Dokumentasi Keperawatan

Computer-based Patient Record

(CPR)
 Latar belakang
1. Jumlah data yang dikumpulkan mengenai
kesehatan seseorang sangat banyak dan harus
disimpan serta diorganisasikan dengan sistem
yang lebih efisien daripada sistem yang berbasis
kertas
2. Transisi terhadap dokumentasi terkomputerisasi
menimbulkan tantangan unik bagi perawat dan
manager perawat
3. Hambatannya sangat kecil dibandingkan dengan
manfaat dari sistem komputerisasi yang sangat
besar.
 Continu..
4. Penggunaan Computer-based Patient Record
(CPR) dapat berkembang menjadi metode
penghantaran informasi yang lebih efisien
dari satu pemberi perawatan kesehatan ke
pemberi perawatan kesehatan yang lainnya.
 Hambatan pengenalan CPR
• Keraguan akan keberhasilan
• Perawat kurang memiliki kemampuan
• Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan
• Software yang baik masih sedikit
• Sistem komputerisasi mahal
• Rasa takut bahwa komputerisasi tersebut terlalu
sulit, akan menggantikan perawat, akan langsung
mengarahkan dan mendikte asuhan keperawatan,
kerahasiaan pasien akan dilanggar (bowles, 1997)
 Keuntungan CPR
• Catatan dapat dibaca
• Catatan yang siap sedia
• Produktivitas perawat membaik
• Salah satu penelitian (Erb, Coble, 1995)
menemukan bahwa setelah menggunakan
pencatatan yang terkomputerisasi, perawat
menghabiskan 40% waktunya lebih banyak
untuk berkomunikasi dengan pasien dan 34%
untuk membantu hygiene pasien
 Continu..
• Mengurangi kerusakan catatan
• Menunjang penggunaan proses keperawatan
• Sistem dokumentasi komputer memudahkan
pengkajian pada pasien
• Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
• Catatan keperawatan terkategorisasi
• Laporan tercetak secara otomatis
• Dokumentasi sesuai dengan standar keperawatan
 Continu..
• Peningkatan pengetahuan tentang hasil
• Dapat meningkatkan penggunaan riset
keperawatan dan memperbaiki kualitas untuk
menyoroti masalah sistemik yang sedang
terjadi atau untuk mengumpulkan informasi
tentang hasil pasien.
• Dapat menurunkan waktu untuk proses
dokumentasi hingga 40-50% per pasien per
shift.
 Kerugian CPR
• Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi
pasien
• Gangguan downtime komputer
• Kesulitan perawat melepaskan lembar kerja
• Biaya mahal
Dokumentasi di Unit Gawat Darurat
• Dokumentasi di perawatan gawat darurat merupakan
dokumentasi dalam dokumentasi keadaan kritis.
• Pencatatan dokumentasi ini dilaksanakan secara
akurat, singkat, dan komprehensif.
• Menentukan prioritas dokumentasi terhadap situasi di
ruang kedaruratan.
• Mencatat survei primer dan sekunder
• Merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan
• Menyertakan informasi yang diperlukan dalam situasi
risiko tinggi
• Perawat mendokumentasikan status mental
pasien dan waktu kedatangan. Dokter menulis
catatan secara singkat dan jelas. Instruksi dokter
tentang obat-obatan dan pengobatan lain dicatat
dalam status pasien.
• Perawat juga mendokumentasikan pendidikan
kesahatan yang diberikan pada pasien. Bentuk
catatan yang baik dapat menunjang keakuratan
komunikasi yang jelas dan efisien. Dalam catatan
harus dituliskan siapa penanggung jawab situasi
gawat darurat
Dokumentasi di perawatan intensif
• Kondisi kritis merupakan kondisi yang
mengkhawatirkan dan mengancam kehidupan.
• Kondisi ini memerlukan pengkajian secara kontinu,
intensif, dan multidisiplin.
• Kondisi kritis berada dalam intervensi yang mengacu
pada pengembalian kestabilan, pencegahan komplikasi,
dan adaptasi pasien.
• Keadaan kritis memiliki beberapa ciri diantaranya :
memerlukan perawatan total, hemodinamikanya tidak
stabil, memerlukan pemantauan yang terus menerus,
restriksi intake dan out put, sakit yang berlebihan, dan
status neurologi yang tidak stabil.
• Dalam mengatasi masalah pasien kritis, rencana
keperawatan mempunyai dua tujuan yaitu menyelamatkan
kehidupan dan mempertahankan kehidupan.
• Perawat harus mempunyai pengetahuan dasar tentang
sistem tubuh manusia, mampu mengimplemantasikan
tindakan keperawatan secara cepat, serta mampu
berkomunikasi secara efektif dan efisien dengan staf
kesehatan yang berkepentingan.
• Perawat harus cakap dalam menentukan cara untuk
menyelamatkan kehidupan dan mengambil tindakan
pencegahan terjadinya penyakit atau masalah psikologis.
• Standar komprehensif terdiri dari:
1. Standar pertama, data dikumpulkan secara terus-menerus
yang menyangkut tentang keadaan pasien yang kritis.
2. Standar kedua, masalah atau kebutuhan yang
teridentifikasi dan prioritasnya berdasarkan data yang
terkumpul.
3. Standar ketiga, rencana asuhan keperawatan dirumuskan
dengan tepat.
4. Standar keempat, rencana asuhan keperawatan
diimplementasikan menurut masalah yang diprioritaskan.
5. Standar kelima, hasil asuhan keperawatan dievaluasi
secara terus menerus.
• Sedangkan standar pendukung terdiri dari:
1. Standar pertama, mendokumentasikan semua data
yang diperlukan pada catatan pasien.
2. Standar kedua, mencatat masalah yang aktual atau
potensial dan menentukan prioritasnya dalam catatan
pasien.
3. Standar ketiga, mencatat rencana asuhan
keperawatan di catatan pasien.
4. Standar keempat, mendokumentasikan intervensi
dalam catatan pasien.
5. Standar kelima, mencatat hasil evaluasi dalam catatan
pasien
Dokumentasi pasien operasi
post
 Sistem pencatatan pasien operatif
1. Format naratif
2. Format SOAP
3. Format FOKUS
4. Format DAE
 Next :
• Dokumentasi perawatan psikiatri dan
perawatan di rumah
• Dokumentasi perawatan jangka panjang dan
liabilitasnya