Rancangan format pendokumentasian pada :

A.      BU HAMIL
I.     PENGKAJIAN             :  Untuk    mengetahui      siapa    yang    melakukan
pengkajian,      kapan      waktunya,       dilakukan
dimana  dan  mulai  masuk  ke   sarana   kesehatan kapan.
A.    DATA SUBYEKTIF
        1.    Biodata
Nama ibu / suami         :   Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai    sapaan
komunikasi
Umur ibu / suami         :   Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur ibu
menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu
tua >35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya
Agama                              :   Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang
dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah
asuhan yang diberikan
Suku / bangsa                :   Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan adat
budayanya
Pendidikan                     :   Untuk mengetahui   tingkat   pengetahuan sebagai  dasar dalam
memberikan KIE
Pekerjaan                       :   Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari
                              :   Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah lingkungan cukup aman bagi ibu dan
berguna jika dilakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh
dengan tempat pengobatan
                        2.    Alasan Datang
        Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana  kesehatan
                        3.    Keluhan Utama
            Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
    4.    Riwayat Kesehatan Yang Lalu
   Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC,
dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun
penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
                        5.    Riwayat Kesehatan Sekarang
                    Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
    6.    Riwayat Kesehatan Keluarga
    Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC,
dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun
penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma serta tidak ada yang mempunyai
keturunan kembar dalam keluarga
7.    Riwayat Menstruasi
Menarche                       :   13 – 15 tahun
Siklus                                :   21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama                                 :   5 – 7 hari
Flour albus                      :   tidak ada / ada
Disminore                       :   tidak ada / ada
Bau                                    :   anyir
Warna                              :   merah kecoklatan
                                :   kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP                                       :   tafsiran persalinan ibu
    8.    Status perkawinan
    Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali menikah,
termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita paling ideal menikah
pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th
9.    Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah resiko atau
penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan, sehingga
komplikasi tidak terjadi
                            10.  Riwayat Kehamilan Sekarang                  
Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III  sehingga dapat
diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari
    11.  Riwayat KB
Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan saat
menggunakan kontrasepsi
                            12.  Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana kesehatan
                            13.  Data Psikososial
Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan
dan  persalinan di kemudian hari
 14.  Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk
mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut berpengaruh
buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan
15.  Data Spiritual
Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
B.    DATA OBYEKTIF
    1.    Pemeriksaan Umum       :  Untuk    mengetahui     keadaan     secara
                                         keseluruhan
Keadaan umum                :   Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran                           :   Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis.
TB                                           :   Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu apakah termasuk
resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
  BB Sekarang            :   Untuk  mengetahui   berat    badan    saat
ini  yang  bisa   mempengaruhi   terhadap ibu dan janin
                    BB Sebelum Hamil           :   Untuk  mengetahui  berat badan sebelum hamil
LILA                            :           Untuk mengetahui tingkat pemenuhan nutrisi apakah ibu
termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK apabila LILA
<23,5 cm
TTV                                        :   Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas
normal / tidak
Tekanan darah      :   Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90
mmHg
        Nadi                           :   Untuk    mengetahui    frekuensi     detak  jantung / menit yaitu
80 - 100 x/menit
        Pernafasan             :  Untuk   mengetahui   frekuensi   /  menit, irama regular / tidak yaitu
16 - 24 x/menit
Suhu                          : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
   2.     Pemeriksaan Fisik
                    a.    INSPEKSI
Kepala :           Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak
ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis
 Muka                :   Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak
oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak
Mata                 :   Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak, palpebra
nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata normal/tidak
Hidung  :           Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak PCH/tidak,
nampak polip / tidak
Mulut                :   Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat
dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak putih/tidak, nampak
caries gigi/tidak
Telinga  :           Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan
pendengaran/tidak
Leher                :   Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak
pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada                  :   Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak  benjolan
abnormal / tidak
Payudara         :   Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak,
nampak puting susu menonjol/tidak, nampak  benjolan/tidak
Abdomen        :   Untuk mengetahui nampak garis-garis di perut(striae)/tidak, nampak bekas
jahitan luka operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak, nampak pembesaran abdomen
sesuai usia kehamilan /tidak
Vulva                 :   Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak, nampak
kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak
Perineum        :   Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak bekas episiotomi/tidak
Anus                  :   Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak
Ekstremitas    :   Atas           :   Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak,
nampak  jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
                        Bawah      :   Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak  varises/tidak,
nampak  jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
b.    PALPASI
Kepala              :   Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak
Leher                :   Untuk mengetahui teraba pembendungan  vena jugularis/tidak, teraba
pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada                  :   Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan
abnormal/tidak
 Payudara         :   Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
Abdomen        :   Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba
pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia
kehamilan/tidak                       
Leopold I         :   Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus,
teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
Leopold II        :   Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang
seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih
Leopold III       :   Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian
bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
Leopold IV      :   Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika
sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
Vulva                 :   Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba cavum
douglas menonjol / tidak
Ekstremitas    :   Untuk mengetahui teraba oedema / tidak
                                c.     PERKUSI
Refleks patella      :   Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif
d.    AUSKULTASI
Dada                  :   Untuk mengetahui terdengar suara tambahan wheezing/tidak, terdengar
ronchi/tidak
Abdomen        :   Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak
                        3.    Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menegakkan diagnosa                    

II.            IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup
praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur kebidanan ( manajemen Varney, 4 )
Dx       :   G..... P..... UK....minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak kepala, keadaan jalan lahir normal,
keadaan umum ibu dan janin baik
Ds       :   Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-.... dan  ibu  merasakan nyeri pada pinggangnya
Do      :  Keadaan umum         :   Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk,
lemah
        Kesadaran                   :   Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis,
somnolen, delirium, sopor, koma
         TB                                   :   Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu apakah termasuk
resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
                      BB Sekarang               :   Untuk  mengetahui   berat    badan    saat
ini  yang  bisa   mempengaruhi   terhadap ibu dan janin
BB Sebelum Hamil       :   Untuk  mengetahui  berat badan sebelum hamil
        LILA                                :   Untuk mengetahui tingkat pemenuhan nutrisi apakah ibu
termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK apabila LILA <23,5 cm
TTV                                :   Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas
normal / tidak
Tekanan darah      :   Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90
mmHg
        Nadi                           :   Untuk    mengetahui    frekuensi     detak  jantung / menit yaitu
80 - 100 x/menit
        Pernafasan             :  Untuk   mengetahui   frekuensi   /  menit, irama regular / tidak yaitu
16 - 24 x/menit
Suhu                          : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
Mx     : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah yang akan timbul pada ibu

III.           IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

                                               -
IV.          IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
                                                -
V.    INTERVENSI
Tanggal :       ......                                                                            Jam        :   ........     WIB       
Dx                   :   G..... P......UK.... minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak kepala, keadaan
jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
         Tujuan          :   Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 15 menit diharapkan ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan petugas kesehatan, dan kesehatan ibu dan janin baik
                Kriteria hasil     :     Keadaan umum                                        :   baik
                            Kesadaran                                                   :   composmentis
           TTV dalam batas normal :                         TD   : 90/60-120/80 mmHg
                                                                                        Nadi :    60-100 x/menit
                                                                                        Suhu :   36,5 0C - 37 ,5 0C
                                                                                        RR    :     16-24 x/menit
                             DJJ                                                                  : 120-160 x/menit
-          TFU sesuai usia kehamilan
-          Kesehatan ibu dan janin baik
-          Tidak terjadi komplikasi
-          Ibu dapat menjalani kehamilan, persalinan dengan normal
                Intervensi
1.       Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan keluarga
        R/   Menjalin hubungan saling percaya dan mempermudah dalam pemberian asuhan kebidanan