MAKALAH

“ METODE SOAP PADA BAYI BARU LAHIR “

Disusun Oleh Kelompok 2 :

Jessica Constantia
Tiara Deby Shafiyah
Adista Rani
Nurjannah Hasibuan
Dhea Putri Dinanti
Okta Anjelia Renopen
Rizka Hayu Aisyah
Bela Anjelita
Lala Paramita
Siti Hajar
Dosen pengampu:
Kurnia Dewiani, S.ST, M.Keb

PRODI D3 KEBIDANAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjtkan ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat, taufik serta
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan penyusunan sebuah makalah yang berjudul “Teknik
Pendokumentasan dengan metode SOAP ”Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk
memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi. Selain itu, untuk menambah wawasan
dan pengetahuan yang lebih luas berkenaan dengan judul makalah yang kami susun. Dalam
penyusunan makalah ini kami menemukan beberapa kendala, namun berkat beberapa refrensi
yang kami dapatkan akhirnya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini.

Oleh karena itu, pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada :
1.ALLAH.SWT 2.Yth. Dosen mata kuliah dokumentasi kebidanan ibu kurnia dewiani S.ST ,
M.Keb. kami ucapkan terimaksih banyak. kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini
masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kami selaku penulis sangat mengharapkan
kritik dan saran dari dosen pembimbing serta temen-teman, demi kesempurnaan penyusunan
makalah selanjutnya.Akhirnya, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami
umumnya bagi kita semua. Amin
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan
catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta
rencana untuk intervensi lebih lanjut.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat
suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah.
Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang
kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk
menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang
kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER,
SOAPIED.

B. Rumusan Masalah
a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP
b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER

C. Tujuan
a)Untuk mengetahui teknik pendokumentasian SOAP
b)Untuk mengetahui teknik pendokumentasian SOAPIER
 BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI Menurut Ambarwati (2016)
SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan
masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.
B. MANFAAT / TUJUAN
Konsep SOAP adalah : S : Subyektif:Catatan yang berhubungan dengan masalah dari
sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data
subyektif).
Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”,
sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua.
Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan
ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney. O : Obyektif:Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan
fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa
yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data
focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
A : Assesment:Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan
dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat
.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 2
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan. Sebagai langkah II, III dan IV Varney. P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang
diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses
persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi
atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan
evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.

Contoh SOAP:
1.Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret
2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei
2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt,
Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu
sebelah kiri. -S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui
HDHT : 28 Mei 2006. -O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt,S = 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada
lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil
janin (eksterminas janin). Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin). Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mnt PM :
terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram%
-A = Assesment G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun 4 Janin hidup tunggal
intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan
anemia ringan -P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. -Anjurkan kepada ibu untuk
tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. -Anjurkan kepada ibu untuk makan
makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan -lebih sering dalam jumlah
lebih sedikit. -Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1
tablet. -Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.\ -Anjurkan
kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. -Anjurkan
kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau
belum. -Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi. E = Evaluasi -Ibu
mengerti hasil pemeriksaan. -Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. -Ibu
mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
SOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada metode
SOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukkan
dalam” P “ sedangkan komponen REVISI tidak dicantumkan. SOAP merupakan
catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip metode ini
merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. 1. Dokumentasi
kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi
dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan. 2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model
system pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah. 3. Data subjektif
adalah data yang diperoleh langsung dari klien. Sedangkan data objektif adalah data
yang diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan dan informasi dari keluarga. Analisa
adalah diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan data objektif.
Implementasi adalah tindakan kebidanan yang dilakukan berdasarkan rencana
tindakan yang tertera pada “ Planning”. Evaluasi merupakan tafsiran dari hasil
tindakan yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan yang dibuat dengan
melihat hasil evaluasi.
B. Saran
Dalam pembelajaran ini mahasiswa perlu memberikan perhatian yang lebih
lagi untuk mengembangkan ilmu pengetahuan tentang TEKNIK
PENDOKUMENTASIA SOAP dalam menyusun makalah ini kami berharap dapat
memberikan I semua pihak atau setiap manfaat bagi setiap kelompok.Kami menyadari
bahwa penyuunan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan oleh karena itu,
saran dan kritik dari semua kelompok.