Dokumentasi Perawatan Di Rumah

Dokumentasi di rumah adalah sector pelayanan kesehatan yang berkembang paling cepat
saat ini, dan akan terus berkembang sampai 2030 ketika populasi lansia akan mencapai
64,3 juta (Woerner, Donnelly, Edwars, 1993).
Kebutuhan Mengubah Dokumentasi
Dahulu tujuan dokumentasi perawatan di rumah adalah untuk pelayanan dan catatan
legal, serta untuk menyegerkan ingatan klinisi tentang apa yang sudah dilakukan untuk
klien. Dokumentasi yang dilakukan secara manual biasanya dalam bentuk naratif dan
cuplikan daftar tugas. Tetapi, tulisan tangan terkadang tidak dapat dibaca, dapat terjadi
kesenjangan dalam mencatat pemberi pelayanan, dan data yang sama dapat dimasukkan
di beberapa tempat dalam catatan tersebut oleh petugas dari berbagai disipilin ilmu.
Definisi istilah dan singkatan sering tidak distandardisasi, sehingga memungkinkan
terjadinya interpretasi dan salah interpretasi individu.
Tetapi, karena tekanan untuk member pelayanan secara lebih efesien serta adanya
peningkatan tanggung jawab terhadap konsumen dan pembayar perawatan di rumah,
maka dokumentasi perawatan di rumah tealah menjadi alat pengambilan keputusan dan
alat informasi-tidak hanya catatan harian untuk mendokumentasikan apa yang terjadi
pada pasien. Oleh karena itu pencatatan tidak hanya berisi refleksi yang akurat tetang
intervensi keperawatan, tetapi juga member jalan yang efektif tentang semua elemen
dalam ketentuan perawatandan analisis hasil. Alansan dirumah dan industri perawatan di
rumah, seperti yang didiskusikan pada poin-poin berikut:
1. Perawatan diberikan di rumah pasien dan arena itu tidak disaksikan oleh siapapun
kecuali oleh orang yang memberi perawatan, pasien, dan mungkin keluarga
pasien. Orang lain tidak mungkin mengobservasi pa ayang sudah terjadi; oleh
Karen aitu satu0satunya cara untuk mengetahui apa yang sudah terjadi adalah
mengetahui apa yang sudah terjadi adalah dengan membaca apa yang terdapat
dalam catatan.
2. Catatan merupakan landasan perawatan berdasarkan bukti dan program
penatalaksanaan kualiitas lembaga; penilaian untuk penggantian biaya ke lembaga
tersebut dari Medicare, Medicaid, dan organisasi manajemen perawatan; dan
dasar perlindungan hukum. Saat ini lembaga perawatan di rumah harus mampu
menelaah intervensi dan menganalisis hasil untuk terus memperbaiki tingkat
pemberian perawatan. Lebih jauh lagi, tanpa dokumentasi yang tepat mengenai
keseriusan kondisi pasien, harapan pasien dan keluarga, intervensi keperawatan,
reaksi pasien terhadap intervensi, dan hasil intervensi, lembaga tersebut tidak
memiliki jalan lain untuk menghadapi penyangkalan penggantian biaya yang
menyebabkan kerugian financial. Lembanga dan pemberi perwatan juga hanya
memiliki sedikit cara untuk menghadapi tuntutan hukum.
3. Karena catatan adalah satu0satunya cara untuk mengidentifikasi perawatan yang
diberikan di rumah, pencatatan yang tidak lengkap atu tidak akurat dapat
mengubah gambaran keseluruhan masalah yang sedang dihadapi, intervensi yang
digunakan, dan respons pasien. Kebutuhan terhadap gambaran yang komprehensif
meliputi perawatan preventif sebaik keterampilan pemberian pengobatan.
4. Pencatatan komprhensif diperlukan untuk komunikasi yang kaurat dan untuk
kontinuitas perawatan. Tim perawatan di rumah tersiri dari perawat, ahli terapi,
pembantu, petugas sosial, ahli gizi, dan dokter. Orang-orang tersebut jarang
berada di rumah pada waktu yang bersamaan. Lambaga pelayanan lain, terutama
lembaga pelayanan sosial, seperti Melas on Wheels atau pelayanan perawatan
orang dewasa lainnya, juga member pelayanan di rumah. Kebutuhan akan
komunikasi dan kontinuitas perawatan terus menjadi hal yang sangat penting
sejalan dengan berkembangnya industri perawatan dirumah dan pemberian
pelayanan menjadi semakin terfragmentasu. Sebagai contoh, pergunaan per diem
perawat serta rotasi staff untuk akhir pecan dan liburan merupakan tren terbaru
yang meningkatkan jumlah perawat yang merawat pasien. Tidak hanya dokter,
perawat adalah manajer kasus; oleh karena itu perawat adalah orang yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan perawatan pasien. Itu sebabnya
mengapa dokumentasi perawat menjadi factor penting dalam mempertahankan
kontinuitas perawatan dan menjadi bukti komunikasi informasi yang signifikan
kepada dokter.

Hal-hal yang memepengaruhi dokumentasi perawatan di rumah.
Dokumentasi yang berhubungan dengan perawatan klinis pasien di rumah
dipengaruhi oleh standar professional dan regulasi, lingkup perwatan, masukan
pasien, set data yang dipilih untuk digunakan, kebutuhan fiscal, dan masalah hukum.
Standar Profesional dan Regulasi
Standar profeisonal menetapkan kompetensi professional; oleh karena itu menjadi
satu-satunya cara untuk mengukur kualitas asuhan keperawatan. Pada tahun 1986,
American Nurses Association (ANA) membuat stnadar yang spesifik untuk
keperawatan di rumah berdasarkan proses keperawatan (ANA, 1986). Ada juga dua
bahan akreditasi utama yang telah menerbitkan standar yang berkaitan dengan
operasional lembaga kesehatan di rumah: CHAP (1993) dan Joint Commission for the
Accreditation of Healthcare Organization. Organisasi-organisasi regulasi ini
memiliki persyaratan yang hampir sama untuk dokumentasi. Sebagai contoh, standar
CHAP, yang terkahir direvisi tahun 1993, mensyaratkan bahwa catatan klinis harus
berisi hal-hal berikut:
Alasan pemberian pelayanan
Sumber rujukan
Diagnosis dan prognosis
Data dasar pasien dan keluarga, termasuk data-data fisik, psikososial, dan
lingkungan
Orang yang dapat dihubungi seandainya terjadi hal darurat atau kematian
Masalah klien, rencana pengobatan, serta tujuan jangka pendek dan jangka
panjang
Tindakan keselamatan
Keterbatasan fungsional
Nama dokter
Instruksi diet, pengobatan, dan aktivitas
Profil medikasi
Evaluasi hasil pasien
Instruksi medis yang tepat, terbaru, dan ditandatangani
Format persetujuan dan otorisasi
Dokumentasi konferensi interdisiplin dan hasilnya
Arahan tindak lanjut
Salinan ringkasan yang dikirim ke dokter
Catatan klinis tepat waktu yang di tandatangani oleh individu yang
memberikan pelayanan
Lingkup Perawatan
Standar professional juga menjelaskan lingkup dokumentasi yang diperlukan
dengan mengharuskan pembuatan rencana perawatan yang komprehensif dengan
berkonsultasi pada pasien dan semua pemberi perawatan, dan mencakup hal-hal berikut
(CHAP, 1993):
Jenis pelayanan, suplai, dan peralatan yang diperlukan
Frekuensi kunjungan
Prognosis
Potensi rehabilitasi
Keterbatasan fungsi
Status mental
Aktivitas yang diizinkan
Kebutuhan nutrisi
Medikasi dan pengobatan
Prosedur yang akan dilakukan, termasuk jumlah, frekuensi, dan durasi
Tindakan keselamatan
Instruksi pemulangan atau rujukan
Hal-hal lain, seperti tindakan pencegahan dan kontraindikasi
Masukan Pasien
Asuhan keperawatan harus selalu berfokus kepada pasien. Tetapi, karena masalah yang
ada di perawatan kesehatan di rumah adalah masalah hidup yang subjektif, maka
merupakan hal yang diperlukan melibatkan pasien sebagai rekan kerja. Labih jauh lagi,
karena perawatan diberikan di rumah pasien, maka pilihan pasien harus dihormati karena
ia adalah pembuat keputusan yang berkaitan dengan rutinitas sehari-hari; oleh karena itu,
pasien yang memutuskan kapan ia bangun, apa yang di makan, serta bagaimana dan
kapan ia mandi. Mendapatkan dan mendokumentasikan pilihan-pilihan pasien merupakan
hal yang penting untuk dikomunikasikan pada orang lain, seperti ahli terapi dan
pembantu, yang member perawatan dan memastikan upaya tercapainya hasil yang
terbaik. Untuk mencapai hasil yang diinginkan, proses kontrak dengan pasien harus
dipertahankan selama proses keperawatan. Hal ini berarti behwa perawat harus
mendokumntasikan apa yang dilakukan pasien sesuai keinginan dan kesediannya. Jika
akuntabilitas terjadi untuk setiap intervensi yang ada dalam rencana perawatan, maka
pasien atau keluarga dapat menjadi anggota tim yang harus bertanggung jawab terhadap
beberapa intervensi tersebut.
Informasi Pencacatan (Set Data)
Sejumlah format digunakan pada perawatan di rumah untuk mendokumentasikan proses
keperawatan. Selama fase pengkajian, data tentang kebutuhan pasien dikumpulkan
melalui dialog bersama pasien. Pada fase diagnosis masalah utama, kekuatan pasien
diidentifikasi dan didiskusikan anatara pasien dan pemberi perawatan. Selama langkah
perencanaan, pengukuran hasil yang disetujui kedua belah pihak perlu ditentukan dalam
kerangka waktu yang sudah ditetapkan. Harus dieksplorasi juga sumber-sumber yang
akan membantu dalam mencapai hasil yang diinginkan. Rencana harus dibuat dan
tanggung jawab harus dibagi dan ditugaskan ke semua orang yang terlibat (misalnya
pasien, perawat, keluarga, pembantu). Selama fase implementasi, perawat harus melatih,
mendukung, mendorong, membantu, mendidik, dan memberi pujian terhadap
keberhasilan. Langkah evaluasi mencakup membandingkan dan mendokumentasikan
tindakan-tindakan atau hasil yang dicapai dengan hasil yang diharapkan (benchmark) dan
menyesuaikan kerangka waktu, hasil di masa mendatang, atau rencana tindakan yang
sesuai.
Format-format yang umum digunakan untuk mendokumentasikan perawatan di rumah
antara lain sebagai berikut:
- Pengkajian pasien
- Format informasi sumber rujukan/masukan
- Rencana perawatan disiplin ilmu tertentu (misal untuk perawat, ahli terapi,
pembantu, petugas sosial)
- Rencana pengobatan dokter
- Lembar medikasi
- Catatan perkembangan klinis (naratif, lembar alur, atau kedua-duanya)
- Tambahan (misal catatan konferensi, format instruksi verbal, panggilan telepon)
- Ringkasan pemulangan
- Laporan kepada pembayar pihak ketiga
Persyaratan Fiskal
Persyaratan fiscal juga memengaruhi jenis informasi yang akan dimasukkan dalam
format catatan. Dokumentasi harus menunjukkan kepatuhan terhadap protocol
perusahaan asuransi jika lembaga tersebut akan diganti biaya pelayanannya. Perusahaan
asuransi bervariasi dalam persyaratannya tentang informasi. Beberapa diantaranya
menurut lembaga perawatan di rumah untuk memakai format dari perusahaan asuransi,
sedangkan yang lain memperbolehkan lembaga-lembaga tersebut menyimpan informasi
dalam format mereka sendiri. Beberapa perusahaan asuransi menginginkan salinan
seluruh catatan klinis, sedangkan yang lain hanya meminta laporan periodic. Lebih jauh
lagi, beberapa perusahaan asuransi menginginkan kepastian prosedur klinis.
Kecenderungan terbaru adalah tagihan tanpa kertas dengan proses tagihan elektronik.
Tetapi, hal ini tidak menghilangkan kebutuhan untuk menyiapkan dan mengirimkan
catatan atau laporan psaien seperti yang diminta oleh perusahaan asuransi.
Perawatan dirumah, seperti halnya pada aspek lain dalam system pelayanan kesehatan,
dokter biasanya diidentifikasi sebagai penjaga gawang untuk pembayaran, yang berarti
bahwa dokter harus menginstruksikan pelayanan dari profesi kesehatan lain untuk
memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memang diperlukan sehingga lembaga
tersebut akan menerima pemnayaran. Ketika pelayanan ini harus dilakukan oleh
professional, maka pelayanan tersebut sering dirujuk sebagai perawatan terampil.
Pembayaran jarang tersedia untuk perawatan jangka panjang, perawatan kronis,
pemeliharaan kesehatan, peningkatan kesehatan, atau perawatan pribadi (Gould, Rech,
1989), meskipun hal ini dapat berubah dengan beberapa metode pembayaran yang baru di
bawah perawatan yang teratur.
Pertimbangan hukum
Tuntutan terhadap perawatan dirumah jarang terjadi, jadi hanya sedikit kasus hukum
yang langsung berhubungan dengan masalha malpraktik yang melibatkan perawat
perawatan di rumah. Tetapi, beberapa factor dapat menyebabkan terjadinya ledakan
tuntutan hukum, termasuk peningkatan penggunaan teknologi canggih dan pemulangan
pasien dari rumah sakit dalam keadaan lebih parah dan lebih tidak stabil (Warer, Albert,
1997). Berikut ini adalah tiga kategori utama risiko perawatan di rumah (Brueckner,
Pace, 1989):
- Pelayanan perawatan di rumah diberikan di lingkungan yang tidak terkendali.
- Pelayanan umumnya diberikan hanya diawasi dari jauh saja.
- Hasil positif dari pelayanan yang diberikan bergantung pada kepatuhan pasien dan
keluarga.
Pokok otonomi pasien dan kemampuan mereka untuk mengarahkan dan mengendalikan
perawatan mereka sendiri jauh lebih besar pada perawatan di rumah daripas sector lain
dari sisem pemberian pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sangat penting bagi petugas
perawatan dirumah untuk memastikan bahwa harapan pasien realistic dengan jenis
pelayanan yang dapat diberikan di rumah. Area lain yang rentan bagi perawatan meliputi
gangguan komunikasi, kurangnya kontinuitas pelayanan, penyuluhan pasien yang tidak
efektif, dan supervise staf lain (Warner, Albert, 1997).
Domain Rencana Perawatan
Agar bersifat komprhensif, rencana perawatan pasien yang merupakan hasil masukan tim
dari komferensi kasus, harus mencakup lebih dari sekedar masalah fisiologis pasien. Hal
tersebut merupakan masalah yang paling objektif dan paling sederhana untuk diobservasi,
dideskripsikan, dan diobati serta plaing mudah untuk mendapatkan penggantian baiya.
Tetapi, beberapa area lain juga memengaruhi pasien serta harus dipertimbangkan untuk
memastikan kualitas intervensi dan hasil terhadap masalah fisik. Aspek penting yang
harus dihadapi meliputi:
Lingkungan
Dokumentasi lingkungan tempat pemberian perawatan adalah diperlukan untuk
memastikan kualitas perawatan dan keselamatan. Perawat harus mendokumentasikan
rencana untuk adaptasi, kemudian memfasilitasi implementasinya sebisa mungkin.
Tindakan keselamatan juga harus dilakukan, seperti menyimpan semua karpet atau
permadani. Hal-hal lain yang juga harus dicatat anatara lain:
- Arah ke rumah, termasuk pintu masuk yang akan digunakan oleh perawat.
- Hewan perliharaan yang ada dirumah, termasuk jenis, jumalh dan tempat
tinggalnya (misalnya di dalam rumah, di teras atau di halaman belakang)
- Karakteristik lingkungan, termasuk ukuran rumah, pengkajian kebersihan dan
keamanan, ketersediaan makana, dan adanya bahaya (misalnya keadaan rumah
yang kacau balau, kurangnya peralatan)

Pemberi perawatan
Banyak perawatan pasien yang dilakukan oleh orang lain baik yang tinggal serumah
maupun tidak. Orang-orang itu bisa saja memiliki keterbatasan dalam usia,
ketidakmampuan fisik, atau keterbatasan waktu (misal pegawai). Kareana perawatan
pasien bergantung pada kemampuan pemberi perawatan, maka diperlukan
dokumentasi yang menggambarkan karakterisktik pemberi perawatan utama. Catatan
tersebut mencakup hal-hal berikut:
- Nama, alamat, dan nomor telepon orang yang dapat dihubungi untuk
mengatur perawatan.
- Nama, alamat, dan nomor telepon pemberi perawatan utama (jika berbeda
dengan yang diatas)
- Nama, hubungan, alamat, dan nomor telepon keluarga terdekat yang
bertanggung jawab atas pasien jika terjadi kedaruratan.
- Karakteristik pemberi perawatan, termasuk jadwal kesediaan, tingkat
keamanan, stamina emosi, kemampuan fisik, dan tingkat pemahaman atau
pengetahuan.

Sikap pasien dan keluarga
Sikap pasien, keluarga, dan sukarealawan lain yang membantu perawatan pasien
dapat memengaruhi baik kemampuan pasien untuk menghadapi situasi maupun
motivasinya untuk membaik. Ketika menentukan hasil, sebagai contoh, hasil yang
realistic harus dipertimbangkan dalam konteks upaya yang ingin atau mampu
dilakukan pasien. Peran perawat adalah untuk menginformasikan pada apsien pro
dan kontrsa pilihan yang ada dan untuk mendukung upaya-upaya yang dilakukan
pasien, tanpa memedulikan pilihan yang dibuat oleh pasien. Mendokumentasikan
status emosi dan sikap pasien, serta orang lain yang terlibat merupakan hal
penting, yang mencakup hal-hal berikut (Eggland, 1993):
- Sejauh mana kondisi pasien sudah mengubah jadwal kerja, pekerjaan, atau
aktivitas pendidikan pasien, pemberi perawatan, dan anggota keluarga
lainnya.
- Adanya interaksi keluarga yang berubah karean kondisi pasien, pengobatan,
atau perawatan.
- Kemampuan keluarga dan anggota keluarga lain untuk menyesuaikan diri
dengan tuntutan perawatan pasien, dan bagaimana tuntutan tersebut telah
mnegubah hidup mereka, sekalipun hanya sementara.
Kekuatan pasien dan sumber yang tersedia
Keberhasilan perawatan di rumah tergantung dari pembentukan kekuatan pasien
yang sudah ada dan kemungkinan penggunaan sumber-sumber tambahan lainnya,
termasuk sumber-sumber pelayanan dan produk. Penggunaan hal-hal tersebut
sangat penting; oleh karena itu catatan yang dibuat harus mencakup kekuatan
pasien, yaitu sebagai berikut:
- System pendukung, termasuk kebiasaan sehat (misal olahraga, diet)
- Nama, alamat, dan nomor telepon teman-teman atau tetangga yang dapat
membantu jika diperlukan
- Perilaku koping
- Status dan kebutuhan financial
Catatan tentang sumber yang tersedia mencakup:
- Nama, alamat, dan nomor telepon dokter dan apotek.
- Nama dan nomor telepon orang yang dapat dihubungi untuk pelayanan
khusus, seperti Melas on Wheels
- Nama dan nomor telepon penyedia alat medis pasien
- Suplai dan peralatan yang diperlukan untuk perawatan pasien (misal peralatan
ostomi, tempat tidur rumah sakit, kursi roda)
Perawatan Fisiologis
Dokumentasi perawatan fisiologis hampir sama dengan yang ada di lingkungan klinis dan
harus mencakup skrining risiko yang tepat untuk area-area seperti nutrisi, dan infeksi.
Daftar berikut ini menunjukkan informasi kunci lain yang harus dimasukkan dalam
dokumentasi tersebut (Eggland, 1993):
- Tanda-tanda vital
- Keluhan utama pasien, termasuk tanda dan gejala yang berhubungan
- Deskripsi kondisi pasien, perubahan kondisi pasien, keluhan lain, dan potensi
komplikasi yang berhubungan dengan diagniosis dan kebutuhan-kebutuhan yang
teridentifikasi
- Pengobatan, medikasi, intervensi keperawatan, dan hasil yang diharapkan
- Penyuluhan pasien, termasuk instruksi verbal dan tertulis serta demonstrasi yang
diberikan kepada pasien dan keluarga
- Demonstrasi ulang dan verbalisasi pemahaman terhadap instruksi oleh pasien dan
keluarga
- Hasil pasien, respons pasien terhadap pengobatan, dan reaksi keluarga
Melaksanakan hal-hal tersebut kosisten dengan gambaran utuh pasien yang
dipertahankan oleh perawat kesehatan di rumah. Lebih jauh lagi, perawat kesehatan
masyarakat mendefinikan unit perawatan mereka sebagai seluruh keluarga, tidak hanya
pasien.