Rahmi, Upik. 2019. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta Timur.

Bumi Medika

https://books.google.co.id/books?
hl=en&lr=&id=JzFaEAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=pengertian+dokumentasi+keperawatan+menuru
t+para+ahli&ots=zKEgBgpHyb&sig=glsPPlVMEfBleq2tPqgeLrYU47w&redir_esc=y#v=onepage&q&f=tr
ue

Proses keperawatan pertama kali diperkenalkan pada tahun 1950-an sebagai proses 3 tahap yaitu
pengkajian, perencanaan dan evaluasi yang berdasarkan pada metode ilmiah yakni mengobservasi,
mengukur, mengumpulkan data dan menganalisis temuan-temuan tersebut (Doengus & Moorhouse,
2003). Setelah dilakukan penelitian, penggunaan dan penyempurnaan dengan waktu yang cukup
lama telah mengarahkan perawat untuk memperluas proses keperawatan menjadi 5 langkah:

1. Pengumpulan data sistematis yang berkaitan dengan klien

2. Diagnosis/ identifikasi kebutuhan yang melibatkan analisis data yang dikumpulkan untuk
mengidentifikasi kebutuhan atau masalah klien
3. Perencanaan atau intervensi yang merupakan proses dua bagian untuk mengidentifikasi
tujuan dan hasil yang diinginkan klien untuk mengatasi kebutuhan Kesehatan dan
kesejahteraan yang dinilai Bersama dengan pemilihan intervensi keperawatan yang tepat
4. Implementasi atau mewujudkan rencana perawatan
5. Evaluasi dengan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian hasil yang diidentifikasi
serta respons klien terhadap keefektifan intervensi keperawatan yang dipih untuk tujuan
mengubah rencana
6.

Sifat-sifat proses keperawatan:

1. Dinamis
Dinamis berarti setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/ dimodifikas, apabila
disuati dan kondisi klien berubah
2. Siklik
Siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila
diperlukan pengkajian ulang sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri
memenuhi kebutuhannya
3. Interdependen/ saling ketergantuangan
Saling tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat sehingga
kekurangan di salah satu tahap akan memengaruhi tahap-tahap berikutnya
4. Fleksibel/ luwes
5. Luwes atau tidak kaku sehingga pendekatan proses keperawatan yang digunakan dapat
berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan
perawatan. Fleksibel juga digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan,
dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien, dapat diterapkan semua siklus
 kehidupan dari dalam kandungan sampai meninggal dunia, dapat diterapkan pada uniy
keperawatan di RS, keluarga dan masyarakat

Tujuan dokumentasi:

1. Komunikasi diantara tim Kesehatan

Dokumentasu yang berkualitas mendukung pertukaran informasi klien terkait di antara tim
perawatan interpersonal
2. Perawatan yang berkelanjutan
Semua anggota tim perawatan Kesehatan memerlukan informasi yang akurat tentang klien,
untuk memastikan pengembangan rencana perawatan komprehensif yang terorganisir.
Dokumentasi yang tidak akurat atau tidak lengkap dapat menyebabkan perawatan
terfragmentasi, pengulangan tugas, serta penundaan atau kelalaian terapi
3. Professional accountability
Dokumentasi adalah salah satu cara pengetahuan keperawatan, penilaian dan keterampilan
ditunjujjan. Perawat diharapkan mengikuti standar professional dan kode etik
4. Legal
Catatan klien adalah dokumentasi legal dan dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan
atau proses Tindakan professional. Pengadilan dapat menggunakan catatan Kesehatan untuk
menetapkan waktu dan tnaggal untuk menyegarkan ingatan seseorang atau menyelesaikan
konflik dalam kesaksian
5. Quality assurance
Dokumentasi adalah salah satu cara pengetahuan keperawatan, penilaian dan keterampilan
ditunjukkan. Perawat diharapkan diharapkan mengikuti standar professional dan kode etik
mereka
6. Funding and resource management
Analisis dokumentasi kualitas mendukung alokasi sumber daya, pengukuran beban kerja dan
pemanfaatan fiscal
7. Research
Data yang diperoleh dari catatan Kesehatan digunakan dalam penelitian Kesehatan untuk
menilai intervensi keperawatan, untuk mengevaluasi hasil klien serta untuk menentukan
efisiensi dan efektivitas perawatan

Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis
dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data, untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatab klien. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan sertata kebenaran
data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesuasi dengan respons individu sebagai mana yang telah ditentukan dalan standar
keperawatan dan ANA (American Nurses Association). (Handayaningsih, 2007)

Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien dan
membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian yang kmprehensif atau
menyeluruh, serta sistematis dan logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-
masalah pasien. Masalah-masalah ini dengan menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi
yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan.

Kita-kiat untuk memperoleh riwayat yang bermakna meliputi:

1. Jadilah pendengar yang baik

2. Dengarkan dengan seksama dan penuh perhatian untuk seluruh pikiran dan ide bukan hanya
fakta yang terisolasi
3. Gunakan keterampilan mendengarkan aktif, diam dan penerimaan untuk memberikan waktu
yang cukup bagi orang tersebut untuk merespons. Jadilah seobyektif mungkin
4. Identifikasi hanya kontribusi klien dan atau kontribusi orang lain yang signifikan terhadap
riwayat. Pertantanyaan wawancara adalah alat utama yang digunakan untuk memperoleh
informasi

Sembilan teknik pengumpulan data yang efektif mrliputi :

 1. Pertanyaan terbuka memungkinkan kebebasan maksimum klien untuk merespons dengan
caranya sendiri, tidak memaksakan batasan tentang bagaimana pertanyaan dapat dijawab
dan dapat menghasilkan informasi yang cukup
2. Pertanyaan hipotesis menimbulkan situasi dan bertanya kepada klien bagaimana hal iti
dapat ditangani
3. Refleksi atau mirroring response adalah teknik yang berguna untuk mendapatkan makna
yang mendasarinya yang mungkin tidak diucapkan secara jelas
4. Fokus terdiri dari kontak mata (dalam batasan budaya), postur tubuh dan respons verbal
5. Memberikan bukaan luas dapat mendorong klien untuk mengambil inisiatif dalam apa yang
akan dibahas
6. Menawarkan petunjuk umum mendorong klien untuk melanjutkan
7. Menjelajahi dan mengejar topik secara lebih mendalam
8. Verbalita yang tersirat memberikan suara untuk apa yang telah disarankan
9. Mendorong evaluasi untuk membantu klien dalam mempertimbangkan kualitas
pengalamannya sendiri

Metode dokumentasi dalam pengkajian keperawatan bertujuan:

1. Mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data yang menjelaskan respons manunusi

yang memengaruhi pola-pola kesehatan pasien
2. Hasil dokumentasi pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan keperawatan
3. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan pasien untuk dijadikan
referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
4. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien

Jenis Dokumentasi Pengkajian

1. Dokumentasi pada saat pengkajian awal (Initial Assessment) . Dokumentasi yang dibuat
ketika pasien pertaman kali masuk rumah sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data
awal yang digunakan sebagai dasara dalam pemberian asuhan keperawatan
2. Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment). Data pada dokumentasi ini
merupakan pengembangan dasar yang dilakukan untuk melengkapai pengkajian awal
dengan tujuan semua data menjadi lengkap sehingga mendukung informasi tentang
permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian ini dimasukkan dalam catatan
perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar data penunjang
3. Dokumentasi pengkajian ulang (reassessment). Dokumentasi ini merupakan pencatatan
terhadap hasil pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi. Perawat
mengevaluasi kemajuan data terhadap pasien yang sudah ditentukan