INFORM CONSENT

Perawat : Alia

Keluarga : Aqda

Pasien : Aini

Prolog : Arum

Di Ruang Multazam 7, RSUD Haji Pemprov Jawa Timur. Pasien Ny. S dengan diagnose anemia+melena
dengan Hb 8 akan dilakukan tranfusi darah Perawat N sedang menuju ke bed pasien untuk
menyampaikan informasi tersebut

Perawat : Assalamualikum, ibu namanya siapa? Tanggal lahirnya berapa?

Pasien : Saya dengan Ibu S suster. Tanggal lahir 10-09-1980

Perawat : Baik, benar dengan Ibu. S ya, saya Ners N,apakah bapak ini suami ibu S?

Keluarga : Iya suster, saya suaminya

Perawat : Bapak, Ibu S ini Hb nya turun menjadi 8, menurut dokter penyakit dalam yang merawat,
perlu diberikan tranfusi darah. Untuk bapak, silahkan ikut saya ke Ners Station untuk saya
jelaskan lebih lanjut tentang kondisi Ibu dan meminta persetujuan untuk tranfusi darahnya.

Pasien : Apa harus di tranfusi suster?

Perawat : Iya ibu, tindakan ini dilakukan agar kondisi ibu tidak menurun.

Keluarga : Tidak apa-apa ibu, yang penting ibu cepat sembuh.

Pasien : Baik pak, bapak putuskan saja apa yang terbaik

Perawat N dan Keluarga Ny.S berjalan menuju Ners Station

Perawat : SIlahkan duduk Bapak

Keluarga : Baik suster

Perawat : Begini pak, sehubungan dengan penyakit yang di derita oleh Ny.S menyebabkan kadar darah
atau Hb Ny.S menurun, sesuai dengan hasil Laboratorium terakhir, disini Tertulis Hb Ny.S
adalah 8,1 sedangkan normalnya 12 sampai 16. Oleh karena itu, dokter penyakit dalam yang
merawat Ny. S memberikan advis untuk tranfusi darah agar Hb nya bisa kembali normal.
Keluarga : Kalau di tranfusi darah, apa ada efek sampingnya suster?

Perawat : Sebelum di tranfusi, akan diambil sampel darah Ny.S, dan dicarikan darah yang sesuai
dengan Ny.S. Lalu sebelum melakukan tranfusi darah, akan di periksa dulu tanda-tanda vital
fisik Ny.S apakah bisa dilakukan tranfusi atau tidak, dan saat tranfusi berjalan akan selalu
dilakukan observasi apakah ada tanda-tanda alergi. Untuk darah yang akan diberikan
insyaAlloh sudah bebas dari virus dan penyakit, karena sudah dilakukan screening oleh PMI.

Keluarga : Baik Suster, saya setuju.

Perawat : Apa penjelasan yang saya berikan sudah jelas pak? Apakah ada lagi hal yang ditanyakan?

Keluarga : Tidak suster, saya sudah mengerti dengan penjelasan yang suster berikan

Perawat : Baik, bila bapak setuju, silahkan bapak mengisi lembar persetujuan untuk melakukan
tranfusi darah.

Keluarga : Iya suster

Perawat : Silahkan di isi disini, nama anda, usia, hubungan keluarga. Dan disini silahkan dicoret untuk
setuju atau tidak setuju. Untuk tindakan yang dilakukan adalah Tranfusi Darah ya pak, setelah
semua di isi, silahkan tanda tangan di sebelah ini

Keluarga : Baik suster, ini sudah semua

Perawat : Iya pak, terima kasih. Silahkan kembali lagi ke ruangan, sebentar lagi kami akan mengambil
sampel darah Ny. S untuk di kirimkan ke Bank Darah

Keluarga : Baik Suster, terimakasih.