OLEH

WIDYAWATI, S.Kep, Ns
 DEFINISI PROSES KEPERAWATAN

 Suatu metode yang sistematis untuk mengkaji

respon manusia terhadap masalah-masalah
kesehatan dan membuat rencana keperawatan
yang bertujuan untuk mengatasi masalah
tersebut.

 Mendokumentasikan kontribuasi perawat dlm

mengurangi atau mengatasi masalah klien
 Masalah kesehatan dpt berhubungan dengan klien,
keluarga, orang terdekat atau masyarakat.
 Tahapan proses keperawatan

Klien masuk pengkajian Diagnosa

keperawatan

Klien keluar
Evaluasi perencanaan

Implementasi
Definisi
 Proses yg sistematis dari pengumpulan data,
verifikasi dan komunikasi data tentang
klien.
 Mengumpulakan, memperkirakan dan
menilai signifikansi dan nilai dari data.

 Perawat hrs berfikir , menganalisis data

tentang klien
PENGKAJIAN

Dilakukan saat memasuki sistem pemberian perawatan kesehatan

Langkah pertama dari proskep, terdiri 4 aktifitas:

1. Pengumpulan data
2. Menyortir dan mengatur data
3. Vadilitas data
4. Dokumetasi

Tujuan Pengkajian:
 Menetapkan data dasar tentang kebutuhan klien untuk menetapkan
masalah klien guna membuat rencana asuhan keperawatan yg mencakup
: Riwayat kesehatan klien, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik.
 Pengkajian biasanya didasarkan pd spesialisasi /
tempat praktek keperawatan.

 Pwt KGD  Pendekatan A – B – C

 Psikiatri  Realitas klien, tingkat ancietas,
kemungkinan tindakan kekerasan.
Langkah-langkah dalam Pengkajian:

1. Pengumpulan Data

 Bersifat deskriptif, singkat dan lengkap

 Data daskriptif berasal dari persepsi klein tentang gejala,
persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat dan
tim kesehan lainnya.
 Tidak mencakup kesimpulan/ pernyataan interpretasi yang
tidak didukung data.
Pengkajian data dasar dan pengkajian fokus

 Data dasar
Pengetahuan dasar klien secara menyeluruh
(fisik,psikologi,sos bud,spiritual,kognitif,tingkat
perkembangan,status kes,dan gaya hidup.

Diperoleh mll
 wawancara
 Pemeriksaan fisik
 Hasil laboratorium,hasil konsultasi
Biasanya menggunakan format pengkajian standar
 Pengkajian Fokus

Pemilihan data spesif yang ditentukan berdasarkan

ketentuan berfikir kritis perawat.

Contoh : Wawancara klien mengeluh sesak nafas,

kemudian perawat melakukan pengajian, yang relevan
dengan keluhan nafasnya untuk mendukung
Diagnosa Keperawatan.
 Ciri-ciri data

1. Lengkap : Data untuk identifikasi status kesehatan klien.

contoh : Tidak nafsu makan perlu pengkajian tambahan

2. Akurat dan nyata: (bukan kesimpulan dan perkiraan)

contoh :
A. Klien yang diam, menutup muka, tidak mau menjawab
pertanyaan, seharian tidak mau makan jangan ditulis klien
depresi berat tapi data apa adanya.

B. klien mengeluh nyeri seperti tertusuk benda tajam, bergetar

diabdomen, dari observasi perawat klien berbaring miring
kekanan dengan memegangi abdomen, wajah meringis
(jangan ditulis klien tidak mampu menoleransi rasa nyeri).
3. Relevan
sesuai dengan masalah klien, merupakan data fokus dan
sesuai dengan situasi.

4. Ringkas
Uraian informasi yang didapat dapat diringkas dengan istilah
medis dan keperawatan yang tepat.
Contoh : edema anasarka.

Kerangka / format pengumpulan data

Pengkajian keperawaan: respon klien terhadap masalah
kesehatan baik aktual / potensial yang berhubungan dgn
Pemenuhan KDM

Kerangka/ format pengkajian

- Divisi dx. Dongoes
- Pola kesehatan fungsional gordon
- Pola respon manusia dari Nanda
Agar pengumpulan data efektif perawat harus faham
tentang :

A. Tipe data

1. Subjektif

 Disebut gejala  fenomena yg dialami klien

 Dari wawancara / komunikasi
 Data yang berupa pendapat klien meliputi persepsi, perasaan dan ide
terhadap status kesehatan.
 Biasanya mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, stress
mental (nyeri, lemah, mual, malu).
 Harus divalidasi dengan data objektif

Contoh : saya sedang sakit kepala; saya merasa sesak nafas, kaki
saya terasa lamah, saya merasa sedih, saya merasa kedinginan.
2. Objektif

 Fenomena yg dapat diamati dan dipertunjukkan secara

faktual (diamati dan diukur).
 hasil observasi dan pengukuran (penglihatan,
pendengaran, penghidu, sentuhan) dan pemeriksaan
fisik.
 Contoh
o Observasi : hidung mengembang, wajah meringis, pernafasan
dangkal 30x / mnt.
o Palpasi : kandung kemih teraba
o Auskultasi : ronckhi lobus kanan bawah paru.
B. sumber data

1. Klien (primer)
- sumber informasi terbaik (bila sadar) dapat
memberikan informasi yang paling akkurat.
- Perlu memperhatikan lingkungan

2. Keluarga terdekat
- sumber informasi primer bila klien bayi atau anak,
tidak sadar, kritis, cacat mental, disorientasi dan
kasus berat atau darurat
- Skunder bila klien sadar.

3. Anggota tim kesehatan lain

Pengkajian adalah proses berkelanjutan harus mampu
berkomuikasi dengan tim kesehatan lainya.
4. Catatan medis
Catatan medis saat ini dan masa lalu  dapat di identifikasi
pola penyakit, respon terhadap pengobatan sebelumnya dan
metode koping masa lalu.

5. Tinjauan literature
Menelaah litaratur medis, keperawatan dan farmakologi
tentang penyakit membantu perawat melengkapi data dasar
klien meningkatkan pengetahuan perawat tentang gejala,
pengobatan dan prognosis.

6. Pengalaman perawat
Pengalaman perwat dalam merawat pasien dengan kasus yang
sama merupakan guru terbaik.
C. Metode pengumpulan data

1. Observasi
2. Wawancara
3. Konsultasi
4. Pemeriksaan fisik
5. Hasil diagnostik dan laboratorium
1. Observasi
 Mengamati prilaku dan keadaan klien

1. Pergunakan panca indra. Melihat, mendengar, mencium

sesuatu yang tidak normal.
2. Tunjukkan penampilan yg baik. Apakah klien berpakaian
dan berdandan dengan baik?
3. Tunjukkan sikap yang baik. Apakah klien merasa nyaman?
Takut? Menari diri? Gelisah? Apa yang anda lihat?
4. Jaga pola interaksi yang baik. Perhatikan cara komunikasi
yang baik? Perhatikan respon dari klien ( misalnya
budaya yang berbeda akan menciptakan hambatan
dalam komunikasi)
2. WAWANCARA

Informasi yang dikumpulkan dari klien dan keluarga melalui percakapan

 Dilakukan setiap sesi kontak (setiap kontak menghasilkan informasi

dan klarifikasi data)
 Merupakan alat komunikasi yang memungkinkan saling tukar
menukar informasi
 Keberhasilan tergantung :
 Pengetahuan pewawancara (tahu, paham wawasan)
 Pilihan atau mengajukan pertanyaan
 Kemampuan memberikan arti pada resppon klien
 Kemampuan menggali data
 Memprioritaskan informasi yang dihasilkan
 Berbicara dengan lembut dalam usaha wawancara
 Hubungan yang baik P-K (panggil nama,pertanyaan yang bertubi-
tubi,intimidasi,jangan terburu-buru,kontak mata)
 Pertanyaan sensitif hati-hati
Fase-fase wawancara
1. Fase orientasi
• Persiapan diri (menentukan tujuan wawancara,
membaca status kesehatan klien)
2. Fase perkenalan
• Bentuk hub. Saling percaya  memperkenalkan diri,
menjelaskan tujuan, menyampaikan bahwa data akan
dirahasiakan, kontrak waktu.
3. Fase kerja
• Menggunakan strategi komunikasi
4. Fase terminasi
• Memberikan isarat wawancara akan selesai
• Buat kesimpulan
• Kontrak untuk berikutnya.
Wawancara Yang Berhasil
1. Pemahaman tujuan dilakukan wawancara (digunakan untuk
merumuskan rencana keperawatan)
2. Latar belakang klien sebelum wawancara (diperoleh dari catatan dokter,
bagian penerimaan klien, anggota ti lainnya)
3. Permintaan formal untuk melakukan wawancara (sopan santun &
meningkatkan interaksi yang positip) serta menjelaskan tujuan dan
penggunaan data.
4. Tentukan waktu (perhatikan kondisi & ketersediaan orang terdekat)
5. Strategi wawancara yang logis (lengkapi rincian lembar wawancara
sesuai dengan tujuan) dengan tujuan untuk mengantisipasi jika
wawancara berjalan lama dan memberikan rasa aman.
6. Gunakan kalimat pembuka yang yang efektif. (contoh,menawarkan
minuman, menanyakan panggilan kesukaan, anda masuk rumah sakit
untuk operasi ?)
Bagaimana Menanyakan Pertanyaan?
1. Tanyakan pertama kali kepada klien mengenai masalah
yang paling dirasakan (K akan merasa diperhatikan dan
semangat menjawab).
2. Pergunakan istilah yang dimengerti klien. Tanyakan
kepada klien tentang apa yang sudah anda sampaikan
jika anda berfikir klien belum memahami (dapatkah
jelaskan kepada saya tentang apa yang sudah kita
bicarakan tadi pagi?)
3. Pergunakan pertanyaan terbuka. Tanyakan sesuatu yang
memerlukan jawaban yang lebih rinci.
4. Pergunakan refleksi. Mengulangi apa yang telah
dikatakan klien (memberikan kesempatan K/
mengembangkan pembicaraan).
5. Jangan memulai pertanyaan pribadi. Jaga pertanyaan
tersebut s.d anda mengenal lebih jauh tentang klien
6. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggng
perasaaan jika klien merasa tidak nyaman atau
tersinggung.
7. Pergunakan instrumen pengkajian yang terorganisir
secara sistematis
Data yang dikumpulkan saat wawancara : Riwayat
keperawatan.

Tujuan :
 menetapkan pola sehat sakit klien
 Faktor resiko utk masalah kesehatan fisik dan prilaku
 Penyimpangan dari normal
 Ketersediaan sumber untuk adaptasi.
Riwayat Keperawatan meliputi :

1. Informasi biografi
• Usia, alamat, pekerjaan, status pekerjaan, status perkawinan
2. Alasan mencari perawatan kesehatan
• Mengapa klien mencari perawatan kesehatan
3. Keluhan saat ini
• Provoking Insiden  memperberat keluhan
• Quality  kualitas
• Region, radiation, relief  dimana dirasakan, menjalar kemana
apa yg telah dilaukan untuk mengurangi masalah.
• Severity of paint  seberapa berat masalah dirasakan dan
bagaimana keluhan tersebut mempengaruhi kemampuan fungsi
dirinya.
• Time  seberapa lama keluhan dirasakan.
Contoh :

 P : provocative/palliative apa yang menyebabkan nyeri

tambah buruk dan lebih baik
 Q : qualitas nyeri, jelaskan nyeri seperti apa yang
dirasakan? Atau apakah nyeri itu tajam atau tumpul?
 R : region/radiation, dibagian tubuh mana nyeri ada?
Apakah nyeri tersebut menyebar atau bergrak ke lokasi
lain?
 S : severity, dijelaskan dengan menggunakan skala numeric
dari 0 – 10 atau dengan skala wajah bahagia-sedih.
 T : timing/temporal, yang harus ditanyakan “kapan nyeri
itu dimulai? Berapa lama nyeri itu dairasakan? Apa yang
anda lakukan pada saat nyeri itu timbul?
4. Riwayat kesehatan masa lalu
• Pernah dirawat di RS, pernah oprasi, riwayat alergi (reaksi dan
pengobatannya)
• Kebiasaan dan gaya hidup yang beresiko (alkoholik, perokok, dll …)
5. Riwayat keluarga
• Mendapatkan informasi hubungan kekeluargaan langsung dan darah
 apakah beresiko terhadap penyakit genetik.
6. Riwayat lingkungan
• Memberikan data tentang lingkungan klien dan segala yang
mendukung: lingk tercemar, tingkat kriminalitas, sarana yankes.
7. Harapan klien terhadap askep dan institusi pelayanan
• Informasi ttg perawatan masalah kesehatan klien (penkes)
• Keramahan dan kesabaran
• Respon yang cepat dari tenaga kesehatan (tanggap)
• Peredaan masalah
• Keterlibatan dalam pengambilan keputusan
• Kebersihan dari lingkungan perawatan
8. Riwayat psikososial
 Sistem pendukung klien (orang terdekat, anak, anggota
klg lain)
 Cara yg biasa digunakan untuk mengatasi stres.

9. Kesehatan spiritual
 Keyakinan mengenai kehidupan, penyakit yg dialami.
 Kebiasaan menjalankan kegiatan keagamaan
3. Konsultasi

Konsultasi pada spesialis untuk identifikasi car-

cara pengobatan dan penanganan masalah –masalah
klien.
4. Pengkajian fisik
 Informasi yang dapat diamati yg tidak dikaburkan
oleh persepsi klien (objektif).

 Sebaiknya dilakukan bersamaan dengan

wawancara.

 Syarat : faham anatomi dan fisiologi serta keadaan

normal

 Perhatian : fokus pada keluhan klien kemudian

dikembangkan .
Metode pemeriksaan
1. Inspeksi : proses inspkesi yg sistematis dgn
1. Penglihatan (Pola nafas, laserasi, lesi, bahasa tubuh)
2. Penghidu (bau)
3. Pendengaran (nada, suara)

2. Palpasi: menyentuh, menekan permukaan tubuh dgn

jari (suhu, turgor, tekstru, kontraksi uterus)

3. Perkusi: pemeriksaan dgn mengetuk jari untuk

mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan suara)

4. Auskultasi : Pemeriksaan dgn stetoskop untuk

mendengar suara yang dihasilkan oleh tubuh)
Pendekatan pemeriksaan fisik

1. Head to toe (kepala s.d kaki)

2. ROS (Review of Sistem) – Sistem tubuh.

5. Pemeriksaan Lab dan Diagnostik
/ (Penunjang)

1. Untuk menentukan diagnostik dan terapi

2. Untuk menentukan keberhasilan pengobatan

keperawatan dan medis.
2. PENGATURAN/PENGELOMPOKAN
DATA
 Mengorganisasikan informasi menjadi kelompok
yang bermakna
 Dalam pengelompokan data perawat
memfokuskan pada fungsi klien yang
membutuhkan dukungan dan bantuan untuk
pemulihan
 Contoh : tidak defekasi selama 4 hari
 Defekasi nyeri dengan mengejan
 Defekasi terakhir keras
 Abdomen keras dan distensi
3. Validasi data
 Perbandingan data subjektif dan data objektif yg
dikumpulkan dari data primer dan skunder dengan standar
/ nilai normal yg diterima.
 Nilai standar adalah ukuran yg lazim dipakai.

 Pwt membandingkan data objektif dan subjektif apakah

data objektif memvalidasi data subjektif.
 Kemudian pwt memeriksa apakah nilai klien, subjektif,
objektif terletak dalam nilai atau standar normal.

 Contoh validasi data

 Dilakukan terus menerus
 Meninjau (memastikan data faktual) dan
mengidentifikasi kesalahan dari kelalaian dan
kekonsistenan yg memerlukan penyelidikan
tambahan.

 Penting bila data bertentangan ( antar subjektif dan

objektif) dan sangat ekstrim
contoh
Data Subjektif : Data Objektif
 Buku jari saya bengkak, terasa  Odema metakarpal kanan,
nyeri, kemerahan, hangat hangat, kemerahan

 Semua sendi saya terasa nyeri,

nyeri tidak berkurang setelh
minum obat, tingkat nyeri 8 (dr
rentang 0-10), rasabya seperti
tertusuk pisau disetiap
persendian
 Wajah meringis, diresepkan
antianalgesik, wajah meringis
dan merintis ketika sendi
diperiksa untuk menentukan
ROM

• Tidak ada edema sendi metakarpal,

tidak ada tanda-tanda peradangan

• Tidak ada nyeri sendi, wajah tidak meringis,

tidak minum obat, ROM penuh tidak nyeri
4. Identifikasi pola atau devisi Fungsinal /
disfungsional
 Pola atau devisi :gabungan dr beberpa data yg sama dan
menunjukkan rangkaian tingkah laku selama periode
waktu daripada kejadian2 sendiri.
 Kesenjangan informasi diatasi dgn mengkaji kembali klien.
 Pola/divisi dianggap fungsional jika mayoritas data dlm
rentang normal  menunjukkan kekuatan klien
 Pola/divsi dianggap disfungsional bila data yg
dikelompokkan tidak memenuhi standar normal.
 Gunakan 11 Pola kesehatan fungsional gordon (1989) dan
devisi diagnosa dari Dongoes.
Contoh pengelompokan devisi
 Terdapat di contoh askep
VALIDASI DATA
 Ada contoh askep
MENDOKUMENTASIKAN DATA
 Bagian terakhir dari pengkajian lengkap  jika
tidak dicatat maka data akan hilang dan tidak
tersedia pada data dasar.
 Prinsip  jika hal tersebut dikaji maka harus
dicacat.
 Dokumentasi penting:
 Informasi mungkin akan berkaitan dengan nantinya dan
berfungsi sebagai nilai dasar untuk mengevaluasi
perubahan status kesehatan.
 Pengamatan dan pencatatan status klien ttg tanggung
jawab dan tanggung gugat dan profesional.
Definisi
 Suatu Pernyataan yg menjelaskan respon manusia dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi scr pasti untuk menjaga status kesehatan
(menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah Capernito, 2000).
 Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan
pendidikan dan pengalamannya dia mampu dan mempunyai
kewenangannya memberikan tindakan keperawatan. Kewenangan tsb
didasarkan pd standart dan etik keperawatan yg berlaku di Indonesia
(Gordon, 1976)
 Keputusan klinik ttg respon individu, klg dan masyarakat ttg masalah
kes. Aktual/ potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan
untuk mencapai tujuan askep ssi wewenang pwt. Semua diagnosa hrs
didasarkan data (definisi karakteristik) berupa tanda (sesuatu yg dapat
diobservasi) dan gejala (yg dirasakan klien)
Sejarah Diagnosa Keperawatan
 Nightingale (1860)  tujuan askep adalah menempatkan
psn dlm kondisi yg terbaik shg alam bertindak terhadapnya
 kurikulum berkisar ttg penyakit / model medis
 Pertengahan 1950 dan awal 1960  pemimpin dan
pendidik keperawatan mulai merevisi kurikulum mengacu
pd masalah yg berpusat pd klien.
 Fry (1953) mengusulkan bhw keperawatan menjadi lebih
kreatif dgn merumuskan diagnosa keperawatan dan
mengindividualisasikan rencana askep.  awalnya tdk
didukung oleh ANA (1955) mencoret diagnosa akibatnya
pwt menjadi enggan menggunakan label diagnosa
keperawatan
 Akibat upaya Henderson, Abdellah untuk
mendefinisikan keperawatan dan tindakan
keperawatan yg berpusat pada maslah klien 
sebagian bertanggungjawab dan akhirnya
menggunakan diagnosa keperawatan dlm
pendidikan, praktek dan riset.

 1973  Konferensi nasional pertama untuk

mengklasifikasi diagnosa Keperawatan untuk
mengidentifikasi fungsi keperawatan.
 1982  NANDA (The Nort American Nursing
Diagnosis Association) dibentuk. Dengan tujuan :
mengembangkan, memperbaiki dan
meningkatkan penggunaan umum taksonomi
(bahasa umum untuk masalah kesehatan yg
dihadapi pwt) diagnostik keperawatan bagi
perawat profesional.

 1985  ANA secara resmi mendukung NANDA

 1971  Diagnosa keperawatan pertama kali
dimasukkan dlm standar of Nursing Praktice ANA.
Tujuan Diagnosa Keperawatan
Mengidentifikasi :
 Masalah (respon Klien thp status kes./ penyakit)

 Faktor-faktor penunjang / penyebab masalah.

 Kemampuan klien untuk mencegah /

menyelesaikan masalah.
Keuntungan diagnosa keperawatan
1. Mempercepat komunikasi antar perawat  meningkatkan kualitas
dan kontinuitas.
2. Meningkatkan identifikasi tujuan yg tepat.
• Membantu memilih intervensi yg tepat
• Memberikan pedoman u/ evaluasi (tanda dan gejala)
3. Memberikan informasi yg jelas.
• Sebagai dasar klasifikasi klien  kebutuhan staf
• Memprioritaskan pekerjaan yg memerlukan askep.
• Sbg dokumen justifikasi pembayaran pihak ke tiga.
4. Dpt menciptakan standar praktek keperawatan
• Memberikan dasar jaminan kualitas
• Alat evaluasi praktek keperawatan
• Mekanisme menghitung biaya asuhan keperawatan.
5. Dasar meningkatkan / mengembangkan kualitas askep.
• Pencarian data untuk penelitian dan pendidikan.
Kemungkinan kesalahan memilih diagnosa
keperawatan

1. Mengabaikan petunjuk (tanda dan gejala)

2. Data dasar kurang (tidak dikembangakan)

3. Memberikan steriotip (mengarahkan penanganan

semua pasien sama)
Perbedaan diagnosa keperawatan dan
diagnosa medis

 Medis  Keperawatan
 Fokus pengobatan  Fokus pd respon klien
penyakit thp perubahan
 Orientasi keadaan  Orientasi : KDM
patologis  Berubah sesuai dgn
 Cenderung tetap sakit perubahan respon klien
s.d sembuh  Mengarah pd fungsi
 Mengarah pd tindakan mandiri pwt
medis yg sebagian  Dx keperawatan
dilimpahkan pd pwt. melengkapi dx medis
 Diagnosa medis
melengkapi dx. Kep.
Langkah-langkah menentukan diagnosa
keperawatan

1. Analisis dan interpretasi data

2. Identifikasi masalah

3. Perumusan diagnosa keperawatan

1. Analisis dan interpretasi data (identifikasi
kelebihan dan masalah klien)
 Mengenali pola sekelompok data dengan membandingkan
pola tersebut dgn pola kes yg normal dan menarik
kesimpulan tentang respon klien.

  tdk memenuhi standar  klien mengalami

keterbatasan  memerlukan pertolongan

 Sekelompok data tersebut terdiri atas batasan

karakteristik: kriteria klinis (tanda dan gejala atau faktor
resiko) yg mendukung adanya diagnosa keperawatan.
Contoh 1
Data :
 Tidak defekasi selama 4 hari, Defekasi nyeri dgn mengejan
 Defekasi terakhir keras, Abdomen keras dan distensi
Bandingkan dengan standar normal
 Feses lunak, dan berbentuk setiap hari
 Defekasi tidak nyeri
 Abdomen lunak dan tidak distensi
Buat Kesimpulan
 Masalah eliminasi Feses

Contoh 2
 Saya merasa Mual, kulit saya kering dan saya merasa haus. Klien muntah 100
cc, turgor kulit kembali dalam 10 detik intake cairan 1000 cc dan output 2000
cc/hari.
Bandingkan dengan standar normal
 Tidak muntah, kulit kembali dlm 2 detikIntake cairan 2500 cc dan output
2500/hari
Buat kesimpulan
 Masalah cairan dan elektrolit
2. Identifikasi Masalah
 Tentukan masalah
1. Tidak ada masalah

2. Masalah aktual : masalah yang dirasakan/ dialami

klien

3. Masalah resiko : situasi yg meningkatkan kerentanan

klien atau kelompok terhadap suatu penyakit atau
kecelakaan dan menunjuukan perawat pada
pentingnya intervensi pencegahan.
3. Merumuskan diagnosa keperawatan
 Menggambarkan status kesehatan klien dan faktor-
faktor yg berkontribusi pd status tersebut.

 Komponen diagnosa keperawatan

1. Prablem : perubahan apa yg terjadi pada klien.
- Menggambarkan status kesehatan klien
- Menunjukkan batasan karakteristik yg gagal memenuhi nilai
normal yg diharapkan.
- Menggunakan daftar dari NANDA 1990
- Memberikan dasar membuat kriteria hasil askep dan intervensi
keperawatan
- Jika kesulitan untuk meentukan masalah  perlu melakukan
pengkajian ulang.
- Contoh : Intoleransi aktivitas
- bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Etiologi
 Mencerminkan penyebab masalah klien yg
menimbulkan perubahan pd status kesehatan klien.

 Dapat berhubungan dgn : tingkah laku klien,

patofisiologi, psikososial, perubahan situasional pd gaya
hidup tahapan perkembangan faktor budaya dan
lingkungan.

 Untuk menghubungkan masalah dan etiologi dengan

frase “berhubungan dengan”

 Masalah yg sama dapa disebabkan oleh etiologi yg

berbeda.

 contoh
 Batasan Karakteristik
 Tanda (data objektif ) dan gejala (data subjektif) yang
menjadi bukti untuk mendukung diagnosa keperawatan

 Merupakan kelompok petunjuk klinik yang

menggambarkan tingkah laku, tanda dan gejala yg
menggambarkan diagnosa keperawatan.

 Frase yg digunakan untuk menghubungkan etiologi dan

batasan karakteristik “ditandai oleh”

 Identifikasi minimal 3 tanda dan gejala.

 Contoh :
Jenis diagnosa Keperawatan
 Menurut Capernito (2000) tipe diagnosa keperawatan:
1. Aktual : Masalah nyata saat ini
syarat: P E S
contoh :
Klien muntah, diare, turgor tidak elastis selama 3 hari, IO : 2000 cc dan O :
3500 cc/hari.
Diagnosa : kekurangan volume cairan tubuh s.d kehilangan yang tidak
normal

2. Resiko : Masalah kesehatan yg nyata akan terjadi jika tidak dilakukan

intervensi.
Syarat : P dan E.
Diagnosa : Resiko ggn integritas kulit s.d kehilangan cairan yg terus
menerus akibat diare.

Jika perawat menduga adanya ggn konsep diri, tapi kurang data  diagnosa
kemungkinan.
3. Kemungkinan : perlu data tambahan.
masalah dan faktor pendukung (-), tapi ada faktor yang menyebabkan masalah.
Syarat : adanya unsur respon dan faktor yg mungkin dpt menimbulkan masalah tapi
belum ada.
kemungkinan ggn konsep diri : rendah diri / terisolasi b.d diare.
4. Wellnes : Keputusan klinik ttg individu, keluarga dan masy dalam transisi ke tingkat
kesejahteraan tertentu ke tingkat yg lebih tinggi.
Ada 2 kunci :
a. sesuatu yg menyenangkan pd tingkat yg lebih tinggi,
b. Adanya status dan fungsi yg efektif.

Pernyataannya adalah tidak mengandung unsur penyebab.

Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga. Hasil yang diharapkan meliputi :
1. Makan pagi bersama selama 5 kali/minggu.
2. Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan’menjaga kerahasiaan setiap anggota klg.

5. Syindrome : diagnosa yg terdiri dari dx kep aktual dan resiko akanmuncul karena kejadian
tertentu.
Contoh: Syndroma trauma perkosaan.
III. PERENCANAAN
 Perencanaan merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan
dimana tujuan/hasil ditentukan dan intervensi dipilih.

 Rencana perawatan (RENPRA) adalah bukti tertulis dari tahap dua

dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi
masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan dan intervensi
untuk mencapai hasil yang diharapkan

 Elemen sebagai berikut :

1. Pernyataan diagnostik
2. Kriteria hasil (tujuan klien) atau tujuan keperawatan
3. Tindakan keperawatan atau intervensi
Langkah-langkah dari perencanaan keperawatan
adalah :

1. Menentukan prioritas masalah

2. Menetapkan tujuan keperawatan
3. Menetapkan kriteria evaluasi
4. Menyusun rencana intervensi keperawatan
5. Memformulasi rencana perawatan (Nursing
Care Plans)Tahapan Perencanaan
1. Membuat prioritas Masalah

a. Konsep Trias

Konsep ini banyak digunakan di bagian emergensi. Trias mengandung

makna mengambil, memilih dan menyeleksi.
dengan menggunakan konsep A B C

Pada bagian lain diluar emergensi, konsep trias ini cukup dengan tiga
kategori, yaitu : segera, urgent dan non-urgent.
1. segera adalah masalah yang mengancam kematian atau hilangnya bagian tubuh.

2. urgent adalah masalah yang membutuhkan bantuan keperawatan lanjutan, tidak

mengancam kehidupan tetapi dapat menyebabkan gangguan yang berat jika
tidak ditanggulangi dalam beberapa jam.

3. non-urgent adalah masalah yang berkembang lambat dan untuk sementara

waktu dapat ditoleransi klien.

b. Konsep hirarki kebutuhan Maslow (1968)

b. Hierarki Kebutuhan Dasar Manusia menurut A. Maslow

Maslow berteori bahwa perilaku manusia dimotivasi oleh hierarki

yang disusun dari kebutuhan dasar sampai kebutuhan dengan
tingkat yang lebih tinggi.
Kebutuhan dasar manusia yang Maslow yang telah diperluas oleh
Richard Kalish antara lain :

1) Kebutuhan fisiologis

a) Kebutuhan bertahan hidup : misalnya makanan, udara,

suhu, istirahat, eliminasi, penghindaran nyeri.
b) Kebutuhan Stimulasi, misalnya : sek, aktivitas, eksplorasi,
manipulasi, kesenangan baru.
2) Kebutuhan Keamanan, misal : keselamatan, keamanan dan
perlindungan
3) Kebutuhan cinta mencintai
4) Kebutuhan harga diri
5) Kebutuhan aktualisasi diri.
2. Menetapkan Tujuan Perawatan

Tujuan adalah pedoman yang luas yang menunjukkan arah keseluruhan untuk
perpindahan sebagai akibat dari intervensi tim perawatan kesehatan; dibagi
menjadi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.
Tujuan jangka panjang merupakan tujuan yang tidak dicapai sebelum
pemulangan tetapi memerlukan perhatian yang terus menerus dari pasien
dan/atau orang lain.
Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang biasanya harus dicapai sebelum
pemulangan atau perpindahan ke tingkat perawatan yang kurang akut.
Tujuan yang ditetapkan harus mengarah pada masalah, apakah mencegah,
mengurangi atau menghilangkannya.

 Kaidah dalam penulisan tujuan keperawatan, yaitu :

S : Spesifik, tidak umum tetapi spesifik, tdk menimbulkan arti ganda
M : Measurable, dapat diukur
A : Achievable, dapat dicapai
R : Reliable, nyata
T : Time Bound, ada batasan waktu pencapaian tujuan.
 Ada beberapa hal yang perlu diingat dalam penentuan tujuan :

Tujuan dibuat berdasarkan masalah keperawatan yang ada

Fokus dari tujuan adalah hasil akhir yang diharapkan setelah dilakukan
beberapa tindakan keperawatan.
Tujuan keperawatan dibuat sesuai dengan masalah yang timbul.

Contoh :
Diagnosa keperawatan : bersihan jalan nafas tak efektif yang
berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan
klien mengeluh sesak suara nafas wheezing, RR = 30x/menit, adanya
sputum purulen
Tujuan : bejalan nafas bersih dan efektif setelah diberikan tindakan
keperaataah selama 7 hari
2. Kriteria hasil / tujuan / sasaran

 adalah tujuan dan sasaran yg realistik dan dapat diukur

 merupakan meteran untuk mengukur hasil akhir asuhan
keperawatan.
 Memberikan arahan untuk menentukan intervensi.

 Komponen menuliskan kriteria hasil/SPKKW:

1. Subjek : siapa yg mencapai KH (klien, keluarga, masyarakat)
2. Kata kerja yg dapat diukur: menunjukkan tindakan, tingkah laku,
dan respon dari klien yg dpt dilihat, didengar, dihidu.  dahului
dgn mampu
3. Hasil : menunjukkan respon fisiologis, psikologis dan gaya hidup yg
diharapkan dari klien.
4. Kriteria: mengukur kemajuan klien dlm mencapai hasil. Tingkat
kecakapan yg diharapkan.
5. Target waktu: periode waktu yg diinginkan u/ mencapai kriteria
hasil.
Contoh :Diagnosa Keperawatan 15/01/09
Bersihan jalan nafas klien efektif sehubungan dengan tingkat
energi yang menurun yg ditandai dengan
Data subjektif : saya tidak dapat bernafas, saya merasa
tercekik, saya tidak dapat batuk.
Data objektif : pernafasan 30 x/mnt, dangkal. Bunyi
krakles di lobus kanan bawah, tidak mampu batuk untuk
mengeluarkan sputum.

Contoh tujuan
Klien (S) mampu mengeluarkan (KK /P) sekret paru (H/K)
tanpa bantuan (KH/K) pada tanggal 17/01/09 (T/W)
Ibu klien (S) mampu mendemonstrasikan (KK/) cara
menggunakan peralatan oksigen (H) dengan benar (KH)
pada tanggal 19/01/09 (T/W)
3. Rencana tindakan Keperawatan
 Tindakan spesifik yg diimplementasikan pwt
dlm mencapai KH
 Didesain u/ mengurangi atau mengatasi
etiologi.
 Komponen Rencana keperawatan:
1. Tanggal: hari, bulan, tahun
2. Kata kerja yg dapat diukur:
3. Subjek: siapa yg menerima tindakan
4. Target waktu
5. Tanda tangan: membuktikan kebenaran instruksi
perawat
 Dalam menuliskan rencana tindakan berfokus pada 5
w1H
 Intervensi keperawatan
 Jenis tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan
kewenangan dan tanggungjawab perawat secara
profesional meliputi : tindakan independen,
dependen dan interdependen

1. Independen
suatu kegiatan yg dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dan perintah dari prefesi lain.
Tindakan independen dibedakan menjadi 4:
 Tipe tindakan keperawatan independen

1. Diagnostik: mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian KH dgn

pemantauan aktivitas klien secara langsung. Atau untuk
mengumpulkan informasi untuk mengisi informasi yg kurang.
2. Terapeutik: tindakan yg langsung mengurangi, memperbaiki, atau
mencegah eksaserbasi masalah.
3. Penyuluhan: meningkatkan perawatan diri klien dgn membantu
individu u/ memperolah tingkah laku baruuntuk mempermudah
pencapain KH.
4. Rujukan: menekankan peran perawat sebagai koordinator dan
manajer dlm perawatan klein dlm anggota tim perawatan
kesehatan.

 Menuliskan Rencana Asuhan Keperawatan

 Contoh gunakan format
Contoh instruksi keperawatan

Tindakan diagnostik
Kaji (KK) kemampuan klien (S) untuk batuk (H) pd
tanggal 15/01/09 (W) ttd
Tindakan terapeutik
Lakukan pengisapan sekresi paru klien jika perlu

Tindakan pendidikan kesehatan

Demonstrasikan pada keluarga cara-cara pengisapan
sekresi paru pada tanggal 18/01/09
Tindakan kolaborasi/rujukan
Rujuk klein ke ahli fisioterapis pd tanggal 18/01/09
 Interdependen
 Kegiatan yg memerlukan kerjasama dengan kesehatan
lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisiologis dan
dokter
 Contoh Ibu hamil dgn DM, perawat dan ahli gizi
berkolaborasi untuk menentukan kebutuhan nutrisi
bagi ibu dan bayi. Ahli gizi menentukan rencana nutisi,
sedangkan pwt mengajarkan manfaat gizi dan
memonitor kemampuan klien untuk menghabiskan
porsi makanan yg diberikan.

 Dependen
 Berhubungan dengan pelaksanaan tindakan medis
 Contoh perawatan kolostomi
IV. IMPLEMENTASI
 Definisi
 Kegiatan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik
dan emosional.

 Tahapan tindakan keperawatan

1. Persiapan
2. Pelaksanaan
3. Dokumentasi
 1. persiapan
 Mempersiapkan segala sesuatu yang diperluan
dalam tindakan:

1. Review tindakan keperawatan pd perencanaan

2. Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan perawat
yg diperlukan
3. Mengetahui komplikasi tindakan yg mungkin timbul

4. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang

diperlukan
5. Mempersiapkan lingkungan yg kondusif
6. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap
resiko dan potensial tindakan
 2. Pelaksanaan tindakan keperawatan
 Merupakan aktivitas yg otentik dgn catatan secara
tertulis, dan merupakan wahana komunikasi antar
prfesional.

3. Dokumentasi
 Pencatatan yang lengkap dan akurat harus dilakukan.
Tahapan proses keperawatan
Klien masuk pengkajian Diagnosa
keperawatan

Klien keluar
Evaluasi perencanaan

Implementasi
 TUJUAN
Tujuan umum :
 Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
 Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan khusus :
 Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
 Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
 Meneruskan rencana tindakan keperawatan
 Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
 Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan
belum tercapai
MANFAAT :
 Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
 Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas
asuhan keperawatan yang diberikan
 Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
 Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun
siklus baru dalam proses keperawatan
 Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam
pelaksanaan keperawatan
JENIS EVALUASI :
 Evaluasi formatif (evaluasi proses) : menilai jalannya
pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi,
kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus
dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap
tindakan.

 Evaluasi Sumatif (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil

asuhan eperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan
tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir
tindakan keperawatan secara paripurna.
LANGKAH-LANGKAH EVALUASI :

 Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan

evaluasi
 Mengumpulkan data baru tentang klien
 Menafsirkan data baru
 Membandingkan data baru dengan standar yang
berlaku
 Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
 Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan
kesimpulan
MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN :

 Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya,

mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko
komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran
dan lainnya.
 Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan
informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan
tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya)
 Kertas dan pensil

 Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang,

kemauan berkomunikasi, dsb.
 Observasi secara langsung
 Feedback dari staf esehatan yang lainnya
 Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh
lien
 Perubahan fungsi tubuh dan gejala
HASIL EVALUASI :

 Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai

dengan standar yang telah ditetapkan

 Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan

perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah
ditetapan

 Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan

perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul
masalah baru.
TERIMAKASIH