MAKALAH

PROBLEM INTEVENTION EVALUATION (PIE) DAN CHARTING BY

EXCEPTION (CBE)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengampu : Ns. Nanang Khosim Azhari, M.Kep

Disusun oleh :

AJENG ANDINA E P.-19006 (Power Point)

CAHYO ADHI N-19042 (Karakteristik PIE dan CBE)

EKA T. -19041 (Keuntungan & Kerugian)

FUADEH-19049 (Kesimpulan)

MAYA W-19070 (Latar Belakang,Format penulisan)

SHERLY CINDY F-19092 (Pengertian)

PRODI DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV DIPONEGORO

TAHUN 2020

1
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang. Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya
tentunya kami tidak akan sanggup menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Banyak hal yang disampaikan kepada pembaca mengenai “Problem

Intevention Evaluation (PIE) dan Charting By Exception (CBE)” yang menurut
kami dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ilmiah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makah ilmiah ini tentang “Problem Intevention
Evaluation (PIE) dan Charting By Exception (CBE)” dapat memberikan manfaat
maupun insprasi terhadap pembaca. Terima kasih.

Semarang, 28 Mei 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

BAB I.................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.............................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................2
1.3 Tujuan...............................................................................................................2
BAB II...............................................................................................................................3
TINJAUAN TEORI.........................................................................................................3
2.1 Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan Problem Intevention
Evaluation (PIE) dan Charting By Exception (CBE)................................................3
2.2 Karakteristik Problem Intevention Evaluation (PIE) Dan Charting By
Exception (CBE)...........................................................................................................5
2.3 Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan PIE dan
CBE 6
2.4 Format Penulisan Model Dokumentasi Keperawatan PIE dan CBE...........8
BAB III.............................................................................................................................9
PENUTUP.........................................................................................................................9
3.1 Kesimpulan.......................................................................................................9
3.2 Saran.................................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik keperawatan.
Sepanjang waktu, format dan kualitas dokumentasi keperawatan telah
berkembang, tetapi fokusnya terus berdampak positif terhadap perawatan
klien. Sistem dokumentasi yang ideal harus memberikan informasi klien
yang komprehensif, menunjukkan hasil dan standar klien, memfasilitasi
reimbursement dari pemerintah dan perusahaan asuransi pembayar, serta
berfungsi sebagai dokumen legal.
Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi penting karena
hubungan fiskalnya dalam menentkan biaya perawatan klien. Regulasi
membutuhkan institusi perawatan kesehatan untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas dan kesesuaian perawatan klien. Pemantauan
sedemikian membutuhkan telaahan menyeluruh dari dokumentasi dalam
catatan medis klien. Lembaga akreditasi seperti JCAHO menguraikan
pedoman tentang informasi yang harus didokumentasikan. Sebagai
anggota dari tim perawatan kesehatan, perawat harus mengomunikasi
informasi tentang klien secara akurat dan dengan cara yang tepat waktu
dan efektif.
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang
sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok
dan masyarakat yang berfokus pada identifiikasi dan pemecahan masalah
dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan
untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara
sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam
asuhan keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan
merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik serta

1
 pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan
kesehatan.
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan
selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan
memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan
kualitas pelayanan dirumah sakit dan puskesmas.

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang tersebut, maka dalam makalah ini akan membahas
mengenai beberapa masalah, antara lain :
1. Apa itu model dokumentasi keperawatan Charting By Exception
(CBE) dan Problem Intevention Evaluation (PIE) ?
2. Sebutkan karakteristik model dokumentasi keperawatan PIE dan CBE !
3. Apa saja keuntungan dan kerugian dari masing masing model
dokumentasi keperawatan Charting By Exception (CBE) dan Problem
Intevention Evaluation (PIE) ?
4. Bagaimana contoh format penulisan dari model dokumentasi
keperawatan Charting By Exception (CBE) dan Problem Intevention
Evaluation (PIE) ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahuiApa itu model dokumentasi keperawatan Charting
By Exception (CBE) dan Problem Intevention Evaluation (PIE)
2. Untuk mengetahui karakteristik model dokumentasi keperawatan PIE
dan CBE
3. Untuk mengetahui Apa saja keuntungan dan kerugian dari Charting By
Exception (CBE) dan Problem Intevention Evaluation (PIE)
4. Untuk mengetahui Bagaimana contoh format penulisan dari model
dokumentasi keperawatan CBE dan PIE

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan Problem Intevention

Evaluation (PIE) dan Charting By Exception (CBE)
A. Model Dokumentasi Keperawatan
Model Dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi
dimana data-data klien dimasukkan kedalam suatu format, catatan dan
prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan
secara lengkap dan Akurat.
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar
dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian.
Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan
asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan
lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses
keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi
kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik
dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk
mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan.
Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik
dalam memberikan tindakan keperawatan.

3
B. Problem Intevention Evaluation (PIE)
Model dokumentasi PIE ( Problem Intervetion Evaluation ) adalah
pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan
pada proses keperwatan dan diagnosa keperawatan.
Lembar PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya tetapi
kegiatan ini di tulis dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Ini
mencegah duplikasi tindakan atau informasi. Masalah klien pada
catatan PIE dapat di beri nomor.
1. P (Masalah)
Masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnosis
keperawatan.
2. I (Intervensi)
Tindakan keperawatan yang harus dilaksanakan untuk mengatasi
masalah.
3. E (Evaluasi)
Evaluasi tindakan keperawatan yang diberikan.

Contoh pencatatan PIE adalah sebagai berikut ini.

Tanggal : 9/16/1996
P = Diagnosis Keperawatan = cemas berhubungan dengan kurang
pengetahuan mengenai prosedur operasi.
I = Jelaskan pada klien tentang persiapan pra operatif yang akan
dilakukan. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Berikan
lembar panduan tentang asuhan keperawatan pasca operatif kepada
klien.
E = klien mampu mendemonstrasikan latihan perafasan dengan benar.

C. Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi CBE (Charting By Exception) merupakan
sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil
atau temuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE

4
 dapat untuk mengembangkan sistem CBE yang meliputi masalah
pendokumentasian dengan membuat kecenderungan pada status pasien
menjadi lebih nyata, menghemat waktu yang diperlukan untuk
pendokumentasian dan membuat laporan terbaru mengenai status
pasien. Pada sistem CBE terdiri dari beberapa elemen yang terdiri dari
lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik,
protokol, dan instruksi insiden, data dasar keperawatan, rencana
perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan, dan catatan
perkembangan SOAP.
Model CBE menggunakan serangkaian simbol yang spesifik,
antara lain :
 Tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil
abnormal yang ditemukan
* Tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan
dijelaskan pada bagian bawah lembar alur
 Anak panah : status pasien tidak berubah dari kata sebelumnya
(dari data yang bertanda bintang)

2.2 Karakteristik Problem Intevention Evaluation (PIE) Dan Charting By

Exception (CBE)
A. Karakteristik Model Dokumentasi Keperawatan PIE
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk kerumah
sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada
setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam
waktu yang lama dan juga masalah yang kronis
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, di dokumentasikan dalam
waktu yang lama dan juga masalah yang kronis
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “
(problem)”

5
 6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
simbol “I (Intervention)”
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat dengan
simbol “E (Evaluation)”
8. Setiap masalah yang di identifikasi harus di evaluasi minimal 8 jam
B. Karakteristik Model Dokumentasi Keperawatan CBE
1. Integritas rencana perawatan yang distandarisasi atau jalur klinis
2. Penggunaan lembar alur yang sering menggambarkan kerja
multidisiplin
3. Tidak ada dokumentasi tertulis mengenai temuan normal
4. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen
5. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediaan daftar isi untuk semua diagnosa
keperawatan
6. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada
saat klien pulang
7. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien
8. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

2.3 Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan PIE

dan CBE
1. KEUNTUNGAN PROBLEM INTEVENTION EVALUATION PIE
 Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan
 Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
 Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang
kontinu.
 Perkembangan klien selama dirawat dapat digambarkan.
 Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

6
 KERUGIAN PROBLEM INTEVENTION EVALUATION PIE
 Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.
2. KEUNTUNGAN CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
 Data terbaru tersedia disamping tempat tidur. Siap diakses oleh
pemberi perawatan kesehatan yang berinteraksi dengan pasien di
unit keperawatan
 Lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau
kertas coretan lain untuk mencatat pada catatan permanen
 Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang
mudah didapat, yang sangat berguna bagi perawat yang baru
mengenal sistem ini
 Kecenderungan status pasien mudah dilihat dari lembar alur.
Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh an mudah
untuk dicari
 Hasil normal mudah di identifikasi dengan tepat sehingga terdapat
kesepakatan tentang apa yang disebut pengkajian normal
 Banyak menghilangkan catatan narative berulang tentang
perawatan rutin.
 Waktu untuk mencatat menurun
 CBE mudah di adaptasi pada pendokumentasian jalur klinis

KERUGIAN CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

 Duplikasi pencatatan terjadi pada sistem CBE
 Sistem CBE dibentuk di fasilitasi yang sama perawatannya adalah
RN
 Implementasi lengkap dari sistem ini memerlukan perubahan besar
dalam pendokumentasian organisasi

7
  Upaya pendidikan utama diperlukan ketika mengimplementasikan
sistem CBE
 Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai
sistem ini lebih luas diterima

2.4 Format Penulisan Model Dokumentasi Keperawatan PIE dan CBE

1. Format Problem Intevention Evaluation (PIE)
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat
melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali
klienn masuk dan pengkajian sitem tubuh yang diberi tanda PIE setiap
hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan intervensi
sesuai yang telah direncakan, karena PIE didasarkan pada proses
keperawatan, maka akan membatu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran di kelas dan dikeadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian didalamnya,
tetapi kegiatan ini ditulis terpisah (floe sheet). Masalah klien pada
catatan PIE dapat diberi nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah
yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah
yang berkelanjutan di dokumnetasikan setiap hari.
2. Format Charting By Exception (CBE)
a. Data dasar (riwayat dan pemeriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

8
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Charting By Exception adalah salah satu model dokumentasi
keperawatan. Data yang diperoleh dari klien dengan metode penulisan
secara naratif. Dari proses dokumentasi keperawatan tersebut didapatkan
data-data atau catatan medis. Dari catatan medis ini dapat diketahui
masalah-masalah apa saja yang muncul dan dikeluhkan oleh klien
sehingga akan tergambar dengan tepat tindakan perawatan apa yang harus
dilakukan oleh perawat.
Selain menggunakan model pendokumentasian CBE (Charting By
Exception) juga menggunakan format PIE (Problem, Intervention,
Evalution). Problem didapatkan dari pengkajian didalam catatan medis,
intervension/intervensi dihasilkan dari masalah-masalah (problem) yang
muncul. Sedangkan evaluasi adalah suatu penilaian apakah hasil intervensi
sesuai dengan tujuan keperawatan, sehingga apabila hasil intervensi tidak
mencapai tujuan,dapat dikatakan bahwa evaluasi membantu perawat dalam
menentukan tindakan yang harus dilakukan selanjutnya. Oleh karena itu,
perawat harus mendokumentasikan proses pengkajian agar benar benar
paham masalah apa saja yang muncul pada klien sehingga diharapkan
tidak akan terjadi kesalahan dalam proses keperawatan.
3.2 Saran
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembacanya dan
mampu diterapkan oleh perawat dalam menjalankan tugasnya serta sebagai
referensi bagi perawat saat melakukan dokumentasi keperawatan

9
 DAFTAR PUSTAKA

Khairoh Miftahul, dkk.2014.Asuhan Kebidanan Kehamilan.CV Jakad

Publishing:Surabaya
Haryanto.2007.Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep.Edward
Tanujaya:Jakarta
Yudha Komara Egi, dkk.2000.Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Edisi 3.
Kedokteran EGC:Jakarta
https://www.slideshare.net/BitaFadillah/model-dokumentasikeperawatan
TEKNIK%20PENDOKUMENTASIAN%20DALAM%20ASUHAN
%20KEPERAWATAN%20(1).pdf
https://id.scribd.com/document/428384831/CBE-PIE-NN
https://www.academia.edu/19884447/Model_dokumentasi_keperawatan_pie
https://www.academia.edu/37962230/MAKALAH_MODEL_DOKUMENTASI_
KEPERAWATAN_PROBLEMS_INTERVENTION_AND_EVALUATION_PIE

10