Desmalia Utami Sangrio

 KI : Menerapkan Dokumentasi
 KD : Melakukan Dokumentasi
 Pengertian
 Tujuan dan manfaat
 Komponen
 Standar dokumentasi
 Contoh
 Ruang lingkup
 Peserta didik mampu :
 Menjelaskan mengenai dokumentasi
keperawatan
 Tujuan dan manfaat pendokumentasian
 Komponen dokumentasi keperawatan
 Menerapkan pendokumentasian keperawatan
 Dokumentasi adalah sebuah cara yang
dilakukan untuk menyediaan dokumen-
dokumen dengan menggunakan bukti yang
akurat dari pencatatan sumber-sumber
informasi khusus dari karangan/ tulisan,
wasiat, buku, undang-undang, dan sebagainya.
 Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang
keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat
kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas
dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan
perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali,
2010).
 Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari
proses asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis
dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang
diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik
dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian
kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap
yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa keperawatan, 3)
perencanaan tindakan keperawatan, 4)
pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan, dan 5)
evaluasi perawatan
 Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.
 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan
lainnya.
 Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada klien.
 Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
 Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
 Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, dan
mengevaluasi
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
 HUKUM
 JAMINAN MUTU (Kualitas Pelayanan)
 KOMUNIKASI
 KEUANGAN
 PENDIDIKAN
 PENELITIAN
 AKREDITASI
 Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang
terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.
 Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
 Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
 Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
 Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Keterampilan
Komunikasi
Keterampilan
Dokumentasi
Keterampilan
Standar
Dokumentasi
 Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya akan
diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan dilaksanakan dengan
optimal. Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan dalam proses pengumpulan data
serta tercipta hubungan yang harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu
dalam memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.
 Dokumentasi proses keperawatan: Proses keperawatan merupakan inti dari praktik
keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap proses
keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan : a) dokumentasi
pengkajian keperawatan, b) dokumentasi diagnosa    keperawatan,    c)    perencanaan  
 keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan, e) dokumentasi evaluasi keperawatan.
 Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik,
sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik keperawatan.
Standar keperawatan diperlukan oleh perawat karena sebagai dasar menentukan arah atau
petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta dalam pembuatan format pencatatan yang tepat.
 Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap
sesuatu mencakup kualitas, karakteristik,
properties, dan performen yang diharapkan
dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen yang terlibat.
 Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah
terhadap PENYIMPANAN dan
PENCATATAN yang benar.
 Contoh di SOP RSUD SUKADANA
 Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
 Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
 Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
 Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana
intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
 Pendidikan kepada pasien.
 Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
 Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
 Evaluasi perencanaan.
 Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
 Sistem rujukan.
 Persiapan pasien pulang.
1. Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek
legal, judul dan identifikasi individu/perawat
2. Penggunaan simbol atau singkatan yang
disepakati
3. Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan
4. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
5. Tanggal pencatatan
6. Penggunaan formulir standart
7. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
1. Menjaga Akurasi
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang
dilakukan
3. Mencatat semua komponen proses
keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaan
 Jangan menghapus menggunakan tip-ex
 Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
 Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
 Catat hanya fakta secara akurat dan reliable
 Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong
 Semua catatan harus dapat dibaca
 Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan
TTD
 REFERENSI ;
 Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta
 Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
 Depkes, R.I. 1997.Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.
 Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in Canada for
Inclusion in Electronic Health Record : C-HOBIC. Journal of The
American Medical Informatic Assotiation
 Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation of electronic
nursing documentation—Nursing process model and standardized
terminologies as keys to visible and transparent nursing.