

KONSEP DASAR DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Ns. Resi Novia, M.Kep

 Tujuan instruksional

 Setelah mengikuti perkuliahan, mahasiswa
diharapkan dapat memahami:
 Pengertian dokper
 Tujuan dokper
 Prinsip dokumetasi keperawatan
 Manfaat dokper
 Dokumentasi efisien
 Dokumentasi?

Pengrtian secara umum:

Dokumentasi adalah sebagai segala

sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang berwenang
(Potter dan Perry, 2002)
 1. Pengertian dokper

 Dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat.
 Lanjutan pengertian…

 Definisi berdasarkan teori yang telah dijabarkan
dapat disimpulkan bahwa dokumentasi
keperawatan merupakan suatu catatan otentik atau
dokumen asli yang dapat dijadaikan bukti dalam
persoalan hukum berdasarkan komunikasi tertulis
yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh perawat
dalam melakukan asuhan keperawatan dan berguna
untuk kepentingan klien, tim kesehatan serta
perawat.
Pelaksanaan dokumentasi proses
keperawatan juga sebagai salah satu alat
ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di
rumah sakit (Fisbach, 1991).
 2. Tujuan dokper

Tujuan utama dari pendokumentasian (Setiadi,2012)
 Sarana komunikasi
 Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
 Sebagai informasi statistik
 Sebagai sarana pendidikan
 Sebagai sumber data penelitian
 Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
 Sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan berkelanjutan
 3. Manfaat dokper

Dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2002. 6-7)
mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien antara lain:
 Sebagai Alat Komunikasi.
 Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.
 Metode Pengumpulan Data.
 Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.
 Sarana Evaluasi.
 Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.
 Sarana Pendidikan Lanjutan.
 Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan
Keperawatan.
1. Sebagai Alat Komunikasi.
 Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang
terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau
mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan
berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan. Disamping itu komunikasi juga dapat
dilakukan secara efektif dan efisien.

2. sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.

 Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan
tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu
kualitas kebenaran standar pendokumentasiaan akan
mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan
sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki
standar hukum.
3. Metode Pengumpulan Data.
 Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data
pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari
pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan
yang mungkin terjadi dapat digunakan juga sebagai
bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan
dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi
dapat digunakan sebagai data statistik.

4. Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.

 Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek
klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan
keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial
dan spiritual sehingga individu dapat merasakan
manfaat dari pelayanan keperawatan.
5. Sarana Evaluasi.
 Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah
didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.

6. Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.

 Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi
dan tenaga kesehatan akan saling kerjasama dalam
memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien.
Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan
yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan
secara professional.
4. Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.
 Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien
tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan
yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial dan spiritual
sehingga individu dapat merasakan manfaat dari
pelayanan keperawatan.

5. Sarana Evaluasi.
 Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah
didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
6. Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.
 Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga
kesehatan akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang
berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik
dari tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan
berjalan secara professional.

7. Sarana Pendidikan Lanjutan.

 Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih
baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien.
Khusus bagi tenaga perawat bukti tersebut dapat digunakan sebagai
alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang keperawatan.

8. Untuk Memantau Kualitas Pelayanan Keperawatan.

 Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
 Prinsip dokumentasi efektif

 Prinsip:
 Akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele tele,
dan tidak membuat malah interpretasi
 Objektif Dari Klien, Berupa Yang Kita Lihat, Dengar,Bau,
Dan Rasakan, Bukan Kesimpulan Dari Perawat.
 Mencatat Waktu Kejadian, Kejadian Dibuat Secara
Kronologis, Dan Mencantumkan Nama Jelas Serta Tanda
Tangan Yang Membuatnya.
 Menggunakan Singkatan Baku Sesuai Kebijakan Rumah
sakit
 Menggunakan Istilah Medis Yang Baku Dan Dimengerti
Oleh Semua Perawat
 
 Menggunakan tinta hitam (bukan pensil).
 Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi
dicoret dan diberi paraf.
 Kolom tidak dibiarkan kosong
 Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik.
 Menempelkan stiker identitas disetiap lembaran dokumentasi
 Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang
telah dianalisis dengan cermat dan akurat serta
mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap
sesuai dengan urutan waktu kejadiannya. selain itu, jangan
lupa merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil
yang diharapkan dan yang ditemukan terhadap pasien.
 Pentingnya Dokumentasi

 Perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan
data dan mengkaji status kesehatan klien,
menentukan rencana asuhan keperawatan yang
ditunjukkan untuk mencapai tujuan keperawatan
dalam mencapai tujuan perawatan dan mengkaji
ulang serta merevisi kembali rencana asuhan
(American Nurses Association), oleh sebab itu maka
pendokumentasian sangat penting bagi perawat
karena sebagai dasar hukum tindakan keperawatan
yang sudah dilakukan jika suatu saat nanti ada
tuntutan dari pasien
Terimakasih
 Standar Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

• Format Pengkajian, data dikelompokkan berdasarkan DO / DS

1

• Format format catatan perawatan yang berisikan masalah/diagnosa

2 keperawatan, tanggal ditemukan masalah

• Format Intervensi/ Implementasi format catatan perawat yang berisi

3 tentang rencana keperawatan

• Kardex / flowchart
4

• Format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien

5 yang terdiri dari SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Planning).

• Discharge planning
6
 
Prinsip dari Format Standar Asuhan Keperawatan
Mengacu pada standar Rekam Medis menurut
Depkes

Rekam Medis adalah :

Keterangan tentang identitas hasil anamnesis,
pemeriksaan dan catatan segala kegiatan pemberi
layanan kesehatan pada pasien dari waktu ke
waktu.
 Tehnik
Dokumentasi

Terdapat 3 tehnik yang lazim digunakan adalah :

1 • SOMR (Source Oriented Medical Record)

Dibuat oleh semua tim kesehatan

2 • Kardex (kartu berisi ringkasan problem n

terapi pasien)

• POMR ( Problem Oriented Medical Record)

3 Pencatatan yg berorientasi thdp masalah
pasien.
 Kompetensi Perawat dlm Pendokumentasian

• Mencatat data yg dikaji sesuai pedoman pengkajian

Pengkajian dan pengelompokan data menrt bio psiko sosial cultural

Diagnosa • Kompeten dlm menganalisa PES sesuai masalah yg

ditemukan
Keperawatan
• Mampu merumuskan tujuan, kriteria dan rencana jelas,
Intervensi terinci dan melibatkan pasien n keluarga

• Mencatat semua tindakan n observasi respon pasien

Implementasi secara ringkas n jelas

• Mencatat semua evaluasi yg mengacu pada tujuan

Evaluasi
Pedoman Pendokumentasian
dan pelaporan kualitas

Faktual

Akurat

Lengkap

Terkini / Update

Terorganisir

Rahasia
Standar dokumentasi
asuhan keperawatan

Dokumentasi
pengkajian

 Tujuan isntruksional

 Setelah mengikuti perkuliahan mahasiswa
diharapakan:
 Pengkajian data dasar
 Pengkajian data fokus
 Metode pembuatan dokumentasi pengkajian
 Jenis dokumentasi pengkajian
 DOKUMENTASI PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

Tujuan Pencatatan Pengkajian Keperawatan
1. Identifikasi kebutuhan unik klien dan respon terhadap
masalah
2. Konsolidasi dan pengorganisasian informasi berbagai
sumber
3. Menjamin adanya informasi sebagai referensi untuk
mengukur perubahan kondisi klien
4. Identifikasi karakteristik unik klien dan responnya
5. Suplai data bagi justifikasi kebutuhan klien akan perawatan
6. Dasar bagi pencatatan rencana asuhan yang efektif.
 
 Standar dokumentasi pengkajian
 Sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan
berlanjut sehingga didapatkan berbagai masalah
pasien yang lengkap dari hasl pengkajian
 Tipe-Tipe Pengkajian

Tipe Pengkajian
A. Pengkajian Awal (Initial asessment)
Pengkajian dilakukan saat klien masuk,
cendrung meluas, identifikasi terhadap data
yang perlu dieksplorasi, sebagai dasar
identifikasi adanya masalah dan rancangan
NCP.
B. Pengkajian Berlanjut (Ongoing Asessment)
Memperluas dan memperkuat informasi dasar
dari initial asessment, data bersifat up to date,
data/informasi lebih menegaskan informasi
masalah.
Pencatatan
Ditulis pada “chart”/formulir data data dasar
keperawatan.
Format yang dipakai : check list, tanya jawab.
Dicatat pada lembar perkembangan atau
“flow sheet”
Data yang terkumpul digolongkan ke dalam
“confirming data” (bentuk monitoring dan
pengawasan klien secara terus menerus, misal
dalam bentuk grafik) dan “extending data”
(ditulis dalam bentuk flow sheet, merupakan
informasi tambahan untuk klarifikasi).

C. Pengkajian Ulang (Reasessment)

Pengumpulan data berdasarkan hasil evaluasi,
 Langkah Pengkajian

 Pengkajian data dasar
 Pengkajian data fokus

Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang

hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk
mengumpulkan informasi klien, membuat data dasar
tentang klien dan membuat catatan tentang respon
kesehatannya.
 JENIS DATA PADA PENGKAJIAN

1. Data Subjektif

 Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien
dengan teknik wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga
kesehatan lainnya serta riwayat keperawatan. Data ini berupa
keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap status
kesehatannya.
2. Data Objektif
 Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan
fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus
dari pengkajian data objektif berupa status kesehatan, pola
koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi, risiko untuk
masalah potensial, dukungan terhadap pasien. Karakteristik data
yang diperoleh dari hasil pengkajian seharusnya memiliki
karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan.
 METODE MEMPEROLEH DATA

1. Komunikasi Efektif/wawancara
 Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan
komunikasi terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien
dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat
memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar
aktif terhadap keluhan pasien, adapun unsur yang menjadi
pendengar yang aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam
berkomunikasi, memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh
pasien dan menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh
pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang
dikeluhkan pasien, memberikan kesempatan pasien untuk
menyelesaikan pembicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk
interupsi, berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan
pasien.
2. Observasi
 Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan
data. Pada pengumpulan data ini perawat mengamati
perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi
kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell,
hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup
aspek fisik, mental, sosial dan spiritual.

3.Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan
wawancara, yang menjadi fokus perawat pada
pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien.
Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk
menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi
masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan perawatan.
Lanjutan pemeriksaan…

 Cara pendekatan sistematis yang dapat digunakan
perawat dalam melakukan pemeriksaan fisik
adalah :
 Head to toe (pemeriksaan dari ujung rambut sampai
ujung kaki)
 review of system (pendekatan sistem tubuh )
 
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat
metode, yakni inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi:
 Inspeksi.
Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat
atau memperhatikan secara seksama status kesehatan klien.

 Auskultasi.
Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan
menggunakan stetoskop yang memungkinkan pemeriksa
mendengar bunyi keluar dari rongga tubuh klien. Auskultasi
dilakukan untuk mendapatkan data tentang kondisi jantung,
paru, dan saluran pencernaan.
 
 Perkusi.
Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik
dengan cara mengetuk secara pelan jari tengah
menggunakan jari yang lain untuk menentukan posisi,
ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ tubuh.

 Palpasi.
Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik
dengan cara meraba atau merasakan kulit klien untuk
mengetahui struktur yang ada dibawah kulit.