PROPOSAL

KEGIATAN PELAKSANAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG YUDISTIRA
RSUD KABUPATEN JOMBANG

OLEH :

KELOMPOK 2

1. Ahmad Solehen, S. Kep (7422006)

2. Muhammad Nuril Hanafi, S. Kep (7422019)
3. Maratus Sholikah, S. Kep (7422001)
4. Tri Retno Handayani, S. Kep (7422007)
5. Asri Putri Kisfandari, S. Kep (7422016)
6. Nur Aini Hidayatin, S. Kep (7422039)
7. Elfira Maulidia Rahmawati, S. Kep (7422026)
8. Ulfa Khoirun Nikmah, S. Kep (7422027)
9. Imro’atul Muttafiah, S. Kep (7422029)
10. Dona Ahfaj Widianty, S. Kep (7422018)
11. Muzaynatul Waqi’ah, S. Kep (7422030)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM
JOMBANG
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Proposal Kegiatan Dokumentasi Keperawatan Praktek Profesi Manajemen

Keperawatan Di Ruang Yudistira RSUD Jombang

Telah disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Jombang, Maret 2022

Menyetujui,

CI Akademik CI Klinik Ruang Yudistira

Profesi Ners FIK UNIPDU JOMBANG RSUD Kab. Jombang

(Mukhoirotin, S. Kep., Ns., M. Kep) (Etty Khamdiyah, S.Kep., Ns)

 PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU
RUANG YUDISTIRA RSUD JOMBANG

PROPOSAL
PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN DALAM MANAJEMEN
KEPERAWATAN
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien, baik pasien yang
mengalami rawat inap maupun rawat jalan
B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah :
1. Komunikasi
1) Koordinasi asuhan keperawatan
2) Mencegah informasi berulang
3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan
4) Penggunaan waktu lebih efisien
2. Mekanisme pertanggungjawaban
1) Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas dan kebenaran
2) Sebagai perlindungan hukum dari perawat
3. Metode pengumpulan data
1) Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif
2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi
3) Sebagai bahan penelitian
4) Sebagai data statistic
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individu
Mencatat secara terintegrasi berbagai aspek pasien : kebutuhan, kekuatan,
dan keadaan khusus
5. Sarana untuk evaluasi
6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan’
8. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi
yang berhubungan untuk asuhan keperawatan
C. Standar Dokumentasi Keperawatan
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman
penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan
peraturan jika ada terlambat masuk.
 2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatn kesehatan. Data
yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
3. Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat
yang independen dan interdependen.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi.
D. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawtan adalah fase pengumpulan data dari proses
keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari
pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat
data yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah
kesehatan. Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :
1) Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan
dalam diagnose keperawatan yang mempengaruhi tindakan
keperawatan yang diperlukan.
2) Menggabungkan dan mengorganisir informasiyang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-
polakesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat
diidentifikasi.
3) Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi
pasien.
4) Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan
pasien terhadap pelayanan keperawatan
5) Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.
2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan adalah tahap proses keperawatan uang meliputi :
mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani,
dikurangi, atau dirubah) melalui intervensi keperawatan. Diagnose
keperawatan menggunakan pengkajian data sampai respon pasien pada
masalah keperawatan. Diagnose keperawatan adalah sebuah pernyataan
singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon pasien pada
masalah keperawatan yang actual dan resiko.
a. Tujuan pencatatan diagnose keperawatan
1) Menyampaikan masalah pasien dalam intilah-istilah yang dapat
dimengerti oleh semua perawat.
2) Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian
data.
3) Mengenali perkembangan tindakan keperawatan
b. Kategori diagnose keperawatan
 1) Actual : menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data
2) Resiko/resiko tinggi : merupakan masalah potensial dari
pengkajian data yang apabila tidak dilakukan tindakan
keperawatan dapat mengjadi masalah actual.
3) Kemungkinan : menunjukkan situasi kemungkinan yang
ditekankan pada pengamatan dan pengawasan.
c. Metode dokumentasi keperawatan
1) General survey
2) Mengkaji identitas klien, riwayat penyakit saat ini, riwayat
pengakit terdahulu, lingkungan, postur tubuh.
3) Pola fungsi kesehatan
4) Mengkaji status klien pada persepsi kesehatan, manajemen
kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitof,
koping, nilai atau kepercayaan.
5) ROS (Review Of Body System)
6) Mengkaji system tubuh secara beruntun : integument, kepala
(mata, hidung, mulut, gigi tenggorokan, leher), respirasi,
kardiovaskuler, gastrointestinal, genitourinary, gynecology,
mukuloskeletal, dan endokrin.
3. Dokumentasi Tindakan Keperawatan
Tujuan dokumentasi keperawatan
1) Mengkomunikasikan /memberitahukan tindakan keperawatan dan
rencana keperawatan selanjutnya
2) Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan keperawatan yang
perlu dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien
3) Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung keperawatan
dengan maksud mengenal masalah klien
4) Sebagai dasar pengetahuan efektifitas perencanaan jika diperlukan
untuk merevisi perencanaan
Jenis intervensi
a) Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan
keadaan pasien. Intervensi terapeutik meliputi tindakan
keperawatan dan tindakan medis.
b) Intervensi pemantapan/observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi
kesehatan pasien yang serta yang mempengaruhi hambatan-
hambatan dalam kesehatan klien.
4. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan. Tugas selama
tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana
tindakan keperawatan dan intervensi keperawatan jika perlu.
a. Tujuan dokumentasi keperawatan
1) Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan
pencegahan dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah
keperawatan
2) Menilai pemcapaian tujuan keperawatan
3) Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan
keperawatan
b. Komponen evaluasi
1) Mencatat rumusan evaluasi
2) Merevisi.memodifikasi rencana keperawatan
3) Intervensi jika diperlukan
4) Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien
5) Pengkajian ulang.
 PERENCANAAN KEGIATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Struktur Pengorganisasian
1. Penanggung Jawab : Muhammad Nuril Hanafi, S. Kep
2. Pembimbing Klinik : Etty Khamdiyah, S. Kep., Ns
3. Pembimbing Akademik : Mukhoirotin, S. Kep., Ns., M. Kep
B. Metode
Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari
1. Lembar penerimaan pasien baru
2. Format pengkajian
3. Asuhan keperawatan
4. Catatan perkembangan
5. Lembar pemberian obat
6. Timbang terima
7. Resume keperawatan
C. Media
1. Lembar penerimaan pasien baru
2. Format pengkajian
3. Asuhan keperawatan
4. Catatan perkembangan
5. Lembar pemberian obat
6. Timbang terima
7. Resume keperawatan
D. Rencana Pelaksanaan
Hari/tanggal : 17 Januari – 24 Februari 2022
Tempat : Ruang Yudistira
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

1. Pengisian tanggal MRS, no. register, tanggal pengkajian, tanggal masuk,

diagnose medis, jam masuk ruangan.
2. Identitas diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau
keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari klien/keluarga/catatan dan
identitas resmi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien MRS, tanyakan keluhan/hal yang menjadi sebab utama klien atau
alasan klien datang ke rumah sakit, jabarkan dalam metode pengkajian
PQRST (paliativ/provokatif, quality, severe/scale, region/radiation, time)
terhadap terjadinya penyakit atau keluhan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat
penyakit kronik dan menular, riwayat alergi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
6. Pengkajian fisik
a. Tanda-tanda vital
Observasi tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, suhu, frekuensi nadi
dan pernafasan.
b. Sistem Pernapasan
Dikaji tentang keluhan sesak, batuk, nyeri dada saat bernafas, keteraturan
irama nafas, jenis pernafasan, penggunaan alat bantu pernafasan
(oksigen).
c. Sistem Kardiovaskuler
Dikaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung
(S1/S2, irama, suara jantung tambahan), pengukuran capilary revil time
(CRT) apakah normal (<3 detik) atau tidak normal (>3 detik), adakah
peningkatan JVP, konjungtiva anemis atau tidak.
d. Sistem Persyarafan
Dikaji adanya keluhan pusing, tingkat kesadaran, pemeriksaan pupil mata
dengan menggunakan penlight apakah isokor/anisokor, pembesaran pupil,
adanya tanda kaku kuduk, kelumpuhan organ tubuh, gangguan persepsi
sensorik.
e. Sistem Perkemihan
Dikaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit,
disertai nyeri dan darah, jumlah urin sedikit atau banyak, urine sulit
keluar. Intake cairan yang dikonsumsi sehari-hari (jumlah dan jenis).
f. Sistem Pencernaan
 Dikaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka
di rongga mulut (stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan,
distensi, jejas, diet yang dikonsumsi (jenis, frekuensi, jumlah).
g. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Dikaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari
keempat ekstremitas, kelainan tulang belakang, kondisi kulit (sianosis,
icterus, akral dingin, turgor)
h. Sistem Endokrin
Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid,
pembesaran getah bening (konsistensi, pembesaran, dan lokasi).
7. Pengkajian psikososial
Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang diderita saat ini,
ekspresi klien terhadap respon penyakitnya, reaksi saat interaksi
(kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep diri (gambaran diri,
harga diri, identitas, ideal diri dan peran)
8. Pemeriksaan penunjang
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laborat,
rontgen, USG, MRI, EKG, dll serta terapi kolaboratif).

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN CATATAN KEPERAWATAN – SBAR

1. Pengisian nama, bo. Register, nomer kamar dan diagnose medis, dokter
DPJP.
2. Pemilihan problem sesuai dengan masalah actual pada pasien sesauai dengan
SAK yang sudah tersedia.
3. Tujuan sesuai dengan SAK.
4. Kriteria hasil sesuai dengan SAK dan dapat ditambahkan sesuai keadaan
pasien bila perlu.
5. Pengisian rekomendasi disesuaikan dengan kondisi pasien dan tindakan
rencana yang akan dilakukan.
6. Rekomendasi dapat ditambahkan bila perlu.
7. Pengisian kolom evaluasi dilakukan setiap akhir dinas (pagi, siang, malam).
8. Kolom jam diisi berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi.
9. Kolom paraf diisi oleh perawat primer yang bertanggung jawab pada pasien
saat itu.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PEMBERIAN OBAT

1. Pengisian nama pasien, no register, umur, ruangan.

2. Kolom nama obat diisi sesuai dengan obat yang akan diberikan sesuai dosis
dan cara pemberian.
3. Kolom tanggal diisi tanggal pemberian obat secara horizontal.
4. Kolom terima diisi jumlah obat yang diterima dari depo farmasi.
5. Kolom penerima diisi nama perawat yang menerima, kemudian paraf.
6. Kolom pemberian obat diisi sesuai jam berapa obat diberikan beserta nama
perawat atau paraf.
7. Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam yaitu jumlah obat yangmasih ada
setelah pemberian beserta nama perawat.