KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

PEDOMAN PRAKTIKUM TM 3
1. Definisi Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian keperawatan merupakan
dasar pemikiran dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien.
Pengkajian yang lengkap, dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada pada klien
sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu.
2. Tujuan Pengkajian
Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan juga membuat
data dasar klien, mengidentifikasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien.
3. Indikasi
Pengkajian wajib dilakukan kepada semua pasien tidak terkecuali.
4. Kontraindikasi
Pengkajian pada pasien tidak sadar sebaiknya dilakukan dengan keluarga. Kemudian
untuk pengkajian anak sebaiknya jawaban dari anak diklarifikasi ulang kepada orang tua.
5. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada tahap pengkajian antara lain, data tidak lengkap,
data tidak akurat, terdapat data yang saling bertolak belakang dan duplikasi data. Hal ini
mungkin terjadi jika perawat melewatkan beberapa hal yang seharusnya dikaji. Karena
kepentingan praktis dan adanya kendala keterbatasan waktu pengumpulan data dan
dokumentasinya. Sehingga, ketelitian dan kemampuan perawat dalam mengatur waktu dan
teknik sangat penting.
6. Persiapan Alat
 Lembar pengkajian
 Alat tulis
 Stetoskop
7. Persiapan Pasien
 Berikan rasa nyaman kepada pasien
 Bina hubungan saling percaya dengan pasien
 Pastikan pasien memiliki orientasi yang baik untuk menjawab pertanyaan yang akan diberikan
saat sesi anamnesis, misal dengan menanyakan nama pasien.
  Berikan pasien posisi yang membuat pasien nyaman baik posisi fowler atau semifowler.
 Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
8. Persiapan Lingkungan
 Perhatikan privasi pasien dengann cara menutup pintu atau memasang penghalang di
samping kiri dan kanan agar pasien nyaman.
 Fasilitasi jika pasien ingin didampingi oleh keluarga.
9. Langkah-langkah Prosedur
Proses pengkajian meliputi langkah / langkah sebagai berikut :
a. Pengumpulan data secara sistematis.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah
yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah
sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Tipe Data :
1) Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang
nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2) Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
Sumber Data :
1) Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2) Sumber data sekunder
Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang
menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
 Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat seperti orang tua, suami atau istri, anak,
teman klien.
3) Sumber data lainnya
 Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.
 Riwayat penyakit. Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
 Konsultasi. Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.
 Hasil pemeriksaan diagnostik. Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
 Perawat lain. Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini
untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
 Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur
sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat.
Teknik pengumpulan data yang dapat kita lakukan ketika kita melakukan pengkajian
untuk memperoleh data sesuai dengan keperluan dan masalah yang yang dihadapi oleh klien
Anda, seperti:
1) Anamnesis
Anamnesis adalah suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk mengajak klien
dan keluarga bertukar fikiran dan perasaan, mencakup keterampilan secara verbal dan non
verbal, empati dan rasa kepedulian yg tinggi. Teknik Verbal, meliputi: pertanyaan
terbuka/tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Sedangkan teknik non
Verbal, meliputi: mendegarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Unsur- unsur
penting yang harus Anda cermati dalam mendengar secara aktif, meliputi:
  Memperhatikan pesan yg disampaikan dan hubungannya dengan fikiran
 Mengurangi hambatan-hambatan
 Posisi duduk Anda yg sesuai
 Menghindari interupsi
 Mendengarkan secara seksama setiap perkataan klien
 Memberi kesempatan istirahat kepada klien
2) Observasi
Tahap kedua pada pengumpulan data yang Anda lakukan adalah Observasi, yaitu:
pengamatan prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi, meliputi 2S HFT: Sight yaitu seperti
kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis; Smell yaitu seperti alkohol, darah, feces,
medicine, urine; Hearing yaitu seperti tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri,
heart rate dan ritme
3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang Anda lakukan dengan menggunakan metode atau teknik
P.E. (Physical Examination) yang terdiri dari :
a) Inspeksi, yaitu: teknik yang dapat Anda lakukan dengan proses observasi yang
dilaksanakan secara sistematik.
b) Palpasi, yaitu: suatu teknik yang dapat Anda lakukan dengan menggunakan indera
peraba. Langkah-langkah yg Anda perlu diperhatikan adalah:
 Ciptakan lingkungan yg kondusif, nyaman dan santai
 Tangan Anda harus dalam keadaan kering, hangat, kuku pendek
 Semua bagian nyeri dilakukan palpasi yg paling akhir.
c) Perkusi, adalah: pemeriksaan yang dapat Anda lakukan dengan mengetuk, dengan
tujuan untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan
menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk: mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk
dan konsistensi jaringan. Contoh suara-suara yang dihasilkan: Sonor, Redup, Pekak,
Hipersonor/timpani.
d) Auskultasi, Auskultasi, adalah merupakan pemeriksaan yang dapat Anda lakukan
dengan mendengarkan suara yg dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
b. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan
 mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Pedoman Analisa Data :
 Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
 Identifikasi kesenjangan data
 Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
 Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart, dibandingkan dengan data
senjang
 Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
 Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara analisa data :
 Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
 Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
 Membandingkan dengan standart
 Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
c. Sistematika / Pengelompokkan data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana
klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah
klien dan merumuskannya.
d. Penentuan / Identifikasi Masalah
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai,
yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang
dimilikinya. Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga
kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.
1) Menentukan kelebihan klien. Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat
kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan
tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah
yang klien hadapi.
2) Menentukan masalah klien. Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut
mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
 3) Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien. Pada tahap ini, penting untuk
menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada
luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan.
Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan
bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
e. Pendokumentasian data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan
dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting
untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan.
Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas pun harus dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan
dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional.
Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data
dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi
faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
10.Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan dan sismatis dan terecanaan tentang kesehatan pasien
dengan tujuan mengetahui kondisi pasien dan dalam pemberian asuhan keperwatan. Penentuan
masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan
antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. S (Subjective) :
adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. O
(Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang
dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. A (Analisis) : adalah membandingkan antara
informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. P (Planning) : adalah rencana
keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
1. Definisi Komunikasi
komunikasi dapat diartikan sebagai suatu proses pertukaran, penyampaian, dan penerimaan
berita, ide, atau informasi dari seseorang ke orang lain. Komunikasi terapeutik adalah komunikasi
interpersonal antara perawat dan klien yang dilakukan secara sadar ketika perawat dan klien
saling memengaruhi dan memperoleh pengalaman bersama yang bertujuan untuk membantu
mengatasi masalah klien serta memperbaiki pengalaman emosional klien yang pada akhirnya
mencapai kesembuhan klien.
2. Tujuan
Tujuan komunikasi :
 Membantu mengatasi masalah klien untuk mengurangi beban perasaan dan pikiran.
 Membantu mengambil tindakan yang efektif untuk klien/pasien.
 Memperbaiki pengalaman emosional klien.
 Mencapai tingkat kesembuhan yang diharapkan.
Adapun tujuan komunikasi yang Anda lakukan dalam pengkajian data keperawatan meliputi:
 Mendapatkan informasi yang Anda perlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan
tindakan keperawatan
 Meningkatkan hubungan Anda dengan klien dalam komunikasi
 Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan
tujuan
 Membantu Anda untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
3. Indikasi
 Pasien sadar
 Pasien dengan orientasi yang baik
4. Kontraindikasi
 Pasien tidak sadar
 Pasien dengan orientasi yang buruk
5. Persiapan pasien
 Berikan rasa nyaman kepada pasien
 Bina hubungan saling percaya dengan pasien
 Pastikan pasien memiliki orientasi yang baik untuk menjawab pertanyaan yang akan diberikan
saat sesi anamnesis, misal dengan menanyakan nama pasien.
 Berikan pasien posisi yang membuat pasien nyaman baik posisi fowler atau semifowler.
 Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
6. Persiapan lingkungan
 Perhatikan privasi pasien dengann cara menutup pintu atau memasang penghalang di
samping kiri dan kanan agar pasien nyaman.
 Fasilitasi jika pasien ingin didampingi oleh keluarga.
 Pastikan kondisi ruangan pasien kondusif
 Pastikan kondisi ruangan tenang
7. Langkah-langkah prosedur
a. Wawancara/interview
Wawancara adalah proses transaksi antara dua orang yang mempunyai tujuan
spesifik, serius, dan penuh arti. Wawancara biasanya dilakukan secara langsung melalui
pertemuan langsung dalam interaksi tatap muka (face to face). Dalam wawancara ini,
pewawancara (perawat) dapat menggunakan kemampuan komunikasi verbal ataupun
nonverbal untuk menggali data yang diwawancara (klien). Dengan kontak secara langsung,
pewawancara (perawat) dapat memperoleh data langsung yang ditunjukkannya dalam
perilaku verbal ataupun nonverbalnya dari orang yang diwawancarai (pasien). Keuntungan
wawancara secara langsung ini sebagai berikut.
 Meningkatkan kecakapan profesional perawat.
 Data yang diperoleh lebih spesifik dan nyata sesuai dengan keadaan sebenarnya.
 Lebih efektif jika dibandingkan dengan wawancara secara tidak langsung karena langsung
mendapatkan feedback secara langsung dari klien.
Wawancara ini dilakukan untuk memperoleh data tentang riwayat penyakit klien,
riwayat penyakit dahulu dan pengobatan yang telah dilakukan, keluhan utama, harapan-
harapan, dan sebagainya. Dalam mewawancarai, perawat menggunakan teknik pertanyaan
terbuka (broad opening) untuk menggali lebih banyak data tentang klien. Selanjutnya perawat
dapat menggunakan teknik-teknik komunikasi yang lain untuk mengklarifikasi, memberikan
feedback, mengulang, memfokuskan, atau mengarahkan agar jawaban klien sesuai dengan
tujuan wawancara. Pada saat wawancara atau selama proses pengkajian untuk mendapatkan
data keperawatan klien, di samping teknik komunikasi tersebut di atas, perawat juga harus
mempertahankan sikap terapeutik lain, yaitu mempertahankan kontak mata, mendekat dan
membungkuk ke arah klien, serta mendengarkan jawaban klien dengan aktif.
a) Fase prainteraksi
Fase ini merupakan fase persiapan yang dapat dilakukan perawat sebelum
berinteraksi dan berkomunikasi dengan klien. Pada fase ini, perawat mengeksplorasi
perasaan, fantasi dan ketakutan sendiri, serta menganalisis kekuatan dan kelemahan
 profesional diri. Perawat juga mendapatkan data tentang klien dan jika memungkinkan
merencanakan pertemuan pertama dengan klien. Perawat dapat bertanya kepada dirinya
untuk mengukur kesiapan berinteraksi dan berkomunikasi dengan klien. Contoh
pertanyaan perawat kepada diri sendiri sebagai berikut.
 Apa yang akan saya tanyakan saat bertemu nanti?
 Bagaimana respons saya selanjutnya?
 Adakah pengalaman interaksi yang tidak menyenangkan?
 Bagaimana tingkat kecemasan saya?
b) Fase orientasi/introduksi
Fase ini adalah fase awal interaksi antara perawat dan klien yang bertujuan untuk
merencanakan apa yang akan dilakukan pada fase selanjutnya. Pada fase ini, perawat
dapat
 memulai hubungan dan membina hubungan saling percaya. Kegiatan ini mengindikasi
kesiapan perawat untuk membantu klien;
 memperjelas keluhan, masalah, atau kebutuhan klien dengan mengajukan pertanyaan
tentang perasaan klien; serta
 merencanakan kontrak/kesepakatan yang meliputi lokasi, kapan, dan lama pertemuan;
bahan/materi yang akan diperbincangkan; dan mengakhir hubungan sementara.
Tiga kegiatan utama yang harus dilakukan perawat pada fase orientasi ini sebagai berikut.
1) Memberikan salam terapeutik.
Contoh: “Assalamualaikum, selamat pagi”, dan sebagainya.
2) Evaluasi dan validasi perasaan klien.
Contoh: “Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Ibu tampak segar hari ini”.
3) Melakukan kontrak hubungan dengan klien meliputi kontrak tujuan interaksi, kontrak
waktu, dan kontrak tempat.
Contoh: “Tujuan saya datang ke sini adalah membantu Ibu menemukan masalah yang
membuat Ibu selalu merasa tidak nyaman selama ini”, “Menurut Ibu, berapa lama
waktu yang akan kita butuhkan untuk tujuan ini? Bagaimana kalau 15 menit?”, “Untuk
tempat di dalam ruang ini saja atau di taman belakang?”
c) Fase kerja
Fase ini adalah fase terpenting karena menyangkut kualitas hubungan
perawatklien dalam asuhan keperawatan. Selama berlangsungnya fase kerja ini, perawat
tidak hanya mencapai tujuan yang telah diinginkan bersama, tetapi yang lebih bermakna
adalah bertujuan untuk memandirikan klien. Pada fase ini, perawat menggunakan teknik-
 teknik komunikasi dalam berkomunikasi dengan klien sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan (sesuai kontrak).
Contoh: “Saya akan memasukkan jarum infus ini ke pembuluh darah di tangan ibu”, “Ibu
akan merasakan sakit sedikit dan tidak perlu khawatir”.
d) Fase terminasi
Pada fase ini, perawat memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
keberhasilan dirinya dalam mencapai tujuan terapi dan ungkapan perasaannya.
Selanjutnya perawat merencanakan tindak lanjut pertemuan dan membuat kontrak
pertemuan selanjutnya bersama klien. Ada tiga kegiatan utama yang harus dilakukan
perawat pada fase terminasi ini, yaitu melakukan evaluasi subjektif dan objektif;
merencanakan tindak lanjut interaksi; dan membuat kontrak dengan klien untuk
melakukan pertemuan selanjutnya. Contoh komunikasi dalam fase terminasi ini sebagai
berikut.
 Evaluasi subjektif dan objektif
“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita diskusi tentang masalah yang Ibu hadapi?”
“Coba sebutkan masalah yang Ibu hadapi terkait dengan keluarga Ibu!
 Rencana tindak lanjut
”Baik, Ibu, saya cukupkan pertemuan kita hari ini, tidak terasa bahwa waktu kita sudah
berlangsung 15 menit. Rencana selanjutnya setelah ini adalah menemukan alternatif
penyelesaian masalah yang Ibu hadapi dan pengambilan keputusan untuk solusi.
 Kontrak yang akan datang:
“Terkait dengan rencana tersebut, saya akan datang lagi besok hari Selasa pukul 09.00,
saya akan datang di tempat ini lagi. Selamat istirahat dan assalamualaikum, selamat
siang.”
b. Pemeriksaan fisik dan observasi
Komunikasi yang digunakan perawat pada saat perawat melakukan pengumpulan
data melalui pemeriksaan fisik adalah dalam rangka meminta izin klien, memeriksa,
memfokuskan pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan keluhan dan petunjuk yang
diberikan klien. Perawat juga mengobservasi ekspresi wajah (misal menyeringai kesakitan,
menangis, pucat, dll) sebagai bentuk nonkomunikasi nonverbal dan mencatatnya dalam status
keperawatan klien. Saat melakukan pemeriksaan fisik dan observasi, teknik komunikasi yang
digunakan perawat adalah klarifikasi dan berbagi persepsi.
 Pemeriksaan fisik dan observasi biasanya dilakukan bersamaan dengan wawancara
atau setelah kegiatan wawancara selesai. Dengan demikian, strategi pelaksanaan (SP)
komunikasi dapat menyatu dengan SP komunikasi saat wawancara.
c. Pengumpulan data dari dokumen lain
Perawat menggunakan catatan medik, laboratorium, foto rontgen, dll sebagai bentuk
komunikasi tertulis dengan anggota tim kesehatan lain untuk melengkapi dan mengklarifikasi
data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik dan observasi.
8. Evaluasi
 Identifikasi kelebihan dan kekurangan selama proses interaksi/ komunikasi.
 Evaluasi respon klien
 Evaluasi pemahaman klien
1. Definisi Pengkajian fokus pada sistem pernapasan
Pengkajian adalah langkah pertama dalam mengidentifikasi diagnosis keperawatan dan
perencanaan asuhan bagi setiap pasien. Pengkajian difokuskan pada riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik pernapasan.
2. Tujuan
Tujuan dari tahap pengkajian yang fokus pada sistem pernapasan adalah untuk
mengumpulkan informasi dan juga membuat data dasar klien yang berfokus pada gangguan
sistem yang terjadi (Sistem Pernapasan). Sehingga masalah klien dapat diidentifikasi dan dikenali.
3. Indikasi
 Pasien dengan gangguan sistem respirasi seperti,ARDS, Emfisema, Infeksi saluran pernafasan
atas, Infeksi saluran pernafasan bawah.
 Pasien dengan keluhan pada pernapasan
 Pasien dengan gejala yang menunjukkan adanya gangguan pada sistem pernapasan
4. Kontraindikasi
 Kesadaran pasien yang rendah
 Adanya lesi, luka, atau fraktur pada daerah yang akan dilakukan palpasi dan perkusi.
5. Komplikasi
 Pada anak pengkajian yang akan dilakukan seringkali meningkatkan anxietas anak. Sehingga
anak yang mengalami gangguan pernapasan biasanya akan mengalami serangan asma (sesak
napas)
6. Persiapan Alat
 Lembar pengkajian
 Alat tulis
 Stetoskop
7. Persiapan Pasien
 Berikan rasa nyaman kepada pasien
 Bina hubungan saling percaya dengan pasien
 Pastikan pasien memiliki orientasi yang baik untuk menjawab pertanyaan yang akan diberikan
saat sesi anamnesis, misal dengan menanyakan nama pasien.
 Berikan pasien posisi yang membuat pasien nyama. Baik posisi fowler atau semifowler.
 Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
8. Persiapan Lingkungan
  Perhatikan privasi pasien dengann cara menutup pintu atau memasang penghalang di
samping kiri dan kanan agar pasien nyaman.
 Fasilitasi jika pasien ingin didampingi oleh keluarga.
 Pastikan kondisi ruangan pasien kondusif
 Pastikan kondisi ruangan tenang
9. Langkah-Langkah dan Prosedur
a. Anamnesis
1) Tanyakan Identitas Pasien
Pengkajian pada identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan
diagnosa medis.
2) Kaji Riwayat Kesehatan
Data riwayat kesehatan yang dikumpulkan meliputi: keadaan kesehatan sekarang,
kesehatan dulu, kesehatan keluarga, sistem fisiologis, perkembangan, pola pemeliharaan
kesehatan, pola nutrisi-metabolik, pola istirahat, pola eliminasi, pola aktifitas-latihan, dan
pola kognitif-persepsi. Riwayat demam, batuk, sesak napas, sianosi, menjadi pertanyaan
yang diperhatian.
3) Pemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan
a) Inspeksi
Inspeksi yang dilakukan inspeksi local. Pada inspeksi local, dilihat perubahan-
perubahan lokal meliputi frekuensi napas, irama dan keteraturan, kedalaman dan tipe
dan pola pernapasan. Irama pernapasan, perawat menilai apakah pernapasan pasien
teratur (regular) atau tidak teratur (irregular). Kedalaman pernapasan adalah penilaian
apakah pasien bernapas secara normal, dangkal, atau dalam. Pada inspeksi untuk
melihat fungsi pernapasan, perawat sebaiknya juga memperhatikan warna mukosa bibir
dan dasar kuku untuk melihat adanya pucat dan sianosis. Kedua kondisi tersebut
menandakan adanya penurunan oksigen dan berhubungan dengan kadar penurunan
kadar haemoglobin yang tersedia untuk transport oksigen.
 BENTUK TORAKS
Normal : Simetris, dalam potongan melintang berbentuk elips dengan jarak
tranversal lebih panjang dari jarak anteroposterior
Abnormal :
 Pigeon chest: bentuk dada seperti burung diameter transversal sempit, anterior
posterior, membesar atau lebar, tulang sternum menonjol kedepan.
  Funnel chest : bentuk dada diameter sternum menyempit, anterior posterior
menyempit, transversal melebar.
 Barrel chest : bentuk dada seperti tong, diameter anterior posterior transversal
memiliki perbandingan 1:1, juga amati kelainan tulang belakang seperti kifosis,
lordosis, dan scoliosis
 SIMETRI TORAKS
Amati dalam keadaan statis
 Asimetri pada : deformitas tulang belakang, Toraks mencembung pada satu sisi
(efusi pleura, pneumotoraks, tumor, aneurisma aorta, abses hepar, efusi
perikardium), Toraks mencekung (atelektasis, fibrosis paru, fibrosis pleura)
 Asimetri pada pergerakan/pernafasan (tertinggal dalam pernafasan) orientasi
klinis kelainan paru, efusi pleura
 PERNAFASAN
Amati : Frekuensi, Irama, Kedalaman nafas
Normal : 8-16x/mnt, teratur, terdiri dari fase inspirasi dan ekspirasi
Abnormal :
 Takipneu (pernapasan cepat dan dangkal),
 Bradipneu (pernapasan lambat),
 Cheyne stokes(pernapasan dengan amplitude mula-mula kecil makin lama makin
besar kemudian mengecil lagi diselingi periode apnea)
 Pernafasan biot (pernapasan yang ritme maupun amplitudenya tidak teratur
diselingi periode apnea),
 Nafas “sigh”, pernafasan obstuktif, pernafasan kussmaul
b) Palpasi
Setelah inspeksi, pemeriksaan dilanjutkan dengan palasi, yakni pemeriksaan
dengan meraba dengan telapak tangan sehingga dapat ditentukan bentuk, besar, tepi,
permukaan serta konsistensi organ yang diperiksa. Palpasi dilakukan dengan meraba
dinding toraks, adanya nodul, nyeri tekan lokal serta pembesaran kelenjar getah bening
aksila, fosa subklavikularis. Fremitus vokal merupakan salah satu pemeriksaan dengan
merasakan sensasi getaran pada seluruh dinding dada. Normalnya akan teraba getaran
yang sama pada kedua telapak tangan yang diletakkan pada kedua sisi dada dan
punggung. Penurunan fremitus dapat menandakan adanya obtruksi saluran napas,
hidrototaks, efusi pleura, atelektasis, dan tumor. Fremitus vokal dapat meninggi pada
keadaan konsolidasi seperti pneumonia.
c) Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui perbedaan suara ketukkan, sehingga
dapat ditentukan batas-batas suatu organ paru, jantung, dan hati.
 Suara perkusi normal adalah sonor.
 Suara perkusi yang abnormal data berupa: redup atau pekak dan hipersonor atau
timpani. Suara perkusi redup atau pekak dapat dijumpai pada keadaan normal
(misalnya daearah scapula, diafragma, hati dan jantung) dan abnormal (konsolidasi
jaringan paru pada pneumonia lobaris, atelektasis, tumor, dan cairan rongga pleura).
d) Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop. Dengan cara
auskultasi dapat didengarkan suara pernapasan, aliran darah dalam pembuluh darah
serta bunyi dan bising jantung. Auskultasi paru-paru dilakukan diseluruh dada dan
punggung. Penurunan suara napas mengindikasikan adanya penurunan aktifitas
pernapasan yang dapat terjadi pada keadaan pneumonia, atelektasis, efusi pleura dan
pneumototaks. Peningkatan suara napas dapat dijumpai pada pneumonia lobaris, asma
dan emfisema.
 Suara napas
 Vesikuler : suara napas vesikuler terdengar di semua lapang paru yang normal,
bersifat halus, nada rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspiasi.
 Brancho vesikuler: tedrdengar di daerah percabangan bronchus dan trachea
sekitar sternum dari regio inter scapula maupun ICS 1: 2. Inspirasi sama panjang
dengan ekspirasi.
 Brochial : terdengar di dzerah trachea dan suprasternal notch bersifat kasar, nada
tinggi, inspirasi lebih pendek, atau ekspirasi
 Suara tambahan
 Rales/Krakles : Bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran halus
pernapasan mengembang dan tidak hilang, suruh pasien batuk, sering ditemui
pada pasien dengan peradangan paru seperti TBC maupun pneumonia.
 Ronchi : Bunyi dengan nada rendah, sangat kasar terdengar baik inspirasi maupun
ekspirasi akibat terkumpulnya secret dalam trachea atau bronchus sering ditemui
pada pasien oedema paru, bronchitis.
 Wheezing : Bunyi musical terdengar “ngii...” yang bisa ditemukan pada fase
ekspirasi maupun ekspirasi akibat udara terjebak pada celah yang sempit seperti
oedema pada brochus.
  Fleural Friction Rub : Suatu bunyi terdengar kering akibat gesekan pleura yang
meradang, bunyi ini biasanya terdengar pada akhir inspirasi atau awal ekspirasi,
suara seperti gosokan amplas.
 Vocal resonansi : Pemeriksaan mendengarkan dengan stethoscope secara
sistematik disemua lapang paru, membandingkan kanan dan kiri pasien diminta
mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang.
o Vokal resonan normal terdengar intensitas dan kualitas sama antara kanan
dan kiri.
o Bronchophoni : terdengar jelas dan lebih keras dibandingkan sisi yang lain
umumnya akibat adanya konsolidasi.
o Pectorilequy : suara terdengar jauh dan tidak jelas biasanya pada pasien
effusion atau atelektasis.
o Egopony : suara terdengar bergema seperti hidungnya tersumbat.
b. Lakukan Analisa Data
Bandingkan temua-temuan pada pasien dengan data atau literatur yang ada. Hal ini untuk
mengetahui kondisi abnormal atau masalah apa yang sedang dialami pasien.
c. Lakukan Penentuan Masalah
d. Dokumentasikan data hasil pengkajian pasien pada lembar pengkajian atau format pengkajian
masing-masing rumah sakit.
10.Evaluasi
 Pemahaman mengenai penyakit yang sedang diderita.
 Keaktifan dan kerja sama pasien selama proses pengkajian

Referensi :

Anjaswarni, T. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan-Komunikasi Dalam Keperawatan.

Jakarta Selatan: Pusdik SDM Kesehatan.

Budiono. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan-Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta Selatan:
Pusdik SDM Kesehatan.

SEKRIPTINI, A. Y. (2013). APLIKASI MODEL KONSERVASI MYRA E. LEVINE DALAM ASUHAN

KEPERAWATAN ANAK DENGAN GANGGUAN PERNAPASAN DI RUANG INFEKSI GEDUNG A
LANTAI I RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA. FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM NERS SPESIALIS KEPERAWATAN ANAK. UNIVERSITAS INDONESIA : Depok.