MATERNAL
1. Uraian Materi
Dokumentasi berasal dari kata ‘dokumen’ yang berarti ‘bahan pustaka, baik
berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset,
video, film, gambar dan foto. Dokumentasi dalam bahasa inggris berarti satu
atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi dalam
bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan,dokter/perawat dan
petugas kesehatan lainnya). Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di
rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.
Dokumentasi kebidanan menurut SK Menkes RI No 749 a adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas : anamnesa,
pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang
pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk
UGD dan Unit Rawat Inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang
memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang
sesuatu. Manajemen kebidanan adalah proses Pemecahan masalah yang di
gunakan sebagai metode untuk Mengorganisasi pikiran serta tindakan berdasar
kan teori yang ilmiah. Penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian
Tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien. Manajemen
asuhan pada kebidanan Antenatal terdiri dari 7 langkah yang berurutan di mulai
dengan pengumpulan data dasar hingga evaluasi.
Metode pendokumentasian yaitu dengan menggunakan metode SOAPIER,
SOPIED, SOAPIE dan SOAP. Semua metode dokumentasi memiliki kesamaan
dalam pengkajiannya, tetapi dari semua metode tersebut yang dipakai dalam
pendokumentasian asuhan kebidanan pada saat ini, yaitu memakai metode
SOAP. S merupakan Data Subjektif, O = Data Objektif, A = Analisa/
Assessment/ Pengkajian dan P = Plan/ Planning/ Perencanaan.
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentasian asuhan kebidanan,
yaitu :
1. Karena SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi
yang sistemis, mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga
terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan
pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan
mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat
komprehensif.
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Ny. A Nama : Tn. T
Umur : 28 tahun Umur : 31 tahun
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Nias / Indonesia Suku/Bangsa: Nias /
Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Deli Serdang Alamat : Deli Serdang
3. Keluhan Utama : ibu merasa pusing, lemas dan pandangan berkunang – kunang
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 thn
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : teratur
Lama hari : 3-4 hari
Banyak : ±3x ganti pembalut/hari
Dismenorea/tidak : tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/80mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36℃
d. RR : 20x/menit
3. Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan : 62 kg
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
Berat badan sebelum hamil : 52 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 24 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Postur tubuh
b. Kepala
Muka : simetris pucat Cloasma : tidak ada Oedema : tidak ada
Mata : simetris Conjungtiva : pucat Sclera : ikhterik
Hidung : mersih Polip : tidak ada
Mulut/bibir:bersih
c. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
d. Payudara
Bentuk simetris : simetris
Keadaan putting susu : menonjol
Aerola mamae : hiperpigmentasi
Colostrum : ada
e. Perut
Palpasi :
a) Leopold I : TFU 30 cm , teraba bagian bulat, lunak, tidak
berbalotemen
b) Leopold II : sebelah kanan ibu teraba bagian kecil janin
(ekstermitas janin) sebelah kiri teraba bagian
keras, dan panjang ada tahanan (punggung
janin)
c) Leopold III : teraba bagian keras berbalometen (kepala janin)
d) Leopold IV : kepala sudah masuk ke PAP
e) TBBJ : 2.945 gram
f) TFU : 30 cm
g) Kontraksi : baik
DJJ : 144 x/menit
h) Ekstermitas
Atas : lengkap
Bawah : lengkap
i) Genetalia
Anus : tidak ada hemoroid
5. Pemeriksaan Panggul
Lingkar panggul : tidak dilakukan
Distansia cristarium : tidak dilakukan
Distarium spinarum : tidak dilakukan
Conjungata Bourdeloque : tidak dilakukan
6. Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
7. Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan laboratorium : Hb 9% gr
C. ASSESMENT
Diagnosa : ibu dengan 5 hari, G1 P0 A0, usia kehamilan 34 minggu 5 hari,
keadaan janin normal, janin hidup, letak janin membujur,
kehamilan intra uteri, ibu dengan anemia ringan.
Masalah : pusing, lelah, dan pandangan berkunang-kunang.
Kebutuhan : memberikan penkes kepada ibu untuk mengkonsumsi
makanan
yang mengandung zat besi.
Antisipasi Masalah Potensial : anemia berat dan kematian ibu pada saat
persalinan
Tindakan Segera : tidak ada
D. PLANNING
1. Beritahu hasil pemeriksaan
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/80mmHg
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36℃
RR : 20x/menit
3. Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan : 62 kg
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
Berat badan sebelum hamil : 52 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 24 cm
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
4. Lakukan penkes kepada ibu mengenai pola nutrisi
Memberikan penkes kepada ibu mengenai pola nutrisi untuk mengkonsumsi
makanan yang mengandung zat besi seperti buah beet, bayam, brokoli,
tahu, dan tempe.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan dapat melakukannya
5. Menganjurkan ibu minum tablet Fe 1x1 tablet/hari
Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan dapat melakukannya
6. Menganjurkan kepada ibu untuk kunjungan jika ada keluhan
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan.
RANGKUMAN
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu
pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan
pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
(bidan,dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentasian asuhan kebidanan,
yaitu :
1. Karena SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang
sistemis, mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga terbentuk suatu
rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan
pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan
mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat
komprehensif.
LATIHAN SOAL
Ny. M G4P3A2 umur 24 tahun, hamil 29 minggu datang ke rumah sakit
dengan keluhan perdarahan pervaginam merah kehitaman, nyeri perut menetap,
gerakan janin tidak dirasakan oleh ibu. Hasil pemeriksaan DJJ (-), palpasi ditemukan
perut teraba keras TD 120/80, Nadi 80 x/menit, Suhu 36 0C.
1. Diagnosis yang dapat ditegakkan pada kasus di atas adalah …
a. Vasa previa
b. Plasenta previa
c. Solutio placenta
d. Placenta letak rendah
e. Hipertensi dalam kehamilan
2. Faktor predisposisi kasus Ny. M adalah …
a. Usia ibu
b. Riwayat hipertensi
c. Grandemulti gravida
d. Kehamilan trimester III
e. Gerakan janin yang aktif
3. Komplikasi yang terjadi pada kasus di atas adalah …
a. Bayi Baru Lahir Normal
b. Kecil Masa Kehamilan
c. Besar Masa Kehamilan
d. Intra Uterine Foetal Death
e. Partus Prematur
4. Tindakan yang dapat dilakukan pada Ny. M di RS adalah …
a. Vacum ekstrasi
b. Tirah baring total
c. Pimpin persalinan
d. Persiapan seksio sesaria
e. Pantau kemajuan persalinan
5. Komplikasi yang terjadi pada Ny. M adalah …
a. Syok sepsis
b. Syok anafilatik
c. Syok haemoragic
d. Syok neurogic
e. Syok hipovolemik
DAFTAR PUSTAKA
https://www.scribd.com/document/386073283/Makalah-Pendokumentasian-Dalam-
Asuhan-Kebidanan-Soap-Ibu-Kegawatdaruratan-Maternal-Dan-Neonatal
diakses pada 17 Januari 2021, pukul 18.00 WIB
https://adoc.pub/modul-pembelajaran-dan-praktikum-asuhan-kegawatdaruratan-
mat.html diakses pada tanggal 17 Januari 2021, pukul 18.00 WIB
APLIKASI DOKUMENTASI ASUHAN PADA KEGAWATDARURATAN
NEONATAL
1. Uraian Materi
Dokumentasi berasal dari kata ‘dokumen’ yang berarti ‘bahan pustaka, baik
berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset,
video, film, gambar dan foto. Dokumentasi dalam bahasa inggris berarti satu
atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi dalam
bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan,dokter/perawat dan
petugas kesehatan lainnya). Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di
rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.
Dokumentasi kebidanan menurut SK Menkes RI No 749 a adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas : anamnesa,
pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang
pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk
UGD dan Unit Rawat Inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang
memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang
sesuatu. Manajemen kebidanan adalah proses Pemecahan masalah yang di
gunakan sebagai metode untuk Mengorganisasi pikiran serta tindakan berdasar
kan teori yang ilmiah. Penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian
Tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien. Manajemen
asuhan pada kebidanan Antenatal terdiri dari 7 langkah yang berurutan di mulai
dengan pengumpulan data dasar hingga evaluasi.
Metode pendokumentasian yaitu dengan menggunakan metode SOAPIER,
SOPIED, SOAPIE dan SOAP. Semua metode dokumentasi memiliki kesamaan
dalam pengkajiannya, tetapi dari semua metode tersebut yang dipakai dalam
pendokumentasian asuhan kebidanan pada saat ini, yaitu memakai metode
SOAP. S merupakan Data Subjektif, O = Data Objektif, A = Analisa/
Assessment/ Pengkajian dan P = Plan/ Planning/ Perencanaan.
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentasian asuhan kebidanan,
yaitu :
1. Karena SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi
yang sistemis, mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga
terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan
pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan
mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat
komprehensif.
B. DATA OBJEKTIF
Antropometri
1. Berat badan : 2100 gr
2. Panjang badan : 41 cm
3. Lingkar kepala : 30 cm
4. Lingkar dada : 30 cm
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : simetris, tidak ada caput
2. Mata : simetris, tidak ada pengeluaran cairan
3. Telinga : simetris, tidak ada secret
4. Hidung : simetris, tidak ada secret
5. Mulut : simetris, palatum utuh dan tidak stomatitis
6. Leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
7. Dada : simetris, retraksi tidak ada
8. Abdomen : tidak kembung, tali pusat tidak ada infeksi
9. Ekstremitas : simetris, lengkap, tidak oedema
10. Anus : simetris, berlubang
11. Punggung : simetris, tidak ada spina bifida
12. Refleks : tidak aktif
Pemeriksaan Umum
1. Jenis kelamain : Perempuan
2. Keadaan umum bayi : Lemah
3. Suhu : 350C
4. P : 90 x/menit
5. RR : 20 x/menit
C. ASSESMENT
1. Diagnosa : By. Ny. L G1 P0 A0 lahir spontan, usia kehamilan 36 minggu 5,
keadaan bayi lemah, hari menangis lemah, intra uteri, berat
badan
lahir rendah
DS : - Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
- Ibu mengatakan tangisan bayinya lemah
DO : - KU : Lemah
Jenis kelamain : Perempuan
Keadaan umum bayi : Lemah
T : 350C
P : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
2. Masalah : Berat Badan Lahir Rendah pada bayi
3. Kebutuhan : - berikan ASI pada bayi
- jaga kehangatan bayi
Antisipasi Masalah Potensial
Asfiksia, hipotermia dan kematian pada bayi
Tindakan Segera
Menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi
D. PLANNING
1. Beritahukan kondisi bayi kepada ibu
2. TTV : T : 350C
P : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Berat badan : 2100 gr
Panjang badan : 41 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 30 cm
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui kondisi bayi
3. Rawat tali pusat agar tidak terjadi infeksi
Evaluasi : Ibu sudah mengerti
4. Jaga kehangatan bayi agar tidak terjadi hipotermi dan menjaga kehangatan
bayi dengan cara membedong bayi.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan dapat melakukannya
5. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan melakukannya
RANGKUMAN
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu
pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan
pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
(bidan,dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentasian asuhan kebidanan,
yaitu :
1. Karena SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang
sistemis, mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga terbentuk suatu
rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan
pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan
mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat
komprehensif.
LATIHAN SOAL
Ny. F umur 22 tahun G1P0A0, hamil 40 minggu datang ke RS dengan riwayat
DM. Saat ini sedang dalam proses persalinan kala II. Setelah kepala janin lahir, tidak
terjadi putaran paksi luar.
1. Diagnosa untuk Ny. F adalah …
a. Partus lama
b. Distosia bahu
c. Partus tak maju
d. Partus serotinus
e. Partu presipitatus
2. Faktor predisposisi dari janin yang dapat menyebabkan kasus diatas adalah …
a. Mikrosomia
b. Makrosomia
c. Anensephalus
d. Hidrosephalus
e. Panggul sempit
3. Posisi yang paling tepat untuk melahirkan bayi dari kasus diatas adalah …
a. Litotomi
b. Mc. Robert
c. Semi fowler
d. Mc. Donald
e. Dorsal recumbent
4. Sebelum tindakan pertolongan persalinan, yang perlu dilakukan adalah …
a. Periksa USG
b. Perbaikan KU
c. Episiotomi luas
d. Berikan antibiotika
e. Kosongkan kandung kemih
5. Apabila penarikan kepala terlalu curam ke bawah, risiko yang dapat terjadi pada
janin Ny. F adalah …
a. Brachial palsy
b. Cerebral palsy
c. Fraktur klavikula
d. Fraktur toraks
e. Fraktur servika
DAFTAR PUSTAKA
https://www.scribd.com/document/386073283/Makalah-Pendokumentasian-Dalam-
Asuhan-Kebidanan-Soap-Ibu-Kegawatdaruratan-Maternal-Dan-Neonatal
diakses pada 17 Januari 2021, pukul 18.00 WIB
https://adoc.pub/modul-pembelajaran-dan-praktikum-asuhan-kegawatdaruratan-
mat.html diakses pada tanggal 17 Januari 2021, pukul 18.00 WIB