BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik keperawatan.
Sepanjang waktu, format dan kualitas dokumentasi telah berkembang,tetapi
fokusnya terus berdampak positif terhadap perawatan klien. Sistem
dokumentasi
kompherensif,

yang

ideal

harus

menunjukkan

hasil

memberikan
dan

informasi

standar

klien,

klien

yang

memfasilitasi

reimbursement dari pemerintah dan perusahaan asuransi pembayar, serta

berfungsi sebagai dokumen legal. (Twardon dan Gartner, 1993).
Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi penting karena
hubungan fiskalnya dalam menentukan biaya perawatan klien. Regulasi
membutuhkan

institusi

perawatan

kesehatan

untuk

memantau

dan

mengevaluasi kualitas dan kesesuaian perawatan klien. Pemantauan

sedemikian membutuhkan telaahan menyeluruh dari dokumentasi dalam
catatan medis klien. Lembaga akreditasi seperti JCAHO menguraikan
pedoman tentang informasi yang harus di dokumentasikan. Sebagai anggota
dari tim perawatan kesehatan, perawat harus mengomunikasikan informasi
tentang klien secara akurat dan dengan cara yang tepat waktu dan efektif.
1.2 Rumusan Masalah
Dari latar belakang diatas didapat rumusan masalah sebagi berikut :
1. Apa itu dokumentasi keperawatan?
2. Apa itu model dokumentasi keperawatanCharting By Exception (CBE),
Problem Investion & Evaluation (PIE), dan Focus (Process Oriented
System)?
3. Apa saja

kerugian

dan

keuntungan

dari

masing-masing

model

dokumentasi keperawatan?
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi
keperawatan adalah untuk memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana
model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model
dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan

cara berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan.

Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat
belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber
data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan
dan merupakan referensi riset.
1.4 Metode Penulisan
Dalampenulisanmakalahinipenyusunmenggunakanmetode:
1. Perpustakaan
2. Diskusi Kelompok
3. Literatur internet

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh

informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan

yang

disusun

secara

sistematis,

valid,

dan

dapat

dipertanggungjawabkan (Zaidin Ali, 1998).

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1.

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat

kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan

mengevaluasi tindakan,
2.

Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini

juga menyediakan :
-

Bukti kualitas asuhan keperawatan

Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien

Informasi terhadap perlindungan individu

Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan

Pengurangan biaya informasi

Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan

Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

Informasi untuk murid

Persepsi hak klien

Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan

mempertahankan kerahasiaan informasi klien

-

Suatu data keuangan yang sesuai

Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,

Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :

-

menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan

informasi dalam asuhan keperawatan

-

terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat

atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.

-

Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan

Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

Perawat mendapat perlindungan secara hukum

Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan

penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat
dari berbagai aspek :
1.

Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan

bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh
tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2.

Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang
akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan
keparawatan.
3.

Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah

yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa
melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
4.

Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang

belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat
dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan
bagi klien.
5.

Pendidikan

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya

menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.
6.

Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat

didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian
atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat

kepangkatan yang lebih tinggi.

Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility,
dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut:
1.

Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,

Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau
kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
-

Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena

di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.
( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan
ruang dalam lembar yang tersedia.
2.

Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi

keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau
profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :
-

Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di

mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak
di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di
diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.
Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain. Misal :
-

Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak

boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada
Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1.

Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama

dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2.

Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya

tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya

3.

Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4.

Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran

perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon

pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5.

Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai

berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon

pasien terhadap bimbingan perawat
6.

Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu

/Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7.

Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap

catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8.

Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan

jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9.

Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis,

coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10.

Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan

dan nama jelas penulis

11.

Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain

sebelum menulis data terakhir.

12.

Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

2.2 Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukkan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan
tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan Akurat.
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi
upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan

perawat

untuk

mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya

tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan

merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi
pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa
dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.
2.2.1

Charting By Exception (CBE)

A. Pengertian
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan
langsung pada klien.
CBE Mengintergrasikan dua komponen kunci yaitu :
1.) Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang berupa
kesimpulan

penemuan

yang

penting

dalam

menjabarkan

indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter

atau perawat, frafik, catatan kepulangan pasien.
2.) Dokumentasi
dilakukan
berdasarkan
standar

praktek

keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin

secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus spesifik dan
menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus
dilakukanoleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standart
khusus yang disusun sesuai unit masing masing.
B. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE
1.) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2.) Data yang tidak normal nampak jelas.
3.) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4.) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
5.)
6.)
7.)
8.)

dituliskan.
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.

9.) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang

permanen
C. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE
1.) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
checklist.
2.) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3.) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4.) Adanya
pencatatan
kejadian
yang
tidak
semuanya
didokumentasikan.
5.) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
6.) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian.
D. Pedoman Penulisan CBE
1.) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen.
2.) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu
masuk rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua
diagnosa keperawatan.
3.) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada
saat klien pulang.
4.) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien
terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.
E. Contoh Model dokumentasi CBE
2.2.2

Problem Investion & Evaluation (PIE)

A. Pengertian PIE (Problem Intervention Evaluation)
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan
dari

identifikasi

masalah,

intervensi

dan

evaluasi.System

pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses

pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosis keperawatan.
Dokumentasi PIE serupa dengan pencatatan SOAP dalam
kaitannya dengan orientasi masalah. Namun demikian, berbeda
dengan metoda SOAP dimana pencatatan PIE berasal dari
keperawatan, sementara SOAP berasal dari model medis. PIE adalah
akronim dari masalah,intervensi, evaluasi, sebagai berikut :

P - masalah atau diagnose keperawatan yang dapat diterapkan

kepada klien
I - intervensi atau tindakan yang dilakukan
E evaluasi hasil dari intervensi keperawatan dan respons klien
terhadap terapi keperawatan.
Format ini menyederhanakan dokumentasi dengan
menggabungkan rencana perawatan dan catatan perkembangan ke dalam
suatu catatan yang lengkap. Data pengkajian sehari-hari tampak pada
lembar alur khusus, sehingga mencegah duplikasi informasi. Cataatn PIE
dapat diberi nomor atau label sesuai dengan masalah klien. Masalah
yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian setelah tinjauan
perawat. Masalah yang berkelanjutan didokumentasikan setiap hari.
B. Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat
melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama
kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE
setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan
intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan
pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada
tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya,
tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah
terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien pada
catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien.
Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan
masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose
keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan
secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
- Berikan posisi semi fowler.

- Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.

- Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas
dengan norma, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda
tangan .nama perawat.
Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau
disiplin. Catatan ini mempunyai bagian atau kolom yang terpisah
untuk memasaukkan data, informasi yang dicatat berdasarkan nama
klien.
C. Karakteristik PIE
1.) Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika
pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system
tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)
2.) Data masalah yang hanya dipergunakan

untuk

asuhan

keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah

yang kronis.
3.) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam
flow sheet.
4.) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor
tintervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan
masalah yang spesifik.
5.) Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang
ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien
yang relevan didokumentasikan.
6.) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.
7.) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal
setiap 8 jam (setiap pergantian dinas).
D. Keuntungan
1.) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
2.) Rencana intervansi dan catatan perkembangan

dapat

dihubungkan.
3.) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.

4.) Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan.
5.) Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
E. Kerugian
1.) Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
2.) Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa
situasi perawatan.
F. Contoh format PIE
MODEL DOKUMENTASI PIE
( PROBLEM, INTERVENTION, EVALUATION )

NAMA/ UMUR:
NO REG:
RUANGAN:
NO. KAMAR:

NO
1

TANGGAL /
JAM
10-10-15/
10.00

EVALUATION
P
S
M

PROBLEM

INTERVENTION

Ketidakefektifan

Tujuan : Pola nafas

S:

S:

S:

pola nafas b/d

efektif setelah

O:

O:

O:

kurangnya

perawatan selama 24

A:

A:

A:

perkembangan paru

jam.

P:

P:

P:

adanya cairan dalam

Kriteria Hasil :

I:

I:

I:

rongga pleura.

Irama dan kedalaman

E:

E:

E:

pernafasan normal
Sesak Hilang
Analisa gas darah
normal.
Rencana Tindakan :
1. Observasi TTV
2. Posisi tidur fowler
atau semi fowler
3. Pemberian Oksigen
sesuai advis dokter.
4. Kolaborasi :
- Aspirasi pleura

TTD

- Analgesic
5. Analisa gas darah

PENULISAN SOAP ( IE )

Tanggal

Waktu

Catatan Perkembangan

10 Oktober 2015

08:00
12:00
14:00

S : Klien mengatakan Sesak

O : Klien tampak
A : Masalah belum teratasi
P:
Ketidakefektifan pola nafas
b/d kurangnya
perkembangan paru adanya
cairan dalam rongga pleura.

2.2.3

Focus (Process Oriented System)

A. Pengertian
Pencatatan focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus.
Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir

dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan format

DAR (Data-Action-Response) dengan 3 kolom :
a. Data:berisi tentang data subyektif dan data obyektif yang
mendukung dokumentasi focus.
b. Action:merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan

dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan

klien.
c. Response:menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan.
B. Penggunaan Focus
Fokus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR
sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
C. Keuntungan Pencatatan Menggunakan Focus
1) Istilah FOKUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan
istilah problem.
2) Pernyataan FOKUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan.
3) FOKUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci
dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan
4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX
berdasarkan tanda FOKUS yang memudahkan informasi untuk
dikenali.
5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa
bagian pada format.
6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga
kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan
istilah yang umum.
D. Kerugian Pencatatan Menggunakan Focus
1) Penggunaan pencatatan action dapat membingunkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan
2) Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah
pada rencana tindakan keperawatan.
E. Contoh Format Fokus
Tanggal/Waktu/Tanda
tangan

CATATAN
FOCUS

KEPERAWATAN
Kategori : DAR

Tanggal/Bulan/Tahun/Malam

Keadaan pasien ,

DATA : tahan

hari/ jam 24.00

diagnosa

pengumpulan data dan

nama perawat

keperawatan,

informasi. Informasi

masalah,

subjektif dan objektif

penyebab atau

yang mendukung

definisi

FOCUS

karakteristik

ACTION : tindakan

dinyatakan

yang segera dan akan

dalam FOCUS

dilakukan berdasarkan
pengkajian data,
kegiatan aktual yang
penting untuk
melaksanakan rencana
tindakan keperawtan
dan medis.
RESPONSE :
penjabaran respon
pasien terhadap
tindakan keperawatan
atau medis,
mendadakan apakah
rencana tujuan rencana
tindakan dapat dicapai
atau penyelesaian
FOCUS. Mungkin
menyediakan data
yang mendukung
perubahan dalam
rencana

22 Agustus 2001/malam hari/ Intake cairan

keperawatan/medis
1.
Berikan

jam 22.00
Nursalam, Ns

tidak adekuat

minuman yang disukai

: teh, jus, dan coke
2.

Berikan cairan

sebelum dan sesudah

makan
3.

Anjurkan untuk

selalu mencatat setiap

msukan dan
pengeluaran cairan