ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. B DENGAN GANGGUAN HEPATITIS

DI RUANG KELIMUTU C4
PADA RUANG KELIMUTU C4

oleh:
1. Afrilia Frinda Parwati 20101440119003
2. Anisa Amalia 20101440119015
3. Damayyanti Awwalina 20101440119029
4. Dendi Kurniawan 20101440119032
5. Dita Ayu Ristanti 20101440119040
6. Gabrilia Dian P 20101440119050
7. Herliyani Fitri Wijaya 20101440119055
8. Mareta Invika 20101440119067
9. Nica Maharani 20101440119077
10. Suyanto 20101440119098

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/DIPONEGORO
2020
 KASUS

Pada tanggal 24-06-2018 mulai dilakukan pengkajian kasus di Ruangan Kelimutu C4

RSUD Prof. Dr. W. Z Johannes kupang. Pasien berinisial Tn. M.N berusia 54 tahun,
berdomisili di Labat. Pendidikan terakhir SMA, sudah menikah dan memiliki 4 orang anak,
beragama kristen, bekerja sebagai petani. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 18-06-2018
dengan diagnose medis Sirosis Hepatis. Sumber informasi didapat dari pasien sendiri,
keluarga, catatan medis dan catatan perawatan. Pengkajian dilaksanakan setelah 6 hari
perawatan. Pasien sudah menderita Sirosis Hepatis sejak tiga bulan yang lalu.
Saat dikaji pasien mengatakan terasa nyeri di bagian perut, karena akibat dari
kerusakan hati. Nyeri terasa seperti tertikam dan menyebar sampai ke seluruh area perut,
dengan skala 6 (sedang), dan nyeri terasa hilang timbul biasanya muncul pada pagi dan
malam hari. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit berat, hana sakit
perut, demam, batuk, pilek, dan nyeri uluhati. Pasien tidak berobat ke fasilitas kesehatan
karena tidak memiliki kartu jaminan kesehatan. Pasien juga mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi. Pasien mengatakan kadang-kadang mengkonsumsi kopi dan juga memiliki
kebiasaaan minum alkohol kurang lebih 10x dalam sebulan.
Pada pengkajian fisik didapatkan data berupa tanda-tanda vital : Tekanan Darah
110/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Pernapasan : 22x/menit, Suhu tubuh : 36,5 oC. Selain itu
saat pemeriksaan ditemukan : konjungtiva tampak anemis, wajah tampak pucat, CRT > 3
detik, tampak adanya asites, edema pada kaki dengan pitting udem derajat 1. Banyaknya
minum dalam sehari dibatasi yaitu kurang lebih 250 cc (1 gelas aqua). BAK kurang lebih 10x
dalam sehari dengan warna kuning kecoklatan.
dari data laboratorium pada pemeriksaan darah didapatkan Hemoglobin 8,8 g/dL
(normalnya 13,0-18,0 g/Dl). Jumlah eritrosit : 2,65 10^6/ul (normalnya 4,50-6,20 10^6/ul),
hematokrit: 2,68%(normalnya 40,0-54,0%), MCV: 101 fL (normalnya 81,0-96,0 fL), RDW-
CV: 16,3 %(normalnya11,0-16,0%), RDW-SD: 59,3 fL (normalnya 37-54 fL), Albumin: 1,1
mg/L (normalnya 3,5-5,2mg/L), SGPT: 69 U/L (normalnya < 41 U/L), SGOT: 154 U/L
(normalnya < 35 U/L), Kloridadarah: 119 mmol/L (normalnya 96- 111 mmol/L), Calcium
ion: 0,830 mmol/L (normalnya 1,120-1,320 mmol/L). HBsAg Rapid Test: non reaktif (non
reaktif),PT/ waktu protrombin: 17,4 detik(normalnya 10,8-14,4), bilirubin total: 8,20 mg/dL
(normalnya 0,1-1,2 mg/dL), bilirubin direk:4,20 mg/dL (normalnya < 0,2 mg/dL), bilirubin
indirek: 4,00 mg/dL (normalnya 0,00-0,70mg/dL).Dari pemeriksaan khusus didapatkan hasil
Ultrasonographi: Cirhosis Hepatitis + Asites.Pengobatan yang diberikan untuk pasien adalah
Furosemid 6 ampul dalam Nacl 0,9% 500cc/24jam; spironolakton 1x100mg, Drip albumin
20% 100cc, Vip albumin 3x1 per oral, proponalol1x100 mg per oral, ranitidin 2 ampul/IV.

N DIAGNO TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

O SA KRITERIA
D KEPERA HASIL
X WATAN
DATA
PENDUK
UNG
1. Nyeri Setelahdilakukanti ManajemenNyeri : Kelompok
Akut ndakankeperawata Observasi
n selama 3x24 jam 1. Identifikasilokasi,karakteristik,
diharapkan status durasi,frekuensi,kualitas,intensi
tingkatnyerimenur tasnyeri
undengancriteriaha 2. Identifikasiskalanyeri
sil : 3. Identifikasiresponnyeri non
1. Keluhannyeridar verbal
i menurun skala 4. Identifikasifaktor yang
1 (meningkat) memperberatdanmemperingann
keskala 3 yeri
(sedang). 5. Identifikasipengetahuandankey
2. Frekuensinadi akinantentangnyeri
membaik 6. Identifikasipengaruhbudayaterh
dariskala 1 adapresponnyeri
(memburuk) 7. Identifikasipengaruhnyeripadak
keskala3 ualitashidup
(sedang) 8. Monitor
3. Tekanandarah keberhasilanterapikomplemente
membaik r yang sudahdiberikan
dariskala 1 9. Monitor
(memburuk) efeksampingpenggunaananalget
keskala3 ik
(sedang) Terapeutik
1. Berikantekniknonfarmakologis
untukmengurangi rasa nyeri
2. Kontrollingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi iistirahatdantidur
4. Pertimbangkanjenisdansumbern
yeridalampemilihanstategimere
dakannyeri
 Edukasi
1. Jelaskanpenyebab,peiode,danpe
micunyeri
2. Jelaskanstrategimeredakannyeri
3. Anjurkanmemonitornyerisecara
mandiri
4. Anjurkanmenggunakananalgeti
ksecaratepat
5. Ajarkannonfarmakologisuntuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasipemberiananalgetik,j
ikaperlu

2. Defisit Setelahdilakukanti Menejemen nutrisi

Nutrisi ndakankeperawata Observasi:
n selama 3x24 jam 1. Identifikasi status nutrisi
diharapkan status 2. Identifikasi alergi dan
nutrisi membaik intoleransi makanan
dengancriteriahasil 3. Identifikasi makanan yang
: disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori
1. Nyeri dan jenis nutrien
abdomen 5. Identifikasi perlunya
menurundar penggunaan selang nasogastrik
i skala 6 6. Monitor asupan makanan
(sedang) ke 7. Monitor berat badan
skala 4 8. Monitor hasil pemerikssan
(menurun) laboratorium
2. Berat badan Terapeutik:
membaik 1. Lakukan oral hygiene sebelum
dari skala 1 makan jika perlu.
(Memburuk 2. Fasilitasi menentukan pedoman
) ke skala 3 diet.
(membaik) 3. Sajikan makanan secara
3. Diare menarik dan suhu yang sesuai.
menurun 4. Berikan makanan tinggi serat
dari skala 1 untuk mencegah konstipasi.
(meningkat 5. Berikan makanan tinggi kalori
) ke skala 3 dan tinggi protein.
(sedang) 6. Berikan suplemen makanan jika
perlu
7. Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
 asupan oral dapat ditoleransi.
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk,jika
mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan,misalnya:
pereda nyeri, antiemetik jika
perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrein yang
diperlukan,jika perlu.
3. Hipervole Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia
a. Observasi
mia asuhan
- Periksa tanda dan gejala
keperawatan hipervolemia (mis :
ortopnea, dispnea,
selama 3 x 24 jam
edema, JVP/CVP
diharapkan meningkat, refleks
hepatojugular, suara
keseimbangan
nafas tambahan)
cairan meningkat - Identifikasi penyebab
dengan kriteria hipervolemia
- Monitor status
hasil : hemodinamik (mis :
1. Asupan frekuensi jantung,
tekanan darah, MAP,
cairan CVP, PAP, PCWP, CO,
meningkat CI), jika tersedia
- Monitor intake dan
2. Keluaran output cairan
urin - Monitot tanda
hemokonsentrasi (mis :
meningkat kadar natrium, BUN,
3. Edema hematokrit, berat jenis
urine)
menurun - Monitor tanda
4. Asites peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis :
menurun kadar protein dan
5. Turgor albumin meningkat)
- Monitor kecepatan
kulit infus secara ketat
membaik - Monitor efek samping
 deuretik (mis :
ortotostatik,
hipovolemia,
hipikalemia,
hiponatremia)
b. Terapeutik
- Timbang berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
- Batasi asupan cairan
dan garam
- Tinggikan kepala
tempat tidur 30-40°
c. Edukasi
- Anjurkan melapor jika
haluaranurin<0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika
BB bertambah >1 kg
dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan
dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi
cairan
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik
- Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretik
- Kolaborasi pemberian
continuousrenealreplace
menttherapy (CCRT),
jika perlu

2. Pemantauan cairan
a. Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu
pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau
turgor kulit
- Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
 - Monitor kadar albumin
dan protein total
- Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis : osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium, BUN)
- Monitor intake dan
output cairan)
- Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan
cairan (mis : prosedur
pembedahan mayor,
trauma/pendarahan,
luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit injal/kelenjar,
disfungsi intestinal)
b. Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan

4. Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Sensasi Perifer

Observasi :
Perifer asuhan
1. Identifikasi penyebab
tidak keperawatan perubahan sensasi
2. Identifikasi penggunaan alat
efektif selama 3 x 24 jam
pengikat,prostesis,sepatu, dan
diharapkan pakaian
3. Periksa perbedaan sensasi tajam
atau tumpul
4. Periksa perbedaan sensasi
panas atau dingin
5. Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
6. Monitor terjadinya parestesia
7. Monitor perubahan kulit
 8. Monitor adanya tromboflebitis
dan tromboemboli vena
Terapeutik
1. Hindari pemakaian benda
benda yang berlebihan suhunya
(terlalu panas atau dingin)
Edukasi
1. Anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji
suhu air
2. Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal pada saat
memasak
3. Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu

IMPLEMENTASI

Hari/ No. TindakanKeperawatan Respon Ttd

Tgl/Ja Dx
m
09/07/ 1 Mengidentifikasikebiasakanmakandan S:pasienmengeluhnyeri di uluhati Kel
15 perilakumakan yang akan di ubah 2
O:pasiennampakcemas
09.00
WIB A:sebagian masalah teratasi

P:lanjutkan intervensi
1 Membinahubunganterapeutik S:pasienmengatakan 3 Kel2
bulanlaludidiagnosissirosishepatis

O:pasienmerespondenganbaik

A:sebagian masalah teratasi

1 Jelaskan program
gizidanpresepsipasienterhadap diet
yang di programkan
P:lanjutkan intervensi
S:pasienmengatakansudahsedikitmengertimengenai Kel 2
program gizi
O:pasienmerespondenganbaik
 A:sebagian masalah teratasi

P:lanjutkan intervensi

09/07/ 2 Memonior intake danouputcairan S: Kel

1. pasienmengatakan BAK 10kali perhar
15 2
O : pasienterlihatcemas
06.30 A: masalahbelumteratasi
WIB
P: lanjutkan intervensi
2 Memberikanasupancairan oral S
:pasienmengatakanmengkonsumsiminumdiba
tasikurangdari 250cc perhari
O : Tampakedemapadakaki
A : Masalahbelumteratasin
P : lanjutkanintervensi

2 Berkolaborasidengandokter S:-
O :Memberikancairan IV hipotonis (NaCl 0,4 %)
A : masalahteratasisebagian
P: lanjutkanintervensi
10/07/ 3 mengidentifiksiskalanyeri S:pasienmengatakanskalanyeri 6 Kel
15 2
O:
10.00 -
A : maslahbelumteratasi
WIB
P: lanjutkan intervensi

Memberikantekniknonfarmakologisun
tukmenguranginyeri
(mengajarkanrelaksasinafasdalam )
S:pasienmengatakanmengerticararelaksasinafasdala
m
O :pasiennampakmelakukanrelaksasinafasdalam
A : maslahbelumteratasi
P: lanjutkan intervensi

Mengenjurkanmemonitornyerisecara S:pasienmengatakanakanmelakukanrelaksasinafasdal
amsaatterasanyeri
mandiri
O :-

Berkolaborasidengandokter
A : maslahbelumteratasi
P: lanjutkan intervensi
S: -
O :memberikananalgetik
A : maslahbelumteratasi
P: lanjutkan intervensi