LAPORAN PRAKTIK KLINIK

MENGELOLA KLIEN DENGAN GANGGUAN HEMIPARASE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Dosen Pengampu : Ns. Nanang Khosim A.,M.Kep

oleh :
Vinka Meilina Putri
NIM 20101440119103

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
TA 2021
 BAB I
KONSEP TEORI

A. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat
computer dan semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak didalam
rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Berat jaringan otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa.
Otak menerima 20% dan seluruh curah jantung dan membutuhkan sekitar 20% dari
pemakaian O2 tubuh. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy
dalam seluruh tubuh manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui aliran darah
tetap konstan karena jaringan otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke otak terhenti
selama 10 detik saja dapat mengakibatkan kesadaran mungkin sudah akan hilang dan
dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan irreversibel yang kritis
sebagai pusat integritas dan koordinasi organ dan system efektor perifer tubuh dan
berfungsi sebagai penerima informasi mengeluarkan implus dan tingkah laku.

Bagian-bagian hemisfer otak. setiap hemisfer serebri dibagi dalam 4 lobus,

yaitu: lobus frontal, pariental, temporal dan oksipital, fungsi dari setiap lobus berbeda-
beda. Lobus frontal terlihat dalam mental, emosi, dan fungsi fisik. Bagian anterior
mempunyai peran dalam control tingkah laku social, pendapat dan aktivitas
intelektual yang kompleks, bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik.
Lobus parietal, menterjemahkan input sensorik sensasi yang dirasakan pada
satu sisi bagian tubuh yang lain diterjemahkna melalui lobus pariental bagian kontra
lateral. Sensasi somatic yang diterima dalah nyeri, temperature, sentuhan dan tekanan,
lobus pariental juga berperan dalam proses memory. Lobus oksipital mengandung
daerah veiseral primer dan daerah gabungan visual. Daerah visual primer menerima
informasi dan menafsirkan warna.
Lobus temporalis berfungsi dalam sensorik pendengaran, penciuman dan rasa.
B. Pengertian
Hemiparesis adalah kerusakan pada seluruh korteks piramidalis sesisi
menimbulkan kelumpuhan UMN (Upper Motor Neuron) pada belahan tubuh sisi
kontralateral.
Bila kerusakan unilateral pada jaras kortikobulbar/kortikospinal di tingkat
batang otak menimbulkan sindrom hemiplegia alternans. Sindrom tersebut terdiri atas
kelumpuhan UMN yang melanda otot-otot belahan tubuh kontralateral yang berada di
tingkat lesi, sedangkan setingkat lesinya terdapat kelumpuhan LMN, yang melanda
otot-otot yang disarafi oleh saraf kranial yang terlibat dalam lesi. Tergantung pada
lokasi lesi paralitiknya, sehingga dapatlah dijumpai hemiplegia alternans di
mesensefalon. Sebuah gambarannya dijumpai bilamana hemilasi di batang otak
menduduki pedunkulus serebri di tingkat mesensefalon.
Jika terdapat kelumpuhan pada lengan dan kaki pada sisi yang sama, dan jika
tanda UMN merujuk pada lesi sentral, maka lesi kemungkinan berada di korda
spinalis servikal atau otak. Nyeri leher atau pada daerah dermatom servikal dapat
menjadi bukti tempat lesi.
Penyebab tersering hemiparesis pada orang dewasa yaitu infark serebral atau
pendarahan. Awitan secara mendadak, serangan iskemik transien sebelumnya, dan
progresi menjadi derajat maksimum dalam 24 jam pada orang dengan hipertensi atau
usia lanjut merupakan indikasi telah terjadi stroke. Jika tidak terdapat gejala-gejala
serebral, dapat diduga terjadi myelitis transversus dari korda spinalis servikal, tetapi
kondisi ini berprogresi secara lambat (beberapa hari) dan lebih sering menyerang
keempat tungkai. Begitu pula dengan sklerosis multipel yang biasanya bermanifestasi
menjadi tanda kortikospinal bilateral daripada hemiplegia murni.
Jika hemiparesis yang berasal dari serebral berprogresi dalam hari atau
minggu, dapat dicurigai lesi massa serebral, baik pada pasien anak-anak atau dewasa.
Selain tumor otak, kemungkinan lain termasuk malformasi arteriovenosus, abses otak,
atau infeksi lainnya. Kelainan otak metabolik biasanya mengakibatkan tanda bilateral
dengan gangguan mental, tetapi merupakan penyebab hemiparesis yang jarang. Secara
umum, hemiparesis biasanya merujuk pada lesi serebral daripada lesi di leher, dan
penyebabnya dapat ditemukan dengan melihat gejala klinis dan dengan CT atau MRI.
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan
Suddarth, 2002. Hal 2130-2144).
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui sistem suplai arteri di otak (Price & Wilson,2006).
 Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul
mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi
pada siapa saja dan kapan saja.  Menurut Marilyn E. Doenges stroke/penyakit
serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional
maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah
serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
Hemiparese sinistra adalah Kerusakan pada sisi sebelah kanan otak yang
menyebabkan kelemahan tubuh bagian kiri. Pasien dengan kelumpuhan sebelah kiri
sering memperlihatkan ketidakmampuan persepsi visuomotor, kehilangan memori
visual dan mengabaikan sisi kiri. Penderita mamberikan perhatian hanya kepada sesuatu
yang berada dalam lapang pandang yang dapat dilihat (Harsono, 2006).

1 Trombosis
Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam
sistem vascular (yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup,
serta bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah
dinamakan trombus. Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular, tidak
disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang
dapat menimbulkan edema disekitarnya.
2 Embolisme serebral
          Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.
3 Iskemia serebri
          Iskemia  adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya
menerima sekitar 60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah
darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang
disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit
lain.
4 Hemoragi serebral
          Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan
pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan
intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid
atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat terjadi karena
 arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak.
Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya
kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi
pembuluh darah mudah pecah.

C. Tanda-tanda Kebutuhan Terpenuhi

a. Mobilisasi
1. Mayor
Hambatan kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu di dalam
lingkungan misalya mobilitas ditempat tidur, berpindah dan ambulasi.
2. Minor
Pembatasan gerak yang dipaksakan
Enggan untuk bergerak

D. Faktor-faktor yang Mempengaruhi

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

1. Faktor resiko yang dapat diobati/dicegah :
1) Perokok.
2) Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
3) Tekanan darah tinggi.
4) Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
5) Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :

1) Usia di atas 65.
2) Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang
meningkatkan resiko serangan stroke).
3) DM.
4) Keturunan ( Keluarga ada stroke).
5) Pernah terserang stroke.
6) Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
7) Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
 1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
 Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
 Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
 Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Kolesterol tinggi
 Obesitas
 Diabetes Melitus
 Polisetemia
 Stress Emosional
3. Kebiasaan Hidup
 Merokok,
 Peminum Alkohol,
 Obat-obatan terlarang.
 Aktivitas yang tidak sehat: Kurang olahraga, makanan berkolesterol.

E. Gangguan kebutuhan yang terjadi

 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 10 Maret 2021
Jam Pengkajian : 18.35
Ruang/Kelas : Melati 8A
No. Register : 2103080358
Tgl. MRS : 08 Maret 2021

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Buruh
Gol.darah :-
Alamat : Kaliangkrik 2
Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kaliangkrik 2
Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh badan lemas dan badan bagian sebelah kiri sulit untuk digerakan.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.R (28 tahun) datang ke IGD RST Magelang pada tanggal 08 Maret 2021
dengan keluhan pusing, anggota gerak kiri terasa lemas. Pada saat ini pasien
merasa lemas dan tidak mampu melakukan aktivitas fisik terlalu banyak.
 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan atau keadaan seperti ini
sebelumnya dan tidak pernah dirawatdi RS.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular.
D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
a) Makan
Sebelum masuk RS : Klien mengatakan bahwa sebelum masuk RS makan
tidak teratur dan porsi makan 1/2 sehari
Setelah masuk RS : Klien mengatakan bahwa setelah masuk RS makan
tetap tetap teratur 3x sehari
b) Minum
Sebelum masuk RS : Klien mengatakan bahwa kebutuhan cairan belum
normal 8x per gelas perhari
Setelah masuk RS : Klien mengatakan bahwa kebutuhan cairan sudah
normal 8 gelas pehari
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK dan 500 cc
sehari dan BAB belum
Saat dikaji : pasien mengatakan BAB belum dan BAK nya 500 cc

3. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktifitas dan bekerja
seperti biasa
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya terbaring ditempat tidur dan
semua aktifitas dibantu keluarga

4. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak tidur 6-7
jam/hari
Saat dikaji : pasien mengatakan terkadang susah tidur jika malam hari
sering terbangun 5-6 jam/hari
5. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
 Klien masih dapat melihat dengan baik.
  Klien dapat mendengar dengan baik.
 Klien masih dapat mengingat keluarga dengan baik.

6. Pola Peran dan Hubungan

Klien bisa berkomunikasi dengan keluarga dengan baik dan jelas.

7. Pola toleransi-koping Stres

Klien memerlukan bantuan orang lain dalam mengambil keputusan.

8. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat beribadah dan sholat 5 waktu.
Saat dikaji : pasien mengatakan masih lemas dalam sholat 5 waktu
ditempat tidur
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, pasien tampak kotor karena beberapa hari belum
mandi, tingkat kesadaran klien composmentis, pasien sudah bisa sedikit
menggerakan badan tetapi masih lemas.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 134/74
b. Nadi : 60
c. Suhu : 36,2
d. RR : 100
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Bulu mata tidak rontok, warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya
baik, Konjungtiva dan sclera baik, bentuk mata simetris dan tidak ada
luka
b. Hidung
Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi baik, adanya sedikit
kotoran dalam hidung, bentuk hidung tidak terlalu mancung
c. Mulut
Bibir klien nampak kering
d. Telinga
Telinga klien berbentuk simetris.
4. Pemeriksaan Kepala, dan Leher
a. Kepala
Bentuk kepala klien lonjong, warna rambut hitam
 b. Leher
Bentuk leher klien simetris
5. Pemeriksaan Thoraks atau Dada
a. Inspeksi
Bentuk Thoraks normal
b. Palpasi
Dada normal tidak ada cekungan
c. Perkusi
Klien merespon dengan baik saat tanganya pegang oleh perawat
d. Auskultasi
Suara nafas bersih
6. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
Jantung klien dalam keadaan baik
b. Palpasi
Jantung klien dalam keadaan baik
c. Perkusi
Jantung klien dalam keadaan baik
d. Auskultasi
Jantung pasien dalam keadaan baik
7. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen datar
b. Auskultasi
Peristaltik usus normal
c. Palpasi
Hepar klien dalam keadaan baik
d. Perkusi
Abdomen klien normal
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan lab : pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan CT scan, angiografi serebral, EEG

F. TINDAKAN dan TERAPI

1. Laboratorium.
2. Obat – obatan.
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : - Ketidakefektifan perfusi Risiko perfusi serebral tidak
DO : jaringan serebral efektif (D.0017)
- Kelemahan pada anggota
gerak bagian kiri
- Klien terlihat mual
- Tekanan darah :
134/74 mmHg
- Nadi : 60
x/menit
- SPO2 : 100
- Suhu :
36,2ºC

DS: - Hambatan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik

DO: (D.0054)
- terlihat pucat.
- Klien hanya tiduran di bed
tidak dapat melakukan
aktivitas apapun,
- kekuatan otot ekstemitas
sebelah kiri 1
- kelemahan anggota gerak
kiri
- klien tidak dapat
membolak balikkan badan
secara mandiri,
keterbatasan pergerakan sendi.

DIAGNOSA
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d gangguan aliran darah di otak (D.0017)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tgl No.DX Tujuan dan Intervensi Ttd
criteria hasil
Rabu, 10 1 Setelah dilakukan Manajemen peningkatan vnk
tindakan
Maret keperawatan
tekanan
2021 selama 2x24 jam intrakranial(l.06194)
diharapkan masalah
ketidakefektifan Observasi:
perfusi jaringan - Identifikasi penyebab
serebral dapat
teratasi dengan peningkatan TIK
kriteria hasil: - Monitor tanda/gejala
-Pergerakan
 ekstremitas dari peningkatan TIK
tingkat 1
Terapeutik:
(menurun) ke
- Meningkatkan
tingkat 5
stimulus dengan
(meningkat)
menyediakan
-Kekuatan otot
lingkungan yang
dari tingkat 1
tenang
(menurun) ke
- Berikan posisi semi
tingkat 5
fowler
(meningkat)
- Cegah terjadinya
-Rentang gerak
kejang
(ROM) dari
- Hindari penggunaan
tingkat 1
PEEP
(menurun) ke
- Hindari pemberian
tingkat 5
cairan IV hipotonik
(meningkat)
- Pertahankan suhu
tubuh normal

Edukasi:
- kolaborasi
pemberian
sedasi dan anti
konvulsan,
jika perlu
- Kolaborasi
pemberian
diuretik
osmosis, jika
perlu
- Kolaorasi
pemberian
pelunak tinja,
jika perlu

Kamis,1 2 Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi vnk

tindakan
1 Maret keperawatan
(l.06171)
2021 selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan masalah
hambatan mobilitas
- Identifikasi adanya
fisik dapat teratasi nyeri atau
dengan kriteria
hasil: keluhanfisik lainnya
-tingkat kesadaran - Identifikasi toleransi
dari tingkat 1
(menurun) ke fisik
tingkat 5 melakukanambulasi
(meningkat)
-kognitif dari - Monitor frekuensi
tingkat 1 (menurun) jantung dan tekanan
ke tingkat 5
(meningkat) darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi

Terapeutik :
- Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis.tongkat,
kruk)
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi diri
- Ajarkan ambulasi
sederhana yangharus
dilakukan
 (mis.berjalan dari
tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl No. Tindakan keperawatan TTD
/waktu DX
Rabu, 1 1. Memonitor TTV Vnk
10 - Tekanan darah : 134/74 mmHg
Maret - Nadi : 60 x/menit
- SPO2 : 100
2021 - Suhu : 36,2ºC
2. mengatur posisi semifowler
- Klien dalam posisi semi fowler
Kolaborasi pemberian obat

Kamis, 2 1. mengkaji kekuatan otot Vnk

kekuatan otot ektremitas kanan 1
11
2. mengajarkan pasien dalam latihan ROM
Maret - klien melakukan ROM pasif
2021 3. mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien
4. membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya
5. melakukan tirah baring tiap 2 jam

6. memantau pemasangan alat traksi

mengatur posisi klien dalam semifowler
- klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan aktivitas apapun
- klien di seka oleh perawat dan diberikan diit sonde susu 200 cc
- klien belum bisa untuk menggerakkan badannya hanya kaki kiri
ditekuk
- tangan sebelah kiri dipasang traksi

klien dalam posisi semifowler

EVALUASI
No Hari/tanggal Diagnosa kep. Evaluasi ttd
1. Rabu, 10 S:-
Maret 2021 Ketidakefektifa O:
n perfusi 3. Memonitor TTV
jaringan
serebral - Tekanan darah : 134/74 mmHg
- Nadi : 60 x/menit
- SPO2 : 100
- Suhu : 36,2ºC
4. mengatur posisi semifowler
- Klien dalam posisi semi fowler
Kolaborasi pemberian obat
kamis, 11 Hambatan -
Maret 2021 mobilitas fisik - mengkaji kekuatan otot
- kekuatan otot ektremitas kanan 1
- mengajarkan pasien dalam latihan ROM
- klien melakukan ROM pasif
- mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien
- membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
ADLnya
- melakukan tirah baring tiap 2 jam

- memantau pemasangan alat traksi

- mengatur posisi klien dalam semifowler
- klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan
aktivitas apapun
- klien di seka oleh perawat dan diberikan diit sonde
susu 200 cc
- klien belum bisa untuk menggerakkan badannya
hanya kaki kiri ditekuk
- tangan sebelah kiri dipasang traksi

- klien dalam posisi semifowler

 Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC

PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervemsi Keperawatan : Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta : DPP PPNI.