BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan

profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan
tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap
hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan

standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan
informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan
tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan
pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar
dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang
dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.
1.2 Rumusan masalah

1. Apa yang Dimaksud Dengan Komunikasi Multidisplin dalam Tim Perawatan Kesehatan?
2. Apa Saja Tujuan Utama Dokumentasi?
3. Apa Saja Pedoman Untuk Dokumentasi dan Pelaporan Kualitas?
4. Apa Saja Pelaporan Dokumentasi?
1.3 Tujuan Masalah

1. Untuk Mengetahui Komunikasi Multidisplin Dalam Tim Perawatan Kesehatan

2. Untuk Mengetahui Tujuan Utama Dokumentasi
3. Untuk Mengetahui Apa Saja Pedoman Untuk Dokumentasi dan Pelaporan Kualitas
4. Untuk Mengetahui Apa Saja Pelaporan Dokumentasi

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 KOMUNIKASI MULTIDISPLIN DALAM TIM PERAWATAN KESEHATAN

Perawatan klien membutuhkan kecakapan berkomunikasi di antara anggota tim perawatan

kesehatan. Sebagai akibat, pemberian perawatan berbagai cara untuk melakukan pertukaran
informasi tentang klien. Pelaporan adalah pertukaran informasi lisan atau tertulis yang
disebarkan antara pemberi perawatan kesehatan dalam sejumlah cara (gambar 12-1). Setelah
melesaikan giliran jaga, perawat memberikan laporan perbal tentang kemajuan klien selam siang
hari. Laboratorim menyerahkan laporan tertulis menguraikan tentang hasil pemriksaan diagnostic
untuk dimasukkan dalam catatan medis permanen.

Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang mendokumentasikan informasi yang relafan
dengan menejemen perawatan kesehatan klien, sebagai contoh, catatan atau bagan klinik. Setelah
setiap kali kunjungan klinik, informasi tentang perawatan kesehatan klien di catat. Maka setiap
kunjuungan berikutnya tersedia bagi dokter dan anngota tim perawat lainnya. Catatan tersebut
adalah andalan berkelanjutan tentang status perawatan kesehatan dan kebutuhan klien.

Cara lain mengkomunikasikan informasi adalah melalui diskusi diantara anggota tim. Diskusi
dapat formal informal. Diskusi tersebut memungkinkan penelaah informasi sehingga masalah
teridentifikasi dan jalan keluarnya di rekomendasikan. Diskusi formal, sebagai contoh, adalah
konferensi perencanaan pemulangan pada unit restorative. Anggota dari semua disiplin, (mis.
Keperawan, pekeraan social, kedokteran, dan terapi umum). Bertemu untuk mendiskusikan
kemajuan klien kearah tujuan pemulangan yang telah ditetapkan. Konsultasi adalah bentuk lain
dari diskusi diman seorang pemberi perawatn professional memberikan syarat tentang perawatn
klien pada pemberi perawatn lainnya. Sebagai contoh, praktisi perawat keluarga melakukan
konferensi dengan staf perawat mengenai pilihan terbaik tentang terapi non medis untuk
mengontrol nyeri punggung kronik, atau perawatan akut berkunsuktasi dengan ahli gizidalam
memilih terapi diet terbaik bagi klien dengan diagnosis diabetes. Baik konsul tasi maupun
konferensi harus didokumentasikan dalam catatan permanen klien sehingga semua pemberi
perawatan dapat mengambilmanfaat dari informasi dan dengan tepat mengembalikan manfaat
diri.

2.2 TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah:

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

2
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, hal ini juga menyediakan:
 Bukti kualitas asuhan keperawatan
 Bukti legal dokumentasi sebagai penanggungjawaban kepada klien
 Informasi terhadap perlindungan klien
 Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
 Sumber informasi stastik untuk satandar dan riset keperawatan
 Pengurangan biaya informasi
 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
 Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
 Informasi untuk murid
 Persepsi hak klien
 Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien
 Suatu data keuangan yang sesuai
 Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang

Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk menginformasikan keadaan
klien. Meskipun setiap perusahaan menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan
mengandung informasi yang mendasar, yaitu:

1. Identifikasi klien dan data demografis

2. Informed Consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman

Dalam penulisan dokumentasi keperawatan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:

1. Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan
tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi
mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi,

3
 informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium (Begerson,
1988)
2. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to
Date,laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab
kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan
penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan.

Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian.kegiatan untuk
mengkomunikasikan hal ini mencakup :

a. a.vital sign
b. b.penatalaksanaan medis
c. c.persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan
d. perubahan status
e. waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
f. penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3. Format , Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan
kesehatan.
4. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang
kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak
akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa
informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.
5. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan.
jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.

Catatan adalah sumber data yang bernilai dan digunakan oleh seluruh anggota tim kesehatan.
Maksud dari catatan ini termasuk komunikasi, kemampuan finansial, pendidikan, pengkajian,
riset,auditing dan aspek legal dokumentasi

2.3 PEDOMAN UNTUK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KUALITAS

Dokumentasi dan pelaporan kualitas penting untuk meningkatkan efesiensi, perawatan klien
secara individual. Enam pedoman penting harus diikuti untuk dokumentasi dan pelaporan
kualitas : dasar factual, keakuratan, kelengkapan, keterkinian, organisai, dan kerahasiaan.

1. Dasar Factual
Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta. Catatan harus
mengandung deskripsi informasi objektif tentang apa yang perawat lihat, dengar, rasakan, dan
cium (egglan, 1993). Suatu deskripsi objektif adalah hasil dari pengamatan dan pengukuran
langsung. Informasi factual tidak akan menyebabkan salah arah atau salah interpretasi.

4
Penggunaan kata-kata seperti tanpak, terlihat, atau sepertinya / kelihatannya. Tidak dapat
diterima karena kata-kata tersebut mengarahkan pada konkiusi tidak dapat dikuatkan oleh
informasi objektif. Jika perawat mendokumentasikan intruksi tanpa informasi factual, kesalah
dalam perawatan dapat terjadi.

Perawat juga harus mendokumentasikan informasi subjektif tetapi hanya bila disokong oleh
fakta. Sebagai contoh, deskripsi, “klien tanpa gelisah” tidak mengomunikasikan secara akurat.
Deskripsi tidak memberikan informasi pemberi perawatan lain tentang rincian mengenai prilaku
yang diperlihatkan klien yang mengarah pada kata gelisah. Frase tanpak gelisah adalah klonkusi
tanpa di dukung fakta. Dokumentasi harus dengan jelas menjelaskan pengamatan peraewat
terhadap prilaku klien dan dengan bukan menginterprestasikan pengamatan tersebut. Jika klien
melaporkan informasi subjektif kepada perawat,informasi tersebut harus ditulis dengan tanda
petik sebagai entri dengan kata-kata klien sendiri. Sebagai contoh, ‘klien menyatakan, ‘saya
merasa sangat tegang dan kehilangan kendali”. Perawat kemudian dapat menanbahkan setiap
temuan objektif yang secara lebih jelas mendeskripsikan asientas klien, seperti tekanan darah
atau frekuensi nadi yang meningkat.

2. Keakuratan

Catatan klien yang harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan.
Penggunaan pengukuran yang tepat memastikan bahwa catatan adalah akurat perawat membuat
deskripsi seprti ‘masukan, air 360 ml’ ketimbang” klien minum sejumlah air yang mencukupi’
pengukuran nantinya di gunakan sebagai cara menentuka apakah kondisi klien mengalami
perbaikan atau malah memburuk. Pencatatan dimana luka abdomen “panjang 5cm” lebih
akurang disbanding “besar dan bercela”. Penggunaan singkatan, symbol, dan simtem pengukuran
yang di terima institusi (missal metric) memastikanb bahwa semua anggota staf menggunakan
bahasa yang sama dalam laporan dean catatan mereka sama pentingnya untuk menggunakan
singkat an yang tidak mengakibatkan kesalahan interprestasi. Sebagai contoh, o.d.(sekali sehari)
dapat diinterprestasikan sebagai OD (mata kanan) untuki menghindari segala peluang kesalahan,
singkatan harus dituliskan secara keseluruhan bila terminologinya membingungkan.

Pengejaan yang penting untuk dokumentasikan dan pelaporan yang akurat. Istilah-istilah mudah
membingungkan atau salah iterprestasi (missal disfagia atau disfasia dan dram atau gram).
Kesalahan pengejaan yang kecil dapat mengakibatkan kesalahan pengobatan yang serius.
Medikasi seperti digitoksin dan digogsin atau morfin dan numorfan harus dituliskan dengan
cermat. Jika kesalahan dibuat pada catatan medikasi, klien dapat menerima medikasi yang salah.

Entri yang akurat dalam catatan harus mencerminkan apa yang perawat lakukan rentang waktu
pengantrian. Perawat tidak pernah diperbolehkan menuliskan catatan klien untuk perawat lain
atau membolehkan perawat lain menuliskan catatan klien bagi mereka. (suatu pengecualian
adalah ketikan perawat meminta unit mereka untuk melaporkan medikasi atau terapi yang belum
sempat mereka catat selama bertugas). Dalam tautan hukum akan mudah bagi pengacara untuk

5
menciptakan keraguan tentang perawatan bila catatan benar-benar mencerminkan apa yang
pernah perawat lakukan. Masih dapat diterima bagib perawat untuk kemudian menghubungi dan
meminta rekaman untuk mencatatkan informasi setelah mereka meninggalkan tugas. Namun,
entri harus dengan jelas menunjukkan apa yang telah dilakukan oleh siapa (misal “pada pukul 11
pagi santuner, RN, menelfon dan melaporkan bahwa pada pukul 8 pagi telah diberikan Demerol
100 mg IM pada klien untuk nyeri abdomen”(kopf, 1993)).

Cara lain untuk memastikan keakuratan catatan adalah untuk dengan jelas menandatangani entri
data. Kebijakan lembaga menjelaskan bagaimana dan kapan harus melakukan tanda tangan.
Sebagai contoh, RN mungkin diharuskan mendatangi catatan yang dituliskan ke dalam catatan
peserta didik keperawatan. Bila perawat menandatangani entri data dari perawat lain, itu berarti
bahwa entri data telah ditelaah dan perawat yang diberikan telah dibuktikan. Ketika perawat
menandatangani suatu data, penting artinya di mana individu yang melakukan perawatan dengan
jelas diidentifikasi. Jika catatan yang dimasukan tidak akurat, kedua perawat mempunyai
tanggung jawab yang sama terhadap cedera yang mungkin terjadi pada klien.

Standar JCAHO (1995) mengharuskan bahwa “semua entri dalam catatan medis harus diberikan
tanggal dan tanda tangan identitas, dansuatu metode ditetapkan untuk mengidentifikasi penulis
entri tersebut.” Oleh karenanya setiap entri deskriptif dalam catatan medis klien diakhiri dengan
nam lengkap dan status pemberian perawatan, seperti “Julia Smith, RN” nama panggilan tidak
digunakan. Peserta didik keperawatan memasukkan nama lengkapnya dan institusi
pendidikannya, seperti “David Jones, SN (peserta didik keperawatan), OHSU (Oregon Health
Sciences University).” Tanda tangan mengandung makna pertanggunggugatan perawat terhadap
informasi yang dicatatkan.

3. Kelengkapan

Informasi di dalam entri yang dicatatkan atau laporan harus lengkap, mengandung informasi
singkat, lengkap tentang perawatan klien. Data yang singkat mudah dipahami. Catatan yang
panjang sulit untuk dibaca. Catatan yang tidak jelas atau dengan singkatan dapat memberikan
kesan bahwa asuhan keperawatan dilakukan dengan terburu-buru atau tidak lengkap. Laporan
yang panjang membuang waktu sering kali membosankan.pencatatan dan pelaporan yang jelas,
singkat hanya memberikan informasi penting dan menghindari penggunaan kata-kata atau
rincian yang tidak diperlukan.

Laporan atau catatan yang baik adalah menyeluruh dan mengandung informasi lengkap tentang
klien. Krikteria untuk komunikasi menyeluruh ada untuk masalah kesehatan tertentu atau
aktivitas keperawatan tertentu (table 12-2). Perawat membuat entri tertulis dalam catatan medis
klien, menguraikan asuhan keperawatan yang diberikan dan respon klien. Suatu contoh tentang
catatan perawat yang lengkap sebagai berikut ini:

Pukul 19:15 klien mengungkapkan nyeri tajam menusuk setempat sepanjang sisi radial
pergelangan tangan kanan, muncul sekitar 15 menit tang lalu. Nyeri meningkat dengan gerakan

6
pergelangan tangan, sedikit meredah dengan meninggikan lengan di atas bantal. Denyut nadi
radial sama di kedua sisi. Lingkar di pergelanagan tangan kanan 1 cm lebih besar dibandingkan
dengan pergelangan tangan kiri. Dr. kent di beri tahu pada pukul 17:10. Dua tablet Percocet
diberikan untuk mengatasi nyeri. Lee turno, RN.

4. Keterkinian

Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatn bersama klien (JCAHO, 1995).
Penundaan dalam pencatatan atau pelaporan dapat mengakibatkan omisi serius dan penundaan
tidak tepat waktu untuk perawatan yang diperlukan. Sebagai contoh, ketidak keberhasilan untuk
melaporkan turunnya tekanan darah dapat menunda pemberian medikasi yang sangat diperlukan.
Secara hokum entri yang lambat dalam catatan dapat diinterprestasikan sebagai kelalaian.
Keputusan berkelanjutan tentang perawatan harus didasarkan pada informasi terbaru yang
dilaporkan. Aktivitas atau temuan yang harus dikomunikasikan pada waktu terjadinya mencakup
yang berikut:

1. Tanda-tanda vital
2. Pemberian medikasi atau pengobatan
3. Persiapan untuk pemeriksaan diagnostic atau pembedahan
4. Perubahan status
5. Penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien
6. Pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status kesehatan

Aktivitas rutin seperti memandikan atau memberikan hygiene oral tidak harus segera dicatatkan.
Informasi ini sering tercakup dalam lembar catatan. Ketika mendeskripsikan tentang aspek
perawatan, perawat harus mengacu pada masalah klien, intervensi keperawatan, dan respon
klien. Revisi atau perubahan dari rencana keperawatan harus dilakukan ketika kondisi klien
berubah. Tidak mungkin dan tidak perlu bagi perawat untuk mendokumentasikan setiap aspek
dalam perawatan dalam catatan klien ketika hal tersebut terjadi. Oleh karenanya sangat
membantu untuk meyiapkan selalu lembar kerja atau notepad ketika merawat beberapa klien.
Menuliskan catatan segera setelah perawatan dilakukan menjamin bahwa entri yang dimasukkan
kemudian dalam catatan akan menjadi akurat.

Setiap indtitudi menggunakan system untuk melaporkan waktu kejadian. Waktu kemiliteran,
system 24 jam, menghindari kesalahan interpretasi pagi dan malam yang dapat terjadi dengan
system waktu-12 jam. Dalam system 24-jam angka empat digit menunjukkan jam dan menit
(Tabel 12-3).

7
 Tabel 12-3 Perbandingan antara system
waktu militer dan sipil
militer Sipil
0100 1:00
0200 2:00
0215 2:15
1200 Sore
1420 14:20
1800 18:00
2400 Malam
0001 24.01

5. Organisasi

Perawat mengomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Anggota tim
perawatan kesehatan memahami informasi lebih baik bila informasi tersebut disajikan sesuai
ketika informasi tersebut terjadi. Sebagai contoh, suatu catatan teratur menggambarkan nyeri
klien, pengkajian dari intervensi perawat, pesanan dokter dalam urutan kejadian yang logis.
Catatan yang tidak terorganisasi adalah catatan yang kurang terorganisasi dapat menyebabkan
kebingungan mengenai apakah telah diberikan perawatan yang sesuai.

6. Kerahasiaan

Komunikasi yang terjaga adalah informasi yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan
kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocoekan. Hukum melindungi
informasi tentang klien yang dikumpulkan melalui pemeriksaan, pengamatan, percakapan, atau
pengobatan. Perawat tidak diperbolehkan mendiskusikan tentang status klien dengan klien
lainnya atau dengan staf yang tidak terlibat dalam perawatan klien. Perawat secara hokum dan
etis berkewajiban untuk menjaga informasi tentang kerahasian penyakit dan pengobatan klien.
Tuntunan hukum dapat dikenakan terhadap perawat yang membocorkan informasi tentang klien
tanpa seizing klien. Hanya anggota staf yang terlibat langsung dalam perawatan mempuyai
kewenangan untuk mengakses catatan klien. Perawat dan tenaga kesehatan professional lain
dapat mempunyai alasan untuk menggunakan catatan guna untuk menggumpulkan data, riset,
atau melanjutkan pendidikan. Penggunaan ini tidak memutuskan kerahasiaan, sejauh catatan
digunakan seperti yang telah dibicarakan dan izin penggunaan dijamin oleh badan penelaah
internal rumah sakit.

Catatan klien dapat diakses oleh banyak personel. Perawat bertanggung jawab untuk melindungi
catatan dari pembaca yang tidak berwenang seperti pengujung. Perawat harus mengetahui
keberadaan catatan sepanjang waktu. Jika catatan tersebut hilang, segala upaya harus dilakukan

8
untuk menemukan catatan tersebut. Catatan disimpan oleh lembaga perawatan kesehatan setelah
pengobatan berakhir.

7. Metode Pencatatan

Kualitas dokumentasi secara konstan berada di bawah tinjauan manajer perawat sesuai dengan
upaya mereka untuk membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Dokumentasi harus
mengikuti standar yang ditetapkan oleh JCAHO untuk memprtahankan akreditasi institusional,
untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaikan kebutuhan pelayanan
keperawatan. Sebagai contoh, JCAHO (1995) mengharuskan bahwa semua klien yang dirawat
pada institusi perawatan kesehatan mempunyai kebutuhan pengkajian fisik, psikososial,
lingkungan, perawatan diri, penyuluhan klien dan perencanaan pemulangan. Selain itu, JCAHO
menegaskan pentingnya mnegvaluasi hasil klien, termasuk respon klien terhadap pengobatan,
penyuluhan, atau perawatan preventif. Standar tersebut dapat membuat dokumentasi
membutuhkan banyak waktu.

Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering mempunyai kesulitan dalam
mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan
bahwa tidak ada orang yang akan membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekawatiran
mengenai ketidakberartian perawat yang dimiliki mengenai dokumentasi. Masalah ini
menyebabkan lebih banyak menuliskan catatan di samping tempat tidur klien dan penciptaan
lembar alur. Grafik tempat tidur memberikan perawat kemudahan dalam memasukan informasi
segera stelah informasi tersebut dikumpulkan dari klien. Tidak harus meninggal tempat tidur
klien, tulis informasi pada lembar pengingat, kemudian masukan data dalam catatan di ruang
jaga perawat.

Selain itu, nilai rencana asuhan keperawatan masih kontrpversi (Twardon dan Gartner, 1993).
Beberapa penulis keperawatan mengajukan penghilangan rencana perawatan; yang lain berkas
untuk memepertahankan penggunaannya. JCAHO (1996) menganjurkan rencana perawatan
multidisiplin. Secara keseluruhan, penelitian cermat terdapat penggunaan dan rencana perawatan
harus dikritik oleh praktisi perawat. Hasil penelitian akan menjadi format rencana perawatan
yang tersedia sebagai alat positif dalam pendokumentasian perawatan klien.

Bagaimana pelayanan keperawatan dari setiap lembaga perawatan kesehatan memilih metode
yang digunakan untuk mendokumentasikan perawatan klien. Metode harus mencerminkan
filosofi tentang pelayanan keperawatan dan praktik untuk bagian. Sebagai contoh, jika standar
praktik bagian keperawatan menggunakan diagnosa atau kerangka kerja seperti pola kesehatan
fungsi dari Gordon (Gorgon, 1995), system dokumentasi menggunakan diagnose keperawatan
dan pola kesehatan dalam rencana perawatan dan bentuk lainnya.

Perawatan yang professional dicerminkan oleh pencatatan yang professional, yang membuktikan
tentang apa yang telah dilakukan oleh perawat, dan secara efektif mengkominukasikan status dan
kemajuan klien. Karena proses keperawatan membentuk suatu pendekatan perawat dan arah

9
perawatan, pendokumentasian yang baik mencerminkan proses keperawatan. Data pengkajian
dicatat guna memberikan bagi semua anggota tim perawatan kesehatan data-dasar yang
digunakan untuk menarik konklusi mengenai masalah klien. Informasi yang menggambarkan
masalah klien atau diagnose klien kemudian mengarahkan pemberian perawatan untuk memilih
suatu rencana perawatan yang sesuai dengan terapi keperawatan. Evaluasi perawatan
mengomunikasikan status klien, tingkat kemajuan, dan keberhasilan dalam memenuhi hasil yang
diharapkan dari perawat.

Banyak metode pemeliharaan catatan ditemukan dalam intitusi perawatan kesehatan. Perbedaan
diantara mereka adalah cara bagaimana informasi diatur. Ada tantangan untuk menemukan
metoda pemeliharaan catatan yang menjamin komunikasi optimal, namun menyederhanakan
proses pencatatan. JCAHO mengharuskan diagnose keperawatan di dalam konteks proses
keperawatan atau masalah keperawatan, juga bukti tentang penyuluhan klien dan keluarga serta
perencanaan pemulangan. Jika lebih dari displin secara teratur menurut klien, JCAHO juga
mengharapkan rencana perawatan multidisplin.

Dokumentasi Naratif

Dokumentasi naratif adalah metoda kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan. Metoda ini
hanya menggunakan format seperti cerita untuk mendokumentasikan informasi spesifik tentang
ondisi klien dan asuhan keperawatan. Tidak ada satu pun , urutan yang “tepat” untuk
mencatatkan peristiwan yang terjadi pada klien. Akibatnya perawat mencatat dalam beragam
format dalam kaitannya dengan penggunaan dokumentasi naratif.

Sekarang ini,pencatatan naratif jarangt menjadi metoda pendokumentasian primer dan telah
digantikan dengan format lain (misal SOAP, PIE, dan Fokus). Pencatatan naratif mudah
digunakan dalam situasi darurat di mana diperlukan pesanan sederhana, kronologis dan metoda
ini sudah biasa bagi banyak perawat. Namun demikian, pendokumentasian naratif dianggap
sebagai bentuk pencatatan yang kurang disenangi di sebagian besar dilingkungan keperawatan.
Di antara kerugian gaya naratif adalah kecenderungan menjadi subjektif,kurangnya struktur yang
terorganisasi, dan kurang analisis serta pembuatan keputusan yang kritis pada pihak perawat.

Catatan Medis Berorientasi-Masalah

Catatan medis berorientasi-masalah (POMR) adalah suatu metoda dokumentasi yang

memberikan penekanan pada masalah klien. Metoda ini berhubungan dengan proses
keperawatan dan memudahkan komunikasi tentang kebutuhan klien. (Gawlinski dan Rasmussen,
1984). Data diatur berdasarkan maslah atau diagnosis. Catatan naratif digunakan untuk
memadukan pengkajian, perencanaan, intervensi, dan informasi evaluatif yang spesifik terhadap
status kesehatan klien. Idealnya, setiap anggota tim perawatan kesehatan berkontribusi terhadap
daftar tunggal masalah klien yang teridentifikasi. Hal ini membantu dalam mengkoordinasikan
rencana asuhan yang umum. Namun demikian, pada beberapa institusi metoda pencatatan
POMR yang telah di modifikasi digunakan hanya oleh perawat di bagian pencatatan catatan

10
keperawatan.POMR mempunyai bagian utama sebagai berikut: data dasar, daftar
masalah,rencana perawatan dan catatan perkembangan.

Data dasar. Bagian data dasar mengandung semua informasi pengkajian yang berkaitan dengan
klien (misal pemeriksaan fisik dan riwayat medis dari dokter, riwayat masuk dari perawat dan
pengkajian berkelanjutan, pengkajian ahligizi, laporan laboratorium, dan hasil pemeriksaan
radiologi). Data dasar adalah fondasi untuk mengidentifikasi masalah klien dan merencanakan
perawatan. Data dasar harus teteap aktif dan terbaru, dan revisi harus dibuat ketika terdapat dat
baru. Data dasar menyertai klien sepanjang perawatan atau kunjungan klinik selanjutnya.

Daftar Masalah. Setelah data di analisis, masalah diidentifikasi dan dibuat satu daftar masalah,
maslah diurur secara kronologis dan didepan catatan klien yang berfungsi sebagai pedoman
pengorganisasian perawatan klien. Masalah baru di tambahkan ketika masalah tersebut
teridentifikasi. Setelah masalah diatasi, data dicatat dan di buat garis mendaftar pada masalah
dan nomor masalah tersebut.

Masalah dapat dipastikan dengan baik, seperti diagnosis medis atau keperawatan. Masalah
mencakup kebutuhan fisiologis, psikologis, sosial, kultural, spritual, perkembangan, dan
lingkungan klien. Penting artinyan untuk mendaftar masalah yang samar atau tidak disokong
oleh data. Perawat menyusun diagnosis, jika diagnosis tersebut dapat ditetapkan, daripada istilah
yang kurang spesifik. Sebagai contoh, diagnosa keperawatan ketidakefektifan jalan nafas
ditandai dengan batuk, dispnea dan bunyi napas abdomen. Hambatan pernapasan atau batuk akan
menjadi diagnosa keperawatan yang tidak dapat diterima.

Rencana Perawatan.rencana perawatan dikembangkan untuk setiap masalah oleh disiplin yang
terlibat dalam perawatan klien. Perawat mendokumentasikan rencana perawatan dalam berbagai
format. Secara umum, rencana perawatan ini mencakup diagnosa keperawatan, hasil yang
diharapkan, intervensi.

Catatan Perkembangan. Anggota tim perawat kesehtan memantau dan mencatat perkembangan
masalah klien. Catatan naratif, lembar alur, dan ringkasan pemulangan adalah format yang
digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan klien. SOAP adalah akronim dari metoda
pendokumentasian yang berorientasi masalah:

S-Data subjektif (yang diungkapkan oleh klien)

O-Data objektif (data yanag di ukur dan diamati )

A-Pengkajian (diagnosis didasarkan pada data)

P-Rencana (apa yang direncanakan pemberian asuhan untuk di lakukan )

I dan E kadang ditambahkan (seperti pada SOAPIE ) dalam beragam situasi.

11
I merupakan singkatan dari intervensi,dan E mewakili evaluasi. Logika dari catatan SOAP (IE)
diberikan nomer dan diberi judul sesuai dengan maslah pada daftar yang mencantumkan nya.

Dokumentasi PIE serupa dengan pencatatan SOAP dalam kaitan nya dengan orientasi masalah.
Namun demikian berada dengan metoda SOAP dimana pencatatan PIE berasaldari keperawatan ,
sementara SOAP berasal dari medel medis. PIE adalah akronim dari maslah, intervensi,evaluasi,
sebagai berikut:

P- Masalah atau diagnosa keperawatan yang dapat diterapkan kepada klien

I – Intervensi , evaluasi tindakan yang dilakukan

E – Evaluasi hasil dari intervensi keperawatan dan respons klien terhadap terapi
keperawatan.

Format ini menyederhanakan dokumentasi dengan menggabungkan rencan perawatan dan

catatnan perkembangan ke dalam suatu catatan yang lengkap. Dalam format PIE , tidak seperti
format SOAP, catatan naratif tidak mencakup infoemasi pengkajian . data pengkajian sehari-hari
tampak pada lembar alur khusus sehingga mencegah duplikasi informasi. Catatan PIE dapat
diberi nomor atau label sesuai dengan masalah klien. Maslah yang telah teratasi dihilangkan dari
dokumentasi harian setelah tinjauan perawat. Masalah yang berkelanjutan didokumetasikan
setiap hari.

8. Format Pemeliharaan Catatan Yang Umum

Catatan medis klien dapat menggunakan banyak format untuk membuat pendokumentasian lebih
mudah,cepat,dan komprehensif. Banyak format menghilangkan keharusan untuk menduplikasi
data berulang dalam catatan keperawatan.

Format Riwayat Keperawatan

Format riwayat keperawatan aalah format khusus yangdiisi pada waktu klien diterima rawat
diunit asuhan keperawatan. Format biasanya mengandung data biografi dasar (missal.usia,
metode penerimaan dan dokter), diagnosis medis atau keluhan utama saat masuk, riwayat singkat
penyakit dalam-bedah (missal. Pembedahan atau penyakit sebelumnya, alergi, dan riwayat
medikasi), persepsi klien tentang penyakit atau perawatan di rumah sakit, dan tinjauan factor
risiko kesehatan.Pengkajian fisik terhadap semua sitem tubuh dapat terpadu dalam riwayat
keperawatan atau termasuk dalam format yang terpisah. Format riwayat kesehatan tersebut
memungkinkan perawat penerima untuk membuat pengkajian menyeluruh untuk
mengidentifikasi diagnose keperawatan yang relevam atau masalah keperawatan untuk rencana
perawatan klien. Data pada format riwayat memberikan data besar yang dapat dibandingkan
dengan perubahan kondisi klien.Setiap instituisi merancang format riwayat keperawatan secara
berbeda, bergantung pada standar praktik dan filosofi asuhan keperawatan.

12
Lembar Grafik Dan Lembar Alur

Lembar alur perawatan klien adalah format yang memungkinkan perawat untuk mengkaji klien
dan mendokumentasikan temuan.Tidak perlu mencatat catatan kemajuan setiap kali tanda vital
diperiksa, memandikan klien, atau memberikan obat. Lembar alur adalah cara untuk mencatat
informasi lebih cepat, lebih efisien. lembar alur memberikan rujuan cepat, mudah bagi anggota
tim perawatan kesehatan dalam mengkaji status klien.

Kardex Perawatan

Informasi keperawatan yang diperlukan untuk perawatan klien sehari-hari tersedia selalu dalam
kardex keperawatan. Kardex adalah kartu lipat balik yang biasanya disimpan dalam file indeks
portable atau buku catatan di ruang perawat. Sebagian besar buku kardex mempunyai dua bagian
, bagian aktivitas dan tindakan dan bagian rencana asuhan keperawatan. Kardex mengandung
informasi yang berkaitan dengan klien dan rencana perawatan berkelanjutannya.Informasi yang
umumnya di dapati dalam kardex mengandung informasi berikut :

1. Data demografi (mis.usia dan religious)

2. Diagnosis medis primer
3. Instruksi dokter terbaru untuk dijalankan oleh perawat
4. Rencana asuhan keperawatan tertulis
5. Instruksi keperawatan
6. Pemeriksaan atau prosedur yang dijalankan
7. Tindak kewaspadaan yang digunakan dalam perawatan klien
8. Factor yang berhubungan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari

Pada banyak institusi perawat membuat entri Kardex menggunakan pensil karena biasanya
diperlukan untuk sering kali merevisi sejalan dengan perubahan kebutuhan klien.Namun
demikian dituliskan dengan tinta jika kardex merupakan bagian dari catatan permanen
klien.Informasi di dalam kardex tidak hanya menceriminkan tanggung jawab keperawatan rutin
atau perawatan yang telah menjadi standar. Sebagai contoh klien dengan diagnose keperawatan
perubahan eliminasi urine mengalami infeksi saluran kemih dan harus minum banyak cairan.
Entri kardex tentang “meningkatkan masukan cairan” adalah relevan tetapi tidak khusus secara
individual.Jika, bagaimanapun, pengkajian perawat menunjukkan bahwa klien lebih menyukai es
the dan jus cranberry, maka entry kardex tentang “memberikan jus cranberry dan es the, 1000ml
pertugas jaga” menunjukkan kesukaan klien dan membentuk rencana perawatan untuk kebutuhan
klien. Rencana keperawatan kardex mempunyai kerugian.Akses biasanya terbatas pada
perawat.Juga tidak memberikan ruang untuk menuliskan rencana ekstensif untuk klien dengan
banyak masalah.

Catatan Perawatan Klien Dua Puluh Empat Jam Dan Sistem Pencatatan Keakutan

13
Konsolidasi catatan keperawatan kedalam sitem yang mengakomodasi periode 24-jam, sering
digunakan. Menurut Addy-Keller dan McElwaney (1993), Sistem pemeliharaan catatan 24-jam
penting dalam menghilangkan format penyimpanan catatan yang tidak diperlukan. Catatan
perawatan klien 24-jam juga merupakan dasar dari sitem pencatatan keakuatan. Tingkat
keakuatan yang ditetapkan oleh asuhan keperawatan memungkinkan klien untuk diperingatkan
dalam perbandingan satu sama lain. Rasio klien-staf bergantung pada komposisi data yang
dikumpulkan berkenaan dengan intervensi 24jam yang diperlukan untuk menerapkan perawatan.

Standardisasi Rencana Asuhan

Meski setiap perawat professional bertanggung jawab untuk mengembangkan suatu rencana
perawatan yang bersifat individual, proses penulisan rencana tersebut membutuhkan banyak
waktu.Perawat yang merawat beberapa klien mungkin harus menulis rencana perawatan yang
ekstensif.Banyak institusi berupaya untuk membuat dokumentasi lebih mudah bagi perawat
dengan standardisasi rencana perawatan. terdapat beberapa keuntungan dan kerugian dari
standardisasi rencana perawatan. Satu keuntungannya adalah menetapkan standar perawatan
yang bernuansa klinik untuk kelompok klien yang serupa. Standar ini akan berguna jika audit
perbaikan kuaitas dilakukan.

Penggunaan standardisasi rencana perawatan masih kontoversial.Kerugian utama adalah risiko

bahwa standardisasi rencana perawatan menghambat perawat untuk mengidentifikasi terapi yang
unik dan bersifat individual bagi klien.Kerugian lainnya adalah keharusan untuk secara formal
memperbarui rencana dengan dasar rutin untuk memastikan bahwa isi dari rencana tersebut
adalah terbaru dan sesuai.anggota staf banyak mengembangkan standardisasi rencana perawatan
untuk klien yang menerima perawatan di institusi mereka. ketika standardisasi rencana
perawatan digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan, perawat tetap bertanggung jawab
terhadap pendekatan perawatan yang bersifat individual. Oleh karenannya, jika standardisasi
rencana perawatan mempunyai intervensi yang secara spesifik tidak berkaitan dengan kebutuhan
klien, ada metoda bagi perawat untuk merevisi atau mengubah intervensi sehingga intervensi
tersebut mempunyai sifat individualitas.

Format Ringkasan Pemulangan

Sistem pembayaran prospektif yang didasarkan pada DRG mendorong institusi perawatan
kesehatan .system pembayaran prospektif yang didasarkan pada DRG mendorong institusi
perawatan kesehatan untuk lebih efisien dan untuk memulangkan klien secepat yang
memungkinkan. Namun demikian, penting untuk memastikan bahwa pemulangan dini klien
diakibatkan oleh hasil yang diinginkan. Makin dini klien dipulangkan, kemungkinannya rumah
sakit untuk mendapatkan pembayaran penuh makin besar.

The Healthcare Financing Administration mengharuskan keterlibatan multidisplin ilmu dalam

perencanaan pemulangan untuk memastikan bahwa klien meninggalkan rumah sakit sesuai
rencana tepat waktu yang dengan sumber-sumber yang diperlukan. idealnya perencanaan

14
pemulangan dimulai saat penerimaan. Perawat merevisi rencana sejalan dengan perubahan
kondisi klien. Ketika klien dipulangkan daru ruang rawat inap, resume klinis disiapkan oleh
perawat,pekerja social, dan anggota tim perawat kesehatan lainnya. Alas an utuk perawatan di
rumah sakit, temuan yang signifikan, status klien, dan rencana penyuluhan spesifik diberikan
pada klien atau keluarganya (JCAHO, 1995) membuat ringkasan menjadi singkat dan instruktif.
Banyak format yang memuat salinan catatan klien diberikan pada klien, anggota keluarga, atau
perawat perawatan rumah. Transfer nformasi ini memastikan kontinuitas perawatan diri terbaik
dirumah. Bentuk ringkasan menekankan pembelajaran terdahulu oleh klien dan
keluarganya.Format ini dapat direkatkan pada pamphlet atau brosur penyuluhan.

9. Dokumentasi Perawatan Kesehatan Di Rumah

Perawatan irumah adalah sector pelayanan kesehatan yang berkembang paling cepat saat ini, dan
akan terus berkembang sampai 2030 ketika populasi lansia akan mencapai 64,3 juta (Woerner,
Donelly, Edwards, 1993). Beberapa factor lain yang berperan terhadap perkembangan ini,
mencakup hal-hal berikut :

1. Kemajuan teknologi medis, yang meningkatkan harapan hidup dan memindahkan perawatan
orang sakit kerumah.
2. Pasien lebih suka jiwa perawatan kesehatan mereka diberikan dirumah.
3. Tuntutan dari sumber penggantian biaya yang mengharuskan perawat untuk mengurangi
biaya sambil memperluas akses terhadap pelayanan diberbagai lingkungan.

Akibatnya, agen pelayanan kesehatan dirumah ditekankan untuk memberikan pelayanan yang
efisien, berkualitas tinggi, dan biaya perawatan yang efektif untuk klien yang semakin banyak
Masalah tunggal yang terbesar ketika memberikan pelayanan jenis ini adalah bayanyaknya
waktu yang dihabiskan perawat untuk membuat dokumentasi. Secara keseluruhan waktu yang
dihabiskan sebesar 50% dari seluruh waktu keperawatan dirumah (Braunstein,1993).

Survey terhadap Sembilan laga yang berbeda diseluruh dunia yang dilakukan oleh Community
Health Accreditation Program (CHAP) yaiyu “In Search of Excellence in Home Project”,
menemukan bahwa 44,3% staf berespon terhadap penelitian ini, 23,1% menyatakan setuju dan
21,2% menyatakan sangat setuju bahwa mereka menghabiskan lebih banyak waktu untuk
pekerjaan tulis menulis daripada untuk merawat klien. Sedangkan yang merasa bahwa pekerjaan
tulis menulisnya dapat diatur hanya 68,7%. Administrator dan penyelia pada agen yang sama
setuju dengan staf mereka. Dari 45,6% manajer yang berespons terhadap penelitian ini, 32,4%
yang menyatakan setuju dan 13,2% sangat setuju bahwa karyawannya yang merawat pasien
menghabiskan lebih banyak waktu untuk pekerjaan tulis menulis daripada untuk merawat pasien.
karena tekanan untuk memberi pelayanan secara lebih efisien serta adanya peningkatan tanggung
jawab terhadap konsumen dan pembayar perawatan dirumah, maka dokumentasi perawatan
dirumah telah menjadi alat pengambilan keputusan dan alat informasi-tidak hanya catatan harian
untuk mendokumentasikan apa yang terjadi pada pasien. Oleh karena itu pencatatan tidak hanya

15
berisi refleksi yang akurat tentang intervensi keperawatan, tetapi juga memberi jalan yang
efektif tentang semua elemen dalam ketentuan perawatan dan analisis hasil. Alasan untuk
melaksanakan hal ini adalah sifat perawatan di rumah dan industry perawatan di rumah, seperti
yang didiskusikan pada poin-poin berikut:

1. Perawatan diberikan di rumah pasien dank arena itu tidak disaksikan oleh siapapun kecuali
oleh orang yang memberi perawatan ,pasien, dan mungkin keluarga pasien. Orang lain tidak
mungkin mengobservasi apa yang sudah terjadi; oleh karena itu satu-satunya cara untuk
mengetahui apa yang sudah terjadi adalah dengan membaca apa yang terdapat dalam
catatan.
2. Catatan merupakan landasan perawatan berdasarkan bukti dan program penatalaksanaan
kualitas lemaga; penilaian untuk penggantian biaya ke lembaga tersebut dari
Medicare,Medicaid, dan organisasi manajemen perawatan; dan dasar perlindungan hukum.
Saat ini lembaga perawatn dirumah harus mampu menelaah intervensi dan menganalisis
hasil untuk terus memperbaiki tingkta pemberian perawatan. Lebih jauh lagi, tanpa
dokumentasi yang tepat mengenai keseriusan kondisi pasien, harapan pasien dan keluarga,
intervensi keperawatan, reaksi pasien terhadap intervensi dan hasil intervensi, lembaga
tersebut tidak memiliki jalan lain untuk menghadapi penyangkalan penggantian biaya yang
menyebabkan kerugian finansial. Lembaga dan pemberi perawatan juga hanya memiliki
sedikit cara untuk menghadadapi tuntutan hukum.
3. Karena catatan adalah satu-satunya cara untuk mengidentifikasi cara untuk mengidentifikasi
perawatan yang diberikan dirumah, pencatatan yang tidak lengkap atau tidak akurat dapat
mengubah gambaran keseluruhan masalah yang sedang dihadapi, intervensi yang digunakan
dan respons pasien. Kebutuhan terhadap gambaran yang kompehensif meliputi perawatan
prefetiv sebaik keterampilan pemberian pengobatan
4. Pencatatan komprehensif diperlukan untuk komunikasi yang akurat dan untuk kontinuitas
perawatan. Tim perawat dirumah terdiri dari perawat, ahli terapi, pembatu, petugas social,
ahli gizi, dan dokter. Orang-orang tersebut jarang ada dirumah pada waktu yang bersamaan.
Lemaga pelayanan social,seperti Meals on Wheels atau pelayanan perawatan orang dewasa
lainnya, juga memberi pelayanan perawatan di rumah. Tidak hanya dokter, perawat adalah
manajer kasus; oleh karena itu perawat adalah orang yang betanggung jawab untuk
mengoordinasikan perawatan paien. Itu sebabnya mengapa dokumentasi perawat menjadi
factor penting dalam mempertahankan kontinuitas perawatan dan menjadi bukti komunikasi
informasi yang signifikan kepada dokter.

Hal-Hal Yang Mempengaruhi Dokumentasi Perawatan Di Rumah

Dokumentasi yang berhubungan dengan perawatan klinis pasien di rumah dipengaruhi oleh
standar professional dan regulasi, lingkup perawatan, masukan pasien, set data yangdipilih untuk
digunakan, kebutuhan fiscal, dan masalah hukum.

 Standar professional dan Regulasi

16
Standar professional menetspksn kompensasi professional; oleh Karen itu menjadi satu-satunya
cara untuk mengukur kualitas asuhan keperawatan. Pada tahun 1986, ‘American Nurses’
Association (ANA) membuat standar yang spesifik untuk keperawatan di rumah berdasarkan
proses keperawatan (ANA,1986). Ada juga dua badan akreditasi utama yang telah menertikan
standar yang berkaitan dengan operasional lembaga kesehatan di rumah: CHAP (1993) dan Joint
Commission for the Accreditation of Healhcare Organization. Organisasi-organisasi regulasi ini
memiliki persyaratan yang hamper sama untuk dokumentasi .sebagai contoh, standar CHAP,
yang terakhir direvisi tahun 1993, masyarakat bahwa catatan klinis harus berisi hal-hal berikut :

 Alasan pemberian layanan

 Sumber rujukan
 Diagnosis dan prognosis
 Data dasar pasien dan keluarga, termasuk data-data fisik,psikososial, dan lingkungan
 Orang yang dapat dihubungi seandainya terjadi hal darurat atau kematian
 Masalah klien, rencana pengobatan, serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang
 Tindakan keselamatan
 Keterbatasan fungsional
 Nama dokter
 Instruksi diet,pengobatan dan aktivitas
 Profil medikasi
 Evaluasi hasil pasien
 Instruksi medis yang tepat, terbaru dan ditandatangani
 Format persetujuan dan otorisasi
 Dokumentasi konferensi interdisiplin dan hasilnya
 Arahan tindak lanjut
 Salinan ringkasan yang dikirim ke dokter
 Catatan klinis tepat waktu yang ditandatangani oleh individu yang memberikan pelayanan

Selain itu, peraturan pemerintahan federal juga memengaruhi dokumentasi perawatan dirumah.
Health Care Financing Administration (HCFA), yang bertanggung jawab untuk program
Medicare, mengintruksikan pengumpulan Outcome and Assessment Information Set(OASIS) di
akhir tahun 1998. OASIS adalah alat pengumpul data yang terdiri dari 89 pertanyaan-79
pertanyaan ditunjukkan pada pengkajian kesehatan dan status fungsional pasien, dan 10
pertanyaan berkaitan dengan demografik pasien. OASIS bukan alat pengkajian yang
komprehensif, maka pertanyaan OASIS harus diintegrasikan dengan cepat secara tertulis
kedalam format pengkajian milik lembaga yang sudah ada dengan menghilngkan pertanyaan
yang sama. OASIS merupakan alat untuk mengumpulkan data yang sama dari semua pasien
sehingga hasilnya dapat diukur dan dibandingkan baik di dalam lembaga itu sendiri maupun
anatarlembaga.

 Lingkup Perawatan
17
Standar professional juga menjelaskan lingkup dokumentasi yang diperlukan dengan
mengharuskan pembuatan rencana perawatan yang komprehensif dengan berkonsultasi pada
pasien dan semua pemberi perawatan , dan mencakup hal-hal berikut(CHAP,1993):

 Jenis pelayanan,suplai dan peralatan yang diperlukan

 Frekuensi kunjungan
 Prognosis
 Potensi rehabilitasi
 Keterbatasan fungsi
 Status mental
 Aktifitas yang diizinkan
 Kebutuhan nutrisi
 Medikasi dan pengobatan
 Prosedur yang akan dilakukan, termasuk jumlah,frekuensi, dan durasi
 Tindakan keselamatan
 Instruksi pengulangan atau rujukan
 Hal-hal lain , seperti tindakan pencagehan dan kontraindikasi.

 Domain Rencana Perawatan

Agar bersifat komprehensif, rencana perawatan pasien yang merupakan haasil masukan tim dari
komferensi kasus, harus mencakup lebih dari sekedar masalah fisiologis pasien .hal tersebut
merupakan masalah yang paling objektif dan paling sederhana untuk diobservasi,,dideskripsikan,
dan diobati serta paling mudah untuk mendapatkan penggantian baya. Tetapi, beberapa lainnya
juga memengaruhi pasien serta harus dipertimbangkan untuk memastikan kualitas intervensi dan
hasil terhadap masalah fisik.Aspek penting yang harus dihadapi meliputi lingkungan, pemberi
perawatan, sikap pasien, dan keluarga, serta sumber-sumber yang diperlukan dan yang tersedia,
termasuk kekuatan pasien.

 Lingkungan

Dokumentasi lingkungan tempat pemberian perawatan dan keselamatan. Misalnya, ketika

seorang lansia menggunakan walker atau korsi roda untuk pertama kalinya, maka sangat penting
untuk mengetahui apakah fasilitas kamar mandi berada di lantai yang sama dengan kamar
tidur,jika tidak, kamar lantai dasar,seperti ruang makan, dapat diubah sementara menjadi kamar
tidur, dan dapat digunakan komod(pispot) disamping tempat tidur. Dengan cara ini kebutuhan
dasar berada di lantai yang sama. Adaptasi fisik juga diperlukan; sebagai contoh, lebar pintu
masuk mungkin tidak cukup untuk kursi roda, atau diperlukan jalan yang melandai untuk
mengarah ke pintu masuk. Perawat harus mendokumentasikan rencana untuk adaptasi ,
kemudian memfasilitasi implementasinya sebisa mungkin. Tindakan keselamatan juga harus

18
 dilakukan, seperti menyimpan semua karpet atau permadani. Hal-hal yang harus juga perlu
dicatat antara lain :

 Arah kerumah,termasuk pintu masuk yang akan digunakan oleh perawat

 Hewan peliharaan yang ada dirumah, termasuk jenis, jumlah dan tempat tinggalnya (ex.
Didalam rumah, diteras, atau dihalaman belakang)
 Karakteristik lingkungan, termasuk ukuran rumah, pengkajian kebersihan dan keamanan,
ketersediaan makanan, dan adanya bahaya(ex.keadaan rumah yang kacau balau,kurangnya
peralatan).

 Memberi Perawatan

Banyak perawatan pasien yang dilakukan oleh orang lain yang baik yang tinggal serumah
maupun tidak. Orang-orang itu bias saja memiliki keterbatasan dalam usia, ketidakmampuan
fisik, atau keterbatasan waktu(ex.pegawai). karena perawatan pasien bergantung pada
kemampuan pemberi perawatan, maka diperlukan dokumentasi yang menggambarkan
karakteristik pemberi perawatan utama. Catatan tersebut mencakup hal-hal berikut :

 Nama,alamat, dan nomor telepon orang yang dapat dihubungi untuk mengatur perawatan
 Nama,alamat dan nomor telepon pemberi perawatan utama (jika berbeda dengan yang
diatas)
 Nama,hubungan,alamat, dan nomor telepon keluarga terdekat yang bertanggung jawab atas
pasien jika terjadi kedaruratan
 Karakteristik pemberi perawatan, termasuk jadwal kesedihan, tingkat kemauan,stamina
emosi, kemampuan fisik, dan tingkat pemahaman atau pengetahuan.

 Sikap Pasien dan Keluarga

Sikap psien, keluarga, dan sukarelawan lain yang membantu perawatan pasien dapat
mempengaruhi baik kemampuan pasien untuk menghadapi situasi maupun motivasinya untuk
membaik. Ketika menentukan hasil, sebagai contoh, hasil yang realistic harus dipertimbangkan
dalam konteks upaya yang ingin atau mampu dilakukan pasien.Peran perawat adalah untuh
menginformasikan pada pasien pro dan kontra pilihan yang ada untuk mendukung upaya-upaya
yang dilakukan pasien, tanpa memedulikan pilihan yang dibuat oleh pasien. Mendokumentasikan
status emosi dan sikap pasien, serta orang lain yang terlibat merupakan hal penting, yang
mencakup hal-hal berikut (Eggland,1993):

 Sejauh mana kondisi pasien sudah mengubah jadwal kerja, pekerjaan, atau aktivitas
pendidikan pasien, pemberi perawatan, dan anggota keluarga lainnya
 Adanya interaksi keluarga yang berubah Karena kondisi pasien,pengobatan, atau perawatan

19
 Kemampuan keluarga dan anggota lain untuk menyesuaikan diri dengan tuntutan perawatan
pasien, dan bagaimana tuntutan tersebut telah mengubah hidup mereka, sekalipun hanya
sementara.
 Kekuatan Pasien dan Sumber yang Tersedia

Keberhasilan perawatan dirumah tergantung dari pembentukan kekuatan pasien yang sudah ada
dan kemungkinan penggunaan sumber-sumber tambahan lainnya, termasuk sumber-sumber
pelayanan dan produk. Penggunaan hal-hal tersebut sangat penting;oleh karena itu catatan yang
dibuat harus mencakup kekuatan pasien, yaitu sebagai berikut:

 Sistem pendukung, termasuk kebiasaan sehat (misal. Olahraga, diet)

 Nama,alamat, dan nomor telepon teman-teman atau tetangga yang dapat membantu jika
diperlukan
 Perilaku koping
 Status dan kebutuhan finansial

Catatan tentang sumber yang tersedia mencakup :

 Nama,alamat, dan nomor telepon dokter dan apotek

 Nama, dan nomor telepon orang yang dapat dihubungi untuk pelayanan khusus, seperti
Meals on Wheels
 Nama, dan nomor telepon penyedia alat medis pasien
 Suplai dan peralatan yang diperlukan untuk perawatan pasien (misal.
Peralatanostomi,tempat tidur orang sakit,kursi roda)

 Perawatan Fisiologis

Dokumentasi perawatan fisiologis hamper sama dengan ada yang dilingkungan klinis dan harus
mancakup skrining risiko yang tepat untuk area-area seperti nutrisi dan infeksi. Daftar berikut ini
menunjukkan informasi kunci lain yang harus dimasukkan dalam dokumentasi tersebut
(Eggland,1993):

 Tanta-tanda vital
 Keluhan utama pasien,perubahan kondisi pasien,keluhan lain, dan potensi komplikasi yang
berhubungan dengan diagnosis komplikasi yang berhubungan dengan diagnosis dan
kebutuhan-kebutuhan yang teridentifikasi
 Pengobatan,medikasi,intervensi keperawatan, dan hasil yang diharapkan
 Penyuluhan pasien, termasuk instruksi verbal dan tertulis serta demonstrasi yang diberikan
kepada pasien dan keluarga
 Demonstrasi ulang dan verbalisasi pemahaman terhadap instruksi oleh pasien dan keluarga
 Hasil pasien, respons pasien terhadap pengobatan, dan reaksi keluarga

20
Melaksanakan hal-hal tersebut konsisten dengan gambaran utuh pasien yang dipertahankan oleh
perawat kesehatan di rumah .lebih jauh lagi, perawat kesehatan masyarakat mendefinisikan unit
perawatan mereka sebagai seluruh keluarga, tidak hanya pasien.

Sistem Klasifikasi Omaha

Salah satu kerangka kerja untuk mengatur informasi perawatan dirumah adalah Omaha
Classification System (OCS), yang dibuat oleh staf dan manajemen Visiting Nurse Assocation of
Omaha.Pada awalnya dibuat oleh perawat komunitas untuk digunakan di lingkungan kesehatan
komunitas. Sistem ini terdiri dari tiga bagian, yang telah dideskripsikan oleh Martin dan
Scheet(1992):

1. Problem Classification Scheme (skema klasifikasi masalah)

2. Rating Scale for Outcomes (skala penilaian hasil)
3. Intervention Scheme (skema intervensi).

Problem Classification Scheme (skema klasifikasi masalah) adalah daftar diagnosis keperawatan
jururawat,tidak mendalam, dan daftar ekslusif yang digunakan oleh praktisi kesehatan
masyarakat untuk pengumpulan data dan identifikasi masalah. Diagnosis-diagnosis tersebut
diatur dalam empat domain yang mewakili area praktik kesehatan masyarakat:
lingkungan,psikososial,fisiologis, dan perilaku sehat. Sebagai contoh, satu masalah yang
tercantum dalam domain fisiologis adalah : “gangguan kesadaran”; tanda dan gejalanya meliputi,
letargi,stupor,tidakberespons,dankoma.

Rating Scale for Outcomes (skala penilaian hasil) adalah lima poin skala Likert yang mengukur
perkemangan pasien dalam tiga konsep : pengetahuan,prilaku, dan status. Skala ini digunakan
dalam Problem Schema (skema masalah) untuk mengevaluasi perkembangan pasien dengan
interval waktu yang teratur, contohnya pada saat masuk, pada saat pertengahan pengobatan, dan
pada saat pemulangan. Intervention Scheme (skema intervensi) adalah taksonomi kategori dan
target yang digunakan bersama diagnosis yang ada dalam Problem Schema (skema masalah),
dan berguna untuk pembentukan rencana demi keberhasilan kunjungan. Skema ini dibagi
menjadi tiga level abstrak. Level pertama terdiri dari empat area besar yang menggambarkan
tindakan keperawatan komunitas : (1) penyuluhan,bimbingan dan konseling kesehatan; (2)
pengobatan dan prosedur; (3) manajemen kasus; (4) pengawasan. Level kedua terdiri dari target
dan objek tindakan keperawatan yang berguna untuk menggambarkan lebih jauh intervensi
selanjutnya(misal. Perawatan jantung,merawat, dan keterampilan menjadi orangtua. Level ketiga
dari skema tersebut terdiri dari informasi khusus tentang klien yang diperoleh perawat atau
tenaga kesehatan professional .

 Skala penilaian Intensitas Komunitas (Community Health Intensity Rating Scale)

Skala yang hilang dari OCS adalah penentuan intensitas keperawatan (msl. Jumlah sumber yang
akan digunakan) .intensitas ini dapat ditemukan dengan menggunakan (Community Health

21
Intensity Rating Scale {CHIRS}), yang merupakan format pengkajian yang imprehensif yang
terdiri dari 15 parameter yang menjelaskan lingkup pelayanan perawatan dirumah (peters,1988).
Parameter tersebut terbagi menjadi empat domain utama sama seperti Omaha Problem Scheme:
lingkungan termasuk tempat tinggal pasien; psikososial, termasuk isu atau masalah social;
fisiologis (msl.kebiasaan makan, oahraga, tes skrining) setiap parameter berisi sejumlah petunjuk
yang mencerminkan lingkup dari parameter khusus tersebut. Sebagai contoh,petunjuk dalam
parameter nutrisi adalah diet yang dianjurkan , selera, asupan diet, system pendukung nutrisi,
kemampuan untuk membeli makanan, kemampuan untuk menyiapkan makanan, dan berat
badan.

Dibawah setiap petunjuk adalah beberapa poin pengkajian, masing-masing mempunyai intensitas
0-4. Hal-hal dibawah status system pendukung nutrisi adalah sebgai berikut : tidak ada status
pendukung nutrisi (0); system pendukung nutrisi fungsional (2); system pendukung nutrisi
mandiri (2); sitem pendukung nutrisi baru (3) dan masalah dengan system pendukung nutrisi (4).
Bobot tertinggi untuk setiap parameter dipilih sebagai skor parameter. Jumlah total semua skor
parameter adalah skor intensitas untuk pasien tersebut pada saat pengkajian, dan skor tersebut
memiliki rentang dari 0-60. skor CHIRS yang menggabungkan kebutuhan pasien baik fisiologis
maupun nonfisiologis telah diketahui dapat menjelaskan secara signifikann variasi penggunaan
sumber-sumber keperawatan yang ditemukan dalam tiga penelitian yang berbeda tentang
kesehatan dirumah dan populasi kesehatan masyarakat (Peters, 1988; Hays, 1922;Hays, 1995)

 Masukan Pasien

Asuhan keperawatan harus berfokus pada pasien.Tetapi, karena masalah yang ada diperawatan
kesehatandi rumah adalah masalah kualitas hidup yang subjektif, maka merupakan hal yang
diperlukan melibatkan pasien sebagai rekan kerja. Lebih jauh lagi , karena perawatn di berikan di
rumah pasien , maka pilihan pasien harus di hormati karena ia adalah pembuat keputusan yang
berkaitan dengan rutinitas sehari-hari; karena itu, pasien yang memutuskan kapan ia bangun, apa
yang dia makan serta bagaimana dan kapan ia mandi.

Perawat harus mendokumentasikan apa yang dilakukan pasien sesuai keinginan dan kesediaan
nya bagian terpenting dari proses kontrak adalah mendengarkan pasien. Banyak orang
mendengar dengan tujuan tidak untuk memahami; melainkan karne mendengar dengan tujuan
untuk membalas, sehingga dalam percakapan mereka hanya berbicara atau bersiap-siap untuk
bicara.Contoh, seorang perawat kesehatan dirumah sedang mengunjungi seorang professor yang
sudah pension yang menjalani pembedahan kanker dan pembedahan rekonstruksi berikutnya,
termasuk tandur kulit pada wajahnya.Perawat berada disana untuk memberi perawatan luka
karena keterlambatannya penyembuhan, termasuk infeksi. Priode pemulihan tidak mudah bagi
pasien tetapi ia tetap bersemangat tinggi.

Perawat berpendapat bahwa hasil yang di harapkan oleh pasien adalah sembuhnya luka tersebut,
tetapi ketika ditanya oleh perawat, ia mengingikan penjelasan tentang apa yang sudah dikatakan

22
doker kepada nya apa yang sedang terjadi. Hal ini menyebabkan perlunya rencana perawan yang
berbeda- proses perawatn yang berorientasi pada penyuluhan- dengan yang sudah ada
sebelumnya yang hanya berfokus pada pendemonstrasian cara mengganti balutan dan perawatan
luka.

 Informasi pencatatan (set data)

Selama fase pengkajian, data tentang kebutuhan pasiendikumpulkan melaluidialog bersama

pasien.Pada fase diagnosis masalah utama, kekuatan pasien diidentifikasi dan didiskusikan antara
pasien dan pemberi perawatan.Selama langkah perencanaan, pengukuran hasil yang disetujui
kedua pihak perlu ditentukan dalam kerangka waktu yang sudah ditetapkan.
contoh sebagai mandate dari OASIS, format catatan direvisi agar mencakup set data OASIS
dalam format pengkajian, format catatan klinis, dan format pemulangan.
dengan meningkatnya penggunaan dokumtasi elektronik, lembaga-lembaga perlu mengevaluasi
set data klinis untuk lembaga mereka. Agar data itu berguna, maka data itu harus relevan,
terbaru, konsisten, dapat diakses, akurat, tepat waktu, dan komprehensif (Peters,1997).

Salah satu implikasi dari persyaratan ini adalah bahasa yang konsisten untuk semua perawatan
klinis baik yang menggunakan bahaasa lembaga atau bahasa keperawatan yang sudah dikenal.
Lembaga- lembaga ini meliputi NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC
(Nursing Intervention Classification, NIC (Nursing Intervention Classification), NOC (Nursing
Outcome Classification), atau Home Health Care Classification System. Bahasa tersebut
diperlukan untuk menjangkau lingkup yang luas pelayanan lembaga. Tantangannya adalah
menentukan level bahasa yang akan digunakan. Sebagai contoh, apakah “mengukur tanda-tanda
vital” merupakan intervensi yang cukup atau setiap tanda vital perlu ditulis (msl.tekanan
darah,suhu,nada,pernafasan)

Format Medicare 485 Dan 486

Perusahaan asuransi yang paling banyak digunakan untuk perawatan kesehatan dirumah adalah
Medicare. Medicare mengharuskan sertifikasi Medicare dan format rencana pengobatan yang
dibentuk oleh HCFA: format 485 dan 486. Format 485 adalah Plan of Treatment(rencana
pengobatan), yang harus ditandatangani oleh dokter. Format 486 adalah format Medical Update
and Patient Information, yang digunakan untuk memberi informasi tambahan pada Medicare.
dalam upaya untuk mengurangi pekerjaan tulis-menulis, Medicare tidak lagi mengharuskan
secara rutin pengumpulan format-fotmat tersebut. Tetapi format 485 tetap harus dilengkapi,
ditandatangani oleh dokter, dan disimpan dalam dokumen pasien. Format 486 hanya diperlukan
jika Medicare meminta tinjauan medis tentang kasus .ketika menyelesaikan format 485, beberapa
kriteria inti harus dipenuhi agar sesusai dengan spesifikasi Medicare. Diagnosis utama yang
tercantum pada format 485 harus menjadi aalsan utama bagi pasien untuk menerima pelayanan
perawatan kesehatan dirumah, meskipun hal tersebut tidak selalu diagnosis utama yang
tercantum pada rujukan. instruksi pengobatan harus didaftar berdasarkan disiplin ilmu, serta

23
harus jelas dan spesifik dengan diagnosis medisnya, yang mengindikasikan frekuensi dan durasi,
sebagai contoh :

 Perawat terampil harus berkunjung tiga kali seminggu selama 3 minggu, kemudian sekali
seminggu Selma 2 minggu.
 Tinda-tanda vital harus diperiksa setiap kali kunjungan
 Perawatan kolostomi harus diajarkan
 Sodium 4 gram, diet rendah serat harus diajarkan.

Instruksi untuk medikasi harus mencakup ukuran dosis,frekuensi,metode pemberian, dan indikasi
instruksi tersebut baru atau diubah untuk menentukan kebutuhan pasien terhadap penyuluhan
atau peninjauan.

 Tips Dokumentasi Penggantian Biaya

Perawat harus mendokumentasikan bukti-bukti bahwa pasien memerlukan perawatan yang

terampil.Pengkajian awal harus didokumentasikan dalam data dasar, dan catatan perkembangan
klinis harus ditulis setiap kunjungan perawat. Empat factor kunci yang harus dipertimbangkan
adalah : dokumentasi perawatan terampil langsung; dokumentasi instruksi pasien; dokumentasi
observasi terampil; serta evaluasi dan dokumentasi status pasien yang terkait dirawat dirumah
(Monica,1988)

Pertimbangan Hukum

Tuntutan terhadap perawatan di rumah jarang terjadi, jadi hanya sedikit kasus hokum yang
langsung berhubungan dengan masalah mal praktik yang melibatkan perawat perawatan di
rumah. Berikut adalah tiga katagori utama resiko perawatan di rumah (Brueckner, Pace,1989):

1. Pelayanan perawatan dirumah diberikan di lingkungan yang tidak terkendali

2. Pelayanan umumnya diberikan hanya diawasi dari jauh saja
3. Hasil positif dari pelayanan yang diberikan bergantung pada kepatuhan pasien dan keluarga.

Sangat penting bagi petugas perawatan di rumah untuk memastikan bahwa harapan pasien
realistis dengan jenis pelayanan yang dapat diberikan dirumah. Area lain yang rentan bagi
perawatan meliputi gangguan komunikasi, kurangnya kontunuitas pelayanan, penyuluhan pasien
yang tidak efektif, dan supervise staf lain ( Warner, Albert, 1997)

Gangguan Kominikasi di Antara Semua Profesional yang Bertanggung Jawab terhadap

Perawatan

Dokumentasi percakapan dengan dokter dapat menjadi perlindungan hokum bagi perawat oleh
karena itu perawat harus mencatat setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi dokter,
waktu da nisi pesan yang ditinggalkan, fakta yang meyakinkan di semua percakapan, dan upaya-

24
upaya untuk berkomunikasi dengan orang lain tentang situasi tersebut, termasuk dengan siapa
percakapan itu terjadi dan apa yang dikatakannya (Sullivan,1994)

 Kurangnya Kontinuitas Pelayanan

Kesulian dalam memberi asuhan keperawatan yang layak dengan berbagai staf keperawatan.

Penyuluhan yang tidak Efektif pada pasien atau keluarga tentang perawatan yang tepat

Dokumentasi merupakan hal yang sangat penting. Perawat harus mencantumkan intervensi
actual, metode yang digunakan untuk mengajar pasien, respons pasien terhadap pengajaran, efek
merugikan yang mungkin terjadi jika prosedur tersebut tidak dilakukan dengan benar, ketika
demonstrasi ulang dilakukan oleh pasien, dan kurangnya kepatuahan pasien (jika ada), termasuk
reaksi dan respons pasien terhadap masalah-masalah ini. Mendokumentasikan bukti-bukti
informasi yang diberikan tentang apa yang harus dilakukan jika alat tidak berfungsi, termasuk
siapa yang harus diberitahu dan apa tindakan awal yang harus dilakukan, juga dapat menjadi alat
pertahanan yang baik untuk menghadapi adanya tuntutan. Mendokumentasikan semua
komunikasi dengan dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya.

 Pengawasan (supervisi) terhadap anggota staf lain

Perawat terdaftar sering bertanggung jawab untuk mengawasi orang yang membantu merawat
pasien di rumah. Sumber liabilitas dapat mencakup hal-hal berikut : luka bakar karena rokok atau
air panas; kesalahn pemberian obat reaksi obat yang merugikan; penolakan pasien terhadap
penolakan; jatuh dari tempat tidur; dan pencurian (Abbort, 1996). Rekam medis harus
mendukung secara jelas sifat supervise tentang kunjungan perawat terdaftar kerumah pasien.
Dokumentasi yang adekuat dapat melindungi perawat dari tuntutan hokum.

Penatalaksanaan Dokumentasi

Petugas kesehatan memiliki masalah unik dalam hal catatan klinis.Catatan tersebut diperlukan
oleh banyak orang yang berbeda, termasuk perawat, ahli terapi, penyelia, staf manajemen mutu,
dan staf penagihan. Beberapa dari orang-orang tersebut berada di kantor tempat catatan itu
berada dan beberapa yang lainnya berada dirumah tempat pemberian perawatan (pada waktu
yang berbeda) bersama pasien. Oleh karena itu, informasi harus sering dicatat lebih dari satu
format di lokasi yang berbeda, suatu proses yang menghabiskan waktu yang dapat menimbulkan
ketidakkonsistenan akan memengaruhi penggantian biaya dan menyebabkan masalah dalam
mendapatkan informasi yang di catat secara tepat di tempat yang benar dan dengan tepat waktu.

Tantangan utama dalam perawatan kesehatan di rumah adalah mendokumentasikan perawatan

secara akurat,lengkap,konsisten,jelas,cepat, dan ringkas. Beberapa lembaga meminta perawat
untuk membawa sebagian catatan-catatan tersebut ke rumah kemudian mengembalikannya ke
kantor utama atau kantor cabang. Tetapi masalah akan muncul jika terjadi perubahan jadwal
setelah perawat meninggalkan kantor. Perawat tersebut kemudian harus melakukan kunjungan

25
tanpa adanya informasi tertulis tentang pasien. Pendekatan lain adalah dengan menggunakan
kertas rencana asuhan keperawatan untuk membuat beberapa salinan informasi yang tercatat.
Tetapi, kekurangan dari pendekatan ini adalah salinannya tidak terbaca.Beberapa lembaga
menggunakan lembar harian sehingga perawat dapat mendokumentasikan setiap kunjungan pada
lembar terpisah.Alternative ini terkadang menyebabkan kesalahan letak lembar-lembar tersebut
dan hilangnya informasi. Lembaga lainny menyimpan catatan pasien dirumah pasien. Lembaga
yang lain menggunakan peralatan mencatat sehingga perawat dapat mencatat kunjungan tersebut
pada saat ia masih berada di rumah pasien atau segera sesudahnya.

Catatan tersebut kemudian dimasukkan ke dalam catatan pasien.Perawat cenderung merasa lebih
nyaman jika membuat dulu catatan singkat dirumah kemudian menuliskannya di catatan pasien
agar dapat memenuhi semua standar yang diperlukan. Tetapi, terkadang karena keterlambatan
dalam membuat catatan di akhir hari atau bahkan di akhir minggu, maka akan mungkin terjadi
ketidakakuratan atau ketidaklengkapan dalam catatan tersebut. tantangan lain dalam membuat
catatan pasien yang lengkap mencakup mengingatkan ahli terapi(yang sering bekerja
berdasarkan kontrak paruh waktu dan karena itu jarang berada di kantor) untuk melakukan
dokumentasi yang tepat waktu. Perawat harus menelpin dokter dari rumah pasien atau dari
kantor lembaga dan harus melengkapi format instruksi verbal,yang kemudian dikirim ke dokter
untuk ditandatangani. Perawat harus melakukan tindak lanjut untuk memastikan bahwa format
instruksi verbal tersebut sudah dikembalikan dengan tepat dan dimasukkan ke dalam catatan
pasien.

10. Dokumentasi Perawatan Jangka Panjang

Prinsip dasar dokumentasi perawatan jangka panjang (long-term care) sama dengan prinsip
umum dokumentasi keperawatan yang didiskusikan sebelumnya pada wacana ini : responsibilitas
dan akuntabilitas profesional. Catatan perkembangan tetap menjadi alat utama untuk komunikasi
antara perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Dokumentasi harus mengomunikasikan
dengan jelas proses pembuatan keputusan perawat, pengkajian, diagnosis, perencanaan, dan
evaluasi, termasuk respon pasien terhadap intervensi keperawatan. Dokumentasi keperawatan
juga mencakup penyuluhanpasien dan keluarga, rencana pemulangan, serta faktor fisiologis dan
psikologis. Catatan klinis adalah kunci utama untuk pengganti biaya dan juga berfungsi sebagai
dokumen legal yang penting. Dokumentasi digunakan untuk mengevaluasi dan merencanakan
pelayanan serta untuk aktivitas perbaikan mutu, dan juga merupakan bagian terpenting dari
penelitian, sertifikasi, dan ijin aktifitas dari peninjauan eksternal. Oleh karena itu dokumentasi
harus lengkap, objektif, konsisten, dan akurat.

Rumah Keperawatan Residen

Residen perawatan jangka panjang yang membutukan asuhan keperawatan di rumah mengambil
tempat di rumah perawatan sehingga mereka dapat tinggal di tempat yang terdapat asuhan
keperawatan terampil. Lamanya waktu residen untuk tinggal di satu fasilitas atau lebih dapat

26
bervariasi, tergantung dari ke akuatan, ketidak mampuan, kekronikan, dan keaneka ragaman
kondisi pasien. Perawat di lingkungan perawatan jangka panjang meningkatkan kemandirian
fungsi dan pengambilan keputusan sendiri, serta mereka membantu residen mencapai tingkat
kesejahteraan mental, fisik, dan psikososial dalam suasana seperti di lingkungan rumah mereka
sendiri. Lingkungan rumah keperawatan, bertolak belakang dengan lingkungan perawatan akut,
yang berusaha mengembalikan gaya hidup normal dan meminimalkan masalah yang luar biasa,
serta menciptakan fokus yang benar-benar berbeda untuk dokumentasi keperawatan.

Faktor Demografi

Kebanyakan residen yang tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang berusia 75 tahun atau
lebih. Bahkan pada kenyataannya, usia rata-rata residen yang berada di rumah perawatan adalah
81 tahun. Residen yang berada di rumah perawatan biasanya adalah lansia, kulit putih, dan janda.
Tingkat keakutan pasien rumah sakit dan pemulangan yang cepat dari fasilitas perawatan akut
tercermin dalam keakutan residen lansia ini ketika mereka masuk ke fasilitas perawatan jangka
panjang. Jika unit medikal bedah saat ini tampak seperti unit perawatan intensif di masa lalu,
maka unit medikal bedah di masa lalu adalah unit perawatan jangka panjang saat ini, dengan satu
pengecualian: Pasien perawatan jangka panjang sering kali sudah lanjut usia, dan akibatnya,
dapat menderita berbagai masalah kesehatan kronis yang membuat lebih rentan terhadap kondisi
akut. Residen yang menerima perawatan jangka panjang datang ke fasilitas ini dalam keadaan
kesehatan yang lebih buruk dari sebelumnya.

Kebutuhan Klinis Residen

Seperempat penghuni rumah perawatan jangka panjang memerlukan bantuan untuk keenam
aktivitas hidup sehari-hari (msl. Makan, berpakaian, mandi, eliminasi, kontinensia, dan
mobilitas), dan 93% membutuhkan bantuan setidaknya untuk satu aktivitas tersebut (Matteson,
McConnel, 1998). Rumah perawatan memberi lingkungan yang propektif dan aman yang
meningkatkan kompentensi residen dan memberikan kesempatan untuk interaksi sosial yang
bermakna dan bertujuan teraupetik.

Frekuensi Dokumentasi

Frekuensi dokumentasi perawatan jangka panjang sering berbeda dengan perawatan akut.setiap
departemen kesehatan negara bagian dapat menginstruksikan frekuensi pencatatan ; sebagai
contoh, berikut ini adalah peraturan New Jersey tenteng catatan keperawatan di fasilitan
perawatan jangka panjang. Pasien Medicaid harus dibuatkan ringkasan setiap hari selama 5 hari
pertama setelah masuk, ditulis oleh staf di setiap jam dinas dan di akhir hari kelima catatan
tersebut harus dperbarui setiap minggu selama 4 minggu kemudian. Kemudian ringkasan ini
harus ditulis setiap 30 hari selama 60 hari setelah masuk. Sesudah itu, dokumentasi tersebut
harus dilengkapi minimal setiap 3 bulan atau jika terdapat perubahan pada status klinis pasien
sesuai dengan N.J.A.C. 10:63-1.3. semua catatn klinis harus diperbarui pada interval tertentu
berdasarkan keseriusan masing-masing kondisi pasien sesuai dengan standar praktik profesional.

27
Pengkajian yang komprehensif harus dilengkapi sedikitnya sekali setiap 12 bulan. Setelah itu,
ringkasan harus ditulis sekali setiap 90 hari (New Jersey Register, 1990)

Penggunaan Set Data Minimum Dan Protokol Pengkajian Residen Di Fasilitan Perawatan
Jangka Panjang

RAI terdiri dari tiga bagian: MDS, protokol pengkajian residen (resident assesment protokol,
RAP), dan petunjuk pemakai.

Set Data Minimum

Pada saat penduduk masuk ke rumah perawatan, perawat terdaftar yang profesional (RN) mulai
mengkaji dan mengumpulkan informasi, dan dalam waku 24 sampai 48 jam ia akan membuat
rencana perawatan awal berdasarkan standar praktik serta berdasarkan kebijakan dan prosedur
fasilitas. Pengkajian harus mencakup informasi yang diperlukan untuk melengkapi MDS yang
tepat, dan rencana perawatan harus mencerminkan secara akurat karakteristik, kekuatan, dan
kebutuhan pasien. Petugas sosial, ahli terapi rekreasi, dan ahli diet, semuanya harus
menyelesaikan pengkajian mereka terhadap pasien, biasanya 7 hari setelah masuk ke rumah
perawatan.

Selain itu, RAI dan rencana perawatan harus di simpan dalam catatan klinis pasien selama
periode 15 bulan. Persyaratan untuk pengkajian pasien terdapat pada standar HCFA yang dapat
diterapkan untuk semua pasien Medicare.

 Trigger (pemicu)

Berikut ini adalah empat jenis pemicu :

1. Faktor-faktor yang memunculkan masalah potensial yang memerlukan pengkajian

tambahan dan pertimbangan dalam intervensi rencana perawatan
2. Skrining pemicu yang luas membantu staf dalam mengidentifikasi masalah yang sulit di
diagnosa
3. Faktor-faktor yang menjadi tujuan pencegahan masalah
4. Faktor-faktor yang menjadi tujuan dalam mengidentifikasi calon yang berpotensi mengalami
rehabilitasi.

Pemicu pada poin-poin tersebut dapat memenuhi mayoritas residen rumah perawatan atau
berdampak paling besar terhadap kualitas hidup atau perawat.

 RAP (Resident assesment protocols)

Pengkajian yang menyelesaikan setiap RAP harus meringkas informasi-informasi berikut :

1. Komplikasi dan faktor resiko, termasuk adanya faktor penyebab yang dapat diidentifikasi
dengan panduan

28
2. Kebutuhan untuk rujukan ke profesional kesehatan yang tepat
3. Alasan untuk memutuskan apakah masalah pemicu akan dilanjutkan dengan rencana
perawatan.

Format ringkasan RAP harus dilengkapi dan di tanda tangani oleh koordinator perawat dalam
waktu 14 hari setelah pasien masuk. Dengan melakukan hal tersebut fasilitas telah
menyelesaikan proses pengkajian yang komprehensif sesuai ketentuan hukum.

Rencana Perawatan

Setiap rencana perawatan harus :

1. Menyatakan masalah, kebutuhan, kekuatan, dan diagnosis keperawatan yang sederhana dan
dapat dipahami.
2. Mencakup tujuan dan hasil yang dapat diukur.
3. Menetapkan kerangka waktu yang beralasan untuk mencapai tujuan.
4. Mengidentifikasi intervensi spesifik yang akan diimplementasikan oleh staf untuk membantu
pasien dalam mencapai tujuan.

Rancangan format dapat :

1. Membantu / menghambat tim dalam penyempurnaan dokumentasi yang dibutuhkan.

2. Meningkatkan kontribusi interdisiplin, komunikasi, dan implementasi multilevel terhadap
rencana perawatan.
3. Bertindak sebagai pusat dokumentasi tim.
4. Mengurangi pendokumentasian yang tidak berhubungan dan berlebihan.

Ringkasan Pengkajian Interdisplin Dan Proses Perencanaan Perawatan Residen

Berikut ini merupakan Ringkasan Pengkajian Interdisplin Dan Proses Perencanaan Perawatan
Pasien :

1. Pada saat pasien masuk kerumah perawatan, maka harus dibuat pengkajian disiplin ilmu
yang spesifik dan rencana perawatan awal; pengkajian keperawatan dan rencana
perawatannya harus diselesaikan dalam waktu 24 sampai 48 jam, dan disiplin ilmu lainnya
harus selesai dalam waktu 7 hari. Lebih jauh lagi untuk pencatatan perawat harus mengikuti
persyaratan Medicare/Medicaid.
2. MDS harus diselesaikan tidak lebih dari 14 hari setelah masuk untuk pasien Medicaid.
Koordinator perawat bertanggung jawab terhadap penyelesaian MDS yang tepat waktu.
3. Rencana perawatan residen interdisiplin (IDCP) harus diselesaikan dalam waktu 7 hari
setelah penyelesaian MDS, konferensi IDCP harus dijadwalkan antara hari ke-14 dan 21.
4. Amandemen dibuat untuk MDS dalam waktu 21 hari setelah pasien masuk, tetapi hanya
untuk situasi tertentu berikut :

29
 Informasi yang diperlukan untuk menyelesaikan MDS tidak tersedia pada hari ke-14 tetapi
sudah tersedi pada hari ke-21.
 Observasi yang kontinu dan interaksi dengan pasien memberi gambaran klinis yang berbeda
dari kesan awal terhadap pola kognitif pasien, potensi untuk perbaikan perawatan diri atau
rehabilitasi, kesejahteraan psikososial, pola alam perasaan dan perilaku, pola pencarian
aktivitas, dan status nutrisi oral.
 Kesalahan informasi faktual yang disebabkan oleh penyalinan yang tidak tepat, seperti
nomor pasien, alamat, nomor jaminan sosial, kode ICD-9.
5. Catatan perkembangan yang kontinu harus dibuat sesuai status dan pembenaran peristiwa
yang dialami pasien.

Peninjauan Triwulan Dan Ringkasan Status Serta Rencana Perawatan Residen

Peninjauan triwulan dan ringkasan status serta rencana perawatan pasien harus diberi tanggal
yang spesifik untuk tanggal penyelesain MSD. Peninjauan triwulan harus dilakukan setiap 90
sampai 92 hari. Jadwal penyelesain peninjauan ini harus sedekat mungkin dengan tanggal
penyelesaian MDS yaitu dengan menggunakan peraturan 90 sampai 92 hari untuk
menstandardisasi proses. Konferensi IDCP harus dijadwalkan pada minggu berikutnya.MDS
tahunan harus diselesaikan tidak lebih dari setiap 365 hari.

Komputerisasi Instrumen Pengkajian Residen

Pada bulan juni 1998 semua rumah perawatan yang bersertifikat Medicare dan Medicaid
diharuskan untuk mengajukan semua pengkajian MDS, Pemulangan, catatan data masuk, dan
informasi latar belakang yang dibuat secara elektronik ke data dasar negara bagian dengan
menggunakan syarat waktu yang dapat ditemukan di Long-term care facilities resident assesment
instrument (RAI) user’s manual, versi 2.0.

Salah satu keuntungan format komputerisasi adalah berkurangnya waktu dokumentasi.

Pengkajian pasien yang dapat memakai waktu 1 jam untuk menyelesaikan secara manual dapat
dilakukan kurang dari 1 jam dengan bantuan komputer. Meskipun RAI merupakan alat yang
universal, lembar rencana perawatan dapat bervariasi dalam hal rancangan, isi, dan asumsi
multidisplin.

Dokumentasi Medicare

Medicare adalah sumber utama asuransi kesehatan untuk orang yang berusia di atas 65 tahun.
Individu yang memenuhi syarat medicare menerima Part A (Hospital and Skilled-Care Service
Insurance), tanpa biaya, tetapi mereka akan menerima sedikit perawatan jangka panjang.
Pembatasan dikenakan pada sejumlah hari yaitu bahwa Medicare akan mengganti biaya fasilitas
keperawatan yang terlatih (100 hari untuk satu kali rawat). Dana akan diganti penuh dalam 20
hari pertama, kemudian harus membayar biaya ko-ansuransi untuk hari ke-21 sampai hari ke-
100. Jumlah ko-ansuransi ini di tentukan setiap tahunnya pada tanggal 1 januari.

30
Persyaratan sebelum masuk rumah perawatan juga diperlukan untuk mengganti biaya perawatan
terampil. Pasien harus di hospitalisasi di rumah sakit yang termasuk dalam Medicare selama
sedikitnya 3 hari berturut-turut, tidak termasuk hari pemulangan. Mereka pasti tetap
membutuhkan perawatan setelah dirawat di rumah sakit. Selanjutnya, mereka harus dimasukkan
ke rumah perawatan dan menerima perawatan dalam 30 hari setelah pemulangan dari rumah
sakit.

HCFA, dalam menatalaksanakan Medicare, mengevaluasi kinerja perantara dan penyedian jasa.
Pada kasus ini, penyedia jasa adalah fasilitas keperawatan ahli yang bersertifikat. Perantara
adalah lembaga atau organisasi yang mengadakan kontrak dengan Social Security Administration
untuk proses klaim Medicare. Perantara (perusahaan asuransi) menentukan apakah klaim
memenuhi kondisi untuk mendapatkan uang pertanggungan, melakukan pembayaran pada
penyedia jasa atau pelayanan yang sudah diberikan (jika kondisi tersebut sudah dipenuhi), dan
memantau penggunaan pelayanan. Harus

Dokumentasi dalam catatan klinis harus memverifikasi kebutuhan pengawasan atau supervisi
perawatan oleh profesional atau staf teknik terhadap pasien rawat inap dan dilakukan setiap hari
di fasilitas keperawatan. Dokumentasi juga harus menunjukkan validitas perawatan rehabilitatif
yang terampil dengan menggambarkan harapan yang masuk akal terhadap perbaikan atau
pelayanan yang diperlukan untuk membuat program yang stabil. Jumlah, frekuensi, dan durasi
pelayanan harus beralasan dan diperlukan (Eliopoulos, 1992).

Sejak Juli 1998, ketika sistem pembayaran prospektif (prospective payment system, PPS)
memulai program fase 4 tahunnya, maka cara pengisian MDS akan menentukan tingkat
penggantian biaya untuk residen Medicare di fasilitas keperawatan terampil. Penggantian biaya
ini dilakukan berdasarkan dokumentasi pengkajian dan pelayanan yang diberikan di unit
keperawatan. Dokumentasi harus mengkomunukasikan dan memperkuat status kesehatan dan
fungsional pasien, respon pasien terhadap pengobatan, pemberian pelayanan, dan kualitas
perawatan.

Untuk pasien Medicare, pengkajian yang komprehensif harus lebih sering diisi-pada hari ke- 5,
ke-14, ke-30, ke-60, dan ke-90. Selain itu, dokumentasi harus mencakup pemulangan, rawat
ulang, pernyataan yang spesifik atau bagian informasi latar belakang. Fasilitas harus memilih
apakah pengkajian hari ke-5 atau ke-14 yang akan dijadikan sebagai pengkajian masuk, termasuk
RAP, dan mengadakan pertemuan rencana perawatan interdisplin.

Masalah Liabilitas Di Perawatan Jangka Panjang

Antara tahun 1986 dan 1996 jumlah tuntutan hukum yang melibatkan rumah perawatan
meningkat secara dramatis. Sebuah penelitian pada tahun 1986 menunjukan bahwa pasien lansia
cenderum kurang ingin mengajukan tuntutan malpraktek dan klaim mereka, dan jika tuntutan itu
berhasil hanya akan menghasilkan uang yang lebih sedikit daripada yang diajukan oleh
penggugat yang lebih muda. Gugatan terhadap rumah perawatan merupakan area tuntutan yang

31
berkembang paling cepat di Amerika Serikat sejak tahun 1996. Penggugat rumah perawatan
mendapatkan empat kali lebih banyak daripada jenis tuntutan cedera yang lain (Fox, 1997).

Faktor-Faktor Penyebab Meningkatnya Tuntutan Hukum

Berikut ini adalah faktor-faktor yang menyebabkan meledaknya gugatan terhadap rumah
perawatan :

1. Nursing Home Reform Act 1987 (OBRA, 1987) memiliki dampak yang sangat besar dengan
menetapkan standar perawatan secara tepat. Pembuatan MDS dan RAP memberi cara yang
sama untuk mengkaji kebutuhan pasien. Sekarang, lebih mudah mengetahui kegagalan
dalam mengkaji kebutuhan pasien secara adekuat dan mengimplementasikan rencana
perawatan untuk memenuhi prioritas kebutuhan.
2. Sejak fokus pelayanan kesehatan bergeser dari rumah sakit dan lebih banyak orang yang
menerima perawatan dengan alternatif lain, maka jumlah kasus hukum yang melibatkan
perawatan jangka panjang juga mengalami peningkatan (Fiesta, 1996a).
3. Reformasi kesalah di tingkat negara bagian dan federal, yang telah menurunkan kemampuan
pengacara penggugat untuk membawa tuntutan ke area hukum yang lebih tradisional, telah
menstimulasi penyelidikan cedera yang terjadi ketika berada di fasilitas perawatan jangka
panjang. Selain itu, beberapa negara bagian juga telah meliberalisasikan undang-undang
tentang upaya untuk menghalangi perawatan di bawah standar dan meningkatkan
kemampuan residen rumah perawatan untuk mendapatkan konsultasi hukum. Legislasi di
beberapa negara bagian telah menyebabkan dijatuhkannya hukuman tas kerusakan dan
penggantian biaya untuk penggugat (Fox, 1997).
4. “Baby Boomer” tua lebih cenderum mengajukan tuntutan apabila orangtua atau familinya
terluka di fasilitas perawatan jangka panjang. Baby Boomer cenderum kurang suka memuja
dokter dan perawat serta memandang mereka sebagai bahan celaan, seperti halnya yang
dilakukan generasi orangtua Baby Boomer.
5. Menurut Fox (1997), banyak dokter yang tidak tertarik untuk memberikan pelayanan jangka
panjang karena itu mereka bisa saja memberikan pelayanan di bawah standar atau
menghindari fasilitas.
6. Media memberi perhatian lebih pada isu hukum di lingkungan perawatan jangka panjang
(Feutz Harter, Lauglin, 1998).

Upaya pemerintah untuk memperbaiki kualitas perawatan di rumah perawatab dilakukan

melalui pembuatan undang-undang OBRA 1987, yang mengatur bcara rumah perawatan
memberikan pelayanan, menyiapkan staf, melatih asisten keperawatan, memantau kualitas
perawatan, dan melindungi hak-hak pasien. Peraturan OBRA menekankan pentingnya
menhindari hasil negatif.

Masalah Liabilitas

32
Dalam rangka mengidentifikasi jenis kasus yang dituntut atas nama pasien perawatan jangka
panjang, maka dilakukan peninjauan kembali terhadap putusan yang dipublikasikan dalam jurnal
putusan malpraktik medis nasional Medical Malpractice Verdict, Settlements and Experts (Iyer,
1996).

Keterangan berikut ini berhuibungan dengan sample dari tahun 1993 sampai 1995 kecuali jika
dicatat sebaliknya:

1. Jatuh menjadi masalah gugatan yang paling sering untuk populasi pasien perawatan jangka
panjang. Kecenderungan ini terus berlanjut pada data tahun 1997 sampai 1998.
2. Hampir semua peristiwa jatuh tidak menyebabkan fraktur; tetapi, jika sampai terjadi fraktur,
maka biasanya akan berhubungan dengan gugatan. Penggugat memenangkan sebagian kasus
besar ini pada kedua penelitian (1993-1995 dan 1997-1998)
3. Bagi penggugat kaus ulkus dekubitus tidak sesukses kasus jatuh. Hasil yang kontoversial
terjadi pada putusan masalah malpraktik antara tahun 1993-1995. Pada kasus ulkus
dekubitus yang dilaporkan antara tahun 1997-1998, penggugat memenangkan semua kasus.
Ganti rugi tertinggi adalah $83 juta (akan dideskripsikan pada akhir bab ini)
4. Penggugat memiliki tingkat keberhasilan tinggi pada kasus-kasus tersedak. Residen yang
tersedak oleh makanan, selang pemberian larutan makanan, dan tanah. Lebuh parah lagi, ada
dua individu yang tercekik restrein dada. Semua kasus-kasus ini menyebabkan kematian
pada pasien. Satu kasus tersedak dilaporkan dari tahun 1997-1998, yang mengakibatkan
hukuman ganti rugi (Laska, 1997h).
5. Penggugat juga berhasil pada kasus-kasus infeksi,. Tingkat keputusan kasus infeksi lebih
rendah jika dibandingkan dengan kasus ulkus dan tersedak, yang secara berturut-turut
menghasilkan ganti rugi sebesar $2,7 juta dan $2,4 juta.
6. Semua kasus yang melibatkan perilaku pasien yang suka berkeliaran di fasilitas tanda izin
hingga menyebabkan kematian residen tersebut. Pembelaan diri yang berhasil dimenangkan
hanya satu dari sekian kasus yang dilaporkan. Tiga kasus “berkeliaran” yang terjadi pada
tahun 1997-1998, semuanya menyebabkan kematian pada pasien dan dimenangkan oleh
penggugat.
7. Kasus penyerangan yang melibatkan penganiayaan oleh staf rumah perawatan atau pasien
lain. Kasus kategori ini menyebabkan pemberian putusan yang paling tinggi ($3,6 juta) di
antara kasus-kasus yang terjadi pada kerangka waktu 1993-1995. Penggugat selalu
memperoleh kemenangan pada kasus-kasus yang melibatkan penyerangan atau
penganiayaan.
8. Kesalahan pemberian obat yang menyebabkan kematian residen pada tiga dari empat kasus
yang di laporkan. Penggugat menang 75% dari kasus tersebut.
9. Sebaliknya, kegagalan untuk mencegah bunuh diri menyebabkan putusan pembelaan diri
pada ketiga kasus yang dilaporkan.

33
10. Kasus-kasus yang melibatkan turunnya berat badan, malnutrisi dan obstruksi usus kurang
dapat diperkirakan dalam hal keberhasilannya. Penggugat dan tergugat memiliki kesempatan
yang hampir sama dalam memenangkan kasus-kasus jenis.
11. Dua kasus luka bakar yang dilaporkan dimenangkan oleh penggugat dan relatif
menghasilkan ganti rugi yang cukup tinggi. Data tahun 1997-1998 juga terdapat satu kasus
luka bakar, yang dimenangkan oleh penggugat.

Dokumentasi Masalah Dan Kasus

Selain pengawasan yang ketat pada lansia, pendidikan residen juga bermanfaat dalam
mengurangi risiko luka bakar. Dokumentasi penyuluhan yang dilakukan residen untuk
mengurangi risiko luka bakar dengan mengikuti yang ada, sebagai contoh :

1. Pasien diketahui menderita tremor berat pada kedua tangannya. Ia diinstuksikan untuk
menunggu sampai ada anggota staf yang akan membantunya membuka cairan atau makanan
panas. Pasien menunjukan pemahaman secara verbal.
2. Pasien mengalami penurunan sensasi pada telapak kakinya. Ia diajarkan menguji suhu air
mandi dengan pergelangan tangannyasebelum ia masuk ke dalam bak mandi. Ia mengatakan
mengerti dan akan melakukannya.
3. Dijelaskan pada pasien bahwa obatnya dapat menyebabkan kantuk, dan ia tidak boleh
merokok jika sedang mengantuk. Ia mengatakan akan mematuhi hal tersebut.

Kasus-kasus berikut akan menyebabkan denda finansial yang cukup besar setelah terjadi luka
bakar di rumah perawatan.

Lingkungan Masalah Praktik

Selain masalah liabilitas yang sudah dijelaskan di atas (msl. Jatuh, ulkus dekubitus, luka bakar,
berkeliaran, penganiayaan, dan kelalaian), sumber tambahan liabilitas untuk perawa pelayanan
jangka panjang adalah melanggar lingkup praktik keperawatan. Garis batas yang jelas sering
terdapat antara diagnosis medis dan keperawatan. Levenson (1993) mencatat bahwa perawat dan
dokter terlibat dalam mengenali perubahn kondisi residen, mendefinisikan masalah dengan tepat,
dan menentukan penyebab masalah. Perawat memiliki tanggung jawab yang lebih besar untuk
menentukan keinginan residen dan keluarga terkait dengan penatalaksanaan perawatn. Perawat
dan dokter mengevaluasi respon residen terhadap pengobatan.

Perawat yang berpraktik di fasilitas perawatan jangka panjang berada pada posisi membuat
keputusan klinis tanpa dokter. Jika perlu, perawat pelayanan jangka panjang memiliki pilihan
untuk mengevaluasi residen dengan mengirimnya ke ruang gawat darurat rumah sakit lokal.
Banyak perawat pelayana jangka panjang yang menyambut baik kesempatan untuk melatih
penilaian dan otonomi keperawatan mereka. Kedua hal ini merupakan sumber kepuasan dan
dapat menimbulkan liabilitas jika penilaian klinis perawat tidak digunakan atau salah.
Dokumentasi proses pengkajian, informasi yang disampaikan pada dokter (yang biasanya tidak

34
berada di tempat), dan tindakan yang dilakukan merupakan hal yang penting untuk membuktikan
bahwa perwat suah bertindak tepat dalam lingkup praktik keperawatan.

Ringkasan

Bab ini membahas tentang pentingnya dokumentasi di lingkungan pelayanan jangka panjang.
Komputerisasi catatan dan pengumpulan MDS secara elektronik memberi tanggung jawab yang
yang lebih besar pada fasilitas untuk menstandardisasi, mengevaluasi, dan memperbaiki kualitas
pelayanan yang diberikan kepada klien dan residen. Fasilitas pendanaan Medicare dan Medicaid
akan menerima penggantian berdasakan pengkajian keperawatan yang tercermin melalui proses
RAI, perencanaan perawatan tim interdisplin, dan hasil. Dokumentasi merupakan hal yang
sangat penting dalam mendapatkan informasi pasien yang diperlukan untuk MDS dan membuat
keputusan klinis yang tepat.

Gale dan Steffl (1992) mengekspresikan pentingnya dokumentasi keperawatan yang akurat
dengan menyatakan: “Perawat perlu menyadari potensi mereka sebagai penghasil pendapatan
dan profesional pemberi perawatan tradisional. Peran mereka sekarang harus mencakup
tanggung jawab fiskal dan akuntabilitas anggaran. Waktu dan pelayanan mereka harus
menghasilkan pendapatan dan mereka perlu mengetahui bagaimana caranya mengkaji dan
mendokumentasikannya. Lembaga tidak akan mengganti biaya pelayanan keperawatan kecuali
jika perawat dapat mengidentifikasi, mendemonstrasikan, dan mendokumentasikan penilaian
mereka. Hal ini mencakup dokumentasi seperti pengkajain kondisi residen, apakah terdapat
kecenderungan berubah, mengalami komplikasi atau ada masalah dengan pengobatan,
penatalaksanaan dan hasil pendidikan kesehatan.”

Meningkatnya frekuensi tuntutan terhadap perawat menimbulkan tekanan yang cukup besar pada
pemberian perawatan yang berkualitas. Rekam medis akan ditinjau kembali jika terjadi hal yang
buruk atau menimbulkan cidera; oleh karena itu dokumentasi harus membuat perawatan yang
diberikan sesuai dengan standar perawatan. Hal ini akan bertambah penting sejalan dengan
bertambahnya usia populasi kita dan perhatian semakin diarahkan pada mengevaluasi kualitas
perawatan di fasilitas perawatan jangka panjang.

11. Catatan Pasien yang Terkomputerisasi

Catatan pasien yang terkomputerisasi menawarkan solusi untuk banyak masalah.Beberapa

perawat kesehatan di rumah melakukan dokumentasi dengan menggunakan computer lap-top
atau alat penerima lainnya, yang juga dapat digunakan untuk memperbarui catatan klinis
pasien.Ketika computer catatan pasien sudah terintegrasi sepenuhnya, maka catatan tersebut
dapat diakses di beberapa tempat yang berbeda secara simultan-oleh perawat dan ahli terapi,
dikantor penagihan, dirumah sakit, ditempat praktik dokter, dan dirumah sakit.
catatan elektronik tidak selalu tanpa masalah.

35
Computer lap-top dapat hilang atau dicuri, dan pasien banyak yang mengeluh tentang perawat
yang lebih banyak memasukkan data ke computer daripada memperhatikan kebutuhan
pasien.Tetapi, masalah-masalah tersebut dapat diatasi dengan pelaksanaan yang tepat dari system
mobile komputerisasi.Konversi ke dokumentasi mobile mengibah keseluruhan system
dokumentasi dalam suatu lembaga dan memengaruhi setiap karyawan dilembaga tersebut.
Contoh proses kelembagaan yang perlu ditetapkan ulang antara lain adalah infrastruktur bisnis,
interaksi pasien dan klinisi, serta kebiasaan kerja klinisi (Peters, 1997a). infrastruktur bisnis akan
mengalami perubahan akibat komputerisasi karena staf tidak perlu lagi datang ke kantor setiap
hari.

Oleh karena itu, lembaga harus memutuskan bagaimana caranya mendukung staf yang berada di
luar kantor: Bagaimana mereka akan diberitahu tentang perubahan atau diberikan kesempatan
untuk mendiskusikan kasus-kasus dengan rekan kerja mereka? Interaksi pasien dan klinisi
berubah dengan diperkenalkannya alat elektrolit yang menurut beberapa orang dianggap sebagai
penghalang.Tetapi, pengalaman menunjukkan bahwa hal ini terjadi lebih kea rah
ketidaknyamanan staf daripada masalah pasien.Upaya yang harus dilakukan untuk
mempertahankan pelatihan staf yang kontinu baik untuk keterampilan penggunaan computer
maupun untuk program perangkat lunak.perubahan dalam kebiasaan kerja klinisi tampaknya
yang paling menyebabkan terjadinya masalah.Banyak anggota staf yang terbiasa menyelesaikan
pekerjaan tulis menulis diakhir hari. Tetapi, efektifitas system terkomputerisasi ini
dimaksimalkan yaitu dengan menggunakan pada waktu yang nyata (missal. Pada saat
kunjungan). Mengubah cara kerja harian sangat memerlukan dukungan dan dorongan, tetapi jika
hal ini berhasil, maka aka nada perbaikan dalam keakuratan dan pemahaman informasi yang
terdapat dalam catatan pasien.

2.4 PELAPORAN

Informasi tentang klien diperlukan di antar anggota timperawatan kesehatan ,klien, dan anggota
keluarga . Perawat mengomunikasikan informasi tentang klien sehingga semua anggota tim
dapat membuat keputusan terbaik tentang klien dan perawatan mereka . Pelaporan memberi
ringkasan tentang aktivitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Empat tipe
pertukaran tugas , laporan per telpon, laporan pemindahan klien, dan laporan kecelakaan.

1. Laporan Pertukaran Tugas

Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari pada setiap tipe unit keperawatan di
semua tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada akhir giliran tugas perawat melaporkan
informasi tentang klien yang menjadi tanggung jawabnya kepada perawat yang bekerja pada
giliran tugas berikutnya. Pelaporan adalah sistem komunikasi yang di tunjukan pada pertukaran
informasi penting yang di perlukan untuk perawatan klien yang aman dan holistik. Tujuan dari
pelaporan untuk memberikan kontinuitasperawatan yang lebih baik diantara perawat yang
merawat klien. Jika klien menemukan suatu tindakan pereda nyeri tertentu yang lebih efektif

36
bagi klien, penting artinya bahwa informasi tersebut disebarkan kepada perawat berikutnya yang
merawat klien sehingga intervensi kontrol nyeri dapat dioptimalkan. Laporan yang lengkap
menegakkan pertanggunggugatan perawat dalam keyakinan bahwa perawatan klien tidak
terputus.

Laporan pertukaran tugas mungkin dilakukan secara lisan, denan melakukan perekaman, atau
selama ronde disamping tempat tidur klien. Laporan lisan dilakukan di ruangan konferensi , dan
anggota staf dari kedua kelompok menghadirinya. Jenis pelaporan dengan audiotape diberikan
oleh perawat yang telah menyelesaikan perawatan klien dan ditinggal untuk perawat pada giliran
tugas berikutnya untuk ditinjau ulang. Pelaporan yang direkam dapat meningatkanefesiensi
dengan memungkinkan staf untuk melaporkan ketika ada waktu. Kerugian dari pelaporan yang
direkam adalah tidak memungkinkannya staf untuk mengajukan pertanyaan atau meminta
klarifikasi penjelasan. Laporan yang diberikan langsung kepada orang yang dimaksud atau yang
dilakukan selama ronde keliling memungkinkan perawat untuk mendapatkan umpan balik
lansung ketika timbul pertanyaan mengenai perawatan klien. Ketika perawat melakukan ronde
keliling, klien dan keluarga klien mempunyai kesempatan untuk ikut serta dalam segala diskusi
mengenai perawatan klien. Seperti halnya perawat dapat bersama klien untuk melakukan
pengkajian yang diperlukan, mengevaluasi kemajuan , dan menentukan intervensi terbaik yang
sesuai dengan kebutuhan klien. Kerugian dari laporan selama ronde keliling adalah dibutuhkan
waktu yang lama untuk menyelesaikan laporan dari semua klien.

Karna banyak tanggung jawab perawat yang harus ditanggung, ada baiknya jika pelaporan
dilakukan dengan cepat dan efesien (tabel 12-7). Waktu yang digunakan selama pelaporan
menjauhkan perawat dari klien pelaporan yang baik menguraikan status kesehatan klien dan
memungkinkan staf giliran tugas berikutnya mengetahui dengan tepat jenis perawatan apa yang
akan dibutuhkan klien. Fakta signifikan tentang klien ditelaah (misal kondisi luka atau episode
nyeri dada ) untuk memberikan dasar perbandingan selama pergantian tugas berikutnya. Data
tentang klien harus objektif dan padat. Interprestasi, hasil dari pemilihan, perbandingan,
peringkasan, penting karena perawat dapat melaporkan signifikansi klinik dari peristiwa
pertukaran tugas.

Pelaporan yang terorganisasi mengikuti aturan urutan logis. Untuk menyiapkan laporan, perawat
mengumpulkan informasi dari lembar kerja, kardex klien, dan perawatan kesehatan klien.
Pendekatan yang sistematis seperti penggunaan proses keperawatan dapat melengkapi staf
dengan informasi kritis yang diperlukan untuk melanjutkan perawatan. Berikut ini adalahsuatu
contoh dari laporan pengertian tugas:

1. Informas di latar belakang : Cy tolan ditempat tidur nomer 4, berusia 32 tahun adalah klien
dari Dr.Lang,dijadwalkan untuk reseksi kolon pagi hari ini. Ia telah mengalami kolitis
ulseratif selama 2 tahun. Ia diterima rawat malam lalu dengan keluhan nyeri ringan
abdomen. Ini merupakan pengalaman pertamanya dengan pembedahan. Ia mengetahui
bahwa kemungkinan ia harus menggunakan kolostomi.

37
2. Pengkajian: Tn. Tolan mengekspresikan kesulitan untuk tertidur malam tadi. Ia mengajukan
beberapa pertanyaan mengenai pembedahan. Malam hari ia memanggil perawat untuk
meminta bantuan beberapa kali.
3. Diagnosa keperawatan: Masalah asuhan keperawatan utamanya adalah kurang pengetahuan
yang berhubungan dengan tidak berpengalaman dengan pembedahan dan ansietas yang
berhubungan dengan potensial perubahan citra tubuh.
4. Rencana penyuluhan: Ia mengajukan pertanyaan yang sesuai berkenan dengan pembedahan.
Kami telah menjelaskan kepadanya bahwa mungkin memerlukan kolostomi. Staf tugas
malam telah menjelaskan mengenai rutinitas pascaoperatif. Saya telah mempertegas semua
informasi kepadanya malam ini. Ia menyatakan bahwa kini ia sudah tidak terlalu gelisah.
5. Tindakan: Enema pembersihan telah dilakukan sampai jernih pukul 21.00; tidak ditemukan
darah pada cairan. Ia mengeluh kram abdomen segera setelah enema, tetapi kemudian
menghilang. Ia mendapat dalmane 15 mg PO pada paru- paru pukul 23.30 dan saya
melakukan masase punggung untuknya. Ia tertidur setelah lewat tengah malam.
6. Informasi keluarga: Istrinya tetap bersamanya tadi malam sampai akhir jam berkunjung. Ia
kembali dan berada di ruangan klien pagi ini.
7. Rencana pemulangan: Tn.tolan adalah orang yang sangat aktif di rumah. Ia bermain tenis
dan bola basket serta berenang. Ny. Tolan merasa khawatir mengenai reaksi suaminya nanti
terhadap kolostomi .
8. Prioritas kebutuhan: Sekarang ini, Tn.Tolan sedang rileks diruangan nya. Surat izin operasi
telah di tandatangani. Semua prosedur preoratif telah di lengkapi kecuali medikasi preporasi,
akan di berikan sampai ada panggilan dari ruang operasi.

Ketika memberikan laporan, perawat berdiskusi dengan klien atau keluarganya degan cara yang
profesional. Sering jali penting untuk menggambarkan interaksi diantara klien , perawat, dan
anggota keluarganya dengan istilah prilaku. Perawat jagan menggunakkan label seperti tidak
kooperatif, sulit, atau buruk ketika menggambarkan prilaku tersebut. Laporan yang baik adalah
objektif dan tidak memberikan penilaian atau dasar prasangka. Istilah -istilah value-laden tidak
adakan menegakkan hubungan kerja antara anggota staf dengan klien.

2. Laporan Telepon

Anggota tim perawat kesehatan sering kali berbicara satu sama lain menggunakan telepon.
Sebagai contoh, perawat menginformasikan informasi kepada dokter tentang perubahan dalam
kondisi klien, perawat dari satu unit mengomunikasikan informasi kepada perawat di unit yang
lain mengenai pemindahan klien, atau staf laboratorium atau laporan hasil radiologi dari
pemeriksaan diagnostik. Informasi dalam pelaporan per telpon harus didokumentasikan secara
permanen dalam format tertulis jika pristiwa signifikan telah terjadi ppada klien. Dengan
demikian orang yang terlibat dengan laporan per telpon memastikan bahwa informasi yang
disampaikan jelas, akurat, dan singkat.

38
Untuk mendokumentasikan hubungan telepon, perawat memasukan kapan hubungan telepon
dilakukan, siapa yang melakukan (jika lain dari penulis informasi), siapa yang di hubungi,
kepada siapa informasi telah diberikan, informasi apa yang telah di berikan, dan informasi apa
yang telah diterima, sebagaicontoh , “pada pukul 10:22 laboratorium menghubungi;
S.Thomas,teknisi melaporkan kalium Tn.Rush adalah 3,2.C.Towns,RN.”

3. Intruksi Per Telepon

Intruksi per telepon(IT)mencakup dokter yang mennyatakan terapi yang ditentukan melalui
telepon kepada perawat yang bertugas. Mengklarifikasi pesan sangat penting ketika perawat
menerima pesanan dokter melalui telepon. Instruksi harus dipastikan dengan mengulangi
pesanan tersebut dengan jelas dan tepat.kemudian perawat menulis instruksi pada lembar
instruksi dokter dalam catatan permanen kliendan menandatanganinya.

Contoh sebagai berikut: “16/1/95: 19:20 Darvocet-NPO 1 tab.sekarang dan setiap 4 jam prn. I.T.
Dr. Reiss/Carol Towns, RN”dokter kemudian menguatkan instruksi pertelpon secara legal
dengan menandatangani intruksi tersebut dalam rentang waktu yang ditetapkan(mis. 24 jam).
Pesanan melalui telepon sering diberikan pada malam hari atau selama suatu
kedaruratan.instruksi per telepon harus digunakan hanya ketika benar-benar diperlukan,bukan
semata-mata untuk kenyamanan.kontak di atas memberikan pedoman yang perawat dapat di
gunakan.

Pedoman Instruksi Per Telepon

 Jika dokter terdengar buru-buru di telepon gunakan pertanyaan klarifikasi untuk

menghindari kesalahpahaman
 Dengan jelas sebutkan nama klien,nomer ruangan,dan diagnosis klien.
 Ulangi setiap instruksi yang ditentukan untuk di dengar dokter tersebut
 Tulis instruksi melalui telepon dengan mencakupkan tanggal dan waktu:nama
klien,perawat,dan dokter;dan pesan yang lengkap
 Ikuti kebijakan lembaga:beberapa institusi mengharuskan agar pesanan pertelepon atau
pesanan lisan ditelaah dan di tandatangani oleh dua perawat.
 Minta juga agar dokter menandatangani pesanan dalam batas waktu yang ditentukan oleh
istitusi(biasanya 24jam)

Untuk mencegah kesalahan dalam menerima pesanan melalui telepon.

4. Laporan Pemindahan Klien

Klien sering kali berpindah dari satu unit ke unit lainya untuk mendapat tingkat perawan yang
berbeda.sebagai contoh, klien dipindahkan dari unit instensif ke unit keperawatan umum setelah
tingkat perawatan tidak membutuhkan pemantaun instensif. Laporan pemindahan klien

39
mencakup komunikasi tentang informasi mengenai klien dari perawat unit pengirim ke perawar
di unit penerima

Laporan pemindahan klien dapat dimulai melalui telepon atau langsung pada orang yang
bersangkutan. Ketika memberikan laporan pemindahan,perawat mencakupkan informasi berikut:

1. Nama klien,usia,dokter primer,dan diagnosis medis.

2. Ringkasan kemajuan medis sampai waktu pemindahan.
3. Status kesehatan terakhir(fisik dan psikologis)
4. Diagnose keperawatan terakhir atau masalah dan rencana perawatan.
5. Segala pengkajian atau intervensi penting yang harus segera dilakukan setelah pemindahan
(membantu perawat penerima untuk menetapkan prioritas asuhan).
6. Segala pertimbangan spesifik,seperti status isolasi atau status resusitasi.
7. Kebutuhan peralatan khusus.

Setelah perawat pengirim melengkapi laporan pemindahan,perawat penerima harus menyediakan

waktu untuk mengajukan pertanyaan tentang status klien.

5. Laporan Kecelakaan

Suatu kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan aktivitas rutin unit
perawatan kesehatan atau perawat rutin dari klien. Klien,pengunjung,atau tenaga kerja dapat
beresiko ketika sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang perawatan. Sebagai contoh, klien
terjatuh,cedera tertusuk jarum suntik secara tidak sengaja,pengunjung memiliki gejala
penyakit,kesalahan pemberian medikasi,penundaan atau pemberian terapi yang tidak
disengaja,penundaan atau pemberian terapi yang tidak disengaja,kecerobohan dalam kinerja
prosedur yang menyebabkan cedera atau resiko terhadap cedera klien. Pelaporan kecelakaan
membantu dalam mengidentifikasi kecendrunga resiko tinggi dalam asuhan keperawatan atau
aktivitas keseharian unityang membutuhkan perbaikan. Perubahan dalam kebijakan dan
prosedur,upaya seminar tentang praktik asuhan keperawatan ,dan pwrubahan dalam aktivitas unit
keperawatan adalah cara-cara untuk memperbaiki insidens yang terjadi berulang. Laporan
kecelakaan adalah bagian penting dari program perbaikan kualitas unit

Ketika terjadi kecelakaan,perawat yang terlibat dalam kecelakaan,atau perawat yang

menyaksikan kecelakaan harus mengisi laporan kecelakaan. Laporan harus dilengkapi meski
cedera tidak terjadi atau tidak tampak. Kebanyakan institusi mempunyai format pelaporan
kecelakaan. Laporan umum nya akan dikirimkan ke kantor manajemen resiko dari institusi untuk
ditelaah. Peninjauan lebih jauh dapat terjadi,bergantung pada sifat dari kecelakaan. Sebagai
contoh,departemen tenaga kesehatan dapat menelaah semua insiden yang melibatkan cedera
tenaga kesehatan akibat tertusuk jarum suntik. Departemen hokum rumah sakit akan mininjau
kecelakaan jika tuntutan hokum terhadap rumah sakit diperkirakan timbul.

40
Ketika klien atau pengunjung terlibat dalam suatu kecelakaan, perawat yang menyaksikan
kecelakaan yang melakukan tindakan untuk menyingkirkan individu dari risiko dan kemudian
mulai melaporkan kecelakaan dengan menggambarkan rincian nya. Dokter akan memeriksa
individu untuk menentukan apakah telah terjadi cidera. Jika klien mengalami cidera, dokter
mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan temua dalam catatan medis klien. Perawat
melaporkan apa yang sebenarnya disaksikan. Contoh dari catatan yang akurat dan tidak akurat
sebagai berikut:

Catatan akurat: klien ditemukan tergeletak dilantai, mengeluh nyeri pada panggul kirinya.
Tampak rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Diangkat kembali ke atas tempat tidur
dengan bantuan perawat. Tanda vital: TD,142/88; Nadi,90: Pernapasan,22. Pagar tempat tidur
dinaikan, lampu pemanggil dalam jangkauan, diinstruksikan untuk tetap berada di tempat tidur.
Dr. Smith dihubungi diinstruksikan pemeriksaan ronsen STAT.

Catatan yang tidak akurat: klien terjatuh dari tempat tidur,mengeluhkan nyeri pada panggul kiri.
Tampak rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Dr. Smith dihubungi

Paris(1994)menyatakan bahwa suatu laporan harus mencakup hal berikut:

1. Suatu dekskripsi yang ringkas,akurat mengenai kesalahan dikasi

2. Penambahan informasi yang relefan dan tidak memaafkan kesalahan, dan
3. Mencatat segala reaksi yang merugikan yang dialami klien.

Daftar berikut memberikan pedoman untuk menyelesaikan laporan kecelakaan dengan tepat:

1. Perawat yang menyaksikan kecelakaan atau yang menemukan klien pada saat kecelakaan
harus membuat laporan
2. Perawat menggambarkan secara spesifik apa yang terjadi dalam istilah yang
meringkas,objektif.
3. Perawat tidak menginterpretasi atau berupaya untuk menjelaskan penyebab dari kecelakaan
4. Perawat menggambarkan secara objektif kondisi klien ketika kecelakaan ditemukan
5. Segala tindakan yang dilakukan oleh perawat,perawat lain ,atau oleh dokter pada saat
kecelakaan harus di laporkan
6. Tidak ada perawat yang disalahkan dalam suatu laporan kecelakaan
7. Laporan diserahkan pada petugas administrator yang berwenang
8. Perawat tidak boleh membuat salinan dari laporan kecelakaan untuk file pribadinya karena
salinan tersebut dapat dijadikan sebagai suatu panggilan untuk menghadapkan dalam siding
pengadilan.

41
 BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang mendokumentasikan informasi yang relafan
dengan menejemen perawatan kesehatan klien, sebagai contoh, catatan atau bagan klinik. Setelah
setiap kali kunjungan klinik, informasi tentang perawatan kesehatan klien di catat. Maka setiap
kunjuungan berikutnya tersedia bagi dokter dan anngota tim perawat lainnya. Catatan tersebut
adalah andalan berkelanjutan tentang status perawatan kesehatan dan kebutuhan klien.
Tujuan utama dari pendokumentasian Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi
tindakan dan dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Dokumentasi dan pelaporan kualitas penting untuk meningkatkan efesiensi, perawatan klien
secara individual. Enam pedoman penting harus diikuti untuk dokumentasi dan pelaporan
kualitas : dasar factual, keakuratan, kelengkapan, keterkinian, organisai, dan kerahasiaan.
Informasi tentang klien diperlukan di antar anggota timperawatan kesehatan ,klien, dan anggota
keluarga . Perawat mengomunikasikan informasi tentang klien sehingga semua anggota tim
dapat membuat keputusan terbaik tentang klien dan perawatan mereka . Pelaporan memberi
ringkasan tentang aktivitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Empat tipe
pertukaran tugas , laporan per telpon, laporan pemindahan klien, dan laporan kecelakaan.

3.2 SARAN
Demikian sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini. Tentu masih banyak sekali
kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun masih
sangat kami btuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi saat ini. Ucapan terima
kasih layaknya pantas kami persembahkan bagi para pembaca. Terakhir, ucapan maaf yang
sebesar – besarnya perlu kami ucapkan jika dalam penulisan ini kami banyak melontarkan kata –
kata yang kurang berkenan.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Buku funda mental keperawatan

http://www.abdan-syakuro.com/2014/03/tinjauan-pustaka-dokumentasi-asuhan.html

43