Anda di halaman 1dari 85
OLEH WIDYAWATI, S.Kep, Ns

OLEH

WIDYAWATI, S.Kep, Ns

DEFINISI PROSES KEPERAWATAN

  • Suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan

yang bertujuan untuk mengatasi masalah

tersebut.

  • Mendokumentasikan kontribuasi perawat dlm mengurangi atau mengatasi masalah klien

    • Masalah kesehatan dpt berhubungan dengan klien, keluarga, orang terdekat atau masyarakat.

Tahapan proses keperawatan Diagnosa
Tahapan proses keperawatan
Diagnosa

pengkajian

Klien masuk
Klien masuk

keperawatan

Tahapan proses keperawatan Diagnosa pengkajian Klien masuk keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi
Klien keluar
Klien keluar

Evaluasi

Tahapan proses keperawatan Diagnosa pengkajian Klien masuk keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi

perencanaan

Tahapan proses keperawatan Diagnosa pengkajian Klien masuk keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi

Implementasi

Tahapan proses keperawatan Diagnosa pengkajian Klien masuk keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi

Definisi

Proses yg sistematis dari pengumpulan data, verifikasi dan komunikasi data tentang klien.

Mengumpulakan, memperkirakan dan menilai signifikansi dan nilai dari data.

Definisi  Proses yg sistematis dari pengumpulan data, verifikasi dan komunikasi data tentang klien.  Mengumpulakan,

Perawat hrs berfikir , menganalisis data tentang klien

PENGKAJIAN

Dilakukan saat memasuki sistem pemberian perawatan kesehatan

Langkah pertama dari proskep, terdiri 4 aktifitas:

1. Pengumpulan data

2. Menyortir dan mengatur data 3. Vadilitas data 4. Dokumetasi

Tujuan Pengkajian:

  • Menetapkan data dasar tentang kebutuhan klien untuk menetapkan masalah klien guna membuat rencana asuhan keperawatan yg mencakup : Riwayat kesehatan klien, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

  • Pengkajian biasanya didasarkan pd spesialisasi / tempat praktek keperawatan.

    • Pwt KGD Pendekatan A B C

    • Psikiatri Realitas klien, tingkat ancietas, kemungkinan tindakan kekerasan.

Langkah-langkah dalam Pengkajian:

1. Pengumpulan Data

Bersifat deskriptif, singkat dan lengkap

Data daskriptif berasal dari persepsi klein tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat dan tim kesehan lainnya.

Tidak mencakup kesimpulan/ pernyataan interpretasi yang tidak didukung data.

Pengkajian data dasar dan pengkajian fokus

  • Data dasar

Pengetahuan dasar klien secara menyeluruh

(fisik,psikologi,sos bud,spiritual,kognitif,tingkat perkembangan,status kes,dan gaya hidup.

Pengkajian data dasar dan pengkajian fokus  Data dasar Pengetahuan dasar klien secara menyeluruh (fisik,psikologi,sos bud,spiritual,kognitif,tingkat

Diperoleh mll wawancara

  • Pemeriksaan fisik

  • Hasil laboratorium,hasil konsultasi Biasanya menggunakan format pengkajian standar

  • Pengkajian Fokus

Pemilihan data spesif yang ditentukan berdasarkan

ketentuan berfikir kritis perawat.

Contoh : Wawancara klien mengeluh sesak nafas, kemudian perawat melakukan pengajian, yang relevan

dengan keluhan nafasnya untuk mendukung

Diagnosa Keperawatan.

Ciri-ciri data

  • 1. Lengkap : Data

untuk identifikasi status kesehatan klien.

contoh : Tidak nafsu makan

perlu pengkajian tambahan

  • 2. Akurat dan nyata: (bukan kesimpulan dan perkiraan) contoh :

  • A. Klien yang diam, menutup muka, tidak mau menjawab pertanyaan, seharian tidak mau makan jangan ditulis klien depresi berat tapi data apa adanya.

    • B. klien mengeluh nyeri seperti tertusuk benda tajam, bergetar diabdomen, dari observasi perawat klien berbaring miring kekanan dengan memegangi abdomen, wajah meringis (jangan ditulis klien tidak mampu menoleransi rasa nyeri).

3. Relevan

sesuai dengan masalah klien, merupakan data fokus dan sesuai dengan situasi.

4. Ringkas

Uraian informasi yang didapat dapat diringkas dengan istilah medis dan keperawatan yang tepat.

Contoh : edema anasarka.

Kerangka / format pengumpulan data

Pengkajian keperawaan: respon klien terhadap masalah kesehatan baik aktual / potensial yang berhubungan dgn Pemenuhan KDM

Kerangka/ format pengkajian

  • - Divisi dx. Dongoes

  • - Pola kesehatan fungsional gordon

  • - Pola respon manusia dari Nanda

Agar pengumpulan data efektif perawat harus faham

  • A. Tipe data

1. Subjektif

tentang :

  • Disebut gejala fenomena yg dialami klien

  • Dari wawancara / komunikasi

  • Data yang berupa pendapat klien meliputi persepsi, perasaan dan ide terhadap status kesehatan.

  • Biasanya mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, stress mental (nyeri, lemah, mual, malu).

  • Harus divalidasi dengan data objektif

Contoh : saya sedang sakit kepala; saya merasa sesak nafas, kaki

saya terasa lamah, saya merasa sedih, saya merasa kedinginan.

2. Objektif

  • Fenomena yg dapat diamati dan dipertunjukkan secara faktual (diamati dan diukur).

  • hasil observasi dan pengukuran (penglihatan, pendengaran, penghidu, sentuhan) dan pemeriksaan fisik.

  • Contoh

o

Observasi : hidung mengembang, wajah meringis, pernafasan dangkal 30x / mnt.

o Palpasi : kandung kemih teraba Auskultasi : ronckhi lobus kanan bawah paru.

o

B. sumber data

1. Klien (primer)

  • - sumber informasi terbaik (bila sadar)

dapat

memberikan informasi yang paling akkurat.

  • - Perlu memperhatikan lingkungan

2. Keluarga terdekat

  • - sumber informasi primer bila klien bayi atau anak, tidak sadar, kritis, cacat mental, disorientasi dan

kasus berat atau darurat

  • - Skunder bila klien sadar.

3. Anggota tim kesehatan lain Pengkajian adalah proses berkelanjutan

B. sumber data 1. Klien (primer) - sumber informasi terbaik (bila sadar) dapat memberikan informasi yang

harus mampu

berkomuikasi dengan tim kesehatan lainya.

4. Catatan medis
4.
Catatan medis

Catatan medis saat ini dan masa lalu dapat di identifikasi pola penyakit, respon terhadap pengobatan sebelumnya dan metode koping masa lalu.

  • 5. Tinjauan literature

Menelaah litaratur medis, keperawatan dan farmakologi

tentang penyakit membantu perawat melengkapi data dasar

klien meningkatkan pengetahuan perawat tentang gejala, pengobatan dan prognosis.

  • 6. Pengalaman perawat

Pengalaman perwat dalam merawat pasien dengan kasus yang sama merupakan guru terbaik.

C. Metode pengumpulan data

1. Observasi

  • 2. Wawancara

  • 3. Konsultasi

  • 4. Pemeriksaan fisik

    • 5. Hasil diagnostik dan laboratorium

1. Observasi

  • Mengamati prilaku dan keadaan klien

  • 1. Pergunakan panca indra. Melihat, mendengar, mencium sesuatu yang tidak normal.

  • 2. Tunjukkan penampilan yg baik. Apakah klien berpakaian dan berdandan dengan baik?

  • 3. Tunjukkan sikap yang baik. Apakah klien merasa nyaman? Takut? Menari diri? Gelisah? Apa yang anda lihat?

4.Jaga pola interaksi yang baik. Perhatikan cara komunikasi

yang baik? Perhatikan respon dari klien ( misalnya

budaya yang berbeda akan menciptakan hambatan

dalam komunikasi)

2. WAWANCARA

Informasi yang dikumpulkan dari klien dan keluarga melalui percakapan

  • Dilakukan setiap sesi kontak (setiap kontak menghasilkan informasi dan klarifikasi data)

  • Merupakan alat komunikasi yang memungkinkan saling tukar menukar informasi

  • Keberhasilan tergantung :

    • Pengetahuan pewawancara (tahu, paham wawasan)

    • Pilihan atau mengajukan pertanyaan

    • Kemampuan memberikan arti pada resppon klien

    • Kemampuan menggali data

    • Memprioritaskan informasi yang dihasilkan

    • Berbicara dengan lembut dalam usaha wawancara

    • Hubungan yang baik P-K (panggil nama,pertanyaan yang bertubi- tubi,intimidasi,jangan terburu-buru,kontak mata)

    • Pertanyaan sensitif hati-hati

Fase-fase wawancara

  • 1. Fase orientasi

Persiapan diri (menentukan tujuan wawancara,

membaca status kesehatan klien)

  • 2. Fase perkenalan

Bentuk hub. Saling percaya memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan, menyampaikan bahwa data akan dirahasiakan, kontrak waktu.

  • 3. Fase kerja

Menggunakan strategi komunikasi

  • 4. Fase terminasi

Memberikan isarat wawancara akan selesai Buat kesimpulan Kontrak untuk berikutnya.

Wawancara Yang Berhasil

  • 1. Pemahaman tujuan dilakukan wawancara (digunakan untuk merumuskan rencana keperawatan)

  • 2. Latar belakang klien sebelum wawancara (diperoleh dari catatan dokter, bagian penerimaan klien, anggota ti lainnya)

  • 3. Permintaan formal untuk melakukan wawancara (sopan santun & meningkatkan interaksi yang positip) serta menjelaskan tujuan dan penggunaan data.

  • 4. Tentukan waktu (perhatikan kondisi & ketersediaan orang terdekat)

  • 5. Strategi wawancara yang logis (lengkapi rincian lembar wawancara

sesuai dengan tujuan) dengan tujuan untuk mengantisipasi jika wawancara berjalan lama dan memberikan rasa aman.

  • 6. Gunakan kalimat pembuka yang yang efektif. (contoh,menawarkan minuman, menanyakan panggilan kesukaan, anda masuk rumah sakit untuk operasi ?)

Bagaimana Menanyakan Pertanyaan? 1. Tanyakan pertama kali kepada klien mengenai masalah yang paling dirasakan (K akan
Bagaimana Menanyakan Pertanyaan?
1.
Tanyakan pertama kali kepada klien mengenai masalah
yang paling dirasakan (K akan merasa diperhatikan dan
semangat menjawab).
2.
Pergunakan istilah yang dimengerti klien. Tanyakan
kepada klien tentang apa yang sudah anda sampaikan
jika anda berfikir klien belum memahami (dapatkah
jelaskan kepada saya tentang apa yang sudah kita
bicarakan tadi pagi?)
3.
Pergunakan pertanyaan terbuka. Tanyakan sesuatu yang
memerlukan jawaban yang lebih rinci.
4.
Pergunakan refleksi. Mengulangi apa yang telah
dikatakan klien (memberikan kesempatan K/
mengembangkan pembicaraan).
5.
Jangan memulai pertanyaan pribadi. Jaga pertanyaan
tersebut s.d anda mengenal lebih jauh tentang klien
6.
Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggng
perasaaan jika klien merasa tidak nyaman atau
tersinggung.
7.
Pergunakan instrumen pengkajian yang terorganisir

Data yang dikumpulkan saat wawancara : Riwayat keperawatan.

Tujuan :

  • menetapkan pola sehat sakit klien

    • Faktor resiko utk masalah kesehatan fisik dan prilaku

    • Penyimpangan dari normal

    • Ketersediaan sumber untuk adaptasi.

Riwayat Keperawatan meliputi :

  • 1. Informasi biografi

Usia, alamat, pekerjaan, status pekerjaan, status perkawinan

  • 2. Alasan mencari perawatan kesehatan

Mengapa klien mencari perawatan kesehatan

  • 3. Keluhan saat ini

Provoking Insiden memperberat keluhan

Quality kualitas

Region, radiation, relief dimana dirasakan, menjalar kemana apa yg telah dilaukan untuk mengurangi masalah.

Severity of paint seberapa berat masalah dirasakan dan bagaimana keluhan tersebut mempengaruhi kemampuan fungsi

dirinya. Time seberapa lama keluhan dirasakan.

Contoh :

  • P : provocative/palliative apa yang menyebabkan nyeri tambah buruk dan lebih baik

  • Q : qualitas nyeri, jelaskan nyeri seperti apa yang dirasakan? Atau apakah nyeri itu tajam atau tumpul?

  • R : region/radiation, dibagian tubuh mana nyeri ada?

Apakah nyeri tersebut menyebar atau bergrak ke lokasi

lain?

  • S : severity, dijelaskan dengan menggunakan skala numeric dari 0 10 atau dengan skala wajah bahagia-sedih.

  • T : timing/temporal, yang harus ditanyakan “kapan nyeri itu dimulai? Berapa lama nyeri itu dairasakan? Apa yang anda lakukan pada saat nyeri itu timbul?

4. Riwayat kesehatan masa lalu
4.
Riwayat kesehatan masa lalu

Pernah dirawat di RS, pernah oprasi, riwayat alergi (reaksi dan pengobatannya)

Kebiasaan dan gaya hidup yang beresiko (alkoholik, perokok, dll …)

  • 5. Riwayat keluarga

Mendapatkan informasi hubungan kekeluargaan langsung dan darah

apakah beresiko terhadap penyakit genetik.

  • 6. Riwayat lingkungan

Memberikan data tentang lingkungan klien dan segala yang mendukung: lingk tercemar, tingkat kriminalitas, sarana yankes.

  • 7. Harapan klien terhadap askep dan institusi pelayanan

Informasi ttg perawatan masalah kesehatan klien (penkes)

Keramahan dan kesabaran

Respon yang cepat dari tenaga kesehatan (tanggap)

Peredaan masalah

Keterlibatan dalam pengambilan keputusan

Kebersihan dari lingkungan perawatan

  • 8. Riwayat psikososial

    • Sistem pendukung klien (orang terdekat, anak, anggota klg lain)

    • Cara yg biasa digunakan untuk mengatasi stres.

  • 9. Kesehatan spiritual

    • Keyakinan mengenai kehidupan, penyakit yg dialami.

    • Kebiasaan menjalankan kegiatan keagamaan

  • 3. Konsultasi

    Konsultasi pada spesialis untuk identifikasi car- cara pengobatan dan penanganan masalah masalah klien.

    4. Pengkajian fisik

    • Informasi yang dapat diamati yg tidak dikaburkan oleh persepsi klien (objektif).

    • Sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara.

    • Syarat : faham anatomi dan fisiologi serta keadaan normal

    • Perhatian : fokus pada keluhan klien kemudian dikembangkan .

    Metode pemeriksaan

    • 1. Inspeksi : proses inspkesi yg sistematis dgn

      • 1. Penglihatan (Pola nafas, laserasi, lesi, bahasa tubuh)

      • 2. Penghidu (bau)

      • 3. Pendengaran (nada, suara)

  • 2. Palpasi: menyentuh, menekan permukaan tubuh dgn

  • jari (suhu, turgor, tekstru, kontraksi uterus)

    • 3. Perkusi: pemeriksaan dgn mengetuk jari untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan suara)

    • 4. Auskultasi : Pemeriksaan dgn stetoskop untuk mendengar suara yang dihasilkan oleh tubuh)

    Pendekatan pemeriksaan fisik

    • 1. Head to toe (kepala s.d kaki)

    • 2. ROS (Review of Sistem) Sistem tubuh.

    5. Pemeriksaan Lab dan Diagnostik

    / (Penunjang)

    • 1. Untuk menentukan diagnostik dan terapi

    • 2. Untuk menentukan keberhasilan pengobatan keperawatan dan medis.

    2. PENGATURAN/PENGELOMPOKAN

    DATA

    • Mengorganisasikan informasi menjadi kelompok

    yang bermakna

    • Dalam pengelompokan data perawat memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantuan untuk pemulihan

      • Contoh : tidak defekasi selama 4 hari

      • Defekasi nyeri dengan mengejan

      • Defekasi terakhir keras

      • Abdomen keras dan distensi

    3. Validasi data

    • Perbandingan data subjektif dan data objektif yg dikumpulkan dari data primer dan skunder dengan standar / nilai normal yg diterima.

    • Nilai standar adalah ukuran yg lazim dipakai.

    • Pwt membandingkan data objektif dan subjektif apakah data objektif memvalidasi data subjektif.

    • Kemudian pwt memeriksa apakah nilai klien, subjektif, objektif terletak dalam nilai atau standar normal.

    • Contoh validasi data

    • Dilakukan terus menerus

    • Meninjau (memastikan data faktual) dan mengidentifikasi kesalahan dari kelalaian dan kekonsistenan yg memerlukan penyelidikan tambahan.

    • Penting bila data bertentangan ( antar subjektif dan objektif) dan sangat ekstrim

    contoh

    Data Subjektif :

    • Buku jari saya bengkak, terasa nyeri, kemerahan, hangat

    • Semua sendi saya terasa nyeri, nyeri tidak berkurang setelh minum obat, tingkat nyeri 8 (dr rentang 0-10), rasabya seperti tertusuk pisau disetiap persendian

    Data Objektif

    • Odema metakarpal kanan, hangat, kemerahan

    • Wajah meringis, diresepkan antianalgesik, wajah meringis dan merintis ketika sendi diperiksa untuk menentukan

    ROM

    Tidak ada edema sendi metakarpal, tidak ada tanda-tanda peradangan

    Tidak ada nyeri sendi, wajah tidak meringis, tidak minum obat, ROM penuh tidak nyeri

    4. Identifikasi pola atau devisi Fungsinal /

    disfungsional

    • Pola atau devisi :gabungan dr beberpa data yg sama dan

    menunjukkan rangkaian tingkah laku selama periode waktu daripada kejadian2 sendiri.

    • Kesenjangan informasi diatasi dgn mengkaji kembali klien.

    • Pola/divisi dianggap fungsional jika mayoritas data dlm rentang normal menunjukkan kekuatan klien

    • Pola/divsi dianggap disfungsional bila data yg dikelompokkan tidak memenuhi standar normal.

    • Gunakan 11 Pola kesehatan fungsional gordon (1989) dan devisi diagnosa dari Dongoes.

    Contoh pengelompokan devisi

    • Terdapat di contoh askep

    VALIDASI DATA

    Ada contoh askep

    MENDOKUMENTASIKAN DATA

    • Bagian terakhir dari pengkajian lengkap jika tidak dicatat maka data akan hilang dan tidak tersedia pada data dasar.

    • Prinsip jika hal tersebut dikaji maka harus dicacat.

    • Dokumentasi penting:

      • Informasi mungkin akan berkaitan dengan nantinya dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk mengevaluasi perubahan status kesehatan.

      • Pengamatan dan pencatatan status klien ttg tanggung jawab dan tanggung gugat dan profesional.

    Definisi

    • Suatu Pernyataan yg menjelaskan respon manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi scr pasti untuk menjaga status kesehatan (menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah Capernito, 2000).

    • Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya dia mampu dan mempunyai kewenangannya memberikan tindakan keperawatan. Kewenangan tsb didasarkan pd standart dan etik keperawatan yg berlaku di Indonesia (Gordon, 1976)

    • Keputusan klinik ttg respon individu, klg dan masyarakat ttg masalah kes. Aktual/ potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan askep ssi wewenang pwt. Semua diagnosa hrs didasarkan data (definisi karakteristik) berupa tanda (sesuatu yg dapat diobservasi) dan gejala (yg dirasakan klien)

    Sejarah Diagnosa Keperawatan

    • Nightingale (1860) tujuan askep adalah menempatkan psn dlm kondisi yg terbaik shg alam bertindak terhadapnya

      • kurikulum berkisar ttg penyakit / model medis

    • Pertengahan 1950 dan awal 1960 pemimpin dan pendidik keperawatan mulai merevisi kurikulum mengacu pd masalah yg berpusat pd klien.

    • Fry (1953) mengusulkan bhw keperawatan menjadi lebih kreatif dgn merumuskan diagnosa keperawatan dan mengindividualisasikan rencana askep. awalnya tdk didukung oleh ANA (1955) mencoret diagnosa akibatnya pwt menjadi enggan menggunakan label diagnosa keperawatan

    • Akibat upaya Henderson, Abdellah untuk

    mendefinisikan keperawatan dan tindakan

    keperawatan yg berpusat pada maslah klien sebagian bertanggungjawab dan akhirnya

    menggunakan diagnosa keperawatan dlm

    pendidikan, praktek dan riset.

    • 1973 Konferensi nasional pertama untuk mengklasifikasi diagnosa Keperawatan untuk mengidentifikasi fungsi keperawatan.

    • 1982 NANDA (The Nort American Nursing Diagnosis Association) dibentuk. Dengan tujuan : mengembangkan, memperbaiki dan meningkatkan penggunaan umum taksonomi

    (bahasa umum untuk masalah kesehatan yg

    dihadapi pwt) diagnostik keperawatan bagi perawat profesional.

    • 1985 ANA secara resmi mendukung NANDA

    • 1971 Diagnosa keperawatan pertama kali dimasukkan dlm standar of Nursing Praktice ANA.

    Tujuan Diagnosa Keperawatan

    Mengidentifikasi :

    • Masalah (respon Klien thp status kes./ penyakit)

    • Faktor-faktor penunjang / penyebab masalah.

    • Kemampuan klien untuk mencegah / menyelesaikan masalah.

    Keuntungan diagnosa keperawatan

    • 1. Mempercepat komunikasi antar perawat meningkatkan kualitas dan kontinuitas.

    • 2. Meningkatkan identifikasi tujuan yg tepat.

    Membantu memilih intervensi yg tepat

    Memberikan pedoman u/ evaluasi (tanda dan gejala)

    • 3. Memberikan informasi yg jelas.

    Sebagai dasar klasifikasi klien kebutuhan staf

    Memprioritaskan pekerjaan yg memerlukan askep.

    Sbg dokumen justifikasi pembayaran pihak ke tiga.

    • 4. Dpt menciptakan standar praktek keperawatan

    Memberikan dasar jaminan kualitas

    Alat evaluasi praktek keperawatan

    Mekanisme menghitung biaya asuhan keperawatan.

    • 5. Dasar meningkatkan / mengembangkan kualitas askep.

    Pencarian data untuk penelitian dan pendidikan.

    Kemungkinan kesalahan memilih diagnosa

    keperawatan

    • 1. Mengabaikan petunjuk (tanda dan gejala)

    • 2. Data dasar kurang (tidak dikembangakan)

    • 3. Memberikan steriotip (mengarahkan penanganan semua pasien sama)

    Perbedaan diagnosa keperawatan dan

    diagnosa medis

    • Medis

      • Fokus pengobatan penyakit

      • Orientasi keadaan patologis

      • Cenderung tetap sakit s.d sembuh

      • Mengarah pd tindakan medis yg sebagian dilimpahkan pd pwt.

      • Diagnosa medis melengkapi dx. Kep.

      • Keperawatan

        • Fokus pd respon klien thp perubahan

        • Orientasi : KDM

        • Berubah sesuai dgn perubahan respon klien

        • Mengarah pd fungsi mandiri pwt

        • Dx keperawatan melengkapi dx medis

    Langkah-langkah menentukan diagnosa

    keperawatan

    • 1. Analisis dan interpretasi data

    • 2. Identifikasi masalah

    • 3. Perumusan diagnosa keperawatan

    • 1. Analisis dan interpretasi data (identifikasi

    kelebihan dan masalah klien)

    • Mengenali pola sekelompok data dengan membandingkan pola tersebut dgn pola kes yg normal dan menarik kesimpulan tentang respon klien.

    • tdk memenuhi standar klien mengalami keterbatasan memerlukan pertolongan

    • Sekelompok data tersebut terdiri atas batasan karakteristik: kriteria klinis (tanda dan gejala atau faktor resiko) yg mendukung adanya diagnosa keperawatan.

    Contoh 1
    Contoh 1

    Data :

    • Tidak defekasi selama 4 hari, Defekasi nyeri dgn mengejan

    • Defekasi terakhir keras, Abdomen keras dan distensi

    Bandingkan dengan standar normal

    • Feses lunak, dan berbentuk setiap hari

    • Defekasi tidak nyeri

    • Abdomen lunak dan tidak distensi

    Buat Kesimpulan

    • Masalah eliminasi Feses

    Contoh 2

    • Saya merasa Mual, kulit saya kering dan saya merasa haus. Klien muntah 100 cc, turgor kulit kembali dalam 10 detik intake cairan 1000 cc dan output 2000 cc/hari.

    Bandingkan dengan standar normal

    • Tidak muntah, kulit kembali dlm 2 detikIntake cairan 2500 cc dan output 2500/hari

    Buat kesimpulan

    • Masalah cairan dan elektrolit

    2. Identifikasi Masalah

    • Tentukan masalah

      • 1. Tidak ada masalah

      • 2. Masalah aktual : masalah yang dirasakan/ dialami klien

      • 3. Masalah resiko : situasi yg meningkatkan kerentanan klien atau kelompok terhadap suatu penyakit atau kecelakaan dan menunjuukan perawat pada pentingnya intervensi pencegahan.

    3. Merumuskan diagnosa keperawatan

    • Menggambarkan status kesehatan klien dan faktor- faktor yg berkontribusi pd status tersebut.

    • Komponen diagnosa keperawatan

      • 1. Prablem : perubahan apa yg terjadi pada klien.

        • - Menggambarkan status kesehatan klien

        • - Menunjukkan batasan karakteristik yg gagal memenuhi nilai normal yg diharapkan.

        • - Menggunakan daftar dari NANDA 1990

        • - Memberikan dasar membuat kriteria hasil askep dan intervensi keperawatan

        • - Jika kesulitan untuk meentukan masalah perlu melakukan pengkajian ulang.

        • - Contoh : Intoleransi aktivitas

        • - bersihan jalan nafas tidak efektif

    2. Etiologi

    • Mencerminkan penyebab masalah klien yg menimbulkan perubahan pd status kesehatan klien.

    • Dapat berhubungan dgn : tingkah laku klien, patofisiologi, psikososial, perubahan situasional pd gaya hidup tahapan perkembangan faktor budaya dan lingkungan.

    • Untuk menghubungkan masalah dan etiologi dengan frase “berhubungan dengan”

    • Masalah yg sama dapa disebabkan oleh etiologi yg berbeda.

    • contoh

    • Batasan Karakteristik

      • Tanda (data objektif) dan gejala (data subjektif) yang menjadi bukti untuk mendukung diagnosa keperawatan

      • Merupakan kelompok petunjuk klinik yang menggambarkan tingkah laku, tanda dan gejala yg menggambarkan diagnosa keperawatan.

      • Frase yg digunakan untuk menghubungkan etiologi dan batasan karakteristik “ditandai oleh”

      • Identifikasi minimal 3 tanda dan gejala.

      • Contoh :

    Jenis diagnosa Keperawatan

    • Menurut Capernito (2000) tipe diagnosa keperawatan:

    • 1. Aktual : Masalah nyata saat ini syarat: P E S contoh :

    Klien muntah, diare, turgor tidak elastis selama 3 hari, IO : 2000 cc dan O :

    3500 cc/hari.

    Diagnosa : kekurangan volume cairan tubuh s.d kehilangan yang tidak normal

    • 2. Resiko : Masalah kesehatan yg nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.

    Syarat : P dan E.

    Diagnosa : Resiko ggn integritas kulit s.d kehilangan cairan yg terus menerus akibat diare.

    Jika perawat menduga adanya ggn konsep diri, tapi kurang data diagnosa kemungkinan.

    3. Kemungkinan : perlu data tambahan.
    3.
    Kemungkinan : perlu data tambahan.

    masalah dan faktor pendukung (-), tapi ada faktor yang menyebabkan masalah.

    Syarat : adanya unsur respon dan faktor yg mungkin dpt menimbulkan masalah tapi belum ada.

    kemungkinan ggn konsep diri : rendah diri / terisolasi b.d diare.

    • 4. Wellnes : Keputusan klinik ttg individu, keluarga dan masy dalam transisi ke tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat yg lebih tinggi.

    Ada 2 kunci :

    • a. sesuatu yg menyenangkan pd tingkat yg lebih tinggi,

    • b. Adanya status dan fungsi yg efektif.

    Pernyataannya adalah tidak mengandung unsur penyebab. Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga. Hasil yang diharapkan meliputi :

    • 1. Makan pagi bersama selama 5 kali/minggu.

    • 2. Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan’menjaga kerahasiaan setiap anggota klg.

    • 5. Syindrome : diagnosa yg terdiri dari dx kep aktual dan resiko akanmuncul karena kejadian tertentu.

    Contoh: Syndroma trauma perkosaan.

    III. PERENCANAAN

    • Perencanaan merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana tujuan/hasil ditentukan dan intervensi dipilih.

    • Rencana perawatan (RENPRA) adalah bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan

    • Elemen sebagai berikut : 1. Pernyataan diagnostik 2. Kriteria hasil (tujuan klien) atau tujuan keperawatan 3. Tindakan keperawatan atau intervensi

    Langkah-langkah dari perencanaan keperawatan

    adalah :

    • 1. Menentukan prioritas masalah

    • 2. Menetapkan tujuan keperawatan

    • 3. Menetapkan kriteria evaluasi

    • 4. Menyusun rencana intervensi keperawatan

    • 5. Memformulasi rencana perawatan (Nursing

    Care Plans)Tahapan Perencanaan

    1. Membuat prioritas Masalah
    1.
    Membuat prioritas Masalah

    a. Konsep Trias

    Konsep ini banyak digunakan di bagian emergensi. Trias mengandung makna mengambil, memilih dan menyeleksi.

    dengan menggunakan konsep A B C

    Pada bagian lain diluar emergensi, konsep trias ini cukup dengan tiga kategori, yaitu : segera, urgent dan non-urgent.

    • 1. segera adalah masalah yang mengancam kematian atau hilangnya bagian tubuh.

    • 2. urgent adalah masalah yang membutuhkan bantuan keperawatan lanjutan, tidak mengancam kehidupan tetapi dapat menyebabkan gangguan yang berat jika tidak ditanggulangi dalam beberapa jam.

    • 3. non-urgent adalah masalah yang berkembang lambat dan untuk sementara waktu dapat ditoleransi klien.

    b. Konsep hirarki kebutuhan Maslow (1968)

    b. Hierarki Kebutuhan Dasar Manusia menurut A. Maslow

    Maslow berteori bahwa perilaku manusia dimotivasi oleh hierarki yang disusun dari kebutuhan dasar sampai kebutuhan dengan tingkat yang lebih tinggi.

    Kebutuhan dasar manusia yang Maslow yang telah diperluas oleh Richard Kalish antara lain :

    1) Kebutuhan fisiologis

    a) Kebutuhan bertahan hidup : misalnya makanan, udara,

    suhu, istirahat, eliminasi, penghindaran nyeri.

    b) Kebutuhan Stimulasi, misalnya : sek, aktivitas, eksplorasi,

    manipulasi, kesenangan baru.

    2) Kebutuhan Keamanan, misal : keselamatan, keamanan dan perlindungan

    3) Kebutuhan cinta mencintai

    4) Kebutuhan harga diri 5) Kebutuhan aktualisasi diri.

    2. Menetapkan Tujuan Perawatan

    Tujuan adalah pedoman yang luas yang menunjukkan arah keseluruhan untuk perpindahan sebagai akibat dari intervensi tim perawatan kesehatan; dibagi menjadi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.

    Tujuan jangka panjang merupakan tujuan yang tidak dicapai sebelum

    pemulangan tetapi memerlukan perhatian yang terus menerus dari pasien

    dan/atau orang lain.

    Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang biasanya harus dicapai sebelum pemulangan atau perpindahan ke tingkat perawatan yang kurang akut.

    Tujuan yang ditetapkan harus mengarah pada masalah, apakah mencegah, mengurangi atau menghilangkannya.

    • Kaidah dalam penulisan tujuan keperawatan, yaitu : S

    : Spesifik, tidak umum tetapi spesifik, tdk menimbulkan arti ganda

    • M : Measurable, dapat diukur : Achievable, dapat dicapai : Reliable, nyata : Time Bound, ada batasan waktu pencapaian tujuan.

    A

    R

    T

    • Ada beberapa hal yang perlu diingat dalam penentuan tujuan : Tujuan dibuat berdasarkan masalah keperawatan yang ada Fokus dari tujuan adalah hasil akhir yang diharapkan setelah dilakukan beberapa tindakan keperawatan. Tujuan keperawatan dibuat sesuai dengan masalah yang timbul.

    Contoh :

    Diagnosa keperawatan : bersihan jalan nafas tak efektif yang berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan

    klien mengeluh sesak suara nafas wheezing, RR = 30x/menit, adanya sputum purulen

    Tujuan : bejalan nafas bersih dan efektif setelah diberikan tindakan keperaataah selama 7 hari

    2. Kriteria hasil / tujuan / sasaran

    • adalah tujuan dan sasaran yg realistik dan dapat diukur

    • merupakan meteran untuk mengukur hasil akhir asuhan keperawatan.

    • Memberikan arahan untuk menentukan intervensi.

    • Komponen menuliskan kriteria hasil/SPKKW:

      • 1. Subjek : siapa yg mencapai KH (klien, keluarga, masyarakat)

      • 2. Kata kerja yg dapat diukur: menunjukkan tindakan, tingkah laku, dan respon dari klien yg dpt dilihat, didengar, dihidu. dahului dgn mampu

      • 3. Hasil : menunjukkan respon fisiologis, psikologis dan gaya hidup yg diharapkan dari klien.

      • 4. Kriteria: mengukur kemajuan klien dlm mencapai hasil. Tingkat

    kecakapan yg diharapkan.

    • 5. Target waktu: periode waktu yg diinginkan u/ mencapai kriteria hasil.

    Contoh :Diagnosa Keperawatan 15/01/09
    Contoh :Diagnosa Keperawatan 15/01/09

    Bersihan jalan nafas klien efektif sehubungan dengan tingkat energi yang menurun yg ditandai dengan

    Data subjektif : saya tidak dapat bernafas, saya merasa

    tercekik, saya tidak dapat batuk.

    Data objektif : pernafasan 30 x/mnt, dangkal. Bunyi krakles di lobus kanan bawah, tidak mampu batuk untuk mengeluarkan sputum.

    Contoh tujuan

    Klien (S) mampu mengeluarkan (KK /P) sekret paru (H/K) tanpa bantuan (KH/K) pada tanggal 17/01/09 (T/W)

    Ibu klien (S) mampu mendemonstrasikan (KK/) cara

    menggunakan peralatan oksigen (H) dengan benar (KH)

    pada tanggal 19/01/09 (T/W)

    3. Rencana tindakan Keperawatan

    • Tindakan spesifik yg diimplementasikan pwt dlm mencapai KH

    • Didesain u/ mengurangi atau mengatasi etiologi.

    • Komponen Rencana keperawatan:

      • 1. Tanggal: hari, bulan, tahun

      • 2. Kata kerja yg dapat diukur:

      • 3. Subjek: siapa yg menerima tindakan

      • 4. Target waktu

      • 5. Tanda tangan: membuktikan kebenaran instruksi perawat

        • Dalam menuliskan rencana tindakan berfokus pada 5

    w 1 H

    • Intervensi keperawatan

      • Jenis tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggungjawab perawat secara profesional meliputi : tindakan independen,

    dependen dan interdependen

    1.

    Independen

    suatu kegiatan yg dilaksanakan oleh perawat tanpa

    petunjuk dan perintah dari prefesi lain.

    Tindakan independen dibedakan menjadi 4:

    • Tipe tindakan keperawatan independen

    • 1. Diagnostik: mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian KH dgn pemantauan aktivitas klien secara langsung. Atau untuk mengumpulkan informasi untuk mengisi informasi yg kurang.

    • 2. Terapeutik: tindakan yg langsung mengurangi, memperbaiki, atau mencegah eksaserbasi masalah.

    • 3. Penyuluhan: meningkatkan perawatan diri klien dgn membantu individu u/ memperolah tingkah laku baruuntuk mempermudah pencapain KH.

    • 4. Rujukan: menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dlm perawatan klein dlm anggota tim perawatan kesehatan.

      • Menuliskan Rencana Asuhan Keperawatan

        • Contoh gunakan format

    on o

    ns ru

    s

    Tindakan diagnostik

    Kaji (KK) kemampuan klien (S) untuk batuk (H) pd

    tanggal 15/01/09 (W) ttd

    Tindakan terapeutik Lakukan pengisapan sekresi paru klien jika perlu

    Tindakan pendidikan kesehatan

    Demonstrasikan pada keluarga cara-cara pengisapan sekresi paru pada tanggal 18/01/09

    Tindakan kolaborasi/rujukan

    Rujuk klein ke ahli fisioterapis pd tanggal 18/01/09

    • Interdependen

      • Kegiatan yg memerlukan kerjasama dengan kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisiologis dan dokter

      • Contoh Ibu hamil dgn DM, perawat dan ahli gizi berkolaborasi untuk menentukan kebutuhan nutrisi bagi ibu dan bayi. Ahli gizi menentukan rencana nutisi, sedangkan pwt mengajarkan manfaat gizi dan memonitor kemampuan klien untuk menghabiskan porsi makanan yg diberikan.

  • Dependen

    • Berhubungan dengan pelaksanaan tindakan medis

    • Contoh perawatan kolostomi

  • IV. IMPLEMENTASI

    • Definisi

      • Kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.

    • Tahapan tindakan keperawatan

    1.

    Persiapan

    • 2. Pelaksanaan

    • 3. Dokumentasi

    1. persiapan

    • Mempersiapkan segala sesuatu yang diperluan dalam tindakan:

      • 1. Review tindakan keperawatan pd perencanaan

      • 2. Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan perawat yg diperlukan

      • 3. Mengetahui komplikasi tindakan yg mungkin timbul

      • 4. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan

      • 5. Mempersiapkan lingkungan yg kondusif

      • 6. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dan potensial tindakan

    2. Pelaksanaan tindakan keperawatan

    • Merupakan aktivitas yg otentik dgn catatan secara tertulis, dan merupakan wahana komunikasi antar prfesional.

    3. Dokumentasi

    • Pencatatan yang lengkap dan akurat harus dilakukan.

    Tahapan proses keperawatan Klien masuk pengkajian Diagnosa keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi

    Tahapan proses keperawatan

    Tahapan proses keperawatan Klien masuk pengkajian Diagnosa keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi
    Klien masuk
    Klien masuk

    pengkajian

    Diagnosa

    keperawatan

    Tahapan proses keperawatan Klien masuk pengkajian Diagnosa keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi
    Klien keluar
    Klien keluar

    Evaluasi

    Tahapan proses keperawatan Klien masuk pengkajian Diagnosa keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi

    perencanaan

    Tahapan proses keperawatan Klien masuk pengkajian Diagnosa keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi

    Implementasi

    Tahapan proses keperawatan Klien masuk pengkajian Diagnosa keperawatan Klien keluar perencanaan Implementasi
    • TUJUAN

    Tujuan umum :

    • Menjamin asuhan keperawatan secara optimal

    • Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

    Tujuan khusus :

    • Mengakhiri rencana tindakan keperawatan

    • Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum

    • Meneruskan rencana tindakan keperawatan

    • Memodifikasi rencana tindakan keperawatan

    • Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai

    MANFAAT :

    • Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien

    • Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan

    • Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan

    • Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan

    • Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan

    JENIS EVALUASI :

    • Evaluasi formatif (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.

    • Evaluasi Sumatif (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan eperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.

    LANGKAH-LANGKAH EVALUASI :

    • Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi

    • Mengumpulkan data baru tentang klien

    • Menafsirkan data baru

    • Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku

    • Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

    • Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

    MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN :

    • Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.

      • Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya)

      • Kertas dan pensil

  • Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang,

  • kemauan berkomunikasi, dsb.

    • Observasi secara langsung

    • Feedback dari staf esehatan yang lainnya

    • Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien

    • Perubahan fungsi tubuh dan gejala

    HASIL EVALUASI :

    • Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

    • Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan

    • Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.

    TERIMAKASIH

    TERIMAKASIH