KONSEP DASAR KEPERAWATAN III

Oleh :
Hana Gloria Triuli Simanjuntak

NIM : 201914201026A
A. Definisi Pengkajian
 Pengkajian adalah proses pengumpulan data yang dilakukan
oleh perawat. Data-data yang dikumpulkan dari klien tersebut
haruslah lengkap, dan sistematis yang kemudian dikaji dan dipelajari
dengan baik agar dapat ditentukan masalah kesehatan yang dialami
oleh klien tersebut.
 Data-data yang dikaji haruslah memenuhi aspek biologis,
psikologis, sosial dan spritual dari klien tersebut agar asuhan yang
diberikan tepat sasaran dan sesuai dengan kebutuhan klien
B. Tujuan Pengkajian
 Mengumpulkan dan mempelajari data data yang menjelaskan
respon manusia yang bersumber dari diri klien

 Menjadi dasar dalam proses asuhan keperawatan

 Menjadi referensi bagi riwayat kesehatan klien pada masa sekarang

dan masa lalu

 Memberikan bahan yang cukup untuk menentukan strategi asuhan

keperawatan yang akan diberikan kepada klien
 C. Tipe Tipe Pengkajian

 1. Pengkajian awal
merupakan pengkajian yang pertama kali dilakukan ketika seorang klien mendatang sebuah
fasilitas penyedia jasa kesehatan. pengkajian awal berupa formulir atau lembar lembar yang berisi
pertanyaan yang diharapkan mampu mengkaji seluruh keadaan yang dialami oleh klien. Perawat
harus mengidentifikasi hal hal khusus dan spesifik pada area area tertentu yang memugkinkan
menimbulkan suatu masalah. Pengkajian awal diharapkan mampu menjadi awal dalam proses
berikutnya dalam asuhan keperawatan

2. Pengkajian lanjutan
dilakukan untuk memperluas dan memperkuat data data yang didapatkan selama pengkajian awal.
Selama berlangsungnya proses asuhan keperawatan, tentunya akan ada tindakan tindakan yang
diberikan kepada klien tersebut. Pengkajian ini dilakukan untk melihat efek atau pengaruh dari
tindakan yang diberikan kepada klien tersebut. Pengkajian lanjutan juga dimaksudkan untuk melihat
apakah tindakan yang diberikan sudah tepat kepada masalah masalah yang dialami oleh klien.
3. Pengkajian Ulang
Adalah data data yang didapat dari hasil evaluasi dari proses asuhan
keperawatan. Ketika evaluasi dilakukan, maka keluhan yang didapat saat
pengkajian awal harus lah berkurang atau menghilang. Hal itu lah yang menjadi
acuan keakuratan pengkajian awal dan ketepatan tindakan keperawatan.

4. Pengkajian kembali
Dilakukan oleh seorang perawat untuk mengidentifikasi atau menggali
petunjuk-petunjuk yang mungkin ada untuk mengembangkan data data yang di
dapat di awal. Dokumentasi pengkajian kembali merupakan bentuk tanggung
jawab perawat dalam menyelesaikan masalah masalah yang dialami klien
D. Cara Pengumpulan Data
1. Observasi
Mengobservasi data merupakan suatu metode pengumpulan data
dengan menggunaka indra. Observasi inidilakukan dengan sengaja dan
sadar dengan upaya pendekatan. Selama metode observasi berlangsung
perawat melibatkan semua panca indra baik itu melihat dan mendengar apa
yang dikatakan pasien. pada saat perawat menggunakan indra penglihatan
contohnya itu, ukuran tubuh, berat badan, postur dan kerapian pasien.
gestus wajar dan ekspresi pasien apakah pasien tidak nyaman.
2. Wawancara
Wawancara adalah metode pengumpulan data yang direncanai
dan disepakati oleh kedua pihak pasien dan perawat. Tujuan dari
metode wawancara ini adalah untuk mengetahui informasi
mengenai kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah pasien, dan
mengevaluasinya. Salah satu contoh wawancara yaitu riwayat
kesehatan keperawatan pasien.

3. Metode Pemeriksaan
Pemeriksaan yang dimaksud disini adalah metode dengan
memeriksa langsung keadaan fisik pasien. metode ini juga
menggunakan observasi dengan panca indra untuk mengetahui
masalah kesehatan pasien. Pemeriksaannya dengan sistematis
dengan pendekatan sistem tubuh dengan pasien.
 E. Jenis Data
1. Data subjektif
Merupakan data-data yang didapatkan dengan cara mendengarkan
keluhan keluhan yang diucapkan pasien satu persatu. Data subjektif
dilakukan dengan teknik wawancara, baik kepada pasien langsung maupun
dengan keluarga maupun konsultan. Data ini berupa keluhan keluhan yang
dirasakan klien dan persepsi pasien mengenai penyakitnya. Didapat pula
riwayat kesehatan klien serta riwayat riwayat yang lain yang akan
berhubungan dengan status kesehatan klien

2. Data objektif
Merupakan data yang didapat menggunakan observasi. Data ini di dapat dari hasil
pemeriksaan fisik kepada klien seperti head to toe, pemeriksaan fisik thorak, pemeriksaan fisik
jantung dan pemeriksaan fisik lain nya. data juga didapat dari hasil pemeriksaan penunjang
seperti tes analisa darah, urinalisis , foto rontgen dan sebagainya. Karakteristik data yang
didapat dari hasil pengkajian harus nya memiliki karakteristik relevansi dan kakuratan yang
sangat kuat. Data ini diharapkan mampu melengkapi seluruh status kesehatan klien
F. Sumber Data
 Klien
 Adalah sumber data terbaik karena klien dapat memberikan data subjektif yang tidak dapat
diberikan orang lain
 Keluarga dari orang terdekat
 Keluarga dan teman dekat juga merupakan sumber informasi sekunder yang penting untuk
melibatkan mereka dalam pengkajian bila memungkinkan. Mereka mungkin memberikan
informasi tentang respon klien terhadap penyakit, stres yang dialami klien sebelum sakit
 Catatan klien
 Mencakup informasi yang di dokumentasikan oleh berbagai profesional kesehatan. Berisi data
pekerjaan klien, agama, dan status perkawinan
 Profesional kesehatan
 Literatur
 Menelaah literatur keperawatan seperti buku acuan
G. Berpikir kritis
 Menurut Bandman (1988), berpikir kritis  adalah pengujian secara rasional
terhadap ide-ide, kesimpulan, pendapat, prinsip, pemikiran,masalah,
kepercayaan, dan tindakan.
 Menutut Strader  (1992), berpikir kritis adalah suatu proses pengujian yang
menitikberatkan  pendapat atau fakta yang mutahir dan menginterfensikan serta
mengefaluasikan pendapat-pendapat tersebut untuk mendapatkan suatu
kesimpulan tentang adanya perspektif pandangan baru.
 Proses berpikir ini dilakukan sepanjang waktu sejalan dengan keterlibatan kita
dalam pengalaman baru dan menerapkan pengetahuan yang kita miliki, kita
menjadi lebih mampu untuk membentuk asumsi, ide-ide dan membuat
kesimpulan yang valid, semua proses tersebut tidak terlepas dari sebuah proses
berpikir dan belajar.
1. Komponen Berpikir Kritis dalam Keperawatan

a. Pengetahuan dasar spesifik

Supaya mampu berpikir kritis maka seorang perawat harus mempunyai pengetahuan
dasar yang spesifik. Pengetahuan ini diperoleh dari proses pembelajaran atau
perkuliahan.
b. Pengalaman
Komponen kedua dari berpikir kritis adalah pengalaman . Pengalaman perawat yang
diperoleh saat praktik klinik akan memperkaya ide-ide sehingga mempercepat proses
berpikir kritis.
c. Kompetensi
Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab yang
dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam
melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu.
2. MODEL BERPIKIR KRITIS DALAM KEPERAWATAN

1.    Feling Model

Model ini menerapkan pada rasa, kesan, dan data atau fakta yang ditemukan. Pemikir
kritis mencoba mengedepankan perasaan dalam melakukan pengamatan, kepekaan dalam
melakukan aktifitas keperawatan dan perhatian.
 2.    Vision  model
 Model ini dingunakan untuk membangkitkan pola pikir, mengorganisasi dan
menerjemahkan perasaan untuk merumuskan hipotesis, analisis, dugaan dan ide tentang
permasalahan perawatan kesehatan klien,
 3.    Exsamine model
 Model ini dungunakan untuk merefleksi ide, pengertian dan visi. Perawat menguji ide
dengan bantuan kriteria yang relevan.
3. Pemecahan Masalah Dalam Berpikir Kritis

Pemecahan masalah dan pengambilan keputusan yang efektif diprediksi bahwa

individu harus memiliki kemampuan berfikir kritis dan mengembangkan dirinya
dengan adanya bimbingan dan role model di lingkungan kerjanya.
 Langkah-Langkah Pemecahan Masalah
1. Mengetahui hakekat dari masalah dengan mendefinisikan masalah yang dihadapi.
2. Mengumpulkan fakta-fakta dan data yang relevan.
3. Mengolah fakta dan data.
4. Menentukan beberapa alternatif pemecahan masalah.
5. Memilih cara pemecahan dari alternatif yang dipilih.
6. Memutuskan tindakan yang akan diambil.
7. Evaluasi.
 H. FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN
No. Register               :      101.8680
Ruang                         :      Bougenvile
Tanggal/Jam MRS      :      28 September 2012/ 21.00 WIB
Tanggal Pengkajian    :      29 September 2012
Diagnosa Medis          :      Gastritis 
1.      IDENTITAS
a.      Biodata Pasien
Nama                            :    Tn. S
Jenis Kelamin               :    Laki-laki               
Umur                            :   35 tahun
Agama                          :   Islam
Suku/bangsa                :    Indonesia
Pendidikan                   :     SMA
Pekerjaan                     :    Swasta
Alamat                         :    Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
b.      Penanggung Jawab
Nama                          :    Ny. N       
Umur                            :    33 tahun
Jenis Kelamin              :    Perempuan
Agama                        :    Islam
Pekerjaan                    :    Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px   :    Istri
Alamat                          :    Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
2.      RIWAYAT KESEHATAN
a.      Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.
b.      Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri
pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas.
Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis
skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien 
mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah
yang membuat nafsu makan pasien menurun.  Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir
seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September
2012 pukul 21.00 WIB.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama
(gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus dan
Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah : makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien
mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-
1700cc) setiap hari.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien
merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien minum
air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.
b. Eliminasi
Di Rumah                      : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada kesulitan
dalam BAK.
Di Rumah Sakit            : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB
dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam,
bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.
Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas dan
tidak ada keluhan dalam BAK. 
c. Istirahat dan Tidur
Di Rumah : pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul
05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam sering
terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.
d. Aktifitas Fisik
Di Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan, pasien ke
kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal
hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak.
e. Personal Hygiene
Di Rumah : pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1
kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Di Rumah Sakit : pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak memakai
sabun.
4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi pasien stabil.
b. Konsep Diri
Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan
agar cepat sembuh
Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat perhatian
yang cukup dari keluarga
Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Role : pasien sebagai kepala keluarga.
Identity : pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di Bojong
Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
c. Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik.
Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan
serta hubungannya dengan keluarga juga baik.

d. Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak
bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi
kesembuhannya
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang 
b. Kesadaran
CM (Composmentis)    4-5-6
c. Tanda-Tanda Vital
TD    : 120/80 mmHg             S     : 37°C
N      : 80 x/menit                   RR  : 20 x/menit
d. Kepala
 Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
 Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
 Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
 Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
 Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.
e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
f. Dada dan Thorak
Inspeksi        :    bentuk simetris
Palpasi          :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi         :    suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi    :    bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)
g. Abdomen
Inspeksi        :    simetris, datar
Palpasi          :    ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi         :    timpani
Auskultasi    :    bising usus ± 8x/menit 
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas       :    terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak
terdapat oedem.
Ekstremitas bawah   :    tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.
i. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG 7. TERAPI DAN
WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00) PENATALAKSANAAN
RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0) Injeksi :
HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0) Cefotaxime (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)
Oral :
MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0) Antasida (3x500 mg)
MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)
RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)
PLT : 207 . 103m/l (150 – 450)
MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)
PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)