luka bekas operasi, tonus otot perut

renggang.

10) Ekstremitas : Kedua tangan simetris kiri dan kanan, kedua

kaki simetris kiri dan kanan, tidak nampak

adanya oedema, tidak nampak adanya

varices pada tungkai.

11) Genetalia : Tidak ada kelainan, Nampak pelepasan

lender bercampur dengan air.

b. Palpasi

1) Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

2) Wajah : Tidak ada nyeri tekan.

3) Hidung : Tidak teraba adanya benjolan.

4) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran vena

jugularis, kelenjar limfe, kelenjar tyroid.

5) Payudara : Tidak ada benjolan atau massa, tidak

ada nyeri tekan

6) Abdomen

a) Leopold I : Tinggi fundus uteri (TFU) 2 jari bawah

processus xypodeus (35 cm)

b) Leopold II : Punggung Kiri (PU-KI)

c) Leopold III : Kepala

d) Leopold IV : Bergerak Dalam Panggul (divergen)

e) Tafsiran Berat Janin (TBJ)

Dengan Rumus : TFU dalam cm n x 155

=(35-11)x155

=3720 gram

Keterangan : n=12(BAP)

n=11(BDP)

7) Ekstremitas : Tidak ada nyeri tekan

8) Genetalia

Pemeriksaan dalam pukul 14.40 Wita

a) Vulva/vagina : Normal

b) Portio : Tidak Teraba

c) Pembukaan : 10 cm

d) Ketuban : Jernih

e) Presentase : Kepala

f) Penurunan : Hodge IV
 g) Molase : Tidak ada

h) Penumbungan : Tidak ada

i) Kesan panggul : Normal

j) Pelepasan : Lendir darah, dan air ketuban

c. Perkusi

Ekstremitas bawah : Refleks patella positif kiri dan kanan

d. Auskultasi

Abdomen : Denyut jantung janin (DJJ) 127x/menit

terdengar jelas, kuat dan teratur pada

kuadran kiri perut ibu.

Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Diagnosa : Ny “A” umur 27 tahun G2P1A0 dengan Inpartu kala

Fase aktif disertai dengan keadaan ibu dan janin baik.

Langkah III Identikasi Diagnosa / Masalah Potensial

Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial

Langkah IV Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukannya tindakan segera atau

kolaborasi.
 Langkah V Rencana Tindakan/Intervensi

Tanggal 29 Januari 2022, pukul 14.45 Wita

1. Anjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ketempat

tidur

2. Lakukan pemeriksaan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan

keluarga

3. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri

4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi nyaman seperti miring kanan dan kiri

atau berjalan-jalan

5. Berikan intake makanan dan minuman

6. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ketuban sudah

pecah

7. Berikan dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu

8. Ajarkan ibu teknik relaksasi saat timbul kontraksi dengan cara menarik

nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut

9. Observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf,

tekanan darah dan suhu tiap 2 jam, nadi tiap 30 menit, pemeriksaan

dalam 4 jam dan 2 jam bila ada indikasi

10. Menyiapkan partus set

11. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam partograf

Langkah VI Implementasi

Tanggal 29 Januari 2022, Pukul 14.45 Wita

1. Anjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ketempat

tidur

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

2. Lakukan pemeriksaan dalam dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

dan keluarga

Hasil : Tindakan telah dilakukan dan Ibu merasa lebih tenang

3. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri, Bahwa hal tersebut adalah hal

yang wajar dialami karena ibu sedang dalam proses persalinan, dimana

kepala janin mulai mengalami penurunan dan melewati panggul untuk

mencari jalan keluar

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman seperti miring kanan,

miring kiri atau berjalan jalan

Hasil : Ibu mau berbaring miring kiri

5. Berikan ibu intake makanan dan minuman

Hasil : Ibu makan roti,minum air puti, dan the kotak ± 500c

6. Lakukan pemeriksaan dalam setaip 4 jam atau jika ketuban sudah

pecah.

Hasil : Tanggal 29 Januari 2022, Pukul 14.50 Wita

a. Vulva / vagina : Normal

b. Portio : Tidak teraba

 c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Jernih

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan : HodgeIV

g. Molase : Tidak ada

h. Penumbungan : Tidak ada

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah,dan air ketuban

7. Beri dukungan pada ibu dan tidak meningalkan ibu, agar ibu lebih

semangat

Hasil : Ibu lebih semangat

8. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang

melalui hidung lalu menghembuskannya secara perlahan-lahan melalui

mulut, jika ibu merasakan kesakitan

Hasil : Ibu mau melakukannya

9. Mengobservasi His, DJJ, Nadi dan mengobservasi kemajuan

persalinan

Tabel 5.Kemajuan Persalinan

Pukul (Wita) DJJ (X/menit) Nadi (x/menit) His Pembukaan

14.50 145 88 4x10’40”-50” 10 cm

10. Mengobservasi Tanda-tanda Vital (TTV) setiap 2 jam

Hasil:

a. Tekanan Darah :140/100 mmHg

b. Nadi :88 x/menit

c. Pernafasan :20 x/menit

d. Suhu :36,50C

11. Menyiapkan partus set

Hasil : Sudah disiapkan

12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam partograf

Hasil : Partograf sudah terisi dan tidak melewati garis waspada

Langkah VII Evaluasi

Tanggal 29 Januari 2022, Pukul 15.10 Wita

1. Kala 1 fase aktif berlangsung normal ditandai dengan:

a. His yang adekuat 4x10’40”-50”

b. Pembukaan lengkap disertai penurunan kepala Hodge IV. Pada pukul

14.50 Wita

c. Cairan Ketuban Jernih

2. Keadaan ibu dan janin baik ditandai dengan :

a. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal

1) Tekanan darah : 140/100 mmHg

2) Nadi : 88 x/menit

3) Suhu : 36,50C
 4) Pernafasan : 22 x/menit

b. Janin

1) DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 145 x/menit

2) Tidak ada molase

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY.“A” DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF
DI RS UMUM BAHAGIA MAKASSAR
TANGGAL 29 JANUARI 2022
KALA I

No. Register : 066xxx

Tanggal Masuk : 29 Januari 2022, Pukul 14.35 Wita

Tanggal Partus : 29 Januari 2022, Pukul 14.50 Wita

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2002, Pukul 15.10 Wita

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

A. Identitas istri/suami

Nama : Ny. “A” / Tn. “S”

Umur : 27 Tahun / 30 Tahun

Nikah : 1 kali / ± 7 Tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Pedagang

Alamat : Jl. Dg Tata Lama

B. Data Subjektif (S)

1. Ibu merasakan sakit perut tembus belakang sejak 2 jam yang lalu

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah

keguguran

3. Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal 3 Mei

2021

4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya sangat kuat di sebelah kiri

5. Ibu mengatakan tidak merasa nyeri saat janinya bergerak

6. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanayak 4 kali di

RSU Bahagia Makassar dan Puskesmas Minasaupa Makassar

C. Data Objektif (O)

1. Hari Tafsiran Persalinan (HTP) tanggal 10 Februari 2022

2. Tampak striae livida dan linea nigra

3. Keadaan umum ibu dan janin baik

4. Kesadaran composmentis

5. Tanda-tanda Vital (TTV)

a. Tekanan Darah (TD) : 140/100 mmHg

b. Nadi (N) : 88 x/menit

c. Pernafasan (P) : 22 x/menit

d. Suhu (S) : 36,5ºC

6. Ekspresi wajah nampak meringis kesakitan

 7. Palpasi

a. Leopold I : Tinggi Fundus Uteri (TFU) 2 jari bawah

prosesus xhypoideus (35 cm)

b. Leopold II : Punggung kiri (PU-KI)

c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : Bergerak Dalam Panggul (BDP/Divergen)

8. Denyut Jantung Janin (DJJ) kuat dan jelas dengan frekuensi

145x/menit

9. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 29 Januari 2022, Pukul 14.40

Wita

a. Vulva dan vagina : Normal

b. Portio : Tidak teraba

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Jernih

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : HodgeIV

g. Molase : Tidak ada

h. Penumbungan : Tidak ada

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah, dan air ketuban

D. Analisa (A)

Diagnosa : Ny “A” umur 27 tahun, G2P1A0 dengan inpartu kala I fase

aktif disertai dengan keadaan ibu dan janin baik

E. Penatalakanan (P)

Tanggal 29 Januari 2022, Pukul 14.45 Wtia

1. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan

mencuci kaki sebelum naik ketempat tidur

Hasil: Ibu mau melakukannya

2. Melakukan pemeriksaan dan jelaskan pada ibu dan keluarga hasil

pemeriksaan

Hasil: Tindakan telah dilakukan

3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri, Bahwa hal tersebut adalah

hal yang wajar dialami karena ibu sedang dalam proses persalinan,

dimana kepala janin mulai mengalami penurunan dan melewati

panggul untuk mencari jalan keluar

Hasil: Ibu mengerti dengan penjelasan

4. Menganjurkan ibu agar berbaring miring kiri atau berjalan-jalan

Hasil: Ibu mau berbaring miring kiri

5. Memberikan intake makan dan minum

Hasil: Ibu makan roti, minum teh kotak dan air mineral

6. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) pada tanggal 29 Januari 2022,

pukul 14.50 Wita

Hasil:

a. Vulva dan vagina : Normal

 b. Portio : Tidak Teraba

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Jernih

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV

g. Molase : Tidak ada

h. Penumbungan : Tidak ada

i. Kesan Panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah, dan air ketuban

7. Memberikan support dukungan dan tidak meninggalkan ibu, Agar

ibu lebih semangat

Hasil: Ibu lebih semangat

8. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas

panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut

Hasil: Ibu telah melakukannya

9. Mengobservasi His, DJJ, Nadi dan mengobservasi kemajuan

persalinan

Hasil:

Tabel 1. Kemajuan Persalinan

Pukul (Wita) DJJ (X/menit) Nadi (x/menit) His Pembukaan

14.50 145 88 4x10’40”-50” 10 cm

(Sumber: Data Primer)

10. Mengobservasi Tanda-tanda Vital (TTV) setiap 2 jam

Hasil:

a. Tekanan Darah (TD) : 140/100 mmHg

b. Nadi (N) : 88 ×/menit

c. Pernafasan (P) : 22 ×/menit

d. Suhu (S) : 36,5ºC

11. Menyiapkan partus set

Hasil: Tindakan telah dilakukan

12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam partograf

Hasil: Partograf sudah terisi dan tidak melewati garis waspada

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY.“A” DENGAN INPARTU KALA II
DI RS UMUM BAHAGIA MAKASSAR
TANGGAL 29 JANUARI 2022

No. Register : 066xxx

Tanggal Masuk : 29 Januari 2022, Pukul 14.35 Wita

Tanggal Partus : 29 Januari 2022, Pukul 14.50 Wita

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2022, Pukul 15.10 Wita

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

A. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah

2. Ibu mengatakan ingin BAB/meneran

3. Ibu merasakan adanya tekanan dari anus

4. Ibu mengatakan adanya air keluar dari jalan lahir

B. Data Objektif (O)

1. His 4x10 menit dengan durasi > 40-45 detik

2. Ketuban pecah pada jam 14.40 Wita

3. Vulva dan sfingter ani membuka

4. Perineum menonjol

5. Ibu tampak ingin meneran

 6. Melakukan pemeriksaan dalam VT (vaginatoucher) pada tanggal

29 Januari 2022, pukul 14.45 Wita dengan hasil pembukaan serviks

10 cm lengkap

a. Vulva dan vagina : Normal

b. Portio : Tidak teraba

c. Pembukaan : 10 cm (lengkap)

d. Ketuban : Jernih

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV

g. Molase : Tidak ada

h. Penumbungan : Tidak ada

i. Kesan Panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah, dan air ketuban

C. Analisa (A)

Ny. “A” umur 27 tahun dengan inpartu kala II persalinan

D. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 29 Januari 2022, pukul 14.45 Wita

1. Melihat dan mengamati tanda- tanda gejala kala II untuk meneran

Hasil :

a. Adanya dorongan yang kuat untuk meneran

b. Tekanan pada anus

c. Perenium menojol

d. Vulva dan spigter ani membuka

2. Mempersiapkan diri dan alat persalinan

Hasil :

a. Dalam bak partus

1) 2 pasang handscoon

2) 2 klem kocher

3) ½ kocher

4) Gunting tali pusat

5) Penjepit tali pusat

6) Kassa steril

7) Kateter

8) Gunting episiotomi

b. Dalam bak heacting

1) Nealpuder

2) Catgut

3) Jarum

4) Pinsetanatomi

5) Gunting benang

c. Diluar bak partus

1) Celemek

2) Handuk

3) Duk 1/3

4) Korentang

5) Nierbekken
 6) Leanec

7) Ember tempat sampah

8) Ember laruran DTT

9) Ember larutan clorin

10) Oxytosin

11) Spoid 3 cc

12) Pakaian bayi dan ibu

3. Memakai APD

Hasil : Tindakan telah dilakukan

4. Membuka semua perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun

dibawah air mengalir dan mengeringkanya

Hasil : Tindakan telah dilakukan

5. Memakai satu sarung tangan DTT (handscoon steril) untuk

pemeriksaan dalam

Hasil : Handscoon telah terpasang

6. Memasukkan oxytocin10 IU (1 ampul) kedalam spoit1 cc kemudian

masukkan ke dalam partus set.

Hasil : oxytocin dalam spoit telah siap

7. Membersihkan vulva dan perenium / Vulva Hygiene dengan kapas

DTT

Hasil : Tindakan telah dilakukan

8. Melakukan pemeriksaan dalam

a. Vulva dan vagina : Normal

 b. Portio : Tidak teraba (melesap)

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Jernih

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV

g. Molase : Tidak ada

h. Penumbungan : Tidak ada

i. Kesan Panggul : Normal

j. Pelepasan lendir : Lendir darah, dan air ketuban

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang

masih memakai sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 %

kemudian melepaskan secara terbalik dan rendam selama 10 menit

Hasil : Tindakan telah dilakukan

10. Mendengarkan DJJ

Hasil: 145 ×/menit

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap keadaan ibu

dan janin baik

Hasil : Ibu mengerti

12. Minta bantuan kepada keluarga untuk menyiapkan posisi meneran

Hasil : Keluarga siap membantu dan menolong

13. Memimpin ibu untuk meneran pada saat ada dorongan kuat untuk

meneran

Hasil : Tindakan telah dilakukan

14. Menyiapkan posisi aman buat ibu

Hasil : Ibu tetap dalam dalam posisi berbaring

15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu

Hasil : Tindakan telah dilakukan

16. Meletakkan 1/3 bagian duk di bawah bokong ibu

Hasil : Tindakan telah dilakukan

17. Membuka partus set dan memeriksa kembali kelengkapan alat

Hasil : Alat dan bahan persalinan telah lengkap

18. Memakai handscoon steril di kedua tangan

Hasil : Tindakan telah dilakukan

19. Menyokong perineumsetelah tampak kepala bayi dengan diameter

5-6 cm pada vulva dengan dan satu tangan yang dilapisi kain

bersih kemudian tangan yang lainmenahan kepala bayi untuk

mencegah defleksi maksimal dan membantu lahirnya kepala

Hasil : Tindakan telah dilakukan dan kepala bayi telah lahir

20. Memeriksa lilitan tali pusat serta menghisap lendir dengan delee

pada mulut dan hidung bayi

Hasil: Tindakan telah dilakukan dan tidak terdapat lilitan tali pusat

21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar

Hasil : Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar secara

spontan

22. Melahirkan bahu depan dan belakang secara biparetal

Hasil : Bahu bayi telah dilahirkan

23. Melahirkan badan dengan tangan kanan menyanggah kepala

Hasil : Badan bayi telah lahir

24. Melahirkan badan bayi dengan menyusuri punggung ke arah

bokong, sampai tungkai dan menyelipkan jari telunjuk di antara

tungkai bayi

Hasil: Bayi lahirspontan tanggal 29 Januari 2022, pukul 14.50 Wita.

Jenis kelamin : Perempuan

25. Menilai sepintas dan meletakkan bayi di atas perut ibu

Hasil :

a. Bayi segera menangis kuat dan bernafas tanpa kesulitan

b. Badan bayi kemerah-merahan dan bergerak aktif

26. Mengeringkan dan segera membungkus kepala dan badan bayi

dengan handuk

Hasil : Tindakan telah dilakukan

27. Memeriksa dan meraba fundus uteriuntuk memastikan tidak ada

janin ke-dua, TFU setinggi pusat yang berarti tidak ada janin

Hasil: tidak ada janin ke-dua

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY.“A” DENGAN INPARTU KALA III
DI RS UMUM BAHAGIA MAKASSAR
TANGGAL 29 JANUARI 2022

No. Register : 066xxx

Tanggal Masuk : 29 Januari 2022, Pukul 14.35 Wita

Tanggal Partus : 29 Januari 2022, Pukul 14.50 Wita

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2022, Pukul 15.10 Wita

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

A. Data Subjektif (S)

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah masih terasa

B. Data Objektif (O)

1. Bayi lahir spontan tanggal 29 Januari 2022, Pukul 14.50 wita

2. Bayi segera menangis dengan jenis kelamin Perempuan

3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

4. TFU setinggi pusat

5. Kandung kemih kosong

6. Tampak semburan darah

 7. Tali pusat bertambah panjang

C. Analisa (A)

Diagnosa : Ny. “A” umur 27 tahun dengan inpartu kala III

D. Penatalaksananaan (P)

Tanggal 29 Januari 2022, Pukul 14.55 Wita

28. Memberitahu ibu akan disuntik oxytocin10 IU

Hasil : Ibu mengerti

29. Suntikan oxytocin 10 UI secara Intra Muskuler (IM) di 1/3 lateral

paha ibu

Hasil : Ibu telah disuntikkan oxytocin

30. Jepit tali pusat dengan umbilical cord 2-3 cm dari umbilicus bayi ke

arah ibu, jepit klem kedua 2 cm dari klem pertama

Hasil : Tali pusat telah dijepit dan diklem

31. Potong dan ikat tali pusat

Hasil : Tali pusat telah dipotong

32. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit dan IMD

(Inisiasi Menyusui Dini)

Hasil : Bayi telah melakukan IMD

33. Beri topi pada bayi, ibu diselimuti kain hangat

Hasil : Tindakan telah dilakukan

34. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva

Hasil : Klem telah dipindahkan

35. Meregangkan tali pusat

 Hasil : Tali pusat teregang

36. Melakukan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas

Hasil :

a. Plasenta terlepas dengan adanya semburan darah tiba-tiba

b. TFU berkurang dan tali pusat semakin panjang

37. Minta ibu untuk meneran sedikit, sementara tangan kanan

meregangkan tali pusat sampai plasenta tampak di vulva

Hasil : Plasenta telah tampak di vulva

38. Jika plasenta muncul di introitus vagina lahirkan plasenta dengan

kedua tangan dan putar searah jarum jam sehingga selaput

ketuban terlilit kemudian lahirkan plasenta

Hasil : Plasenta telah lahir

39. Melakuan masase fundus

Hasil : Fundus uterus teraba keras dan bundar

40. Memastikan kedua sisi plasenta, pastikan selaput plasenta utuh

dan lengkap

Hasil:Plasenta lahir lengkap dan utuh

41. Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir

Hasil :

a. Perdarahan ± 100 cc

b. Terdapat robekan/ruptur derajat II

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY.“A” DENGAN INPARTU KALA IV
DI RS UMUM BAHAGIA MAKASSAR
TANGGAL 29 JANUARI 2022

No. Register : 066xxx

Tanggal Masuk : 29 Januari 2022, Pukul 14.35 Wita

Tanggal Partus : 29 Januari 2022, Pukul 14.50 Wita

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2022, Pukul 15.10 Wita

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

A. Data Subjektif (S)

1. Ibu merasakan lebih lelah setelah melahirkan

2. Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah perutnya

3. Ibu mengatakan nyeri pada alat kelamin

B. Data Objektif (O)

Pemantauan kala IV

1. Ibu tampak lelah setelah melahirkan

2. Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak

3. Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya pada pukul

14.55 Wita

4. Kala III berlangsung ± 5 menit

5. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat)

6. TFU 2 jari bawah pusat

 7. Perdarahan ±150 cc

8. Keadaan ibu dan bayi baik

9. TTV dalam batas normal

a) Tekanan darah (TD) : 140/100mmhg

b) Nadi (N) : 88 x/menit

c) Suhu (S) : 36,5 ºC

d) Pernapasan (P) : 22 x/menit

C. Analisa (A)

Diagnosa : Ny. “A” umur 27 tahun, inpartu kala IV

pengawasan

Masalah Aktual : Nyeri pada rupture perineum

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya Infeksi pada rupture

perineum

D. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 24 Februari 2020, pukul 17.30 Wita

42. Memastikan kontraksi uterus baik dan tidak terjadi pendarahan

pervagina

Hasil: kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

43. Membiarkan bayi tetap IMD selama 1 jam dan memastikan skin to

skin dengan ibunya

Hasil : Bayi telah melakukan IMD selama 1 jam

44. Setelah 1 jam IMD lakukan penimbangan BB, PB, pemberian salep

mata dan suntik vit.K dan 1/3 lateral paha kiri bayi secara IM serta

pengukuran LK, LP, LD, LILA

Hasil :

a. BB = 2785 gram

b. PB = 46 cm

c. LK = 34 cm

d. LD = 33 cm

e. LP = 31 cm

f. LILA = 11 cm

g. Vit.K telah diberikan

h. Salep mata telah diberikan

45. Satu jam setelah penyuntikan vit.K pada bayi kemudian berikan

suntikan imunisasi Hb 0 darib1/3 paha kanan bayi secara IM.

Hasil : Bayi telah disuntikkan Hb 0

46. Mengobservasi kontraksi uterus dan kandung kemih ibu setiap 15

menit selama 1 jam pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam

kedua.

Hasil :

Waktu Kontraksi Kandung Kemih

15.00 Baik Kosong

15.15 Baik Kosong

15.30 Baik Kosong

 15.45 Baik Kosong

16.15 Baik Kosong

16.45 Baik Kosong

47. Menganjarkan ibu atau keluarga cara melakukan message uterus

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dan bersedia melakukannya

48. Memantau TFU dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit pada

1 jam pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua

Hasil :

Waktu TFU Perdarahan

15.00 2 Jrbpst ± 10 cc

15.15 2 Jrbpst ± 5 cc

15.30 2 Jrbpst ± 5 cc

15.45 2 Jrbpst ± 5 cc

16.15 2 Jrbpst ± 5 cc

16.45 2 Jrbpst ± 5 cc

49. Mengobservasi tekanan darah, denyut nadi, dan suhu setiap 15

menit pada 1 jam pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua

Hasil :

Tekanan
Waktu Nadi Suhu
Darah

15.00 140/100 mmHg 88 x/i 36,5ºC

 15.15 140/100 mmHg 88 x/i -

15.30 140/100 mmHg 88 x/i -

15.45 140/100 mmHg 88 x/i -

16.15 140/100 mmHg 88 x/i 36,5ºC

16.45 140/100 mmHg 88 x/i -

50. Mengobservasi pernapasan, suhu ibu dan bayi

Hasil : a. observasi ibu

1) Pernapasan : 22 x/menit

2) Suhu : 36,5 ºC

b. observasi bayi

1) Pernapasan : 40 x/menit

2) Suhu : 36,6 ºC

3) Nadi : 134x/menit

51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin

0,5%

Hasil : Tindakan telah dilakukan

52. Membuang bahan-bahan terkontaminasi ke dalam tempat sampah

Hasil : Tindakan telah dilakukan

53. Membersihkan tubuh ibu menggunakan air DTT

Hasil : Tindakan telah dilakukan

54. Memastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu memberikan ASI

 Hasil : Tindakan telah dilakukan

55. Mendekontaminasikan tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%

Hasil : Tindakan telah dilakukan

56. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5% selama

10 menit

Hasil : Tindakan telah dilakukan

57. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir kemudian

keringkan dengan tissue atau handuk yang kering dan bersih

58. Melengkapi partograf

Hasil : partograf terlampir