DOKUMENTASI ASUHAN KEHAMILAN

A.Model Model Dokumentasi Asuhan

Pendukumentasian merupakan hal yang tidak terpisahkan dari asuhan yang di berikan
oleh petugas kesehatan . Ada berbagai macam model pendokumentasian yanang dipergunakan
oleh yg dipergunakan oleh fasilitas_fasilitas kesehatan. Salah satunya ialah POR (problem
Oriented Record) yang merupakan pendukumentasian yang berdasarkan masalah. Model
pendukumetasian berhubungan dengan tekhnik pendukumentasian, di mana model
pendukumentasian merupakan penerapan/pengaplikasian dan teknik pendukumentasian yang
lain.

Model dokumentasi ini terdiri dari 4 komponen, yaitu :

1. Data dasar

Data dasar berisi semua informasi subyektif dan obyektif yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk ke rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik , pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.

2. Daftar masalah
Daftar masalah berisi tentangmasalah yang telah teridentifikasi,dipisahkan berdasarkan
prioritas dari data dasar. Selanjutny masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini
dapat mencakup masalah fisiologis,psikologis,sosio cultural,spiritual,tumbuh
kembang,ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan
tiap masalah diberi tanggal,nomor,dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.
3. Daftar awal rencana asuhan
Renca asuhan di tulis olehtenaga kesehatan yang menyusun daftar masalah.
Doktermenulis instruksinya, oerawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
keperawatan dan bidan menulis asuhan kebidanan.
a. Diagnos-dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic yang perlu dilakukan
terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan
 memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaaan untuk menegakkan
diagnostic sangat penting.
b. Usulan terapi-dokter menginstrusikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk
pengobatan, kegiiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara
khusus,observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnose keperawatan,
perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.
c. Pendidikan klien-diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.
Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan
oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan denagn kesehatan.
4. Catatan perkembangan (Porgress Note)
Progress note berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan; dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama beberapa acuan progress note yang dapat
dipergunakan antara lain :
SOAP(Subyektif data, Obyektif data, Analisis/assessment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, Evaluasi Revisi)
PIE (Problem - Intervensi Evaluasi)
Catatan perkembangan ditulis dalam tiga bentuk yaiyu :
1. Flow sheet berisi observasi dan intervensi yang dilakukan.
2. Catatan perawat atau catatan yang terintegrasi yang dapat mengevaluasi status klien
dan pekembangan hasil yang diharapkan.
3. Catatan yang dapat memfasilitasi tindak lanjut dari intevensi yang telah dilakukan
baik perawatan maupun medis.

Tinjauan Asuhan Kebidanan

Manejemen kebidan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode
untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penmuan-penemuan,
keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang
berfokus pada klien.

Tujuh langkah manejemen kebidanan menurut varney :

Langkah pertama(pengumpulan data dasar).

Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang di
perlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap yaitu:
 a. Riwayat kesehatan
b. Pemeriksaan fisik sesuai kebutuhannya
c. Meninjau data laboratorium dan membandingkan dengan hasil study

Langkah Kedua (intepretasi data dasar).

Langkah kedua adalah menetaoan diagnosis atau masalah berdasarkan penafsiran data dasar
yang telah dikumpulkan. Diagnosis pada dasarnya sangat relevan dengan daya objektif,
sedangkan untuk masalah lebih cenderung subjektifitas/respon klien terhadap tindaan yang akan
dan atau yang telah dilakukan kerena belum tentu setiap individu merasaan masalah yang sama
dalam kondisi/menerima diagnosis yang sama.

Langkah Ketiga (mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial).

Langkah ketiga mengidentifikasikan diagnose atau masalah yang sama dalam

kondisi/menerima diagnosis masalah potensial berdasarkan diagnose mengantisipasi
penanganannya atau masalah yang telah ditetapkan (pada langah kedua).

Langkah Keempat (identifikasi ebutuhan yang memerlukan penanganan segera).

Langkah keempat bertujuan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, untuk melakukan
konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. Mengidentifikasi
perlunya tindakan segera, oleh bidan atau dokter untuk dionsultasikan atau ditangani bersama
dengan anggota tim esehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Pada langkah ini data baru
mungkin juga dapat dikumpulkan dan dievaluasi,kemungkinan dapat ditentukan tindakan yang
akan dilaksanakan berikutnya, antara lain :

a. Tindakan oleh bidan

Dalam hal ini bidan harus brtindaj segera untuk menyelamatkan jiwa ibu, selama
tindakan tersebut masih merupakan wewenang bidan dan bidan mampu melakukannya.
b. Konsultasi
Dalam melaksanakan manajemen kebidanan dapat mengkunsultasikan klien Pda dokter
atau tim medis lainnya sesuai dengan kebutuhan klien.
c. Kolaborasi
Dalam keadaan gawat, bidan dapat bekerjasama dengan dokter dalam melakukan
tindakan terhadap klien dimana klien memerlukan penanganan yang bukan merupakan
wewenang seorang bidan.
 d. Rujukan
Jika bidan tida mampu mengatasi masalah yang timbul pada kliebn, bidan dapat merujuk
klien e instansi yang lebih mampu.

Langkah Keenam(melaksanakan pelaksanaan).

Langkah keenam adalah melaksanakan rencana asuhan komprehensif. Dalam pelaksanaan

tindakan dapat seluruhnya dilakukan oleh bidan yang sebagian lagi oleh klien atau anggota tim
kesehatan lainnya, jika bidan tidak melakukan tindakan itu sendiri ia tetap memikul tanggung
jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya.

Langkah Ketujuh (evaluasi)

Langkah ketujuh merupakan evaluasi keefektifakan dan asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan pada klien apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan
sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnose dan masalah rencana tersebut.

Pendekatan Manajemen SOAP

Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi klimen meliputi tujuh
langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan melalui proses
berfikir sistematis, maka di dokumentasikan dalam bentuk SOAP, yaitu :

1. Subjektif
Menggambarkan pendukumentasianhanya pengumpulan data klien melalui anamneses
tanda gejala subjektif yang diperoleh dan hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga.
2. Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab dan test
diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.
3. Assesment
Masalah atau diagnose yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan lalu disimpulkan. Menggambarkan
pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu
identifikasi :
1. Diagnosa/Masalah
a.) Diagnosa adalah rumusan dan hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil,
bersalin, nifas dan bayi baru lahir.
 b.) Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu,
kemungkinan mengganggu kehamilan atau kesehatan tetapi tidak masuk dalam
diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain atau diagnose potensial.
4. Planning
Menggambarkan pendukumentasian dan perencanaan dan evaluasi berdasarkan
Assesment SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam p.
a. Perncanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan dating. Untuk mengusahakan
tercapainya kodisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya.
b. Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untu menghilangkan dan mengurangi masalah klien.
c. Evaluasi
Jika criteria tujuan tidak tercapai proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternative sehingga mencapai tujuan.
B. Prinsip Dokumentasi
Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan
bila perlu foto copy akan lebih jelas.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan
sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata
penilaian seperti tampaknya, rupanya).
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh
orang yang melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala,
warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau
simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T
dan lain-lain.
6. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis
atau tanda silang.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau
 ditipex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.

Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik

1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang
khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan
identifikasi yang lengkap dan jelas.
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam
tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua
tindakan dan obat- obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan
selesai, si pelaksana perlu segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada
yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi.

C. Aspek Legal Dokumentasi

Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah
secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan
keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan
dengan haknya akan jaminan kerahasiaant data.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah rekam
medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK Menkes RI No 749 adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas.: Anamnesa, pemeriksaan ,
tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seseorang
pasien selama di rawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk
UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang
sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
Dokumentasi dalam KEPMENKES NO. 900 :
- Pasal 22 menjelaskan tentang : Kelengkapan administrasi.
- Pasal 25 menjelaskan tentang : menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan
perundangan : Memberikan informasi pelayanan yang di berikan, meminta
persetujuan tindakan dilakukaan, melakukan pencatatan medic dengan baik.
- Pasal 27 menjelaskan tentang : Dalam melakukan praktiknya bidan wajib
melakukan pencatatan dan prlaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
Dokumentasi Asuhan Kehamilan Normal