DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

NAMA : ARDILA

JURUSAN : 1 B KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING :

Ibu Rian Yuliana,S.Kep,Ns,MNS

KEMENTERIAN KESEHAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG

TAHUN 2020
* Sejarah Proses Keperawatan
Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan
perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami perkembangan :

1. Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)

2. Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan

3. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi, bantuan

pertolongan dan validasi.

4. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses
keperawatan dipublikasikan.

5. Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976)
menambahkan tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap :
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses ini dari analisis
pikir : dicover (menemukan), delve (mempelajari atau menganalisis), decide
(memutuskan), do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi).

6. Dengan berkembangnya waktu, proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar
hukum praktik keperawatan. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai
suatu pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan.

7. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan

setiap dua tahun di Universitas Sr. Louis. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini
kemudian disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association)
— dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan.

Proses keperawatan merupakan sebuah metode yang diterapkan dalam praktek

keperawatan. Ia juga merupakan sebuah konsep dengan pendekatan problem solving yang
memerlukan ilmu, teknik, dan keterampilan interpersonal untuk memenuhi kebutuhan
klien/keluarganya.

Seiring berkembangnya waktu, proses keperawatan telah dianggap sebagai dasar hukum
praktek keperawatan dan telah digunakan sebagai kerangka konsep kurikulum keperawatan.
Bahkan saat ini definisi dan tahapan keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan
praktek keperawatan, sebagai kriteria dalam program sertifikasi, dan standar aspek legal

praktek keperawatan.

* Pengertian proses keperawatan

proses keperawatan :

~ Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan

alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien

~Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan
kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.

~Merupakan pendekatan ilmiah

Dan proses keperawatan terbagi menjadi 4 tahap

1. Pengkajian

2. Perencanaan

3. pelaksanaan

4. dan evaluasi. .
* Komponen proses keperawatan
1.Pengkajian Keperawatan

Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara akurat, menyeluruh, singkat,
dan berkesinambungan.

2.Diagnosa Keperawatan

Perawat melakukan analisis terhadap data-data yang dikumpulkan selama pengkajian untuk
menegakan Diagnosa Keperawatan.

3.Perencanaan

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan
kesehatan klien.

4 Implementasi

Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam asuhan keperawatan.

5. Evaluasi

Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan dalam pencapaian tujuan dan
merevisi data dasar serta perencanaan.

* Pentingnya dokumentasi keperawatan

1. Hukum Bila
terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada
dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.

5. Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan

yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.

6. Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi

yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.

* Tujuan proses keperawatan

Tujuan Umum
~ Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat,
sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.

Tujuan Khusus

1.Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving)

2. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan

3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis

4. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi

5. Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi

* Keuntungan proses kepeerawatan
Bagi Pelaksana Keperawatan

1.Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

2.Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan.

3 Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan.

4.Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan.

5 Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain.

6.Peningkatan rasa solidaritas.

7.Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan.

8.Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan
9. Untuk pengembangan ilmu keperawatan.

Bagi Pasien :
1.Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah
2.Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care)
3.Kelanjutan asuhan
4.Terhindar dari mal-praktik