BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam penerapan
MAKP. Perawat professional dimasa yang akan datang dihadapkan pada suatu
tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang
dilaksanakan. Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan akan berdampak
terhadap citra keperawatan secara keseluruhan. Kesadaran masyarakat
menggunakan pengacara untuk memperoleh, membela, dan meminta tanggung
jawab serta tanggung gugat dalam perawatan kesehatan juga semakin
meningkat. Untuk itu dibutuhkan sebuah pendokumentasian yang lengkap
dan jelas.
Dalam pendokumentasian komponen yang penting adalah komunikasi,
proses keperawatan dan standart keperawatan. Kegiatan konsep
pendokumentasian meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumentasikan proses keperawatan dan keterampilan standart.
Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi
yang relevan yang akan meningkatkan kualitas pencatatan keperawatan.
Pencatatan disusun berdasarkan standart dokumentasi suatu ukuran
terhadap kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standart
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara akurat dalam suatu situasi tertentu.
System dokumentasi yang telah digunakan oleh ruangan Irna B Bawah
RSUD SYAMRABU adalah pendokumentasian model SOR (sources orientasi
record) yaitu system pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai
sumber tenaga kesehatan. System SOR yang digunakan dilengkapi adanya
format pengkajian yang berupa model pendokumentasian kadang tidak
lengkap, pengkajian SOR, lembar asuhan keperawatan, resume keperawatan
dan penunjang lain yaitu buku injeksi, observasi tanda-tanda vital, buku
penimbangan berat badan dan buku laporan harian perawat. Berdasarkan hasil
wawancara dengan 3 orang perawat-perawat setuju pendokumentasian
keperawatan sangat penting dilaksanakan karena berfungsi sebagai tanggung
 jawab dan tanggung gugat. Namun dalam kondisi dokumentasi keperawatan
masih belum sesuai dengan standart, dikarenakan keterbatasan tenaga perawat
diruang Irna B Bawah. selain itu hambatan dalam pelaksanaan
pendokumentasian tidak terbiasa dan masih belum optimal dalam
pendokumentasian karena perawat belum tau tugas pokok dan fungsinya. Oleh
karena itu pada praktek manajemen kelompok 2 diruang Irna B Bawah ini
akan menerapkan system pendokumentasian dengan model SOAPIE dan
format pengkajian yang berorientasi pada ROS (Review Of System) dan
ditunjang dengan lembar observasi tanda-tanda vital, cairan dan balance
cairan. Dengan pendokumentasian yang telah diterapkan ini, diharapkan
proses dokumentasi di Irna B Bawah menjadi lebih efektif dan efisien.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Menerapkan system pendokumentasian yang efektif, efisien, akurat dan
menjamin kepastian Hukum.

1.2.2 Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi cara pengkajian dengan format ROS
b. Mengidentifikasi diagnose keperawatan, tindakan dan perkembangan
klien dengan menggunakan system pendokumentasian model SOAPIE
c. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan setiap hari
dengan lembar observasi
d. Melakukan sentralisasi obat injeksi pada semua pasien kelolaan
e. Melakukan timbang terima setiap penggantian shift
f. Melakukan discharge planning pada pasien yang akan pulang
1.3 Manfaat
a. Mempunyai nilai hukum, sebagai pertanggung jawaban perawat
b. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
c. Sebagai alat komunikasi dengan perawat dan tenaga kesehatan lain
d. Sebagai acuhan atau perkembangan dalam biaya keperawatan
e. Sebagai referensi pembelajaran bagi siswa dan profesi keperawatan
f. Mempunyai nilai penelitian, sebagai bahan atau objek riset

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Dokumentasi keperawatan adalah semua catatan Autentik dalam
penerapan manajemen Asuhan Keperawatan Profesional. Dokumentasi
keperawatan merupakan suatu keterang tertulis dari seluruh pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami rawat
inap maupun rawat jalan. (Nursalam, 2001)
 Komponen penting dalam pendokumentasian adalah Komunikasi, Proses
Keperawatan dan Standart Asuhan Keperawatan. Efektivitas dan efisiensi
sngat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan
meningkatkan kualitas dokumentasi Keperawatan.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dari pendokumentasian adalah :
2.1.1 Komunikasi
a. Koordinasi asuhan keperawatan
b. Mencegah informasi berulang
c. Meminilkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan
d. Penggunaan waktu lebih efisien
2.1.2 Mekanisme pertanggung jawaban
a. Dapat dipertanggung jawabkan baik kuantitas dan kebenaran
b. Sebagai perlindungan hukum bagi perawat
2.1.3 Metode pengumpulan data
a. Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif
b. Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi
c. Sebagai bahan peneliti
d. Sebagai data statistic

2.1.4 Sarana pelayanan keperawatan secara individu

Mencatat secara terintegrasi berbagai aspek : kebutuhan, kekuatan dan
keadaan khusus
a. Sarana untuk evaluasi
b. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antara disiplin dalam tim
kesehatan
c. Sarana pendidikan lanjutan
d. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi
yang berhubungan untuk asuhan keperawatan
2.2 Standart Dokumentasi Keperawatan
a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman
penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan dan
peratuan jika data terlambat masuk.
b. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data
yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
c. Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat
yang independent dan interdependent.
 d. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan obsevasi dan evaluasi.
2.3 Dokumentasi Keperawatan
a. Dokumentasi pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses
keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Pengkajian
Keperawatan terdiri dari :
1. Pengumpulan Data, Kriteria-LARB: (a) Lengkap; (b) Akurat; (c)
Relevan; dan (d) Baru.
2. Pengelompokan data, kriteria :
a. Data Biologis: Hasil dari
(1) Observasi tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik dan
melalui IPPA-Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi;
(2) Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang: Laboratorium dan
foto
b. Data Psikologis, Sosial, dan Spiritual melalui wawancara dan
observasi.
c. Format pengkajian data awal menggunakan model ROS
(Review of System) yang meliputi data demografi pasien,
riwayat keperawatan, observasi, dan pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan penunjang/diagnostic. (Nursalam, 2001)

Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisasi

dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-
masalah kesehatan. tujuan dari pencatatan dan pengkajian keperawatan
adalah :
1) Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan
dalam diagnose keperawatan yang mempengaruhi tindakan
keperawatan yang diperlukan.
2) Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dibutuhkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola
kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat di
identifikasi.
3) Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.
4) Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan
pasien terhadap pelayanan kesehatan.
5) Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.
b. Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang
meliputi : mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan
(ditangani, dikurangi atau dirubah) melalui intervensi keperawatan.
Diagnose keperawatan menggunakan pengkajian data sampai respon
pasien pada masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah
pernyataan singkat dalam perkembangan perawat menggambarkan respon
pasien pada masalah keperawatan yang aktual dan resiko. Adapun tujuan
dari diagnosa keperawatan :
1) Menyampaikan masalah masalah pasien yang dimengerti oleh semua
perawat
2) Mengenali masalah-masalah klien yang utama pada pengkajian data
3) Mengenali perkembangan tindakan keperawatan.
Katagori diagnose keperawatan yaitu :
1) Aktual : menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data
2) Resiko atau resiko tinggi : merupakan masalah potensial dari
pengkajian data yang apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan
dapat menjadi masalah actual
3) Kemungkinan : menunjukkan situasi kemungkinan yang
ditekankan pada pengamatan dan pengawasan
Komponen diagnosa
1) Pernyataan masalah
2) Penyebab masalah
3) Tanda dan gejala
c. Dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses perawatan termasuk
menentukan prioritas dan membutuhkan metode yang digunakan untuk
menyelesaikan masalah. Tujuan dari perencanaan, menyusun rencana
keperawatan yang dapat digunakan dalam masalah actual, resiko atau
kemungkinan reaksi manusia terhadap masalah kesehatan.
Focus dari perencanaan adalah untuk menyusun rencana tindakan
dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat
memprioritaskan dan membuat daftar masalah pasien yang memerlukan
intervensi keperawatan.
Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari
3 komponen yaitu :
1) Prioritas Masalah
Kriteria:
a. Masalah yang mengancam Kehidupan merupakan prioritas utama.
 b. Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan
prioritas kedua
c. Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
2) Tujuan Asuhan Keperawatan, memenuhi syarat-SMART
Kriteria ( NOC-Nursing Outcome Criteria) disesuaikan standart
pencapaian.
a. Tujuan dirumuskan secara singkat
b. Disusun berdasarkan diagnose keperwatan
c. Spesifik pada diagnose keperawatan
d. Dapat diukur
e. Dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah
f. Adanya target waktu pencapaian
3) Rencana Tindakan didasarkan pada NIC (Nursing Intervention
Classification) yang telah ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat.
Jenis rencana tindakan keperawatan mengandung 3 komponen,
meliputi DET tindakan keperawatan:
a. Diagnosis/Observasi
b. Edukasi (HE)
c. Tindakan- Independent, Dependent, dan Interdependent.
Kriteria :
a) Berdasrkan tujuan asuhan keperawatan.
b) Merupakan alternative tindakan secara cepat
c) Melibatkan pasien / keluarga
d) Mempertimbangkan latar belakang social budaya pasien/
keluarga.
e) Mempertimbangkan kebersamaan dan peraturan yang berlaku
f) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien
g) Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya,
dan fasilitas yang ada
h) Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas dan penulisan
mengggunakan bahasa yang mudah dimengerti
i) Mengggunakan formulir yang baku.
d. Dokumentasi intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal
yang mencakup aspek peningkatan pemeliharaan dan pemulihan kesehatan
dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga.
Intervensi keperawatan berorientasi pada 15 Komponen dasar
keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis perawatan.
Kriteria:
1) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
2) Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien
3) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan pasien/keluarga
4) Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
5) Mengggunakan sumber daya yang ada
6) Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan
pasien/keluarga
7) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan
keperawatan
8) Menerapkan prinsip-prinsip aseptis dan antiseptis
9) Menerapkan etika keperawatan
10) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan
mengutamakan keselamatan pasien
11) Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.
12) Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam
keselamatan pasien
13) Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
14) Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
15) Melaksanakan tindakan keperawatna pada prosedur teknis yang telah
ditentukan

Prosedur keperawatan umum maupun khusus dilaksanakan sesuai

dengan prosedur tetap yang telah disusun
Jenis-jenis intervensi :
1) Intervensi terapeutik
Tindakan terapiutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan
keadaan pasien. Intervensi terapiutik meliputi tindakan
keperawatan dan tindakan medis.
2) Intervensi pemantapan atau observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi
kesehatan pasien serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan
dalam kesehatan pasien.
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan
dilakukan pada pasien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang
melakukan intervensi. Komponen dokumentasi intervensi keperawatan
meliputi :
1) WHY : alasan tindakan
2) WHAT : penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap
dan rinci
3) WHO : siapa yang melaksanakan intervensi
4) WHEN : waktu pelaksanaan
 5) HOW : tindakan dilakukan dengan prinsip alamiah dan rasional
e. Dokumentasi evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan. Tugas selama
tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana
tindakan keperawatan dan intervensi keperawatan jika perlu. Tujuan
evaluasi keperawatan adalah untuk menentukan seberapa efektifnya
tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia
terhadap prosedur kesehatan.
Kriteria:
a) Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi
b) Evaluasi hasil menggunakan indicator perubahan fisiologis dan
tingkah laku pasien.
c) Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil
tindakan selanjutnya.
d) Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain
e) Evaluasi dilakukan dengan standart (Tujuan yang ingin dicapai dan
standart praktik keperawatan)
Komponen Evaluasi mencakup aspek: K-A-P-P (Kognitif-Afektif
Psikomotor-Perubahan Biologi) yang meliputi :
1) Kognitif (Pengetahuan Klien tentang penyakit dan tindakan)
2) Afektif (Sikap) klien terhadap tindakan yang dilakukan.
3) Spikomotor (Tindakan / Prilaku) klien dalam upaya penyembuhan.
4) Perubahan biologis (Tanda vital, system, dan imunologis).
Keputusan dalam evaluasi
Keputusan dalam evaluasi setelah dilakukannya tindakan meliputi:
1) Masalah teratasi
2) Masalah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan
tindakan ulang
3) Masalah teratasi sebagian, perlu modifikasi dari rencana tindakan.
4) Timbul masalah baru.
Adapun tujuan dilakukannya suatu dokumentasi evaluasi dalam
praktek keperawatan yaitu :
1) Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan pencegahan
dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah keperawatan
2) Menilai pencapaian tujuan keperawatan
3) Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan
keperawatan
4) Komponen evaluasi
5) Mencatat rumusan evaluasi
6) Merevisi atau emodivikasi rencana berkesinambungan informasi
tentang pasien
 7) Pengkajian ulang

Adapun jenis-jenis pernyataan evaluasi keperawatan yaitu :

1) Evaluasi formatif
Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat dan
analis terhadap respon pasien langsung setelah intervensi keperawatan.
2) Evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis
observasi serta analisis mengenai status kesehatan klien terhadap
waktu.
Dalam pelaksanaan praktek mamajemen kelompok 2 diruang Irna
B Bawah mahasiswa STIKES Ngudia Husada Madura 2019 pada
model dokumentasi keperawatan yang dipergunakan adalah SOAPIE.
Adapun kelebihan dan kelemahan dari model dokumentasi ini yaitu :
1) Kelebihan
a) Merupakan pendokumentasian yang lengkap
b) Mengetahui masalah yang belum teratasi dan yang sudah
teratasi
c) Mengetahui intervensi apa yang harus dihentikan, intervensi
apa yang harus dilanjutkan serta intervensi apa yang
ditambahkan kepada klien
2) Kelemahan
a) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan semua disiplin
ilmu
b) Pembatasan rencana tindakan pada beberapa situasi
keperawatan.

BAB 3
PERENCANAAN

3.1 Persiapan Pendokumentasian

Penanggung jawab : Widya Novitasari, S.Kep

3.2 Tujuan
 Setelah dilakukan praktek manajemen keperawatan, diharapkan
mahasiswa STIKES Ngudia Husada Madura kelompok 2 mampu menerapkan
pendokumentasian keperawatan kepada pasien secara efektif, efisien dan
akurat

3.3 Rencana Strategi

a) Mendiskusikan format pengkajian, observasi, tindakan keperawatan dan
pendokumentasian yang sesuai dengan kasus di ruang Irna B Bawah
b) Menyiapkan format pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi
keperawatan dan bekerjasama dengan perawat ruangan.
c) Menyiapkan pertunjukan tehnik pengisian format atau pendokumentasian
keperawatan.

3.4 Kriteria Hasil

a) Tersedianya format pengkajian persistem (ROS)
b) Terdapat lembar observasi
c) Terdapat catatan keperawatan
d) Terdapat lembar intruksi dokter dan tindakan keperawatan
e) Terdapat lembar sentralisasi obat
f) Terdapat buku timbang terima
g) Terdapat resume keperawatan
h) Dokumentasi terlaksana sesuai format

BAB 4
RESUME PELAKSANAAN DAN EVALUASI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Topik : Dokumentasi keperawatan

Sasaran : Pasien di ruang perawatan 5 di Ruang Irna B Bawah
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat : Irna B Bawah RSUD SYAMRABU

Pengorganisasian:
Penanggung jawab
Pembimbing klinik
Pembimbing akademik
Pelaksana
: Widya Novitasari, S.Kep
: Juhairiyah, S.Kep., Ns.
: Rahmad Septian Reza, S.Kep., Ns.
: Seluruh mahasiswa praktek profesi manajemen
kelompok 2

Evaluasi Struktur Dokumentasi Keperawatan

 Sistem pendokumentasian berjalan dengan baik dengan tersedianya
rekam medis lengkap seperti yang disediakan oleh ruangan. Format
dokumentasi keperawatan terdiri dari cover, lembar identitas pasien, lembar
persetujuan tindakan medis, lembar penerimaan pasien, surat persetujuan
dilakukan sentralisasi obat, lembar pengkajian keperawatan, hasil
pemeriksaan laboratorium, format timbang terima SOAP, lembar observasi
harian pasien, discharge planning, form penerimaan obat, form pemberian
obat hingga survei kepuasan pasien .

Evaluasi Proses Dokumentasi Keperawatan

Pelaksanaan proses pendokumentasian. PP melakukan pengkajian,

menentukan masalah keperawatan dan intervensi sesuai dengan SAK.
Implementasi didelegasikan kepada PA. PA wajib menuliskan tindakan yang
telah dilakukan di catatan terintegrasi. PP yang bertugas melakukan evaluasi
keadaan klien sesuai intervensi yang telah dilakukan setiap shift. Hasil
evaluasi yang dilakukan didokumentasikan pada lembar format timbang
terima SOAP.

Beberapa format harus dimodifikasi sesuai hasil konsultasi dengan

pembimbing akademik dan pembimbing klinik namun hal ini tidak
menghambat kinerja mahasiswa praktik keperawatan manajemen dalam
pengelolaan pasien hingga pendokumentasian.

Evaluasi Hasil Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan dilakukan secara berkesinambungan oleh

mahasiswa praktik. Jumlah dokumentasi yang berhasil dilengkapi sebanyak
34 pasien mulai dengan rata-rata hari rawat inap 3 hari.