MAKALAH KEPERAWATAN DASAR KLINIK (KDK)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN

OLEH

Mutya Amal Dwi Safura

2141312061

Kelompok Q

PEMBIMBING AKADEMIK

Nelwati, S.Kp., MN., Ph.D

Ns. Sidaria, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan

karunianya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah tentang Asuhan

Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Rasa Aman dan Nyaman untuk

memenuhi tugas profesi siklus ‘Keperawatan Dasar Klinik’.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada ibu Ns. Nelwati, S.Kp., MN.,

Ph.D dan ibu Ns. Sidaria, M.Kep selaku dosen pembimbing pada kelompok Q pada

siklus KDK ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman

sejawat yang berada pada kelompok Q, yang sudah mau bertukar pikiran untuk

menyempurnakan makalah ini. Penulis menyadari bahwa dalam makalah ini masih

jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari

pembaca sangat penulis harapkan demi perbaikan dimasa yang akan datang.

Semoga makalah ini dapat bermamfaat bagi pembaca.

Padang, 8 September 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
Halaman Judul ...................................................................................................... i
Kata Pengantar .................................................................................................... ii
Daftar Isi .............................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN .....................................................................................1
1. Latar Belakang ................................................................................................1
2. Rumusan Masalah ...........................................................................................2
3. Tujuan ..............................................................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORITIS .........................................................................3
BAB III STUDI KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN .........................17
BAB IV PEMBAHASAN.....................................................................................26
BAB V PENUTUP ...............................................................................................27
1. Kseimpulan ....................................................................................................27
2. Saran ..............................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................28

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pandangan-pandangan dalam masyarakat dapat menjadi dasar bagi seorang
perawat dalam menghadapi suatu kondisi. Pemahaman dan persepsi diperlukan
dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada
masyarakat. Kurang memberikan perhatian terhadap perbedaan persepsi dapat
mengakibatkan informasi yang salah, sehingga pada akhirnya dapat
memberikan intervensi yang salah dan tidak tepat (Suseno, 2004).
Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk
melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang
dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, dan bakteriologis.
Kebutuhan akan keamanan terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan
interpersonal. Keamanan seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari
cedera fisik dan psikologis, adalah salah satu kebutuhan dasar manusia yang
harus dipenuhi. Lingkungan pelayanan pelayanan kesehatan dan komunitas
yang aman merupakan hal penting untuk kelangsungan hidup klien.
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Konsep
kenyamanan memiliki subjektifitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu
memiliki karakteristik fissiologis, sosial, spiritual, psikologis dan kebudayaan
yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri
(Kasiati & Rosmalawati, 2016).
Peran perawat pada pasien dalam melakukan aman nyaman pada pasien
yaitu dengan melakukan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian
keperawatan, merumuskan diagnosa keperawatan, membuat perencanaan
keperawatan, melakukan implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan
(Potter & Perry, 2006). Selain itu, perawat juga berperan dalam meredakan
nyeri atau tanda iskemia dan gejala iskemia, pencegahan kerusakan miokard,
tidak terjadi disfugsi pernapasan, pemeliharaan dan pencapaian perfusi
jaringan yang adekuat, penurunan kecemasan, dan kepatuhan terhadap
program perawatan diri (Brunner & Suddarth, 2013).

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimanakan konsep dasar keamanan dan kenyamanan?
2. Bagaimanakah asuhan keperawatan teoritis pada pasien yang memiliki
gangguan rasa aman dan nyaman?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui konsep dasar keamanan dan kenyamanan
2. Mengetahui asuhan keperawatan teoritis pada pasien dengan gangguan rasa
aman dan nyaman.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Dasar Keamanan dan Kenyamanan

A. Keamanan
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan juga psikologis,
juga bisa disebut keadaan aman dan tentram. Sedangkan, perubahan
kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang
tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang
berbahaya (Potter & Perry, 2006).
1) Klasifikasi Keamanan
a) Keselamatan Fisik
Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan
mengurangi atau mengeluarkan ancaman pada tubuh. Ancaman
tersebut dapat berupa penyakit, kecelakaan, bahaya, atau
pemajanan pada lingkungan. Apabila keadaan sakit pasien akan
lebih rentan terhadap komplikasi seperti infeksi, sehingga perlu
memberikan pelayanan kesehatan untuk pasien secara
profesional.
b) Keselamatan Psikologis
Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus
memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk
anggota keluarga dan professional pemberi perawatan kesehatan.
Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan
psikologis pada pengalaman yang baru dan tidak dikenal. Setiap
orang secara tidak langsung mengungkapkan bahwa keselamatan
psikologis mereka terancam.
2) Macam –Macam Penyebab Bahaya/Kecelakaan
 Di RS : mikroorganisme
 Cahaya
 Kebisingan
 Cedera

3
  Kesalahan prosedur
 Peralatan medik
3) Cara Meningkatkan Keamanan
a) Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri
b) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah
c) Mengunci roda tempat tidur atau kursi roda saat berhenti
d) Memasang penghalang sisitempat tidur
e) Bel yang mudhah dijangkau mejayang mudah dijangkau
f) Kebersihan lantai
g) Prosedur tindakan

B. Kenyamanan
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman, kelegaan, transenden (keadaan tentang sesuatu yang
melebihi masalah atau nyeri). Kenyamanan harus dipandang secara
holistic yang mencakup empat aspek yaitu :
 Fisik (berhubungan dengan sensasi tubuh)
 Social (berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga,
dan social
 Psikospiritual (berhubungan dengan kewaspadaan internal
dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan
makna kehidupan
 Lingkungan (berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna dan
unsur alamiah lainnya.

Meningkatkan rasa nyaman dapat diartikan bahwa perawat

memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan. Secara umum dalam penerapannya pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman seperti perasaan nyaman karena terbebas dari nyeri. Hal ini
disebabkan bahwa kondisi nyeri mempengaruhi perasaan tidak nyaman

4
 pada pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada
pasien.

1) Pengertian Nyeri
Nyeri adalah keadaan yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri merupakan kondisi berupa
perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan
nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan
hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya.
2) Fisiologi Nyeri
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung
syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus
kuat yang secara potensial merusak.
 Mekanik (mekano sensitif) : kerusakan ujung syaraf bebas akibat
trauma karena benturan atau gerakan.
 Thermis (thermo sensitif) : rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan
 Kimia (khemo sensitif) : rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotonin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetikolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme penghantaran impuls nyeri :
 Serabut beta A (menusuk dan tajam) : pada kulit dan oto bermielin
halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik
 Serabut beta C (panas dan terbakar) : dalam otot, tidak bermielin,
garis tengah 0,4 – 1,2 mm. Kecepatan 0,5 – 2 m/detik.
Terjadinya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor yang
merupakan ujung-ujung syaraf sangat bebas yang memiliki sedikit
atau bahkan tidak memiliki myelin, yang tersebar pada kulit dan
mukosa, khususnya vicera, persendian, dinding arteri, hati dan
kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat

5
 adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa
zat kimiawi seperti bradikinin, histamin, protaglandin dan macam-
macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan
akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa
termal, listrik atau mekanik.
3) Klasifikasi Nyeri
a) Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak
dan cepat menghilang yang dapat disebabkan oleh rangsangan
eksternal maupun penyakit, yang tidak melebihi 6 bulan dan
ditandai dengan adanya peningkatan tekanan otot.
b) Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan dan
biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih
dari 6 bulan. Beberapa contoh nyeri yang termasuk dalam nyeri
kronis yaitu nyeri terminal, sondrom nyeri kronis dan nyeri
terbakar.
4) Etiologi
a) Lingkungan
b) Umur
c) Jenis kelamin
d) Kelelahan
e) Budaya
f) Ansietas
g) Gaya koping
h) Pengalaman sebelumnya
i) Dukungan keluarga dan sosial
5) Manifestasi Klinis
a) Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur

6
  Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b) Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus
pada diri sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun
6) Komplikasi
a) Edema pulmonal
b) Kejang
c) Masalah mobilisasi
d) Hipertensi
e) Hipertermi
f) Gangguan pola istirahat dan tidur
7) Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b) Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara
total. Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam
keadaan sadar.

7
  Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja
di ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat
mediator inflamasi yang dihasilkan luka.
8) Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
di abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
 Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
fisik lainnya
 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
 MRI

9) Macam-Macam Gangguan Yang Menyebabkan Terjadinya

Gangguan Aman dan Nyaman
 Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan yang dilaporkan dari
seluruh kecelakaan yang terjadi di Rumah Sakit. Resiko jatuh
lebih besar dialami oleh pasien lansia
 Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap
oksigen akan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan pasien.
 Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan public yang penting.
Oleh karena itu, tata pencahayaan dalam ruang rawat ina dapat
mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap
 Nyeri
Rasa nyeri yang dirasakan pasien yang timbul akibat adanya suatu
penyakit juga salah satu penyebab terjadinya gangguan rasa aman
dan nyaman pada pasien.

8
10) Penatalaksanaan Pada Gangguan Rasa Aman dan Nyaman
 Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan
dan stress. Teknik relaksasi memberikan individu control diri
ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi
pada nyeri. Dalam imainasi terbimbing klien menciptakan kesan
dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga
secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya.
 Teknik Imajinasi
Biofeedback merupakan terapi prilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang rrspon fisiologis
misalnya tekanan darah. Hypnosis diri dapat membantu
mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan
dapat mengurangi distraksi. Megurangi persepsi nyeri adalah
suatu cara sederhana untuk meningjatkan rasa nyaman dengan
membuang atau mencegah stimulus nyeri.
 Kompres hangat
Memberikan rasa hangat pada daerah tertentu dengan menggunakan
cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang
memerlukan. Tujuannya diantaranya adalah untuk melancarkan
sirkulasi darah, mengurangi nyeri, menurunkan rasa tubuh dan
meningkatkan kenyamanan.
 Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap
nyeri kes timulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi
diantaranya yaitu, distraksi visual (menonton tv, melihat
pertandingan,dll), distraksi pendengaran (mengdengarkan music,
murotal,dll), distraksi pernafasan (berbafas ritmik) dan distraksi
intelektual (bermain kartu).
 Pemberian analgesic
Pemberian analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri
deperti pemberia obat analgesic non opioid (aspiri, ibuprofen)

9
 yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan
tingkatan inflamasi, juga analgesic opioid (morfin, kodein) yang
dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih
nyaman walaupun terdapat nyeri.
 Imobilisasi
Biasanya pasien akan tidur di splint yang biasanya diterapkan
pada saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan
mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus.

2.2 Asuhan Keperawatan Teoritis Gangguan Kebutuhan Aman dan

Nyaman
1) Pengkajian Fokus
a) Riwayat Keperawatan : Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan akan mempengaruhi rasa aman dan
nyaman. Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan
psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap
kehidupan dan kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada
dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya
penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan
nyaman.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas
operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan
iritasi secar langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa
nyaman pasien.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit atau
mengalami penyakit yang sama.
d) Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat
kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit
bibir bawah, dll.

10
e) Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan
kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang
dia ketahui.
f) Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang
meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu ekstrim,
kegiatan yang tiba-tiba.
g) Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak
tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
h) Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan
nyeri mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval
tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
i) Karakteristik nyeri (PQRST)
 P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan
ringannya nyeri
 Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
 R (region) : daerah perjalanan nyeri
 S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
 T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
j) Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas

11
 Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau
rasa yang tidak nyaman.

2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
b) Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak
adekuat
c) Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur
infvasif, tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan
patogen.
d) Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal
yang berasal dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal
dari diri sendiri
e) Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan
sensorik patologi intracranial dan ketidaksadaran
f) Risiko jatuh b/d gangguan pada kaki

3) Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri
 Mengenal faktor  Kaji tingkat nyeri,meliputi :
berhubungan
penyebab lokasi,karakteristik,dan
dengan agen  Mengenal reaksi onset,durasi,frekuensi,kualitas,
serangan nyeri intensitas/beratnya nyeri,
cedera fisik atau
 Mengenali gejala nyeri faktor-faktor presipitasi
trauma  Melaporkan nyeri  Kontrol faktor-faktor
terkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
Tingkat Nyeri (2021) terhadap ketidaknyamanan
 Frekuensi nyeri  Berikan informasi tentang
 Ekspresi akibat nyeri nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi
 Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
 Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan
nyeri

12
  Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
Administrasi Analgesik
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
 Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
 Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat,dosis,dan frekuensi
2. Nyeri kronis Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri
 Mengenal faktor  Kaji tingkat nyeri,meliputi :
berhubungan penyebab lokasi,karakteristik,dan
dengan kontrol  Mengenal reaksi onset,durasi,frekuensi,kualitas,
serangan nyeri intensitas/beratnya nyeri,
nyeri yang tidak  Mengenali gejala nyeri
faktor-faktor presipitasi
 Melaporkan nyeri
adekuat  Kontrol faktor-faktor
terkontrol
lingkungan yang dapat
Tingkat Nyeri (2021) mempengaruhi respon pasien
 Frekuensi nyeri terhadap ketidaknyamanan
 Ekspresi akibat nyeri  Berikan informasi tentang
nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi
 Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
 Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan
nyeri
 Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
Administrasi Analgesik
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
 Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
 Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat,dosis,dan frekuensi

13
3. Resiko Infeksi Kontrol Risiko Kontrol infeksi (6540)
 Mengetahui resiko  Observasi dan laporkan tanda
berhubungan
 Memonitor faktor dan gejala infeksi seperti
dengan faktor resiko lingkungan kemerahan, panas, nyeri,
resiko prosedur  Memonitor faktor tumor, dan fungsiolesa
resiko dari tingkah  Kaji temperatur klien tiap 4
infvasif, tidak laku jam
cukup  Mengembagkan  Gunakan strategi untuk
strategi kontrol resiko mencegah infeksi nosokomial
pengetahuan secara efektif  Cuci tangan sebelun dan
dalam  Memodifikasi gaya setelah tindakan keperawatan.
hidup untuk  Gunakan standar precaution
menghindari mengurangi resiko dan gunakan sarung tangan
paparan patogen selama kontak dengan darah,
membran mukosa yang tidak
utuh.
 Kaji kelembaban, tekstur dan
turgor kulit dengan hati-hati.
 Pastikan teknik perawatan
luka secara tepat
 Dorong pasien untuk istirahat
4. Resiko Trauma Peningkatan Environmental Management
Pengetahuan Mencegah Safety
berhubungan
Trauma  Sediakan lingkungan yang
dengan faktor  Knowledge : personal aman bagi klien
resiko eksternal
safety  Identifikasi kebutuhan
 Safety behavior :faal keamanan pasien, sesuai
yang berasal dari prevention dengan kondisi fisik dan fngsi
lingkungan sekitar  Safety status : physical kognisi pasien dan riwayat
injury penyakit terdahulu pasien
dan internal yang  Menghindarkan lingkungan
berasal dari diri yang berbahaya
 Memasang side rail tempat
sendiri tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang aman dan bersih
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien
atau pengunjung tentang

14
 adanya perubahan status
kesehatan
5. Resiko Injury Risk Control (1902) Environmental Management
- Klien terbebas dari Safety
berhubungan cedera  Sediakan lingkungan yang
dengan - Klien mampu aman bagi klien
imobilisasi,
menjelaskan  Identifikasi kebutuhan
cara/metode untuk keamanan pasien, sesuai
penekanan mencegah cedera dengan kondisi fisik dan fngsi
- Klien mampu kognisi pasien dan riwayat
sensorik patologi menjelaskan faktor penyakit terdahulu pasien
intracranial dan resiko dari  Menghindarkan lingkungan
lingkungan/prilaku yang berbahaya
ketidaksadaran personal  Memasang side rail tempat
- Mampu memodifikasi tidur
untuk mencegah  Menyediakan tempat tidur
injury yang aman dan bersih
- Mampu mengenali
 Membatasi pengunjung
perubahan status
 Memberikan penerangan
kesehatan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien
atau pengunjung tentang
adanya perubahan status
kesehatan
6. Risiko jatuh 1. Kejadian Jatuh Environmental Management
 Klien tidak jatuh saat Safety
berhubungan
berdiri maupun  Sediakan lingkungan yang
dengan gangguan berjalan aman bagi klien
pada kaki  Klien tidak jatuh saat  Identifikasi kebutuhan
ke kamar mandi keamanan pasien, sesuai
2. Perilaku pencegahan dengan kondisi fisik dan fngsi
 Klien meminta kognisi pasien dan riwayat
bantuan jika penyakit terdahulu pasien
membutuhkan  Menghindarkan lingkungan
 Klien menggunakan yang berbahaya
pegangan tangan jika  Memasang side rail tempat
diperlukan tidur
 Klien mendapatkan  Menyediakan tempat tidur
pencahayaan yang yang aman dan bersih
memadai  Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup

15
  Menyesuaikan  Menganjurkan keluarga untuk
ketinggian toilet sesuai menemani pasien
yang diperlukan  Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien
atau pengunjung tentang
adanya perubahan status
kesehatan

Pencegahan Jatuh
 Identifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
 Identifikasi karakteristik
lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
 Ajarkan klien bagaimana jika
jatuh untuk meminimalkan
cedera
 Sediakan pencahayaan yang
cukup untuk meningkatkan
pandangan

Evaluasi :

1. Nyeri Akut dan Nyeri Kronis :

a. Hilangnya perasaan nyeri
b. Menurunnya intensitas nyeri
c. Adanya respon fisiologis yang baik
d. Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
2. Risiko Jatuh :
Klien dan Keluarga melakukan tindakan pencegahan jatuh

16
 BAB III

STUDI KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Seorang laki-laki, berusia 25 tahun, dirawat di IRNA Bedah sebuah rumah sakit,
setelah sebelumnya mengeluhkan nyeri pada lutut kanan saat beraktivitas. Menurut
klien, 2 bulan sebelumnya klien mengalami terjatuh pada saat berolahraga,
menyebabkan kaki kanannya cidera, klien berpikir kakinya hanya terkilir biasa.
Namun setelah itu, nyeri dirasakan terus menerus, lebih-lebih saat klien berjalan
atau menaiki/ menuruni tangga. Dari hasil pemeriksaan diitemukan terdapat
robekan pada tulang rawan lutut kanan. Pemeriksaan fisik mendapatkan: TD 120/80
mmHg, RR 24x/I, Nadi 82x/I, Suhu afebris. Tampak lutut kaki kanan membengkak,
berwarna kemerahan. Klien tampak membatasi gerak dan melindungi bagian yang
sakit. Skala nyeri 5. Saat ini klien telah dijadwalkan untuk dilakukan operasi pada
cedera yang ia alami.

Inisial Pasien : Tn. L

Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 1033
Ruang Rawat : Irna Bedah

1. Riwayat Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
- Keluhan Utama
Tn. L masuk kerumah sakit dengan sebelumnya mengeluhkan nyeri
lutur kanan saat beraktivitas
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn. L dirawat dengan keluhan nyeri lutut. Menurut klien, 2 bulan
sebelumnya klien mengalami terjatuh pada saat berolahraga,
menyebabkan kaki kanannya cidera. nyeri dirasakan terus menerus,

17
 lebih-lebih saat klien berjalan atau menaiki/ menuruni tangga. Dari
hasil pemeriksaan diitemukan terdapat robekan pada tulang rawan
lutut kanan. Tampak lutut kaki kanan membengkak, berwarna
kemerahan. Klien tampak membatasi gerak dan melindungi bagian
yang sakit. Skala nyeri 5.
Pemeriksaan TTV mendapatkan:
TD 120/80 mmHg, RR 24x/I, Nadi 82x/I, Suhu afebris.
Saat dilakukan pengkajian nyeri :
P : nyeri dibagian lutut kaki kanan, semakin parah ketika berjalan,
menaiki atau menuruni tangga
Q : nyeri yang menusuk
R : nyeri dirasakan pada lutut kaki sebelah kanan
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus-menerus sejak jatuh ketika berolahraga
- Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. L mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya dengan
penyakit yang sama dan tidak ada riwayat penyakit yang lain
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn. L mengatakan tidak ada keluarga yang pernah menderita
penyakit yang sama
b. Hasil Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum pasien : pasien terlihat meringis dan mengeluh
nyeri dan menutupi atau melindungi bagian yang sakit
- Kesadaran : compos mentis
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/i
RR : 24x/i
Suhu : afebris
- Pemeriksaan Fisik
(Hanya berfokus kepada esktremitas bawah)

18
 Inspeksi : adanya kemerahan pada lutut kaki kanan, bengkak dan
tidak simetris dengan kaki kiri
Palpasi : adanya nyeri tekan pada pasien, dann bagian yang bengkak
teraba hangat
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Kekuatan otot : 5555/4444
- Pemeriksaan Penunjang : Sinar X (Rontgen)

2. Diagnosa Keperawatan (Analisa Data)

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DO : Agen cedera fisik Nyeri Akut

- Klien terlihat
melindungi bagian
tubuh yang sakit
- Ekspresi wajah klien
meringis
- Skala nyeri 5
- RR : 24x/i
- Pengkajian Nyeri :
P : nyeri dibagian lutut
kaki kanan, semakin
parah ketika berjalan,
menaiki atau menuruni
tangga
Q : nyeri yang menusuk
R : nyeri dirasakan pada
lutut kaki sebelah kanan
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus-menerus
sejak jatuh ketika
berolahraga

19
 DS :

- Klien mengatakan
nyeri
- Klien mengatakan
klien merasakan nyeri
ketika berjalan,
menaiki atau
menuruni tangga
2. DO : Kerusakan integritas Hambatan
- Klien terlihat susah struktur tulang mobilitas fisik
berjalan
- Terdapat penurunan
kekuatan otot
(5555/4444)
- Penurunan
keterampilan motorik
kasar

DS :

- Klien mengatakan
nyeri
3. DO : Gangguan pada kaki Risiko jatuh
- Klien kesulitan
berjalan
- Adanya hambatan
fisik pada pasien

DS :

- Klien mengatakan ada

riwayat jatuh

20
 3. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
No. Diagnosa NOC NIC Implementasi Waktu Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut (00132) Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri - Pengecekan TTV 08.00 WIB S : pasien mengatakan
 Mengenal faktor  Kaji tingkat nyeri,meliputi :
b/d agen cedera TD : 115/80 setelah melakukan
penyebab lokasi,karakteristik,dan
fisik d/d : dipertahankan dari 3 onset,durasi,frekuensi,kualitas, mmHG teknik nafas dalam,
ditingkatkan ke 5 intensitas/beratnya nyeri,
DO : N : 80x/i nyeri sedikit berkurang
 Mengenal reaksi faktor-faktor presipitasi
- Klien terlihat
serangan nyeri  Gali bersama pasien faktor RR : 20x/i O : wajah masih sedikti
melindungi dipertahankan dari 3 yang dapat menurunkan nyeri Suhu : 36,80C meringis, pernafasan
bagian tubuh ditingkatkan ke 5  Kontrol faktor-faktor
yang sakit  Menggunakan lingkungan yang dapat - Mengajarkan 10.00 WIB pasien sudah turun (RR
- Ekspresi wajah tindakan mempengaruhi respon pasien teknik nafas dalam : 20x/i)
klien meringis pencegahan terhadap ketidaknyamanan
- Skala nyeri 5 dipertahankan dari 3  Berikan informasi tentang - Pemberian 11.00 WIB A : masalah teratasi
ditingkatkan ke 5 nyeri analgesik (asam P : intervensi
- RR : 24x/i
 Mengenali gejala  Ajarkan teknik relaksasi
- Pengkajian mefenamat) (3 dilanjutkan, lanjutkan
nyeri dipertahankan  Tingkatkan tidur/istirahat yang
Nyeri : dari 3 ditingkatkan cukup September pengecekan TTV
P : nyeri dibagian ke 5  Turunkan dan hilangkan faktor
lutut kaki kanan,  Melaporkan nyeri yang dapat meningkatkan 2021)
semakin parah terkontrol nyeri
ketika berjalan, dipertahankan dari 3  Lakukan teknik variasi untuk
ditingkatkan ke 5 mengurangi nyeri
menaiki atau
menuruni tangga

21
 Q : nyeri yang Tingkat Nyeri (2021)  Dorong pasien monitor nyeri
menusuk  Frekuensi nyeri dan menangani nyeri
R : nyeri dirasakan dipertahankan dari 3  Evaluasi keefektifan dari
pada lutut kaki ditingkatkan ke 5 tindakan pengontrolan nyeri
 Ekspresi akibat
sebelah kanan
nyeri dipertahankan Pemberian Analgesik (2210)
S : skala nyeri 5 dari 3 ditingkatkan  Cek adanya riwayat alergi
T : nyeri terus- ke 5  Pilih analgesik atau kombinasi
menerus sejak  Nyeri yang analgesik yang benar
jatuh ketika dilaporkan  Tentukan analgesik
berolahraga dipertahankan dari 3 sebelumnya, rute pemberian
ditingkatkan ke 5 dan dosis untuk mencapai hasil
 Frekuensi nafas yang optimal
dipertahankan dari 3  Monitor TTV sebelum dan
DS : ditingkatkan ke 5 setelah pemberian
 Berikan kebutuhan
- Klien
kenyamanan dan aktivitas lain
mengatakan yang dapat membantu relaksasi
nyeri
- Klien
mengatakan
klien merasakan
nyeri ketika
berjalan,
menaiki atau

22
 menuruni
tangga

2. Hambatan 1. Ambulasi (0200) Terapi Latihan : Ambulasi - Melakukan 13.00 S : pasien mengatakan
mobilitas fisik b/d  Berjalan dengan  Beri pasien pakaian yang ambulasi masih sulit berjalan
pelan dipertahankan tidak mengekang
kerusakan - Melakukan 18.00 dan merasa nyeri,
dari 3 ditingkatkan  Bantu pasien untuk
integritas struktur ke 5 pengecekan TTV tetapi sedikit berkurang
menggunakan alas kaki yang
tulang d/d :  Berjalan menaiki TD : 115/80 O : pasien terlihat
tangga memfasilitasi pasien utnuk
DO : dipertahankan dari 3 berjalan mmHG masih sulit berjalan
- Klien terlihat ditingkatkan ke 5  Konsultasikan kepada ahli N : 80x/i A : masalah belum
susah berjalan  Berjalan menuruni terapi fisik mengenai rencana
tangga ambulasi RR : 20x/i teratasi
- Terdapat
penurunan dipertahankan dari 3  Terapkan atau sediakan alat Suhu : 36,80C P : intevensi
ditingkatkan ke 5
kekuatan otot bantu untuk ambulasi
 Berjalan - Melatih pasien 14.00 dilanjutkan dan latih
(5555/4444) mengelilingi  Bantu pasien dengan ambulasi
berjalan pasien berjalan
- Penurunan rintangan awal
keterampilan dipertahankan dari 3  Dorong ambulasi independen (3
motorik kasar ditingkatkan ke 5  Dorong pasien untuk bangkit September
sebanyak dan sesering yang 2021)
DS :
diinginkan
2. Pergerakan (0208)

23
 - Klien Keseimbangan
dipertahankan dari 3
mengatakan
ditingkatkan ke 5
nyeri  Cara berjalan
dipertahankan dari 3
ditingkatkan ke 5
 Gerakan sendi
dipertahankan dari 3
ditingkatkan ke 5
 Berjalan
dipertahankan dari 3
ditingkatkan ke 5
3. Risiko jatuh b/d Kejadian Jatuh (1912) Manajemen Lingkungan : - Pendidikan 09.00 WIB S : pasien mengatakan
gangguan pada : Keselamatan kesehatan sudah mengerti
kaki d/d :  Jatuh saat berjalan  Identifikasi kebutuhan mengenai alas kaki bagaimana
DO : dipertahankan dari 3 keamanan pasien yang aman dan menghindari terjadinya
- Klien kesulitan ditingkatkan ke 5  Identifikasi hal-hal yang nyaman jatuh
berjalan
- Adanya  Jatuh saat naik membahayakan - Membantu klien 10.00 WIB O : pasien terlihat
hambatan fisik tangga  Modifikasi lingkungan dalam hal menggunakan sandal
pada pasien dipertahankan dari 3  Edukasi individu dan beraktifitas dan alat untuk
DS : ditingkatkan ke 5 kelompok yang berisiko - Memberitahu 11.30 WIB menghindari jatuh
keluarga untuk A : masalah teratas

24
Klien mengatakan  Terjun saat turun  Bantu pasien saat melakukan menyiapkan (4 P : intervensi
ada riwayat jatuh tangga perpindahan lingkungan lingkungan yang September dilanjutkan dan
dipertahankan dari 3 aman 2021) memantau pasien
Pencegahan Jatuh (6490)
ditingkatkan ke 5
 Jatuh saat berdiri  Kaji ulang riwayat jatuh
dipertahankan dari 3  Monitor gaya berjalan
ditingkatkan ke 5  Ajarkan pasien bagaimana
jika jatuh
Keparahan cedera
fisik (1913)  Sediakan pencahayaan yang

 Memar cukuo
dipertahankan dari 3  Sarankan menggunakan alas
ditingkatkan ke 5
 Ekstremitas keseleo kaki
dipertahankan dari 3  Ajarkan keluarga mengenai
ditingkatkan ke 5
 Fraktur ekstremitas faktor risiko yang
dipertahankan dari 3 berkontribusi
ditingkatkan ke 5

25
 BAB IV

PEMBAHASAN

1. Pengkajian penulis menemukan adanya perbedaan antara pengkajian pada

teoritis dan pengkajian pada kasus, pengkajian pada kasus ini membuat
identitas dan sampai pengkajian fokus terhadap masalah kesehatan yang
dialami pasien.
2. Diagnosa adanya 1 perbedaan dengan teori konsep asuhan keperawatan.
Secara tidak langsung penulis menengakkan asuhan keperawatan sesuai
dengan apa masalah yang sedang dialami pasien. Pada kasus baru
didapatkan diagnosa hambatan mobilitas fisik yang berdasarkan kasus
sangat sesuai, sedangkan pada teori tidak ditemukan diagnose tersebut
3. Intervensi pada teori tidak ditemukan skala outcome yang harus dipenuhi
oleh pasien dalam setiap indicator intervensi. Sedangkan pada kasus
dituliskan skala indikator.
4. Implementasi dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien sesuai
dengan intervensi yang telah dibuat yaitu dengan mengajarkan teknik nafas
dalam untuk mengurangi nyeri, mengajarkan ambulasi untuk pasien dapat
berjalan dan memberikan edukasi kepada pasien agar dapat menghindari
jatuh.
5. Evaluasi setelah dilakukan implementasi keperawatan didapatkan hasil
SOAP pada setiap diagnosanya.

26
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan juga
psikologis, juga bias disebut keadaan aman dan tentram. Sedangkan,
perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi
yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang
berbahaya.
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman
(suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang
melebihi masalah atau nyeri).

5.2 Saran
Diharapkan perawat dapat mengatasi gangguan rasa aman dan
nyaman yang dirasakan oleh pasien dengan melakukan tindakan yang sesuai
agar masalah aman dan nyaman pada pasien dapat teratasi.

27
 Daftar Pustaka

Brunner, & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
volume 2. Jakarta : Kedokterean EGC.
Kasiati, & Rosmalawati, N. W. D. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia I. Jakarta :
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Potter, & Perry. (2006). Buku Ajar fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan
Praktik. Jakarta : Kedokterean EGC.
Suseno, T. A. (2004). Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia: Kehilangan,
Kematian dan Berduka dan Proses keperawatan. Jakarta : Sagung Seto.

NANDA. (2015). Diagnosa Keperawatan Defenisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi

10. (Budi Anna keliat dkk, penerjemah). Jakarta : EGG
Buleeecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. 2013.
Niersing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta:
Macomedia
Buleeecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. 2013.
Niersing Outcome Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta:
Macomedia

28