ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM PATOLOGI PADA NY.

’’O’’

HARI PERTAMA DENGAN PRE-EKLAMSIA BERAT

DI RUMAH SAKIT TK.II DUSTIRA CIMAHI

TANGGAL 23 JULI 2022

No Registrasi : 006xxx

Tanggal masuk : 21 JULI 2022, Pukul 16.20 WIB

Tanggal Partus : 22 JULI 2022, Pukul 08.00 WIB

Tanggal Pengkaji : 23 JULI 2022, Pukul 08.00 WIB

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

Langkah I : Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny.”O” / Tn.”F”

Umur : 32 Tahun / 40 Tahun

Nikah : 1 Kali / ± 10 Tahun

Suku : Sunda / Sunda

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Cihanjungan Cibaligo 33 RT 006/002 Parompang

B. Data Biologis/Fisiologis

1. Keluhan utama

Ibu mengeluh pusing dan sakit kepala berlebihan disertai nyeri ulu

hati.

2. Riwayat keluhan utama

a. Ibu merasakan keluhan setelah melahirkan.

b. Keluhan lain nyeri perut bagian bawah luka post sc

c. Sifat nyeri hilang timbul.

3. Sifat keluhan utama

a. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius.

b. Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Tidak ada riwayat penyakit menular dan menurun seperti Hipertensi,

penyakit jantung, dan Diabetes Melitus (DM).

2. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi.

D. Riwayat Reproduksi

1. Menarche : 14 Tahun

2. Siklus : 28-30 Hari

3. Lamanya : 5-7 Hari

4. Dismenorea : Tidak ada

 E. Riwayat Obstetri

1. Riwayat kehamilan

a. P3A1.

b. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Tanggal 20 November 2021

c. Tafsiran Persalinan (TP) Tanggal 27 Juni 2022

d. Ibu memeriksa kandungannya sebanyak 4 kali di Puskesmas.

2. Riwayat Gynekologi

a. Tidak ada riwayat infeksi pada sistem reproduksi.

b. Tidak ada riwayat kanker pada payudara.

F. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Ibu mengatakan Pernah menjadi akseptor KB suntik

G. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual

1. Ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya.

2. Suami dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya.

3. Suami dan keluarga telah mempersiapkan biaya selama di RS dan

keperluan lainnya.

4. Ibu selalu berdoa kepada Allah SWT, agar persalinannya berjalan

lancar.
H. Pola Kegiatan Sehari-Hari

Tabel 1. Kebutuhan Istirahat

Istirahat Selama Hamil Selama Nifas

Tidur siang 2-3 jam /hari 1-2 jam /hari
Tidur malam 5-6 jam/hari 4-5 jam /hari
( Sumber : Data Primer )

Tabel 2. Kebutuhan Nutrisi

Nutrisi Selama Hamil Selama Nifas

Pola makan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Frekuensi makan 3-4 kali/hari 3 kali/hari
Frekuensi minum 6-7 gelas/hari 4-6 gelas/hari
( Sumber : Data Primer )

Tabel 3. Eliminasi

Eliminasi Selama hamil Selama Nifas

BAB : Frekuensi 3 kali seminggu 1 kali/hari
Konsistensi Keras Lunak
BAK : Frekuensi 4-5 kali/hari Terpasang kateter
Warna Kuning muda Kuning tua
( Sumber : Data Primer )

Tabel 4. Personal Hygine

Personal Hygine Selama hamil Selama Nifas

Mandi 2 kali/hari 1 kali/hari
Keramas 1 kali/hari Belum pernah
Sikat gigi 2 kali/hari 1 kali/hari
Ganti pakaian dalam Setiap kali basah Setiap kali basah
( Sumber : Data Primer )
I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis.

3. Pemeriksaan TTV

a. Tekanan darah : 170/100 mmHg.

b. Nadi : 88 x/menit.

c. Suhu : 36,5°C

d. Pernapasan : 22 x/menit.

4. Pemeriksaan khusus

a. Inspeksi

1) Kepala : Kulit kepala bersih, rambut bersih dan

berwarna hitam.

2) Wajah : Simetris kiri dan kanan tidak tampak adanya

cloasma gravidarum.

3) Mata : Conjungtiva merah muda, sclera putih dan

tidak tampak icterus.

4) Hidung : Tidak Nampak adanya secret.

5) Mulut dan gigi : Bibir tampak lembab, mulut bersih, tidak

tampak stomatitis, tidak ada caries pada gigi

dan keadaan gigi teratur.

b. Palpasi

1) Kepala : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba

benjolan.
 2) Wajah : Tidak ada oedema.

3) Hidung : Tidak ada polip.

4) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar

tyroid dan limfe serta vena jugularis.

5) Telinga : Tidak teraba adanya benjolan.

6) Payudara : Pengeluaran colostrum saat di pencet,

dan tidak ada benjolan.

7) Abdomen : Tinggi Fundus Uteri (TFU) 2jari bawah pusat,

kontraksi uterus baik, Adanya bekas operasi.

8) Genetalia : Nyeri tekan pada daerah perineum.

9) Ekstremitas : Tidak teraba oedema.

J. Pemeriksaan Penunjang

1. Hemoglobin (HB) : 11,3 gr%

2. Leukosit : 14,6/mm³

3. Eritrosit : 3,81/ mm³

4. Hematokrit : 36 %

5. Trombosit : 198.000/mm³

6. Urine albumin : Positif (+)

7. Urine reduksi : Negatif (-)

8. HbsAg : Negatif (-)

9. SARS CoV Antigen : Negatif (-)

 Langkah II : Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Diagnosa : P3A1 Post Partum hari Pertama dengan Pre-

Eklamsia Berat.

Langkah III : Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Antisipasi Terjadinya Eklampsia.

Langkah IV : Tindakan Emergency / Kolaborasi

Kolaborasi dengan Dokter Obygn untuk tindakan selanjutnya.

Langkah V : Intervensi/Rencana Tindakan

Tanggal 23 Juli 2022

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

3. Observasi TTV.

4. Anjurkan ibu untuk mengurangi makanan rendah garam.

5. Jelaskan pada ibu kondisi yang dialami.

6. Lakukan pemasangan infus.

7. Berikan terapi MgSO4, 40%, 28 tetes/menit dan Nifedipin tablet 3x10

gram/hari.

8. Lakukan perawatan payudara.

9. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygine, mobilisasi dini

10. Melakukan perawatan luka post sc 1x sehari

Langkah VI : Implementasi.

Tanggal 23 Juli 2022

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan Tindakan.

Hasil : Prosedur telah dilakukan.

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

3. Observasi TTV

Hasil :

a. Tekanan darah : 170/100 mmHg.

b. Nadi : 88 x/menit.

c. Suhu : 36,5°C

d. Pernapasan : 22 x/menit.

4. Menganjurkan ibu untuk mengurangi makanan rendah garam.

Hasil: Ibu bersedia melakukannya.

5. Menjelaskan pada ibu kondisi yang dialami.

Hasil : Ibu mengerti dengan yang dianjurkan.

6. Melakukan pemasangan infus.

Hasil : Prosedur terlaksana.

7. Memberikan terapi MgSO4, 40%, 28 tetes/menit dan Nifedipin tablet

3x10 gram/hari.

Hasil : Terapi telah diberikan.

8. Melakukan perawatan payudara.

Hasil : Prosedur terlaksana.

9. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygine.

Hasil : Ibu bersedia melakukannya.

10.Melakukan perawatan luka post sc

Hasil : Prosedur telah dilakukan

Langkah VII : Evaluasi.

Tanggal 23 Juli 2022

1. Pre-Eklamsia teratasi.

2. Tanda-tanda vital.

a. Tekanan darah : 170/100 mmHg.

b. Nadi : 88 x/menit.

c. Suhu : 36,5°C

d. Pernapasan : 22 x/menit.

3. Tidak ada tanda-tanda infeksi.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI

PERTAMA PADA NY.’’O’’ DENGAN PRE-EKLAMSIA BERAT

DI RUMAH SAKIT TINGKAT II DUSTIRA CIMAHI

TANGGAL 23 JULI 2022

No Registrasi : 006xxx

Tanggal masuk : 21 JULI 2022, Pukul 16.20 WIB

Tanggal Partus : 22 JULI 2022, Pukul 08.00 WIB

Tanggal Pengkaji : 23 JULI 2022, Pukul 08.00 WIB

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny.”O” / Tn.”F”

Umur : 32 Tahun / 40 Tahun

Nikah : 1 Kali / ± 10 tahun

Suku : Sunda / Sunda

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : JL.Cinanjungan Cibaligo 33 RT 006/002

Parompang
B. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengeluh pusing, sakit kepala berlebihan dan nyeri ulu hati.

2. Ibu merasakan keluhan setelah melahirkan.

3. Keluhan lain yaitu nyeri perut bagian bawah luka post sc.

4. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus (DM), Hipertensi,

dan Penyakit Jantung.

5. Ibu tidak ada Riwayat penyakit menular seperti Tuberculosis,

Hepatitis dan Demam Berdarah Dengue (DBD).

6. Ibu mengatakan melahirkan beberapa jam yang lalu.

C. Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu lemah.

2. Kesadaran composmentis.

3. Tanda-tanda vital.

a. Tekanan darah : 170/100 mmHg.

b. Nadi : 88 x/menit.

c. Suhu : 36,5°C

d. Pernapasan : 22 x/menit.

4. Pemeriksaan laboratorium.

a. Hemoglobin (HB) : 11,3 gr%

b. Leukosit : 14,6/mm³

c. Eritrosit : 3,81/ mm³

d. Hematokrit : 36 %
 e. Trombosit : 198.000/mm³

f. Urine albumin : Positif (+)

g. Urine reduksi : Negatif (-)

h. HbsAg : Negatif (-)

i. SARS CoV Antigen : Negatif (-)

D. Analisa (A)

Diagnosa : Ny.’’O’’ P3A1 Post Partum hari pertama dengan Pre-

Eklamsia Berat.

E. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 23 Juli 2022

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Hasil :Prosedur telah dilakukan.

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

3. Melakukan TTV.

Hasil :

a. Tekanan darah : 170/100 mmHg.

b. Nadi : 88 x/menit.

c. Suhu : 36,5°C

d. Pernapasan : 22 x/menit.
 4. Menganjurkan ibu untuk mengurangi makanan rendah garam.

Hasil : Ibu bersedia melakukannya.

5. Menjelaskan pada ibu kondisi yang dialami.

Hasil : Ibu mengerti dengan yang di anjurkan.

6. Melakukan pemasangan infus.

Hasil :Prosedur terlaksana.

7. Memberikan terapi MgSO4, 40%, 28 tetes/menit dan Nifedipin tablet

3x10 gram/hari.

Hasil :Terapi telah diberikan.

8. Melakukan perawatan payudara.

Hasil :Prosedur terlaksana.

9. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygine.

Hasil : Ibu bersedia melakukannya.

10. Melakukan perawatan luka post sc.

Hasil :Prosedur telah dilakukan