PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MUSTIAH YULISTIANI

A. PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab
perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah
di modifikasi.
Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model dokumentasi
baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari
pasien. Pada bab ini akan di bahas mengenai model pendokumentasian yang didalamnya
ada aspek : ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses
keperawatan, dan standart dokumentasi.

 KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a. Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan
pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan
pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat harus mampu atau memiliki
keterampilan menulis dengan baik dan benar.
Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;
Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat “ keadaan klien tetap”
Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif) untuk
mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak bermakna. Agar bermakna
maka perawat harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital (nadi, respiratory,
tekanan darah, dsb) dan juga respon klien terhadap pengobatan, serta data-data pendukung
dari lab maupun radiologi.

b. Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan

 Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan ,
pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat tepat untuk pengambilan
keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.

 Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:

- Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan,
Impementasi dan Evaluasi
- Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai
dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)
- Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat
- Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan
yang permanen.
- Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan
waktu.
- Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk,
pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
- Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.
 Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik dapat
disimpulkan sebagai berikut:
- Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit
- Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan
- Diagnosis keperawatan
- Rencana asuhan keperawatan
- Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
- Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring
- Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
- Evaluasi perencanaan
- Sisitem perujukan
- Dan Persiapan klien untuk pulang
c. Standart Dokumentasi Keperawatan
Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating prosedur)
guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan .
 Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh
perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik
dalam situasi tertentu.
Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan
yang efektif:
1. Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan
4. Pedoman akreditasi harus di ikuti
Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi
dokumentasi keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung jawabkan.

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERWATAN

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan perawatan klien,
dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang
mempunyai banyak manfaat dan pengunaanya.

Jadi tujuan utama dari pendokumentasian adalah sebagai berikut:

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokementasikan kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan proses asuhan keperawatan dan mengevaluasi intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, Hal ini juga menyediakan hal-
hal sbb:
- Bukti kualitas asuhan keperawatan (askep)
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
- Persepsi hak klien
- Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
- Suatu data keungan yang sesuai
- Dan data perencanaan pelayananan kesehatan di masa mendatang

C. MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaaat yang penting dilihat dari berbagi aspek
seperti :
 HUKUM
Semua catatan informasi tentang klien merupkan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperwatan, dan
dokumentasi tersebut dapat sebagai barang bukti di pengadilan untuk melindungi pemberi
jasa pelayanan keperawatan (perawat), oleh karena itu dalam memasukan data harus jelas
baik waktu maupun tanggal pelaksanaan.
 KUALITAS PELAYANAN
Pendokumentasian data klien harus lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
parawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi . hal ini akan membantu meningkatan kualitas/mutu
pelayanan keperawatan
 KOMUNIKASI
Merupakan alat komunikasi yang di jadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan
 KEUANGAN
Dokumentasi merupakan alat pertimbangan dalam besarnya jumlah biaya keperawatan
klien
 PENDIDIKAN
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat sebagai refrensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan
 PENELITIAN
Karena data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
 AKREDITASI
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat di ambil
kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang di berikan
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermafaat bagi peningkatan
 kualitas pelayanan, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang
lebih tinggi.

EVALUASI

1. Meminta mahasiswa untuk menjelaskan pentingnya pendokumentasian

2. Meminta mahasiswa menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan
3. Meminta mahasiswa menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan baik dalam
aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, penelitian, pendidikan, dan
akreditasi
Referensi
Nursalam, 2008, Proses dan dokumentasi keperawatan, ed II, Salemba Medika, Jakarta
Departemen kesehatan RI , 1995, Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan
di rumah sakit, cetakan ke-1, DIRJEN DEPKES Jakarta
www.wordpress.com, 2011, dokumentasi keperawatan
Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth
Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.