2.

4 Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan yang Baik

Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan pelaporan dengan
serius, maka akan timbul banyak masalah. Contah : Ny. B menderita diabetes
mellitus, dia harus belajar menyuntikkan insulin sendiri sebelum pulang ke
ruma. Perawat jaga siang lupa mencatat bahwa ia telah mengajarkan metode
penyuntikan insulin kepada Ny. B untuk belajar karena proses pengajaran
perawat siang tidak didokumentasikan. Akhirnya waktu yang berharga
terbuang, dan Ny. B frustasi karena perawat gagal mengetahui dan memenuhi
kebutuhannya. Dari contoh diatas, menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi
dan pelaporan diperlukan untuk meningkatkan efektifitas dan efesiensi
pelayanan keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi dan laporan harus :
1. Fakta ( fact )
Informasi tentang klien dan keperawatannya harus faktual. Catatan (a
record) harus bersifat deskriptif, objektif mengenai apa yang perawat
lihat, dengar, rasa dan cium (Monika, 1999). Deskripsi objektif merupakan
informasi hasil observasi langsung dan hasil pengukuran. Informasi yang
aktual dapat memperkecil kemungkinan terjadi keseluruhan atau salah
interpretasi.Dalam membuat laporan dan cacatan tidak boleh
menggunakan kata-kata seperti kelihatannya, sepertinya atau nampaknya.
Perawat boleh menggunakan informasi subjektif hanya jika didukung oleh
fakta, contoh klien berkata, “Saya merasa sangat lemah, tidak dapat
melakukan apa-apa sendiri”. Kadang perawat berharap dapat menambah
data objektif untuk lebih mendeskripsikan, seperti sulit tidur. Deskripsi,”
Klien terlihat depresi”. Tidak boleh dipakai jika tidak ada fakta yang
mendukung.
2. Akurat / tepat (accuracy)
Pencatatan harus tepat sehingga dapat dipercaya oleh anggota tim
kesehatan lainnya. Contoh penulisan yang akurat/tepat : “Pemasukan
cairan 360 ml”,lebih baik dibanding dengan menuliskan “Klien minum
cukup air”. Untuk ketepatan dokumentasi dan pelaporan sebaiknya
menggunakan:
 a. Singkatan, sombol, sistem pengukuran yang dapat dimengerti semua
anggota tim kesehatan.
b. Ejaan yang baku
c. Menggambarkan apa yang perawat lakukan selama waktu kerjanya
d. Perawat tidak pernah mendata untuk orang lain atau mengizinkan
orang lain membuat data untuknya
e. Membubuhkan tanda tangan, nama jelas dan gelar status serta waktu.
3. Lengkap (completeness)
Informasi dalam catatan atau laporan sebaiknya lengkap, singkat/ringkas
dan teliti.
4. Baru terjadi (currentness)
Aktivitas yang diinformasikan pada waktu yang baru terjadi meliputi:
a. Tanda-tanda vital
b. Administrasi pengobatan dan perawatan
c. Persiapan untuk diangnosa atau pembedahan
d. Perubahan status
e. Masuknya, pindahnya, keluarnya atau kematian klien
f. Perawatan untuk perubahan mendadak pada status aktivitas rutin
seperti mandi, menggosok gigi tidak perlu dicatat.
5. Terorganisasi (organization)
Data yang terorganisir menggambarkan seluruh kebutuhan perawatan
klien, pengkajian dan intervensi perawat, dan pengawasan dokter pada
setiap kejadian.
6. Rahasia (confidentiality)
Informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain dengan rasa
percaya dan keyakinan bahwa informasi tersebut akan dirahasiakan.
Hukum melindungi informasi tentang klien yang diperoleh melalui
pemeriksaan, observasi, dialog langsung atau melalui proses
perawatan. Perawat tidak boleh mendiskusikan status klien dengan klien
lain atau staf yang tidak terlibat dalam perawatan klien tersebut. Hanya
anggota staf yang terlibat dalam perawatan yang memiliki izin untuk
mengetahui catatan. Perawat dan tenaga profesional kesehatan lainnya
 beralasan untuk memperoleh data penelitian dan pendidikan yang
berkelanjutan. Hal ini tidak mengganggu kerahasian selama digunakan
secara spesifik dan mendapat izin dari rumah sakit bersangkutan. Perwat
bertanggung jawab untuk melindungi catatan dari pembaca yang tidak
mempunyai wewenang.
2.5 Tipe Dokumentasi Pelaporan
Pelaporan tentang klien terjadi diantara anggota kesehatan. Pelaporan ini
meliputi kesimpulan dari aktivitas, observasi yang dilihat, ditampilkan atau
mendengar. Tujuan Pelaporan : Tujuan pelaporan adalah menyampaikan
informasi spesifik pada seseorang ataupun kelompok orang. Laporan, apakah
lisan atau tulisan, harus singkat, yang mencakup informasi yang
berhubungan, tetapi bukan detail yang tidakberhubungan. Selain
laporan pergantian sip dan laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup
pencapaian informasi atau ide dengan rekan sejawat dan profesional
kesehaan lain tentang beberapa aspek perawatan klien. Contohnya meliputi
konferensi rencana perawat dan ronde keperawatan.

Ada 5 tipe pelaporan :

1. Change of shift reports (CRS)/Laporan pertukaran shift CSR terjadi 2 atau 3

kali dalam sehari. setelah berakhirnya jam kerja, perawat melaporkan
informasi tentang kliennya kepada perawat yang jaga pada shift berikutnya.
Laporan itu berisi tentang informasi penting yang berhubungan dengan
proses perawatan secara holistik dan kebutuhan rasa aman klien. Tujuannya
untuk memberikan perawatan yang berkelanjutan. ,CSR dapat berbentuk :
1. Berbicara langsung; antara perawat yang akan bergantian jaga.
2. Melalui audiotape; keuntungan lebih efesien bagi staf, kerugiannya staf
perawat tidak dapat bertanya dan meminta penjelasan lebih lanjut.
3. Selama operan; keuntungannya klien dan anggota keluarga serta
4. perawat lain dapat berpartisipasi dalam membuat
keputusan, kerugiannya memerlukan waktu yang lama untuk
melengkapi laporan.

Contoh dari CSR :

 a. Latar belakang informasi
b. Pengkajian
c. Diagnosa keperawatan
d. Rencana pengajaran
e. Perawatan
f. Informasi keluarga
g. Rencana yang sudah dilaksanakan
h. Prioritas kebutuhan

Pelaporan yang baik adalah yang objektif dan menjudgment (tidak

memberikan penilaian).

2. Telephone reports/ pelaporan melalui telepon

Anggota tin kesehatan secara teratur berbicara satu sama lain melalui
telepon. Contoh: Perawat menginformasikan kepada dokter tentang
perubahan kondisi klien Perawat dari satu unit menginformasikan perawat
lain mengenai pemindahan klien tersebut. Informasi yang dilaporkan melalui
telepon harus didokumentasikan dalam bentuk tulisan jika terjadi
perubahan / peristiwa penting terhadap kondisi klien. Informasi yang
disamapaikan melalui telepon, harus jelas, tepat dan ringkas. Bila tidak jelas
perlu diulang/minta pengulangan. Pelaporan melalui telepon harus meliputi :
waktu pembicaraan, siapa yang menelepon dan ditelpon, untuk siapa
informasi diberikan dan diterima.
3. Telepohone orders (TOs)/ perintah melalui telepon , Merupakan perintah
dokter mengenai terapi yang tepat melalui telepon kepada perawat.

Petunjuk Tos:

a. Jika suara dokter terdengar terburu-buru, gunakan pertanyaan yang

diklarifikasikan untuk menghindari kesalahpahaman.
b. Menuliskan nama klien, nomor ruangan dan diagnosa dengan tepat.
c. Ulangi semua perintah yang diberikan dokter
 d. Tulis kembali perintah melalui telepon ini yang mencakup tanggal
dan jam, nam klien, perawat dan dokter dan perintah dengan
lengkap.
e. Ikuti kebijaksanaan rumah sakit/ institusi
f. Minta dokter memberikan perintah dalam waktu yang telah
ditetapkan institusi.
4. Transfer Report (TR)/ pelaporan pemindahan
Terjadi jika klien dipindahkan dari satu unit kepada unit lain untuk mendapat
tingkat keperawatan yang berbeda. Contoh: klien dipindahkan dari ICU ke
unit perawatan umum setelah tidak membutuhkan perawatan yang lebih
intensif.TR merupakan penyampaian informasi tentang klien dari perawat
yang mengirim ke perawat dari unit yang menerima klien. Perawat yang
menerima harus mengetahui informasi yang penting tentang klien dan
kemajuannya. TR yang lengkap dan tepat penting untuk kemajuanperawatan
klien. TR dapat diberikan melalui telepon atau langsung.Pelaporan
pemindahan transfer report (TR) meliputi : Status nama klien, umur,
diagnosa medis dan dokternya.