RANGKUMAN MATERI METODELOGI KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan
data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengidentifikasi dan
mengevaluasi status kesehatan klien. Oleh karena itu pengkajian yang benar,
akurat, lengkap dan sesuai dengan kenyataan sangat pentig dalam merumuskan
dalam suatu diagnosis.
- Data dasar dan data fokus adalah pengkajian data dasar pada proses keperawatan
merupakan kegiatan yang komprehensif dan menghasilkan kumpulan data
mengenai status kesehatan klien. Data yang di peroleh dari perubahan klien
terhadap kesehatannya.
- Fokus pengkajian keperawatan adalah pemilihan data spesifik yang di tentukan
oleh perawat, klien, dan keluarganya.
A. Pengumpulan data
 Data subjektif
Data yang di dapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Data subjektif dapat di peroleh dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi klien, perasaan dan ide tentang status kesehatan misalnya seperti lemah,
nyeri, mual, muntah, dan malu. Data dapat di peroleh dari sumber lain seperti
keluarga, konsultan, dan profesi kesehatan lainnya.
 Data objektif
Data yang dapat di observasi dan di ukur oleh perawat dan data ini data ini
dapat di peroleh dari kepekaan seorang perawat selama melakukan pemeriksaan
fisik seperti pernafasan, tekanan darah, berat badan dan adanya edema.
Fokus pengumpulan data :
 Riwayat status kesehatan sebelumnya dan saat ini.
 Pola koping yang pernah di gunakan.
 Respon terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan.
 Resiko untuk masalah potensial.
- Karakteristik data
 Lengkap
Seluruh data sangat di perlukan untuk mengidentivikasi masalah keperawatan
klien, oleh karena itu data yang terkumpul harus lengkap agar dapat membantu
perawat untuk mengatasi masalah klien.
 Akurat dan nyata
Untuk mencegah terjadinya kesalahan perawat harus berfikir secara akurat /
tepat dan menampilkan data-data yang nyata untuk membuktikan kebenaran data
dari apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur serta memvalidasi semua
data yang meragukan.
 Relevan
Kondisi dimana data dapat dikumpulkan dengan waktu yang sangat lama maka
dari itu dapat diantisipasi dengan melakukan pendokumentasian data fokus yang
relevan dan sesuai dengan masalah klien.
B. Sumber data
 Klien adalah sumber data yang utama dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah klien.
 Orang terdekat adalah jika klien mengalami gangguan dalam berkomunikasi data
dapat di peroleh dari orang tua, suami/istri, anak, teman klien.
 Catatan klien adalah di tulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat di pergunakan
sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan. Hal ini membantu perawat untuk
fokus dalam mengkaji data dan memperluas data.
 Riwayat penyakit adalah data yang di peroleh merupakan data fokus pada
identifikasi patologis yang bertujuan untuk menentukan rencana intervensi medis.
 Konsultasi adalah khususnya dalam menentukan diagnosa medis dalam
merencanakan memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan spesialis.
 Hasil pemeriksaan diagnostik adalah hasil pemeriksaan diagnosa dapat membantu
terapis untuk menetapkan diagnosa medis dan membantu perawat dalam
mengevaluasi.
C. Metode pengumpulan data
 Komunikasi
Interaksi perawat dengan klien harus berdasarkan komunikasi komunikasi yang
digunakan adalah komunikasi terapeutik yang mana bertujuan untuk mengajak
klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan.
- Tahap-tahap dalam komnikasi :
1. Persiapan/perkenalan (pembukaan)
2. Kerja (isi)
3. Terminasi (penutupan)
 Observasi
Observasi merupakan kegiatan mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatn klien, kegiatan tersebut mencakup
aspek fisik, mental, sosial, dan spiritual.
 Pemeriksaan fisik
Untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan,
dan memperoleh data dasar guna menyusun rencana asuhan keperawatan. Teknik
pemeriksaan fisik ada 4 yaitu inspeksi (melihat), palpasi (meraba), perkusi
(mengetuk), auskultasi (mendengarkan).
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dari individu atau
kelompok di mana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentivikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan.
A. Tujuan diagnosis keperawatan.
 Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
 Faktor-faktor penunjang atau penyebab masalah.
 Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
B. Langkah menegakkan diagnosis
 Klarifikasi dan analisa data adalah perawat harus memahami teentan standart
keperawatan agar dapat membandingkan keadaan kesehatan klien ang tidak sesuai
dengan standart.
 Interpretasi data
a. menentukan aspek positif klien
b. menentukan masalah klien
c. menentukan masalah klien yang pernah dialami
d. menentukan keputusan
 validasi data adalah perawat memvalidasi data yang telah di peroleh agar akurat
yang di lakukan bersama klien, keluarga, masyarakat.
C. merumuskan diagnosis
menurut caepe diagnosa dapat di bedakan menjadi 5 :
 aktual
 resiko
 potensial
 sejahtera
3. PERENCANAAN
Rencana keperawatan dapat di artikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan
dalam menyelesaikan masalah, tujuan, intervensi keperawatan. Rencana
keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan pada
klien.
a. Tujuan perencanaan
 Tujuan administratis :
- Mengidentifikasi fokus keperawatan
- Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lain
- Menyediakan kriteria klarifikasi klien
 Tujuan klinik :
- Menjadi suatu pedoman dalam penulisan
- Mengkomunikasikan asuhan keperawatan yang akan di implementasikan dengan
perawat lain
- Menyusun kriteria hasil
- Rencana intervensi yang spesifik
b. Langkah perencanaan
 Hirarki maslow = mnjelaskan bahwa kebutuhan manusia di bagi menjadi lima
tahap yaitu kebutuhan fisiologi, rasa aman, bersosialisasi, penghargaan diri,
aktualisasi diri.
 Hirarki kalish = mengidentifikasi kebutuhan untuk mempertahankan hidup seperti
air, udara, suhu, eliminasi, istirahat, dan menghindari nyeri.
c. Menyusun kriteria hasil
1. Berfokus pada klien
2. Singkat dan jelas
3. Dapat di observasi dan diukur
4. Mempunyai batas waktu
5. Realistis
6. Di tentukan oleh perawat dan klien
- Manifestasi terhadap respon manusia adalah kriteria hasil yang mencakup semua
respon manusia kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi tubuh.
- Rencana asuhan keperawatan adalah desain spesifik dari intervensi yang di susun
untuk membantu klien dan mencapai kriteria hasil. Dan difinisi tersebut harus
berhubungan dengan semua intervensi keperawatan
1. Intervensi yang di lakukan mempunyai tujuan ang aktual
2. Intervensi yang di lakukan pada diagnosis mempunyai tujuan resiko tinggi
3. Intervensi yang di lakukan potensial
4. Intervensi yang mempunyai tujuan kolaboratif
- Karakteristik asuhan keperawatan
 Hipotesis
 Brainstorming
- Komponen rencana asuhan keperawatan
 Waktu
 Menggunakan kata kerja
 Fokus pada pertanyaan
 Memodifikasi pengobatan
 Tanda tangan
- Dokumentasi adalah proses informasi, penerima, pengiriman dan evaluasi pusat
rencana yang di laksanakan oleh seorang perawat profesional.
- Karakteristik dokumentasi
 Di tulis oleh perawat
 Dilaksanakan sejak kontak pertama
 Mudah di jangkau oleh perawat
 Informasi yang baru
4. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik tujuan
implementesi untuk membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah di tetapkan
yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan, dan memfasilitasi koping.
A. Tahap asuhan keperawatan
1. Tahap persiapan
Tahap awal pelaksanaan asuhan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan
segala sesuatu yang di perlukan untuk melakukan intervensi.
 Meninjau ulang tindakan antisipasi dari asuhan keperawatan yang akan di lakukan
 Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang di perlukan
 Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul
 Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
 Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
 Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan kode etik keperawatan
a. Hak dan kewajiban klien
b. Hak dan kewajiban dokter atau perawat
c. Kode etik keperawatan
d. Hukum keperawatan
 Tahap intervensi
Kegiatan implementasi dari perencanaan intervensi untuk memenuhu kebutuhan
fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan fisik dan emosional bervariasi
tergantung dari individu dan masalah yang spesifik.
- Independen
Suatu kegiatan yang di lakukan oleh perawat tanpa penunjuk dan intruksi
dari dokter atau profesi kesehataan lain. Yang di laksanakan perawat secara
independen didifinisikan berdasarkan diagnosa keerawatan.
- Interdependen
Kegiatan yang memerlukan kerjasama dengan profesi kesehatan lainnya
seperti tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi, dan dokter.
- Dependen
Berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, tindakan tersebut
tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis di laksanakan.
a. Tahap dokumentasi
Implementasi asuhan keperawatan harus di barengi oleh pendokumetasian yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian yang terjadi dalam proses keperawatan.
5. EVALUASI
 Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya.
Meskipun tahap evaluasi di letakkan pada akhir proses keperawatan tetapi tahap ini
merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan.
a. Tujuan evaluasi
Untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan hal ini dapat dilakukan
dengan melihat respon klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga
perawat dapat mengambil keputusan.
b. Tahap evaluasi
- Mengukur pencapaian tujuan klien
- Kognitif (pengetahuan)
- Afektif (emosional)
- Psikomotor
- Perubahan fungsi tubuh
 Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
Setelah data tentang status kesehatan klien terkumpul, maka perawat
membandingkan kriteria hasil
- Klien telah mencapai hasil yang di tentukan dalam tujuan
- Klien masih dalam proses mencapai hasil yang di tentukan
- Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah di tentukan
c. Komponen evaluasi
 Menentukan kriteria, standart praktik, pernyataan evaluatif adalah kriteria
digunakan sebagai pedoman observasi untuk mengumpulkan data dan sebagai
penentuan kesahihan data yang terkumpul
 Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi adalah
mempertimbangkan beberapa pertanyaan, siapa yang bertanggung jawab, kapan
data tersebut di peroleh, sarana apa yang di gunakan.
 Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standart adalah
keterampilan, berpikir kritis, kemampuan mengambil dan menyelesaikan masalah.
 Merangkum hasil dan membuat kesimpulan adalah menyimpulkan efektifitas
semua intervensi yang telah di laksanakan dan yang perlu di ingat tidak mungkin
dalam membuat suatu perencanaan 100% akan berhasil oleh karena itu
memerlukan perbaikandan perubahan.
 Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan adalah suatu
intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah di perbaiki dari perencanaan
ulang, tujuan, kriteria hasil, rencana asuhan keperawatan.