A.

Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-
data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada
(Pengantar Konsep Dasar Keperawatan)
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi
data tentang klien (Fundamental Keperawatan)
B. Tujuan Pengkajian Keperawatan
Tujuan Umum :
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien
untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang
efektif dalam perawatan pasien.
Tujuan Khusus :
1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan
3. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul
4. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan
8. Memproteksi hak-hak legal
9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan,
biaya perawatan pasien, dll)
10. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah
dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi
keperawatan yang diperlukan
11. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan
menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi
12. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi
dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
13. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan
mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.
14. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
15. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
yang efektif.
Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :
1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
2. Menetapkan masalah kesehatan
3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan
4. Menetapkan praktek kesehatan
 5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien
C. Macam-macam Data menurut tipe data
1. Data Objektif
Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau
merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan
taste.
2. Data Subjektif
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat
memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan
yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.
D. Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara
(interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi
dokumentasi.
1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara
berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien
dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien.
Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat
untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi
keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi
dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak
klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
 Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang
akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar
wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang
terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Fokus wawancara adalah klien
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda
b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External :
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

2. Pengamatan atau Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan
alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan
besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :

1. Inspeksi
 Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll
2. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang
mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan
atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
E. Klasifikasi Data
1. Menurut Tingkat Pengolahannya
a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah
b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnya
c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya
d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabel
distribusi frekuensi
2. Menurut bentuk angka
a) Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)
b) Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur
Contoh : BB, TB
3. Menurut sifatnya
a) Data kuantitatif : data yang berwujud angka
b) Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka
4. Menurut sumbernya
a) Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat
b) Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah
5. Menurut skala pengukuran
a) Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui
tingkat perbedaannya
Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan
-Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh
b) Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui
tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.
Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi
c) Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di
bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di
ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute.
Contoh :
 0: C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - )
Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih
pandai dari B.
d) Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat
perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol
absolute.
Contoh :
Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52
Rasio guru murid 1 : 10
F. Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas
data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi
dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi,
menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan
bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat
dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data
subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien,
dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.
Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh
hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)
• Upaya untuk melakukan Validasi data :
a. Gunakan skala yang akurat
b. Validasi data/ informasi dari orang lain
c. Validasi data dengan cara:
- Ulangi pemeriksaan data
- Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim
dengan cara lain
- Menanyakan kepada yang lebih mengerti
G. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,
lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian
informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan
pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan
seluruh tubuh dapat memperluas informasi.
 LAMPIRAN
MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN ATAU PENGUMPULAN DATA (1982) : Pola
Kesehatan Fungsional

1. Pola penatalaksaan kesehatan atau persepsi sehat

a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan
b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2. Pola nutrisi – metabolik
a. Pola makan biasa dan masukan cairan
b. Tipe makanan dan cairan
c. Peningkatan atau penuruan berat badan
d. Nafsu makan, pilihan makanan
3. Pola eliminasi
a. Defekasi, berkemih
b. Penggunaan alat bantu
c. Penggunaan obat-obatan
4. Pola aktivitas – latihan
a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)
5. Pola tidur dan istirahat
a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
b. Kualitas dan kuantitas tidur
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
a. Penglihatan, perasa, pembau
b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan
7. Pola persepdi – konsep diri
a. Sikap klien mengenai dirinya
b. Persepsi klien tentang kemampuannya
c. Pola emosional
d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung jawab
a. Persepsi klien tentang pola hubungan
b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9. Pola seksual – reproduksi
a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
b. Tahap dan pola reproduksi
10. Pola koping dan toleransi stres
a. Kemampuan mengendalikan stres
b. Sumber pendukung
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Nilai, tujuan dan keyakinan
b. Spiritual
c. konflik
 Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a Carpenito, 2000).
Gordon (1976) mendefinisikan bahwa diagnosa keperawatan adalah “masalah kesehatan actual
dan potensial dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan
mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan”. Kewanangan tersebut
didasarkan pada standar praktek keperawatan dan etik keperawatan yang berlaku di Indonesia
NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah ”keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai
dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat”.
Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan
sebagai ”defenisi karakteristik”. Definisi karakteristik tersebut dinamakan ”Tanda dan gejala”,
Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh
klien.
Diagnosa keperawatan menjadi dasar untuk pemilihan tindakan keperawatan untuk mencapai
hasil bagi anda, sebagai perawat, yang dapat diandalakan(NANDA Internasional, 2007)
Diagnosa keperawatan berfokus pada, respon aktual atau potensial klien terhadap masalah
kesehatan dibandingkan dengan kejadian fisiologis, komplikasi, atau penyakit.
Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan
¢ Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama dalam
memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.
¢ Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang mereka lakukan sendiri,
dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan masyarakat.
¢ Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan lain.
¢ Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.
¢ Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.
PERBEDAAN DIAGNOSA MEDIS DAN PERAWATAN
Diagnosa Medis
¢ Fokus: Faktor-faktor pengobatan penyakit
¢ Orientasi: Keadaan patologis
¢ Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh
¢ Mengarah pada tindakan medis yang sebagai dilimpahkan kepada perawat
¢ Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan
Diagnosa Keperawatan
¢ Fokus: reaksi/ respon klien terhadap tidakan keperawatan dan tindakan medis/ lainya
¢ Orientasi: kebutuhan dasar individu
¢ Berubah sesuai perubahan responden klien
¢ Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya
¢ Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis
Langkah-langkah dalam menegakkan diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi:
1. Klasifikasi dan Analisa Data
2. Interpretasi Data
3. Validasi Data
4. Perumusan Diagnosa Keperawatan
1. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana
klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah
klien dan merumuskannya. Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan ”pola respon
manusia ( taksomi NANDA )” dan atau ”pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)”.
PENGGOLONGAN MASALAH KEPERAWATAN
”RESPON MANUSIA” (TAKSONOMI NANDA I): 9 pola
— Pertukaran
— Komunikasi
— Berhubungan
— Nilai nilai
— Pilihan
— Bergerak
— Penafsiran
— Pengetahuan
— Perasaan
¢ ”POLA FUNGSI KESEHATAN”: 11 pola (Gordon, 1982 cited in Asih, 1994)
¢ Persepsi Kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan
¢ Nutrisi: pola metabolisma
¢ Pola eliminas
¢ Aktifitas: pola latihan
¢ Kognitif: pola istirahat
¢ Kognitif: pola perseptual
¢ Persepsi diri: pola konsep diri
¢ Peran: pola berhubungan
¢ Seksualitas: pola reproduktif
¢ Koping: pola toleransi stress
¢ Nilai: pola keyakinan
2. IDENTIFIKASI
Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat mengidentifikasi daftar kebutuhan dan
masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab-akibat yang dapat digambarkan
sebagai ”pohon masalah” (Problem Tree).
POHON MASALAH
¢ Langkah-langkah dalam pohon masalah adalah:
— Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan
utama) dan obyektif (data-data mayor)
— Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.
— Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah)
— Identifikasi penyebab dari penyebab masalah
3. VALIDASI DATA
Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang dilakukan bersama klien/
keluarga dan atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan
dan peryataan yang reflektif kepada klien / keluarga tentang kejelasan interpretasi data. ( Iyer,
taptich & Bernocchi-Losey, 1996)
Menurut price ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukan diagnosa
keperawatan:
¢ Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan?
¢ Apakah data yang signifikan menunjukan gangguan pola?
¢ Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung terjadinya gangguan pola pada
klien?
¢ Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan
keahlian klinik?
¢ Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi dan diselesaikan dengan
melakukan tindakan keperawatan yang independen?
4. MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dapat dibedakan menjadi 5 kategori:
(1) Aktual
(2) Resiko
(3) Kemungkinan
(4) Keperawatan welness
(5) Keperawatan Sindrom
1. Aktual:
menjelaskan maslah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
Syarat: menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Syindrom (S) harus
memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagai kriteria minor dari pedoman diagnosa
NANDA.
Misalnya, ada data: muntah, diare, dan turgor jelek selama 3 hari
Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara
abnormal (Taylor, Lilis & LeMone, 1988, p. 283).
2. Resiko:
menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi (Keliat,
1990)
Syarat: menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi).
Penggunaan istilah ” resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan / kerentanan
terhadap masalah.
Diagnosa:”Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus”.
3. Kemungkinan:
menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan
kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada
faktor yang dapat menimbulkan masalah (Keliat, 1990).
Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (Problem) dan
faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi berhubungan dengan
konsep diri.
4. Diagnosa Keperawatan ”wellness”
Diagnosa Keperawatan wellnees (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu,
keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat
sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada:
(1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi
(2) Adanya status dan fungsi yang efektif
Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah ”potensial untuk peningkatan ……”.
Perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur ”faktor yang
berhubungan”.
¢ Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga
¢ Hasil yang diharapkan meliputi:
¢ Makan pagi bersama selama 5 hari / minggu
¢ Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga
¢ Menjaga kerahasian setiap anggota keluarga
5. Diagnosa Keperawatan ”Syndrome”
Diagnosa Keperawatan sindrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/ timbul karena suatu
kejadian / situasi tertentu. Manfaat diagnosa keperawatan sindrom adalah agar perawat selalu
waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan
keperawatan.
¢ Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:
(1) Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome) pada diagnosa keperawatan
diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa
keperawatan. Tanda dan gejala terserabut meliputi:
- Cemas; takut; sedih; gangguan istirahat dan tidur; dan resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan
hubungan seksual.
(2)Resiko sindrom penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)
CONTOH RESIKO SYNDROM PENYALAHGUNAAN
¢ Resiko Konseptual
¢ Resiko perubahan fungsi pernapasaan
¢ Resiko infeksi
¢ Resiko Trombosis
¢ Resiko Gangguan aktivitas
¢ Resiko perlukaanKerusakan mobilisasi fisik
¢ Resiko gangguan proses pikir
¢ Resiko gangguan gambaran diri
¢ Resiko ketidakberdayaan (Powerlessness)
¢ Resiko kerusakan Integritas jaringan
Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan
secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan
pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan
data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan
dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah
kesehatan klien.
Langkah-langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi:

penetapan prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, menentukan
intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan.
Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan secara spesifik, perawat menggunakan
kemampuan berfikir kritis untuk segera menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan
intervensi yang penting sesuai dengan kebutuhan klien (Potter & Perry, 1997).

Penetapan prioritas bertujuan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan yang

sesuai dengan berbagai masalah klien (Carpenito, 1997). Penetapan prioritas dilakukan
karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam waktu yang bersamaan.

Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan mempergunakan hirarki kebutuhan
menurut Maslow. Prioritas dapat diklasifikasi menjadi tiga tingkatan, antara lain high
priority, intermediate priority, dan low priority. Dalam menetapkan prioritas perawat juga
harus memperhatikan nilai dan kepercayaan klien terhadap kesehatan, prioritas klien,
sumber yang tersedia untuk klien dan perawat, pentingnya masalah kesehatan yang
dihadapi, dan rencana pengobatan medis.

Diagnosa keperawatan klien dan penetapan prioritas membantu dalam menentukan tujuan
keperawatan. Tujuan adalah petunjuk untuk menyeleksi intervensi keperawatan dan kriteria
hasil dalam mengevaluasi intervensi yang telah diberikan (McCloskey & Bulechek, 1994,
dalam Potter & Perry, 1997). Evaluasi kritis perawat dalam menetapkan tujuan dan ukuran
hasil yang diharapkan ditekankan pada diagnosa, masalah yang mendesak, dan sumber-
sumber klien serta sistem pelayanan keperawatan (Bandman & Bandman, 1995, dalam
Potter & Perry, 1997).

Tujuan penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan adalah:
1) Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi
keperawatan pada individu. 2)Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan
efektivitas dari intervensi keperawatan.

Dalam penulisan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan terdapat beberapa petunjuk,
antara lain:
1) Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan,
2) Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai.
3) Mencakup kriteria hasil yang merupakan dasar untuk melakukan evaluasi.
4) Berpusat pada klien.
5) Terlihat/ dapat diamati.
6) Dapat diukur.
7) Adanya batasan waktu.
8) Realistik.
Strategi intervensi keperawatan berhubungan dengan diagnosa keperawatan spesifik yang
ditetapkan perawat untuk mencapai tujuan perawatan klien dan kriteria hasil. Intervensi
keperawatan yang spesifik harus berfokus dalam mengeliminasi atau menurunkan etiologi
(penyebab) dari diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan pernyataan tujuan serta kriteria
hasil. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi keperawatan
adalah: 1) Mengidentifikasi alternatif tindakan. 2) Menetapkan dan menguasai teknik serta
prosedur keperawatan yang akan dilakukan. 3) Melibatkan klien dan keluarganya. 4)
Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya. 5) Mengetahui latar belakang budaya dan
agama klien. 6) Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia. 7)
Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. 8) Harus dapat menjamin rasa
aman klien. 9) Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai. 10) Bersifat
realistik dan rasional. 11) Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.

Demikian juga dalam tehnik penulisan rencana intervensi keperawatan, ada beberapa faktor
yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain:
1)Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan. Instruksi dibuat secara ringkas, tegas, tepat dan kalimat mudah
dimengerti.
2)Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan lain untuk
kesinambungan asuhan keperawatan yang akdiberikan kepada klien.
3)Memuat informasi yang selalu baru.
4)Didokumentasikan pada tempat/ kolom yang ditentukan sebagai pertanggung-jawaban
dan pertanggunggugatan perawat terhadap asuhan keperawatan yang diberikan kepada
klien.
Dalam pelaksanaan rencana keperawatan perawat memakai format yang didalamnya
terdapat beberapa kolom. Kolom-kolom tersebut terdiri dari kolom diagnosa keperawatan,
kolom tujuan dan kriteria hasil, dan kolom rencana intervensi keperawatan beserta
rasionalnya.

Pentingnya perumusan NOC/outcome

1. Menentukan macam data yang dikaji ulang
2. Menentukan target yang diinginkan tercapai dalam asuhan keperawatan
3. Menentukan derajat perbaikan keadaan pasien
4. Membantu merumuskan diagnosa medis
Pentingnya NIC
1. Menentukan intervensi sesuai Outcome yang ingin dicapai
2. Mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan
NIC untuk Manajemen Nyeri :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi adanya petunju nonverbal tentang nyeri
3. Gunakan komunikasi terapiutik
4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi mengatasi nyeri
5. Monitoring kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
NIC untuk imajinasi terbimbing
1. Gambarkan manfaat, batasan dan tipe dari teknik imajinasi terbimbing
2. Sarankan individu pada posisi yang nyaman dengan pakaian longgar dan mata menutup
3. Sediakan lingkungan yang nyaman
4. Sarankan untuk meningkatkan relaxasi
5. Gunakan kalimat/ frase yang menunjukkan rasa senang pada situasi (missal : mengambang, mencair,
terbang)
 2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan
dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

2.2 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan

2.2.1 Tahap I : Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan
dalam tindakan. Meliputi :
 Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
 Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
 Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
 Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
 Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
 Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan
2.2.2. Tahap II : Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan
untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi :
a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau
tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1). Tindakan Diagnostik
a. Wawancara dengan klien
b. Observasidan pemeriksaan fisik
c. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan
laboratorium tersebut.
2). Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah
gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh
yang tertekan.
3). Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada
klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4). Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya
misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.

2.2.3. Tahap III : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu
kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan pada dokumentasi :
1) Sources-Oriented records,
2) Problem-Oriented records,
 3) Computer-Assissted records.

2.3 Metode Implementasi Keperawatan

Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan
yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal:
mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah
untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara
klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima
perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur, dan
teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang
status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum
dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran
serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi

 Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:

a. Mempertahankan keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena, tindakan yang
membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan
professional, tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b. Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan. Semakin baik
pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan.
c. Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu sebaik
mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.

2.5 Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan

2.5.1 Pengertian Dokumentasi
 Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan
klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

2.5.2 Hal-hal yang Harus di Dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan.
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.

2.5.3 Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi

o Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di
tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping
o Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan
o Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang tidak
digunakan
o Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan (lupa)
o Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan
o Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
o Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien
o Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan
o Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai
resiko tambahan
o Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan
o Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata – kata kunci
dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan
o Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud
o Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

2.5.4 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang direncanakan, waktu
target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

 Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah
teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
 Tulislah nomor urut tindakan
 Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
 Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan
jelas
 Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang
berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih
baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan penkes
terlampir
 Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

2.6 Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

Kasus :
Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :

1. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum

DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO:
 Pasien lemah
 Membran mukosa kering dan pucat
 TTV:
• TD: 170/110 mmHg
• S: 36 °C
• RR: 20 x/menit
• N: 90 x/menit
2. Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala
DO:
 Wajah tampak menyeringai
 Nyeri pada kepala
 Skala nyeri 5
3. Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut
DO:
 Bertanya mengenai pendidikan
 Informasi

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny “ K “
NO. REG. :

NO TANGGAL/JAM NO.DX IMPLEMENTASI TTD

 memberikan posisi yang nyaman dan
lingkungan yang tenang
 memantau respon pasien terhadap peningkatan
11 Mei 2015
1. 1 dan memberikan pujian di setiap perkembangan AL
(17.00)
 menganjurkan pasien tentang teknik
penghematan energi
 mengobservasi TTV
 memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri
pada pasien
 melakukan pengkajian pada skala nyeri pasien
11 Mei 2015
2. 2  mengukur tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan AL
(19.00)
pernapasan
 memberikan obat anti nyeri
· Oral (ibu profen 2x1)
  memberitahukan pasien batas tekanan darah
normal
 mendorong pasien agar membuat program
olahraga
 menganjurkan makanan tinggi kalsium dan
11 Mei 2015 minuman yang mengandung kalori
3. 3 AL
(20.30)  memberikan terapi pengobatan
Oral:
· Pamol 3x1
· Farmoten 3x1
· B1 3X1
· Ibu profen 2x1
TAHAP EVALUASI KEPERAWATAN
Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap, namun evaluasi berlangsung terus
menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (Alfaro-LeFevre, 1998). Tahap
evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien
dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam
menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari
efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah
ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Tujuan dari evaluasi antara lain:
1)Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2)Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
3)Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4)Mendapatkan umpan balik.
5)Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya
pelayanan keperawatan yang diberikan. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan
evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan,
respon klien yang normal, dan konsep model teori keperawatan.

Dalam melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat,
antara lain: 1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. 2)
Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan. 3) Mengukur
pencapaian tujuan. 4) Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. 5)
Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu.

Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000), evaluasi
terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1.Evaluasi struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau
keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara
langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan
perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan
pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2.Evaluasi proses. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah
perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan
sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis
informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari
perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3.Evaluasi hasil. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku
klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian
tujuan dan kriteria hasil.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
1) Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
2) Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
3) Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan
timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.
4) Muncul masalah baru : jika klien menunjukkan adanya diagnosa keperawatan lain dari
yang telah ditemukan sebelumnya

Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan
cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Analisis adalah
membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil,
kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak
teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisa.