DOKUMENTASI PERAWATAN DIRUMAH

Perawatan di rumah adalah sektor pelayanan kesehatan yang berkembang paling

cepat saat ini, dan akan terus berkembang samapi 2030 ketika populasi lansia akan
mencapai 64,3 juta (Woerner, Donnelly, Edwards, 1993). Bebrapa faktor lain yang berperan
terhadap perkembangan ini, mencakup hal-hal berikut : (1) kemajuan teknologi medis, yang
meningkatkan harapa hidup dan memindahkan perawatan orang sakit ke rumah ; (2) pasien
lebih suka jika perawatan kesehatan mereka diberikan di rumah ; dan (3) tuntutan dari
sumber penggantian biaya yang mengharuskan perawat untuk mengurangi biaya sambil
memperluas akses terhadap pelayanan diberbagai lingkungan. Akibatnya, agen pelayanan
kesehatan dirumah ditekankan untuk memberikan pelayanan yang efisien, berkualitas tinggi,
dan biaya perawatan yang efektif untuk klien yang semakin banyak.

Masalah tunggal yang terbesar ketik memberikan pelayanan jenis ini adalah
banyaknya waktu yang dihabiskan untuk dokumentasi sebesar 50% dari seluruh waktu
keperawatan perawatan di rumah (Braunstein, 1993). Survei terhadap sembilan lembaga
yang dilakukan oleh Community Health Accrediation Program (CHAP) yaitu “In Search of
Excellence in Home Care Project”. Menemukan bahwa 44,3% staf berespons terhadap
penelitian ini, 23,1% menyatakan setuju dan 21,2% menyatakan sangat setuju bahwa
mereka menghabiskan lebih banyak waktu untuk pekerjaan tulis menulis dari pada untuk
merawat klien. Sedangkan yang merasa bahwa pekerjaan tulis menulisnya dapat diatur
hanya 68,7%. Administrator dan penyelia pada agen yang sama setuju dengan staf meraka.
Dari 45,6% manajer yang berespons terdapat penelitian ini, 32,4% yang menyatakan setuju
dan 13,2% sangat setuju bahwa karyawannya yang merawat pasien menghabiskan lebih
banyak waktu untuk pekerjaan tulis menulis dari pada untuk merawat pasien.

Bab ini menggambarkan perubahan dokumentasi perawatan di rumah. Lebih jauh

lagi,akan didiskusikan kebutuhan dokumentasi seperti yang didienditifikasi oleh standar
profesional danregulasi, lingkup perawatan, serta imperatif fiskal dan legal. Akhirnya, akan
didiskusikan juga pergeseran ke dokumentasi elektronik sebagai cara untuk menata
laksanakan beberapa masalah dokumentasi perawatan di rumah.

KEBUTUHAN MENGUBAH DOKUMENTASI

Dahulu tujuan dokumentasi di rumah adalah untuk pelayanan dan catatan legal, serta untuk
menyegarkan ingatan klinisi tentang apa yang sudah dilakukan untuk klien. Dokumentasi
yang dilakukan secara manual biasanya dalam bentuk naratif dan cuplikan daftar tugas.
Tetapi, tulisan tangan terkadang tidak dapat dibaca, dapat terjadi kesenjangan dalam
mencatat pemberian pelayanan, dan data yang sama dapat dimasukkan di beberapa tempat
dalam catatan tersebut oleh petugas dari berbagai disiplin ilmu. Definisi istilah dansingkatan
sering tidak distarndarisasi, sehingga memungkinkan terjadinya inpretasi dan salah
interpretasi.

Tetapi, karena tekanan untuk memberi pelayanan secara lebih efisien serta adanya
peningkatan tanggung jawab terhadap konsumen dan pembayar perawatan dirumah., maka
dokumentasi perawatan di rumah telah menjadi alat pengambilan keputusan dan alat
informasi-tidak hanya catatan harian untuk mendokumentasikan apa yang terjadi pada
psien. Oleh karena itu pencatatan tidak hanya berisi refleksi yang akurat tentang intervensi
keperawatan, tetapi juga memberi jalan yang efektif tentang semua elemen dalam ketentuan
perawatan dan analisis hasil. Alasan untuk melaksanakan hal ini adalah sifat perawatan
dirumah dan industri perawatan di rumah, seperti yang didiskusikan pada poin-poin berikut :

1. Perawatan diberikan di rumah pasien dan karena itu tidak disaksikan oleh siapapun
kecuali oleh orang yang memberi perawatan, pasien, dan mungkin keluarga pasien.
Orang lain tidak mungkin mengobservasi apa yang sudah terjadi; oleh karena itu
satu-satunya cara untuk mengetahui apa yang sudah terjadi adalah dengan
membaca apa yang terdapat dalam catatan.
2. Catatan merupakan landasan perawatan berdasarkan bukti dan program
penatalksanaaan kualitas lembaga; penilaian untuk penggantian biaya ke lembaga
tersebut dari medicare; medicaid, dua organisasi manajemen perawatan, dan dasar
perlindungan hukum. Saat ini lembaga perawatan di rumah harus mampu menelaah
intervensi dan menganalisis hasil untuk terus memperbaiki tingkat pemberian
perawatan. Lebih jauh lagi, tanpa dokumentasi yang tepat mengenai keseriusan
kondisi pasien, harapa pasien dan keluarga, intervensi keperawatan, reaksi pasien
terhadap intervensi, dan hasil intervensi, lembaga tersebut tidak memiliki jalan lain
untuk menghadapi penyangkalan penggantian biaya yang menyebabkan kerugian
finansial. Lembaga dan pemberi perawatan juga hanya memiliki sedikit cara untuk
menghadapi tuntutan hukum.
3. Karena catatan adalah satu-satunya cara untuk mengidentifikasi perawatan yang
diberikan dirumah, pencatatan yang tidak lengkap atau tidak akurat dapat mengubah
gambaran keselururhan masalah yang sedang dihadapi, intervensi yang digunankan,
dan respon pasien. Kebutuhan terhadap gambaran yang komprehensif meliputi
perawatan preventif sebagik keterampilan pemberian pengobatan.
4. Pencatatan komprehensif diperlukan untuk komunikasi yang akurat dan untuk
kontinuitas perawatan. Tim perawatan dirumah terdiri dari perawatan, ahli terapi,
pembantu, petugas sosial, ahli gizi, dan dokter. Orang-orang tersebut jarang berada
di rumah pada waktu yang bersamaan. Lembaga pelayanan lain, terutama lembaga
pelayanan sosial, seperti Meals on Wheels atau pelayanan perawatan orang dewasa
lainnya, juga memberi pelayanan perawatan di rumah. Kebutuhan atau komunikasi
dan kontinuitas perawatan terus menjadi hal yang sangat penting sejalan dengan
berkembangnya industri perawatan di rumah dan pemberian pelayanan menjadi
semakin terfragmentasi. Sebagai contoh, penggunaan perjam perawat serta rotasi
staf untuk akhir pekan dan liburan merupakan tren terbaru yang meningkatkan
jumlah perawat yang merawat pasien. Tidak hanya dokter, perawat adalah manajer
kasus; oleh karenan itu perawat adalah orang yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan perawatan pasien. Itu sebabnya mengapa dokumentasi perawat
menjadi faktor penting dalam mempertahankan kontinuitas perawatan dan menjadi
bukti komunikasi informasi yang signifikan kepada dokter.
HAL-HAL YANG MEMENGARUHI DOKUMENTASI PERAWATN DI RUMAH

Dokumentasi yang berhubungan dengan perawatan klinis pasien di rumah dipengaruhi oleh
standar profesional regulasi, lingkup perawatan, masukan pasien, set data yang dipilih untuk
digunakan, kebutuhan fiksial, dan masalah hukum.

Standar Profesional dan Regulasi

Standar profesional dan regulasi mencangkup kompetensi profesional; oleh karena itu
menjadi satu-satunya cara untuk mengukur kualitas asuhan keperawatan. Pada tahun 1986,
American Nurses’ Assosiation (ANA) menbuat standar yang spesifik untuk keperawatan di
rumah berdasarkan proses keperawatan (ANA,1986). Ada juga badan akreditasi utama
yang telah menerbitkan standar yang berkaitan dengan operasional lembaga kesehatan di
rumah: CHAP (1993) dan Joint Communition for the Accreditation of Healthcare
Organization. Organisasi-organisasi regulasi ini memiliki persyaratan yang hampir sama
untuk dokumentasi. Sebagai contoh, standar CHAP, yang terakhir direvisi tahun 1993,
mensyaratkan bahwa catatan klinis harus berisi hal-hal berikut :

 Alasan pemberian pelayanan

 Sumber rujukan

 Diagnosis dan prognosis

 Data dasar pasien dan kelurga, termasuk data-data fisik, psikososial, dan lingkungan

 Orang yang dapat dihubungi seandainya terjadi hal darurat atau kematian

 Masalah klien, rencana pengobatan, serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang

 Tindakan keselamatan

 Keterbatasan fungsional

 Nama dokter

 Instruksi media yang tepat, terbaru, dan ditanda tangani

 Format persetujuan dan ototritas

 Dokumentasi konferensi interdisiplin dan hasilnya

 Arahan tindak lanut

 Salinan tindak lanjut

 Catatan kliis tepat waktu yang di tanda tangani oleh individu yang memberikan
pelayanan

Selain itu, peraturan pemerintah federal juha memengaruhi dokumentasi perawatan

dirumah. Health Care Financing Administration (HCFA), yangbertanggung jawab untuk
program Medicare, mengintruksikan pengumpulan Outcome and Assesment Information Set
(OASISI) di akhir tahun 1998. OASIS adalah alat pengumpulan data yang terdiri dari 89 pertanyaan –
79 pertanyaan ditunjukkkan pada pengkajian kesehatan dan status fungsional pasien. Dan 10
pertanyaan berkaitan dengan demografik pasien. Kotak 13-4 mencatumkan contoh pertanyaan
OASISB. Pertanyaaan-pertanyaan OASIS tersebut harus dijawab oleh semua pasien dewasa yang
menjalani perawatan di rumah (Medicare dan non-medicare), kecuali untuk pasien maternitas-anak.
Pengumpulan data tersebut akan dilakukan pada awal pemberian perawatan, setelah dihospitalisasi,
setiap 57 sampai 62 hari pemberian pelayanan oleh lembaga, dan pada saat pemulangan. Karena
OASIS bukan alat pengkajian

Kotak 13-4

Fungsi Kognitif MO560

Saat ini pasien berada dalam tingkat memori yang waspada, terorientasi, paham, konsentrasi,
dan segera tergadap perintah yang sederhana. Segera terhadap perintah yang sederhana.

0. Waspada/ terorientasi, dapat memfokuskan dan mengalihkan perhatian, memahami

dan mengingat petunjuk tugas secara mandiri

1. Memerlukan (isyarat, pengulangan, perinagtan) yang tepat hanya dibawah kondisi stres
atau kondisi yang tidak biasa

2. Memerlukan bantuan dan beberapa petunjuk dalam situasi khusus (misal. Semua tugas
melibatkan pengalihan perhatian), atau secara tetap memerlukan lingkungan dengan
stimulus rendah distraktibilitas

3. Sengat memerlukan bantuan dalam situasi rutin; tidak waspada dan tidak terorientasi
atau tidak bisa mengalihkanperhatian dan mengingat petunjuk lebih dari separuh
waktu yang disediakan

4. Seluruhnya bergantung pada gangguan seperti disorientasi, koma, keadaan vegetatif

persistem, atau dilerium yang konstan.

Yang komprehensif, maka pertanyaan OASISI haru diintegrasikan dengan cepat secara
tertulis ke dalam format pengkajian milik lembaga yang sudah ada dengan menghilangkan
pertanyaan yang sama. OASIS merupakan alat untuk mengumpulkan data yang sama dari
semua pasien sehingga hasilnya dapat diukur dan dibandingkan baik di dalam lembaga itu
sendiri maupun antar lembaga.

Lingkup Perawatan

Standar profesional juga menjhelaskan lingkup dokumentasi yang diperlukan dengan

mengharuskan pembuat rencana perawatan yang komprehensif dengan berkonsultasi pada
pasien dan semua pemberi perawatan, dan mencangkup hal-hal berikut (CHAP,1993):

 Jenis pelayanan, suplai dan peralatan yang diperlukan

 Frekuensi kunjungan
  Prognisis

 Potensi rehabilitasi

 Keterbatasan fungsi

 Status mental

 Aktivitas yang diizinkan

 Kebutuhan nutrisi

 Medikasi dan pengobatan

 Prosedur yang akan dilakukan, termasuk jumlah, frekuensi, dan durasi

 Tindakan keselamatan

 Instruksi pemulangan dan rujukan

 Hal-hal lain, seperti tindakan pencegahan dan kontraindikasi

Domain Rencana Perawatan

Agar bersifat komprehensif, rencana perawatan pasien yang merupakan hasil masukan tim
dari konferensi kasus, seperti yang digambarkan pada gambar 13-7, harus mencakup lebih
dari sekerdar maslah fisiologis pasien. Hal tersebut merupakan masalah fisiologis pasien.
Hal tersebut merupakan masalah yang paling objektif dan paling sederhanan untuk
diobservasi, dideskripsikan, dan diobati serta paling mudah untuk mendapatkan
penggantinya baya. Tetapi, beberapa area lain juga memengaruhi pasien serta harus
dipertimbangkan untuk memastikan kualitas intervensi dan hasil terhadap masalah fisik.
Aspek penting yang harus dihadapi meliputi lingkungan, pemberi perawatan, sikap pasien
dan keluarga, serta memberi sumber-sumber yang diperlukan dan yang tersedia, termasuk
kebutuhan pasien.

Lingkungan

Dokumentasi lingkungan tepat pemberian perawatan adalah diperlukan untuk memastikan

kualitas perawatan dan keselamatan. Misalnya, ketika seorang lansia menggunakan walker
atau krsi roda untuk pertama kalinya, maka sangat penting untuk mengetahui apakah
fasilitas kamar mandi berada di lantai yang sama dengan kamar tidur. Jika tidak, diubah
untuk sementara menjadi kamar tidur, dan dapat digunakan komod (pispot) di samping
tempat tidur. Dengan cara ini semua kebutuhan dasr berada dilantai yang sama. Adaptasi
fisik juga diperlukan; sebagai contoh, lebar pintu masuk mungkin tidak cukup untuk kursi
roda, atau diperlukan jalan yang melandai untuk mengarah ke pintu masuk. Perawat harus
mendemonstasikan rencana untuk adaptasi, kemudian menfasilitasi implementasinya sebisa
mungkin. Tindakan keselamatan juga harus dilakukan, seperti menympan semua karpet
atau permadani. Hal-hal lain yang juga harus dicatat antara lain:
  Arah kerumah, termasuk pintu masuk yang akan digunakan oleh perawat.

 Hewan peliharaan yang ada dirumah, termasuk jenis, jumlah, dan tempat tinggalnya
(msl. Di dalam rumah, di teras atau dihalaman belakang)

 Karakteristik lingkunga, termasuk ukuran rumah, pengkajian kebersihan dan

keamanan, ketersediaan makanan, dan adanya bahaya (msl. Keadaan rumah yang
kacau balau, kurangnya peralatan)

Pemberi Perawatan

Banyak perawatan yang dilakukan oleh orang lain baikm yang tinggal serumah maupun
tidak. Orang-orang itu bisa saja memiliki keterbatasan dalam usia, ketidakmampuan fisik,
atau keterbatasan waktu (msl.pegawai). karena perawatan pasien bergantung kemampuan
pemberi perawatan, maka diperlukan dokumentasi yang menggambarkan karakteristik
pemberi perawatan utama. Catatan tersebut mencakup hal-hal berikut :

 Nama, alamat, dan nomor telepon orang dapat dihubungi untuk mengatur perawatan

 Nama, alamat, dan omor telepon pemberi perawatan utama (jika berada dengan
yang diatas)

 Nama, hubungan, alamat, dan nomor telepon keluarga terdekat yang bertanggung
jawab atas pasien jika terjadi kedaruratan

 Karakteristik pemberi perawatan, termasuk jadwal kesediaan, tingkat kemauan,

stamina emosi, kamuan fisik, dan tingkat pemahaman atau pengetahuan

Sikap Pasien dan Keluarganya

Sikap pasien, keluarga, dan sukarelawan lain yang membantu perawatan pasien dapat
memengaruhi baik kemampuan pasien untuk membaik. Ketika menentukan hasil, sebagai
contoh, hasilyang realistik harus dipertimbangkan dalam konteks upaya yang inginatau
mampu dilakukan pasien. Peran peratat adalah untuk menginformasikan pada pasien pro
dan kontak pilihan yang ada dan untuk mendukurng upaya-upaya yang dilakukan pasien,
tanpa memedulikan pilihan yang dibuat oleh pasien. Mendokumentasikan status emosi dan
sikap pasien, serta orang lain yang terlibat merupakan hal penting, yang mencakup hal-hal
berikut (Eggland,1993):

 Sejauh mana kondisi pasien sudah mengubah jadwal kerja, pekerjaan, atau aktivitas
pendidikan pasien, pemberi perawatan, dan anggota keluarga lainnya

 Adanya interaksi keluarga yang berubah karena kondisi pasien, pengobatan, atau
perawatan

 Kemampuan keluarga dan anggota keluarga lain untuk menyesuaikan diri dengan
tuntutan perawatan pasien, dan bagaimana tuntutan tersebut telah mengubah hidup
mereka, seklaipun hanya sementara
Community Nursing Service MULTIDISIPLINARY CASE CONFERENCE Client
Signature present at M : Medcal Record Nmer
MDCC Date
Recertification Date
Start of Care Date
Previus Discharges
Funding
Team Specialty
Ase Manager
Physician
Supervisi
Diagnosis

SKILLED NURSE HOME HEALTH CARE

Provider : Visit Frequency : Provider : Visit Frequency :
Qualifyng Skill : Qualifyng Skill :
Progress toward goals : Progress toward goals :

New Continuing Concerns : New Continuing Concerns :

Treatment Plan : Treatment Plan :

Expected Outcome : Expected Outcome :

Expected Discharges Date : Expected Discharges Date :

PHYSICAL THERAPY MEDICAL SOCIAL NETWORK

Provider : Visit Frequency : Proider : Visit Frequency :
Qualifyng Skill : Qualifyng Skill :
Progress toward goals : Progress toward goals :

New Continuing Concerns : New Continuing Concerns :

Treatment Plan : Treatment Plan :

Expected Outcome : Expected Outcome :

Expected Discharges Date : Expected Discharges Date :

NUTRITION PHARMACY
Provider : Visit Frequency : Provider : Visit Frequency :
Qualifyng Skill : Qualifyng Skill :
Progress toward goals : Progress toward goals :

New Continuing Concerns : New Continuing Concerns :

Treatment Plan : Treatment Plan :

Expected Outcome : Expected Outcome :

Expected Discharges Date : Expected Discharges Date :

OCCUPATIONAL THERAPY HOME MEDICAL EQUIPMENT

Provider : Visit Frequency : New Continuing Concerns :
Qualifyng Skill :
Progress toward goals :
Treatment Plan :
New Continuing Concerns :

Expected Outcome :
Treatment Plan :
Expected Discharges Date :

Expected Outcome : SPIRITUAL NEEDS

Proider : Visit Frequency :
Expected Discharges Date : Qualifyng Skill :
 Progress toward goals :
New Continuing Concerns :

SPEECH THERAPY
Provider : Visit Frequency : Treatment Plan :
Qualifyng Skill :
Progress toward goals :
New Continuing Concerns : Expected Outcome :

Treatment Plan : Expected Discharges Date :

Expected Outcome : PATIENT CARE COORDINATOR Signature present at MDC

INTAKE Signature present at MDC
Expected Discharges Date : BILLING REPRESENTATIVE Signature present at MDC
OTHER Signature present at MDC
TYPE OF CONFERENCE : INITIAL DISCHARGE RECERTIFICATION INTERM PHONE

Gambar 13-7 Format dokumentasi konferensi kasus.

Kekuatan Pasien dan Sumber yang Tersesia

Keberhasilan perawatan dirumah tergantung dari pembentukan kekuatan pasien yang sudah
ada dan kemungkinan penggunaan sumber-sumber tambahan lainnya, termasuk sumber-
sumber pelayanan dan produk. Penggunaan hal-hal tersebut sangat penting; oleh karena itu
catatan yang dibuat harus mencakup kekuatan pasien, yaitu sebagai berikut :

 Sistem pendukung, temasuk kebiasaan sehat (msl. Olahraga, diet)

 Nama, alamat, dan nomor telepon teman-teman atau tetangga yang dapat
membantu jika diperlukan

 Perilaku koping

 Status dan kebutuhan finansial

Catatan tentang sumber yang tersedia mencakup :

 Nama, almat, dan nomor dokter dan apotek

 Nama dan nomor telepon orang yang dapat dihubungi untuk pelayanan khusus,
seperti Meals on Wheels

 Nama dan nomor telepon penyedia alat medis pasien

 Suplai dan peralatan yang diperlukan untuk perawatan pasien (msl. Peralatan
ostomi, tempat tidur rumah sakit, kursi roda)

 Penyuluhan pasien, termasuk instruksi verbal dan tertulis serta demonstrasi yang
diberikan kepada pasien dan keluarga

 Demostrasi ulang dan verbalitas pemahaman terhadap instruksi oleh pasien dan
keluarga

 Hasil pasien, respons pasien terhadap pengobatan, dan rekasi keluarga

Melakukan hal-hal tersebut konsisten dengan gambaran untuk pasien yang

mempertahankan oleh perawat kesehatan di rumha. Lebih juah lagi, perawat kesehatan
masyarakat mendefinisikan unit perawatan mereka sebagai seluruh keluarga, tidak hanya
pasien.
Perawatan Fisiologis

Dokumentasi perawatan fisiologis hampir sama dengan yang ada di lingkungan klinis
danharus mencakup skrining risiko yang tepat untuk area-area seperti nutrisi dan infeksi.
Daftar berikut ini menurunjukkan informasi kunci lain yangharus dimasukkan dalam
dokumnetasi tesebtu (Eggland, 1993):

 Tanda-tanda vital

 Keluhan utama pasien, termasuk tanda dan gejala yang berhubungan

 Deskripsi kondisi pasien, perubahan kondisi pasien, keluhan lain, dan potensi
komplikasi yang berhubungan dengan diagnosis yang terindentifikasi

 Pengobatan, medikasi, intervensi keperawatan, dan hasil yang diharapkan

 Pemnyuluhan pasien, termasuk instruksi verbal dan tertulis serta deminstrasi yang
diberikan kepada pasien dan keluarga

 Demonstrasi ulang dan verbalisasi pemahaman terhadap instruksi oleh pasien dan
keluarga

 Hasil pasien, respons pasien terhadap pengobatan, dan rekasi keluarga

SISTEM KLASIFIKASI OMAHA

Salah satu kerangka kerja mengatur informasi perawatan di rumah adalah Omaha
Classification System (OCS), yang dibuat oleh staf dan manajemen Visiting Nurse
Association of Omaha. Pada awalnya dibuat oleh perawat komunitas untuk digunakan di
lingkungan kesehatan komunitas. Sistem ini terdiri dari tiga bagian, yang telah
dideskripsikan oleh martin dan scheet (1992): (1) Problem Classification Scheme (skema
klasifikasi masalah); (2) Rating Scale for Outcomes (skala penilaian hasil); dan (3)
Interventition scheme (skema intervensi).

Problem Classification Scheme (skema klasifikasi masalah) adalah daftar diagnosis

keperawatan juru rawat, tidak mendalam, dan daftar eksklusif yang digunakan oleh praktisi
kesehatan masyarakat untuk pengumpulan data dan identifikasi masalah. Diagnosi-
diagnosis tersebut diatur dalam empat domain yang mewakili area praktik kesehatan
masyarakat: lingkungan, psikososial, fisiologis, dan perilaku sehat. Setiap masalah
dimodifikasi dengan kata-kata “peningkatan kesehatan” “potensial”, atau “defisit/ gangguan/
aktual” dan dirujuk sesuai masalah individu atau keluarga. Masalah aktual dideskripsikan
dengan tanda dan gejala. Sebagai contoh, satu masalah yang tercantum dalam domain
fisiologis adalah : “gangguan kesadaran” ; tanda dan gejalanya meliputi latergi, stupor, tidak
berespons, dan koma.

Rating Scale for Outcome (skala penialian hasil) adalah lima poin skala likert yang
mengukur perkembangan pasien dalam tiga konsep: pengetahuan, perilaku dan status.
Skala ini digunakan dengan setiap diagnosis keperawatan yang terdapat dalam Problem
Scheme (skema masalah) untuk mengevaluasi perkembangan pasien dengan interval
waktu yang terattur, contohnya pada saat masuk, pada saat pertengahan pengobatan, dan
pada saat pemulangan. Sebagai contoh, ketika mengevaluasi “gangguan kesadaran” pada
skala 1 samapai 5 untuk pengetahuan, level1 akan dipilih jika keluarga tidak mengenali
perubahan status dan level 5 akan dipilih jika keluarga memahami gejala-gejala akhir dan
mengantisipasi perubahan selanjutnya.

Interventition scheme (skema intervensi) adalah taksonomi kategori dan target yang
digunakan bersama diagnosois yang ada dalam problem scheme (skema masalah), dan
berguna untuk pembentukan rencanademi keberhasilan kunjungan. Skema ini dibagi
menjadi tiga level abstrak. Level pertama terdiri dari empat area besar yang
menggambarkan tindakan keperawatan kesehatan komunitas: (1) penyuluhan, bimbingan
dan konseling kesehatan; (2) pengobatan dan prosedur; ((3) manajemen kasus; (4)
pengawasan. Level kedua terdiri dri target menggambarkan lebih jauh intervensi selanjutnya
(msl. Perawatan jantung, merawat, danketerampilan menjadi orang tua). Level ketiga dari
skema tersebut terdiri dari informasi khusus tentang klien yang diperoleh atau tenaga
kesehatan profesional.

Skala Penilaian Intensitas Kesehatan Komunitas (communit Heaklth Intensity Rating

Scale)

Satu hal yang hilang dari OCS adalah penentuan intensitas keperawatan (msl.
Jumlah sumber yang akan digunakan). Intensitas ini dpat di tentukan dengan menggunakan
skala penialian intensitas kesehatan kommunitas (Community Health Intensity Rating Scale
[CHIRSI], yang merupakan format pengkajian komprehensif yang terdiri dari 15 parameter
yang menjelaskan lingkup pelayanan perawatan ini di rumah (peters, 1988). Parameter
tersebut sebagai domain utama seperti Omaha Problem Scheme : lingkungan, termasuk
tempat tinggal pasien; psikososial, termasuk isu atau masalah sosial; fisiologis (msl. Sistem
tubuh); dan perilaku sehat, yang mengidentifikasi area preventif dan mempertahankan fokus
positif dengan mengidentifikasi area kekuatan pasien (msl. Kebiasaan makan, olahraga, tes
skrining). Parameter dalam setiap domain terdapat pada tabel 13-1.

Setiap parameter berisi sejumlah petunjuk yang mencerminkan lingkup dari

parameter khusus tersebut. Sebagai contoh, petunjuk dalam parameter nutrisi adalah diet
yang dianjurkan, selera, asupan, diet, status sistem pendukung nutrisi, kemampua untuk
membeli makanan, dan berat badan. Dibawah setiap petunjuk adalah beberapa poin
pengkajian, masing-masing mempunyai intensitas 0-4. Hal-hal di bawah status sistem
pendukung nutrisi adalah sebagai berikut : tidak ada status pendukung nutrisi (0); sistem
pendukung nutrisi fungsional (1); sistem pendukung nutrisi mandiri (2);sistem pendukung
nutrisi baru (3); dan masalah dengan sistem pendukung nutrisi (4). Bobot masalah dengan
sistem parameter dipilih sebagai skor tertinggi untuk setiap parameter dipilih sebgaia skor
parameter. Jumlah total semua skor parameter adalah skor intensitas untuk pasien tersebut
pada saat pengkajian, dan skor tersebut memiliki rentang dari 0-60.

Skor CHIRS yang menggabungkan kebutuhan pasien baik fisiologis maupun non
fisiologis telah diketahui dapat menjelaskan secara signifikan variasi penggunaan sumber-
sumber keperawatan yang ditemukan dalam tiga penelitian yang berbeda tentang kesehatan
di rumah dan populasi kesehatan masyarakat (peters,1998; hays, 1992; hays,1995). Di
universitas nebraska medical center college of nursing, CHIRS telah digunakan sebagai
struktur untuk pengkajian pasien kesehatab masyarakat. Dengan menggunakan skor yang
terdapat dalam CHIRS, siswa dapat mengkaji apaklah terdapat perubahan pada intensitas
pasien antara penenyuan peringkat yang dilakukan di awal dan di akhir semester, yang
menfasilitasi diskusi tentang dampak perawatan terhadap status pasien. Alat penyerta lain,
seperti School Health Intensity Rating Scale (SHIRS), saat ini sedang dibentuk untuk
digunakan di sekolah keperawatan kesehatan (Burt CJ, Beeten MN, Iverson C, et al, 1996).

MASUKAN PASIEN

Asuhan keperawatan harus selalu berfokus kepada pasien. Tetapi, karena masalah yang
ada di perawatan kesehatan di rumah adalah masalah kualitas hidup yang subjektif, maka
merupakan hal yang diperlukan melibatkan pasien sebagai rekan kerja. Lebih jauh lagi,
akrena perawatan diberikan di rumah pasien, maka pilihan pasien harus dihormati karena ia
pembuat keputusan yang berkaitan dengan rutinitas sehari-hari; oleh karena itu, pasien
yang memutuskan kapan ia bangun, apa yang dimakan, serta bagaimana dan kapan ia
mandi. Mendapatkan dan mendokumentasikan pilihan-pilihan pasien merupaka hal yang
penting untuk dikomunikasikan pada orang lain, seperti ahli terapi dan pembantu, yang
meberi perawatan dan memastikan upaya tercapainya hasil yang terbaik. Untuk mencapai
hasil yang diinginkan, proses kontak dengan pasien harus dipertahankan selama proses
keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mendokumenrtasikan apa yang dilakukan
pasien sesuai keinginan dan kesediaanya. Jika akuntabilitas terjadi untuk setiap intervensi
yang ada dalam rencana keperawatan, maka pasien atau keluarga dapat menjadi anggota
tim yang harus bertanggung jawab terhadap beberapa intenvensi tersebut.

Bagian terpenting dari proses kotak adalah mendengarkan pasien. Konsep

mendengar tidak selalu sederhaa, tetapi untuk mendengari tidak selalu mudah. Banyak
orang mendengar dengan tujuan tidak untuk memahami; melainkan mereka mendengar
dengan tujuan untuk membalas, sehingga dalam percakapan mereka hanya berbicara atau
bersiap-siap untuk berbicara. Katika perawat berpikir bahwa mereka sudah memahami
kebutuhan pasien, mereka dapat menyebabkan pertukaran informasi yang tidak efektif,
kesalahan interpretasi, dan rencana perawatan yang tidak efektif. Sebagai contoh, seorang
perawat kesehatan di rumah sedang mkengunjungi seorang profesor yang sudah pensiun
yang menjalani pembedahan kanker dan pembedahan rekontruksi berikutnya, termasuk
tandur kulit pada wajahnya. Luka karena keterlambatan penyembuhan, termasuk infeksi.
Periode pemulihan tidak mudah bagi pasien, tetapi iatetap bersemangat tinggi. Perawat
berpenapat bahwa hasil yang diharapkan oleh pasien adalah sembuhnya luka tersebut,
tetapi ketika ditaya oleh perawat, ia menginginkan penjelasan tent6ang apa yang sudah
dikatakan dokter kepadanya dan apa yang sedang terjadi. Hal ini menyebabkan perlunya
rencana perawatan yang berbeda-proses perawatan yang berorientasi pada penyluhan-
dengan yang sudah ada sebelumnya yang hanya berfokus pada pendemonstrasian cara
mengganti balutan dan perawatan luka.

Salah satu cara untuk mendorong perawat agar bertanya tentang pengharapan
pasien adalah dengan memberi ruang dalam format dokumentasi untuk hasil yang
diharapkan pasien berdasarkan parameter, diagnosis keperawatan, atau berdasarkan
masalah pasien. Hasil tersebut harus memenuhi harapan pasien, bukan persepsi perawat
tentang harapan pasien.
Informasi Pencatatan (Set Data)

Sejumlah format kotak (kotak 13-5) digunakan pada perawatan dirumah untuk
mendokumentasikan proses keperawatan. Selama fase pengkajian, data tentang kebutuhan
pasien dikumpulkan melalui dialog bersama klien. Pada fase diagnosis masalah utama,
kekuatan pasien di identifikasi dan didiskusikan antara pasien dan pemberi perawatan.
Selama langkah perencanaan, pengukuran hasil yang disetujui kedua pihak perlu ditentukan
dalam kerangka waktu yang sudah ditetapkan. Harus dieksplorasi juga sumber-sumber yang
akan membantu dalam mencap[ai hasil yang diinginkan. Rencana harus dibuat dan
tanggung jawab harus dibagi dan ditugaskan kesemua orang yang terlibat (msl. Pasien,
perawat, keluarga, pembantu). Selama fase implementasi, perawat harus melatih,
mendukung, mendorong, membantu, mendidik dan memberi pujian terhadap keberhasilan.
Langkah evaluasi mencakup membandingkan dan mendokumentasikan tindakan-tindakan
atau hasil yang dicapai denfgan hasil yanmg diharapkan (benchmark) dan menyesuaikan
kerangka waktu, hasil dimasa mendatang, atau rencana tindakan yang sesuai.

Isi format-format ini ditentukan oleh informasi yang penting bagi klien tertentu. Sebagai
contoh, dengan mandat dari OASIS, format catatan direvisi agar mencakup set data OASIS dalam
format pengkajian, format catatan klinis, dan format pemulangan. Gambar 13-8 memberi contoh
pengkajian kardiorespiratori dan genitourinari yang mencakup set data OASIS. Lebih jauh lagi,
dengan

TABEL 13-1 Konsepsi Kesehatan Masyarakat

Domain lingkungan

Keuangan Tersedianya sumber finansial, termasuk status pekerjaan individu

atau keluarga; mencerminkan keadekuatan dan ketersediaan
pendapatan yang berkaitan dengan kewajiban finansial.

Keamanan dan kesehatan Kondisi rumah/lingkungan tempat tinggal pasien, termasuk

perumahan ketersediaan fasilitas-fasilitas yang diperlukan dan transportasi ke
fasilitas-fasilitas tersebut.

Domain Psikologi
Pengetahuan keluarga individu dan penggunaan sumber-
Jaringan Komunitas sumber/pelayanan masyarakat hubungan interpersonal dalam
rumah tangga (unit primer) dan/atau dengan family, teman, dan
orang dekat lain diluar rumah tangga tersebut, seperti anggota
keagamaan, anggota kelompok sosial, dan rekan kerja (parameter
ini tidak mencerminkan kemampuan keluarga untuk memberi
perawatan dengan terampil kecuali bahwa kemampuan tersebut
rusak/dipengaruhi masalah interpersonal.
Sistem Keluarga
Perkembangan kognitif, fisik, dan tugas-tyugas sosial kehidupan
dewasa muda, meliputi kemampuan untuk berbicara, membaca dan
menulis.

Domain Fisiologis

Fungsi sensorik
Fungsi tubuh berkaitan dengan penggunaan indera, termasuk
 penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba, penghidu,
propriosepsi, dan persepsi nyeri individu

Fungsi tubuh berkaitan dengan transfer gas untuk memenuhi

Fungsi respirasi/sirkulasi kebutuhan ventilasi dan suplai darah ke jaringan tubuh melalui
sistem kardiovaskular.

Fungsi tubuh berkaitan dengan integrasi dan arah proses regulasi

Fungsi neuromuskuloskletal
Fungsi reproduksi
Digesti/eliminasi
tubuh yang berkaitan dengan gerakan motorik kasar dan halus,
termasuk tingkat kesadaran, pola bicara, kekuatan otot, koordinasi,
integritas skeletal, dan tingkat kemandirian/mobilitas fisik.
Fungsi tubuh berkaitan dengan menstruasi, keluarga berencana,
fertilitas, kehamilan, laktasi, dan hambatan dalam aktivitas seksual;
meliputi organ-organ seksual dan karakteristik seks sekunder seperti
payudara

kemampuan untuk mencerna makanan dan cairan, menggubnakan

nutrien, dan mengeluarkan produk sisa dari tubuh
Integritas struktural
Karakter dan keutuhan mekanisme perlindungan tubuh, termasuk
kulit dan / atau sistem imunologi

Domain Perilaku Sehat

Nutrisi
Pilihan, persiapan, dan konsumsi makanan individu/keluarga,
termasuk faktor budaya yang signifikan dan faktor kesehatan
Kebiasaan pribadi
Penatalaksanaan individu/keluarga terhadap aktivitas-aktivitas yang
berkaitan dengan kesehatan pribadi; termasuk pola aktivitas tidur,
higiene personal, dan menghindari bahan-bahan berbahaya;
menetahui kebiasaan atau pilihan pasien/keluarga, bukan
kemampuanya melakukan aktivitas sehari-hari
Manajemen kesehatan
Penatalaksanaan individu/keluarga terhadap ststus kesehatan
mereka sendiri, termasuk persepsi mereka tentang sehat dan
motivasinya mencapai tingkat kesejahteraan yang optimal seperti
yang ditunjukkan dengan partisipasi yang teratur dalam skrining/
pemeriksaan kesehatan yang dianjurkan, tepat untuk usia dan
kondisi fisik pasien; partisipasi dalam prosedur teknik, dan
kepatuhan terhadap rencana terapeutik

Dimodifikasi dari Peters D : Examples of existing quality assurance programs in home health care : a
hospital based agency. In Meisenheimer CG, ed :
Quality assurance for home health care, hlm.255, 1989, Aspen Publishers.

Perkembangan perawatan yang teratur, banyak format pengkajian singkat yang dibuat untuk
berfokus kemasalah spesifik yang di atsai.
Akhirnya, dengan meningkatkan penggunaan dokumentasi elektronik, lembaga-
lembaga perlu mengevaluasi set data klinis untuk lembaga mereka. Agar data itu berguna,
maka data tersebut harus relevan, terbaru, konsisten, dapat diakses, akurat, tepat waktu,
dan komprehensif (peters, 1997).
Salah satu implikasi dari persyaratan ini adalah penggunaan bahasa yang konsisten
untuk semua perawatan klinis baik yang menggunakan bahasa lembaga atau bahasa
keperawatan yang sudah dikenal. Lembaga-lembagaini meliputi NANDA (North American
Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Intervention Classification), NOC (Nursing
Outcome Classification), atau Home Health Care Classification System. Bahasa tersebut
 Kotak 13-5
Format-Format Dokumentasi
Format-format yang umum digunakan untuk mendokumentasikan
perawatan dirumah antara lain sebagai berikut :
 Pengkajian pasien
 Format informasi sumber rujukan/masukan
 Rencana perawatan disiplin ilmu tertentu (msl.untuk perawat ahli, ahli
terapi, pembantu, petugas sosial)
 Rencana pengobatan dokter
 Lembar medikasi
 Catatan perkembangan klinis (naratif, lembar alur, atau kedua-duanya)
 Tambahan (msl.catatan konferensi, format intruksi verbal, panggilan
telepon)
 Ringkasan pemulangan

Diperlukan untuk menjangkau lingkup yang luas pelayanan lembaga. Tantanganya adalah
menentukan level bahasa yang akan digunakan. Sebagai contoh, apakah “mengukur tanda-
tanda vital” merupakan intervensi yang cukup atau setiap tanda vital perlu ditulis
(msl.tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan) sebagai intervensi yang berbeda ? Atau
haruskah hal tersebut ditulis secara lebih spesifik, seperti “mengukur takanan darah di
lengan kanan, dengan pasien pada posoisi duduk”?
Menetapkan set data lembaga juga berarti menggunakan pilihan yang sama setiap
kali mengajukan pertanyaan serupa. Sebagai contoh, dalam memeriksa pilihan untuk
kualitas nadi, praktisi akan memilih untuk kualitas nadi, praktisi akan memilih dari daftar
pilihan yang sama (msl.memantul, berderap, teratur, tidak teratur, lemah)bukan menciptakan
respons mereka sendiri. Staf lembaga tersebut harus mencapai kesepakatan atas pilihan-
pilihan tersebut.

Persyaratan Fiskal
Persyaratan fiskal juga memperngaruhi jenis informasi yang akan dimasukkan dalam format
catatan. Dokumentasi harus menunjukkan kepatuhan terhadap protokol perusahaan
asuransi jika lembaga tersebut akan diganti biaya pelayananya. Perusahaan asuransi
bervariasi dalam persyaratanya tentang informasi. Beberapa diantaranya menuntut lembaga
perawatan dirumah untuk memakai format dari perusahaan asuransi, sedangkan yang lain
memperbolehkan lembaga-lembaga tersebut menyimpan informasi dalam format mereka
sendiri. Bebrapa perusahaan asuransi menginginkan salinan seluruh catatan klinis,
sedangkan yang lain hanya meminta laporan periodik. Lebih jauh lagi,, beberapa
perusahaan asuransi menginginkan kepastian prosedur klinis. Kecenderungan terbaru
adalah “tagihan tanpa kertas” dengan proses tagihan elektronik. Tetapi, hal ini tidak
menghilangkan kebutuhan untuk menyiapkan dan mengirimkan catatan atau laporan pasien
seperti yang diminta oleh perusahaan asuransi.
Perawatan dirumah, seperti halnya pada aspek lain dalam sistem pelayanan kesehatan,
dokter biasanya diidentifikasi sebagai penjaga gawang untuk pembayaran, yang berarti
bahwa dokter harus menginstruksikan pelayanan dari profesi kesehatan lain untuk
memastikan bahwa pelayanan yang lain untuk memastikan bahwa pelayanan yang
diberikan memang diperlukan sehingga lembaga tersebut akan menerima bayaran. Ketika
pelayanan ini harus dilakukan oleh profesional, maka pelayanan tersebut sering dirujuk
sebagai “perawatan terampil”. Pembayaran jarang tersedia untuk perawatan jangka
panjang, perawatan kronis, pemeliharaan kesehatan, peningkatan kesehatan, atau
perawatan pribadi (Gould, Rech, 1989), meskipun hal ini dapat berubah dengan beberapa
metode pembayaran yang baru dibawah perawatan yang teratur.

FORMAT MEDIACARE
485 DAN 486
Perusahaan asuransi yang paling banyak digunakan untuk perawatan kesehatan dirumah
adalah Mediacare. Mediacare mengahruskan sertifikasi Mediacare dan format rencana
pengobatan yang dibentuk oleh HCFA : format 485 dan 486. Format 485 adalah Plan of
Treatment (rencana pengobatan), yang ahrus ditandatangani oleh dokter. Format 486
adalah format Medical Update and Patient Information, yang digunakanuntuk memberi
informasi tambahan.

START OF CARE ASSESMENT Client Name :

(Also used Resumtion of care following Inpatient stay) Client Record No.

9. CARDIORESPIRATORY : Temperature : Respiratory

BLOOD PRESSURE: Lying Sitting Standing
PULSE: Aprical rate Radial rate Rhytm Quality
CARDIOVASKULER :
Palpitations Dyspnea on exertion BP problems Mumurs
Claudication Paroxysmal noctumal dyspnea Chest pain Edema
Fatigues easily Orthopenea (# of pillows) ) Cardiac problem Cyanosis
Pacemaker (Specity) Varicosities
(Date of last battery change) Other (Specity)
COMMENTS :

RESPIRATORY :
History of: Asthma Bronchitis Pneumonia Other(specity)
TB Pleurisy Emphysema
Present Condition :
Cough (describe) Sputum (character and amount)
Breath sounds (describe) Other (specity)

(M0490) when is the dyspneic or notcealy (M0500) Respiratory treatments utilized at

Short of Breath ? home: (Mark all that apply).
0 – Never, patient is not short of breath 1 – oxygen (intermitent or continuous)
1 – when walking more than 20 feet, 2 – ventilator (continually or at night)
Climbing stairs 3 – continuous positive airway pressure
2 – with moderate exertion (e.g.while 4 - None of the above
Dressing,using commode or bedpan,
Walking distances less than 20 feet)
3 – with minimal exertion (e.g., while
Eating, talking, or performing other
 ADLs) or with agitation
4 – at rest (during day or night)
COMMENT :

10. GENITOURINARY TRACT:

Freqency Nocturia Dysmenorrhea Gravida/Para
Pain Urgency Lesions Date last pap test
Hematuria prostate disorder Hx hysterectomy contraception
Vaginal discharge/bleeding Other (specity)

(M0510) Has the patient been treated for a
Urinary tract infection n the past 14 days ?
0 – no
1 – yes
NA – Patient on prophylactic treatment
UK – Unknown
(M0530) when does urinary Incontinence
occur ?
0 – timed-voiding defers incontinence
1 – during the night only
2 – during the day and night

(M0520) Urinary Incontinence or Urinary chateter

Presence :
0 – no Incontinence or chateter (inclused anuria
Or ostomy for Urinary drainage) [if no, go to
Section 11 – Gastroitestnal tract]
1 – patient is incontinence
2 – patient requires a Urinary chateter (i.e., external,
Indwelling, intermitent, suprapublic) [go to
Section 11 – Gastroitestnal tract]
COMMENT : (e.g.,appliances & care, bladder programs catheter type, frequency of
irrigation)

Pada Medicare. Sampai saat ini, format-format tersebut harus dikumpulkan ke Medicare
bersama tagih-tagihanya untuk menilai pembayaran. Tetapi, dalam upaya untuk mengurangi
pekerjaan tulis-menulis, Medicare tidak lagi mengharuskan secara rutin pengumpulan
format-format tersebut. Tetapi, format 485 tetap harus dilengkapi, ditanda tangani oleh
dokter, dan disimpan dalam dokumen pasien. Format 486 hanya diperlukan jika Medicare
meminta tinjauan medis tentang kasus. Penurunan dalam kontrol eksternal ini berarti bahwa
lembaga perawatan dirumah harus memastikan bahwa dokumentasi pasien menunjukkan
kebutuhan medis, status terikat dirawat dirumah (home-bound), dan perawatan terampil
(NAHC, 1993).
Ketika menyelesaikan format 485, beberapa kriteria inti harus dipenuhi agar sesuai dengan
spesifikasi Medicare. Diagnosis medis harus menggunakan terminologi International
Classification of Disease. Diagnosis utama yang tercantum pada format 485 harus menjadi
alasan utama bagi pasien untuk menerima pelayanan perawatan kesehatan dirumah,
meskipun hal tersebut tidak selalu diagnosis utama yang tercantum pada rujukan. Diagnosis
lain juga harus didaftar berdasarkan disiplin ilmu, serta harus jelas dan spesipik dengan
diagnosis medisnya, yang mengindikasikan frekuensi dan durasi ; sebagai contoh :
 Perawat terampil harus berkunjung tiga kali seminggu selama 3 minggu, kemudian
sekali seminggu selama 2 minggu.
 Tanda-tanda vital harus diperiksa setiap kali kunjungan
  Perawatan kolostomi harus diajarkan
 Sodium 4 gram, diet rendah garam serat harus diajarkan

Instruksi untuk medikasi harus mencakup ukuran dosis, frekuensi, metode pemberian,
dan indikasi instruksi tersebut baru atau diubah untuk menentukan kebutuhan pasien
terhadap penyuluhan atau peninjauan. Kebutuhan yang ada untuk mencapai tujuan, potensi
rehabilitasi, rencana pemulangan yang spesifik terhadap diagnosis medis, dan ringkasan
status klinis pasien (Monica, 1988).

Tips Dokumentasi Penggantian Biaya

Ada beberapa faktor kunci yang berkaitan dengan pendokumentasiean penggantian biaya
(Kotak 13-6). Perawat harus mendokumentasikan bukti-bukti bahwa pasien memerlukan
perawatan yang terampil. Pengkajian awal harus didokumentasikan dalam data dasar, dan
catatan perkembangan klinis harus ditulis setiap kunjungan perawat. Empat faktor kunci
yang harus dipertimbangkan adalah : dokumentasi perawawatan terampil langsung;
dokumentasi instruksi pasien; dokumentasi observasi terampil; serta evaluasi dan
dokumentasi status pasien yang terikat dirawat dirumah (Monica, 1988)

Kotak 13-6
Dokumentasi Untuk Pembayaran
Perawatan Terampil langsung
Merupakan tugas khusus, seperti penggantian kateter, perawatan luka,
pengobatan, dan injeksi. Pencatatan harus spesifik, mencakup lama dadn
kompleksitas tindakan.

Instruksi Untuk Pasien

Instruksi harus dibagi-bagi menjadi obat khusus, diet, pengobatan, atau latihan.
Instruksi harus dilanjutkan sampai perawat dapat mendokumentasikan bahwa
pasien, keluarga atau keduanya menunjukkan kemampuan untuk melakukan
aktivitas tersebut secara mandiri atau bahwa mereka mengungkapkan
pemahamanya terhadap instruksi (msl.instruksi tentang efek samping obat).
Pencatatan harus menggunakan istilah deskriptif, seperti warna eksudat
atau sputum dan keparahan nyeri (mungkin menggunakan skala nyeri 0-10).

Evaluasi Status Home-Bound

Status Home-Bound diperlukan untuk penggantian biaya Medicare. Alasan
bahwa pasien dirumahkan harus didokumentasikan pada saat masuk dan
sedikitnya sekali seminggu sesudahnya. Keterbatasan fungsional harus
dideskripsikan dengan jelas dan dinyatakan dalam dalam istilah yang dapat di
ukur. Perawat harus berhati-hati dalam mendukung pertanyaan disiplin ilmu
lain tentang status pasien. Sebagai contoh, perawat tidak boleh menulis bahwa
pasien berambulansi tanpa kesulitan sementara ahli terapi fisiknya
menyatakan bahwa ia memberi latihan berjalan kepada pasien. Pernyataan
perawatan dapat membatalkan pembayaran pelayanan yang sudah diberikan
oleh ahli terapi fisik tersebut.
PERTIMBANGAN HUKUM
Tuntutan terhadap perawatan dirumah jarang terjadi, jadi hanya sedikit kasus hukum yang
langsung berhubungan dengan masalah malpraktik yang melibatkan perawat perawatan
dirumah. Tetapi, beberapa faktor dapat menyebabkan terjadinya ledakan tuntutan hukum,
termasuk peningkatan penggunaan teknologi canggih dan pemulangan pasien dari rumah
sakit dalam keadaan lebih parah dan lebih tidak stabil (Warer, Albert, 1997). Berikut ini
adalah tiga kategori utama resiko perawatan dirumah (Brueckner, Pace, 1989) :
1. Pelayanan perawatan dirumah diberikan di lingkungan yang tidak terkendali
2. Pelayan umumnya diberikan hanya diawasi dari jauh saja
3. Hal positif dari pelayanan yang diberikan bergantung pada kepatuhan pasien dan
keluarga.
Pokok otonomi pasien dan kemampuan mereka untuk mengarahkan dan mengendalikan
perawatan mereka sendiri jauh lebih besar pada perawatan dirumah daripada sektor lain
dari sistem pemberian pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sangat penting bagi petugas
perawatan dirumah untuk memastikan bahwa harapan realistik dengan jenis pelayanan
yang dapat diberikan dirumah. Area lain yang rentan bagi perawatan meliputi gangguan
komunikasi, kurangnya kontinuitas pelayanan, penyuluhan pasien yang tidak efekltif, dan
supervisi staf lain (Warner, Albert, 1997).

Gangguan Komunikasi di Antara Semua Profesional yang Bertanggung Jawab

Terhadap Perawatan
Pentingnya mencatat informasi tentang perubahan kondisi pasien yang dikomunikasikan
kepada dokter digambarkan pada kasus berikut :

Seorang wanita 42 tahun dengan berat 180 kg, menjalani pembedahan untuk
memperbaiki hernia dan mengangkat ovarium kanannya. Pasien melaporkan adanya tanda-
tanda emboli pulmonar. Ahli bedah meresepkan Coumadin (Warfarin). Pasien meninggal
dirumah karena emboli pulmonar 15 hari kemudian setelah pembedahan. Penggugat
menuntut bahwa perawat yang merawat pasien dirumah sakit tidak melaporkan dua episode
sesak napas yang dialami pasien kepada ahli bedah. Ahli bedah menyatakan bahwa ia tidak
diberi tahu tentang dua episode tersebut. Pada kasus ini dihasilkan putusan pembelaan
(Laska, januari, 1998a).

Dokumentasi percakapan dengan dokter dapat menjadi perlindungan hukum bagi

perawat. Oleh karena itu perawat harus mencatat setiap upaya yang dilakukan untuk
menghubungi dokter, waktu dan isi pesan yang ditinggalkan, fakta yang meyakinkan
disemua percakapan, dan upaya-upaya berkomunikasi dengan orang lain tentang situasi
tersebut, termasuk dengan siapa percakapan itu terjadi dan apa yang dikatakanya (Sulivan,
1994).

Kurangnya Kontinuitas Pelayanan

Kesulitan dalam memberi asuhan keperawatan yang layak dengan berbagai staf
keperawatan digambarkan pada kasus berikut :

Pria berusia 72 tahun, menderita diabetes tergantung insulin, sudah lama menderita diabetes
melitus tergantung insulin, sudah lama menderita penyakit vaskular perifer dan neuropati diabetikum
yang menyebabkan tungkai kananya diamputasi dibawah lutut beberapa tahun yang lalu.tepat
sebelum rujukan untuk perawata dirumah, pasien menderita cedera pada tungkai kananya yang
berkembang menjadi ulkus kecil.pasien menderita cedera pada tungkai kananya yang berkembang
menjadi ulkus kecil. Pasien dirujuk untuk menjalani perawatan dirumah untuk penggantian balutan
setiap hari dengan balutan salin basah-kering selama 2 minggu. Instruksi menyatakan bahwa perawat
harus memantau status lesi tersebut.
Pada hari ke 18 psien menerima pelayanan, kunjungan harian yang sebelumnya dilakukan
pada hari ke 15.tidak ada dokumentsi yang dibuat untuk menjelaskan mengapa perawat tidak
datanag. Selama ini ada enam perawat yang berbeda yang memberikan perawatan. Beberapa
tindakan perawatan luka sudah dilakukan, tetapi mayoritas perawat tersebut hanya menjelaskan
jumlah drainase dan keyakinan mereka bahwa luka tersebut menyembuh. Karena banyaknya perawat
yang terlibat dalam kasus ini dan kegagalan mengukur perawatan luka, perawat tidak dapat melihat
perburukan kondisi pasien. Pada hari kesembilan belas, pasien masuk ke rumah sakit tempat ia
menjalani pembedahan debridemen lesinya, pemberian antibiotik IV, dan dilakukan diagnostik invasif.
Akhirnya kaki kanan pasien harus diamputasi
Pasien menuntut lembaga perawatan dirumah, dengan menyatukan bahwa kurangnya
kontinuitas perawatan menyebabkan terjadinya cedera. Pengobatan yang dilakukan tampaknya tidak
efektif, seperti yang dibuktikan dengan terjadinya edema perifer, peningkatan drainase, dan jaringan
nekrotik pada bagian dasar lesi. Tidak ada dokumentasi yang dibuat untuk menunjukkan bahwa
keadaan ini sudah dikomunikasikan dengan podiatri yang bertugas merawat pasien.lebih jauh lahgi,
data terakhir yang dimasukkan oleh perawat terakhir yang mengunjungi pasien dirumah sangat
berbeda dalam dimensi luka, nekrosis dan drainase dari catatan dokter yang memasukkan pasien
kerumah sakit. Informasi yang bertentangan ini dan dokumentasi yang tidak adekuat dalam
perawatan dirumah menyebabkan lembaga tersebut berada dalam posisi hukum yang sangat buruk
(Warner, Albert, 1997).

Penyuluhan yang Tidak Tidak Efektif Pasien atau Keluarga tentang Perawatan yang
Tepat

Pentingnya mendokumentasikan pnyuluhan pasien digambarkan pada kasus berikut :

Seorang wanita Texas berusia 42 tahun dengan diabetes juvenil menjalani

pengobatan yang akan diberikan oleh perusahaan perawatan dirumah dan perusahaan infus
untuk serangkaian infeksi. Perusahaan-perusahaan ini memberikan pelayanan dan obat untuk
pengobatan harian serta pasien melakukan sendiri pemberian larutan antibiotik IV dirumahnya.
Pasien menyatakan bahwa tergugat (pemberi pelayanan) gagal meninstruksikan dengan benar cara
mencampur larutan antibiotik dengan larutan garam, sehingga menyebabkan dosis yang tidak
adekuat untuk infeksinya. Akibatnya penggugat harus menjalani amputasi pada tumgkai bawah dan
telapak kaki kanannya. Tergugat tidak berhasil berargumentasi yang menyatakan bahwa prenggugat
sudah diinstruksikan dan dipatau dengan tepat, tetapi penggugat melakukan kelalaian dengan tidak
mengikuti program pengobatan yang diberikan. Putusan bersalah ditetapkan sebesar $1,4 juta
termasuk $2 juta untuk mengganti kerugian penggugat (Laska, 1997b).

Dokumentasi merupakan hal yang sangat penting pada kasus-kasus seperti diatas.
Perawat harus mencantumkan intervensi aktual, metode yang digunakan untuk mengajar
pasien, respon pasien terhadap pengajaran, efek merugikan yang mungkin terjadi jika
prosedur tersebut tidak dilakukan dengan benar, ketika demonstrasi ulang dilakukan oleh
pasien, dan kurangnya kepatuhan pasien (jika ada), termasuk reaksi dan respon pasien
terhadap masalah-masalah ini. Mendokumentasikan bukti-bukti informasi yang diberikan
tentang apa yang harus dilakukan jika alat tidak berfungsi, termasuk siapa yang harus diberi
tahu dan apa tindakan awal yang harus dilakukan, juga dapatmenjadi alat pertahanan yang
baik untuk menghadapi adanya tuntutan. Sama pentingnya (dengan yang sudah disebutkan
sebelumnya) adalah mendokumentasikan semua komunikasi dengan dokter dan pemberi
pelayanan kesehatan lainnya.

Pengawasan (supervisi) terhadap anggota Staf lain

Perawat terdaftar sering bertanggung jawab untuk mengawasi orang yang membantu
merawat pasien dirumah. Setelah memberi (dan mendokumentasikan) orientasi kebijakan
lembaga, perawat lembaga bertanggung jawab untuk melakukan supervisi jarak jauh
terhadap orang yang membantu merawat pasien. Observasi periodik ditempat
memungkinkan perawat dapat memantau kualitas perawatan. Kecelaka, cidera, dan
komplikasi dapat menyebabkan munculnya dugaan supervisi dan instruksi yang tidak
adekuat terhadap orang yang membantu merawat pasien. Sumber liabilitas dapat mencakup
hal-hal berikut : luka bakar karena rokok atau air panas; kesalahan pemberian obat; reaksi
obat yang merugikan; penolakan pasien terhadap pengobatan; keluhan pasien; perubahan
yang tidak diharapkan pada kondisi pasien; jatuh dari tempat tidur; kursi atau hoyer lift;
terjadinya ulkus dekubitus; penyerangan atau penganiayaan seksual oleh orang yang
membantu merawat; tidak berfungsinya alat atau penggunaan alat yang tidak tepat; dan
pencurian (Abbot, 1996). Instruksi spesifik yang diberikan kepada orang yang membantu
merawat pasien tersebut harus didokumentasikan dalam rekam medis. Rekam medis harus
mendukung secara jelas sifat supervisi tentang kunjungan perawat terdaftar kerumah
pasien.
Dokumentasi yang adekuat dapat melindungi perawat dari tuntutan hukum. Contoh
yang bagus tentang hal tersebut terdapat pada kasus berikut :

Seorang bayi dari Minnesota yang berusia 3 bulan menerima perawatan dari dokter
keluarganya. Pelayanan keperawatan setempat telah dilibatkan dalam perawatan pranatal ibunya dan
melakukan kunjungan tindak lanjut setelah anaknya lahir. Pada usia 2 ½ bulan bayi tersebut dibawa ke
klinik setempat dengan keluhan batuk dan demam. Sembilan hari kemudian ia diperiksa secara
berkala oleh dokter keluarga dan perawat setempat. Catatan dokter berbeda secara dramatis dengan
kondisi buruk yang dicatat dalam catatan pelayanan keperawatan. Bayi tersebut akhirnya masuk
rumah sakit tempat ia di observasi untuk adanya penurunan kesadaran, perubahan postur dan
hipertonik. Bayi di diagnosis dengan meningitis Haemophilus influenzae dan meninggal sekalipun
diberikan pengobatan yang agresif. Ibunya menyatakan bahwa dokter tergugat melakukan kelalaian
dengan gagal mendiagnosis dan mengobati pneumonia yang terjadi pada bayi, yang menyebabkan
sepsis dan akhirnya meningitis. Tergugat dikenakan denda sebesar $100.000. dokumentasi
komprehensif pada catatan keperawatan melindungi perawat dari tuntutan hukum (Laska, 1997a).

PENATALAKSANAAN DOKUMENTASI
Petugas kesehatan memiliki masalah unik dalam hal catatan klinis. Catatan tersebut
diperlukan oleh banyak orang yang berbeda, termasuk perawat, ahli terapi, penyelia, staf
manajemen mutu, dan staf penagihan. Beberapa dari orang-orang tersebut berada dikantor
tempat catatan itu berada, dan beberapa yang lainya berada dirumah tempat pemberian
perawatan (pada waktu yang berbeda) bersama pasien. Oleh karena itu, informasi harus
sering dicatat lebih dari satu format dilokasi yang berbeda, suatu proses yang
menghabiskan waktu yang dapat menimbulkan ketidakkonsistenan akan memengaruhi
penggantian biaya dan menyebabkan masalah dalaam mendapatkan informasi yang dicatat
secara tepat ditempat yang benar dan tepat waktu.
Tantangan utama dalam perawatan kesehatan dirumah adalah mendokumentasikan
perawatan secara akurat, lengkap, konsisten, jelas, cepat dan ringkas. Dilema diatasi
dengan cara tang berbeda oleh setiap lembaga. Beberapa lembaga meminta perawat untuk
membawa sebagian catatan-catatan tersebut kerumah kemudian mengembalikanya ke
kantor utama atau kantor cabang. Tetapi, masalah akan muncul jika terjadi perubahan
jadwal setelah perawat meninggalkan kantor. Perawat tersebut kemudian melakukan
kunjungan tanpa adanya imformasi tertulis tentang pasien. Pendekatan lain adalah dengan
menggunakan kertas rencana asuhan keperawatan untuk membuat beberapa salinan
informasi yang tercatat. Tetapi kekurangan dari pendekatan ini adalah salinanya tidak
terbaca. Beberapa lembaga menggunakan lembar harian sehingga perawat dapat
mendokumentasikan setiap kunjungan dari pada lembar terpisah. Alternatif ini terkadang
menyebabkan kesalahan letak lembar-lembar tersebut dan hilangnya informasi. Selain itu
ketika kunjungan dilakukan riwayat pasien sering tidak tersedia. Lembaga lainya menyimpan
catatan pasien dirumah pasien. Lembaga yang lain menggunakan peralatan mencatat
sehingga perawat dapat mencatat kunjungan tersebut pada saat ia masih berada dirumah
pasien atau segera sesudahnya. Catatan tersebut kemudian dimasukkan kedalam catatan
pasien. Perawat cenderung merasa lebih nyaman jika membuat dulu catatan singkat
dirumah kemudian menuliskanya dicatatan pasien agar dapat memenuhi standar yang
diperlukan. Tetapi, terkadang karena keterlambatan dalam membuat catatan diakhir hari
atau bahkan diakhir minggu, maka akan mungkin terjadi ketidakakuratan atau
ketidaklengkapan dalam catatan tersebut.
Tantangan lain dalam membuat catatan pasien yang lengkap mencakup
mengingatkan ahli terapi (yang sering bekerja berdasarkan kontrak atau paruh waktu dan
karena itu jarang berada dikantor) untuk melakukan dokumentasi tepat waktu. Memastikan
bahwa instruksi verbal dari dokter sudah didokumentasikan dalam catatan dapat juga
menjadi aktivitas yang menghabiskan waktu. Perawat harus menelepon dokter dari rumah
pasien atau dari kantor lembaga dan harus melengkapi format instruksi verbal, yang
kemudian dikirim ke dokter untuk ditandatangani. Perawat harus melakukan tindak lanjut
untuk memastikan bahwa format instruksi verbal tersebut sudah dikembalikan dengan tepat
dan dimasukkan kedalam catatan pasien.

Catatan Pasien Yang Terkomputerisasi

Catatan pasien yang terkomputerisasi menawarkan solusi untuk banyak masalah. Beberapa
perawat kesehatan dirumah melakukan dokumentasi dengan menggunakan komputer lap-
top atau alat penerima data lainya, yang juga dapat digunakan untuk memperbarui catatan
klinis pasien. Ketika komputer catatan pasien sudah terintegrasi sepenuhnya, maka catatan
tersebut dapat di akses dibeberapa tempat yang berbeda secara simultan-oleh perawat dan
ahli terapi, dikantor penagihan, dan dirumah sakit. Kemampuan akses ini memberi
hubungan yang lebih kuat, yang menjamin kontinuitas perawatan menjadi lebih baik.
Catatan tersebut dapat didapatkan kembali melalui telepon dimana dan kapan saja
diperlukan, memberikan akses pada perawat untuk melihat riwayat pasien dan rencana
perawatan tanpa memikirkan perubahan jadwal.perawat dapat mendokumentasikan
perawatan segera setelah diberikan, hingga dapat memperbaiki keakuratan dan
kelengkapan catatan. Komputer dapat juga mengambil kembali informasi yang sudah
dimasukkan dan memformat ulang informasi tersebut untuk berbagai tujuan administratif,
penagihan dan tujuan klinis, termasuk format Medicarae 485 dan 486. Catatan pasien dalam
alat elektronik mempermudah pembacaan dan pencarian informasi (Braunstein, 1993).
Catatan pasien yang terkomputerisasi berpotensi mengurangi waktu dokumentasi, yang
menjadi masalah bagi banyak lembaga. Catatan terkomputerisasi juga membantu
menciptakan data dasar yang banyak dibutuhkan pada perawatan dirumah sehingga dapat
membantu pembuatan protokol lebih lanjut tentang hasil yang spesifik dan penggunaan
prosedur kritis, seperti yang dijelaskan pada Bab 3.
Tetapi, catatan elektronik tidak selalu tanpa masalah. Komputer lap-top dapat hilang
atau dicuri, dan pasien banyak yang mengeluh tentang perawat yang lebih banyak
memasukkan data ke komputer daripada memperhatikan kebutuhan pasien. Tetapi,
masalah-masalah tersebut dapat diatasi dengan pelaksanaan yang tepat dari sistem mobile
komputerisasi. Konversi ke dokumentasi mobile mengubah keseluruhan sistem dokumentasi
dalam suatu lembaga dan memengaruhi setiap karyawan dilembaga tersebut. Contoh
proses kelembagaan yang perlu ditetapkan ulang antara lain adalah infrastruktur bisnis,
interaksi pasien dan klinisi, serta kebiasaan kerja klinisi,serta kebiasaan kerja klinisi (Peters,
1997a). Infrastruktur bisnis akan mengalami perubahan akibat komputerisasi karena staf
tidak perlu lagi datang kekantor setiap hari. Oleh karena itu, lembaga harus memutuskan
bagaimana caranya mendukung staf yang berada diluar kantor; bagaimana mereka akan
diberi tahu tentang perubahan atau diberi kesempatan untuk mendiskusikan kasus-kasus
dengan rekan kerja mereka ? interaksi pasien dan klinisi berubah dengan diperkenalkanya
alat elektronik yang menurut beberapa orang dianggap sebagai penghalang. Tetapi,
pengalaman menunjukkan bahwa hal ini terjadi lebih kearah ketidaknyamanan staf daripada
masalah pasien. Upaya harus dilakukan untuk mempertahankan pelatihan staf yang kontinu
baik untuk keterampilan penggunaan komputer maupun untuk program perangkat
lunak.perubahan dalamkebiasaan kerja klinisi tampaknya yang paling menyebabkan
terjadinya masalah. Seperti yang sudah dinyatakan sebelumnya, banyak anggota staf yang
terbiasa menyelesaikan pekerjaan tulis-menulis diakhir hari. Tetapi, efektivitas sistem
terkomputerisasi ini dimaksimalkan yaitu dengan menggunakanya pada waktu yang nyata
(msl.pada saat kunjungan). Mengubah cara kerja harian sangat memerlukan dukungan dan
dorongan, tetapi jika hal ini berhasil, maka akan ada perbaikan dalam keakuratan dan
pemahaman informasi yang terdapat dalam catatan pasien.

RINGKASAN

Bab ini menggambarkan dan membahas tentang kebutuhan perubahan dokumentasi

perawatan dirumah dipengaruhi oleh : profesional, peraturan, dan standar akreditasi;
penetapan lingkup perawatan; sikap, kekuatan, sumber daya, dan kebutuhan pasien; set
data dan bahasa yang digunakan; persyaratan pembayar pihak ketiga (asuransi); serta
kepentingan hukum.
Sifat perawatan dirumah menciptakan tantangan yang unik bagi dokumentasi,
dokumentasi adalah kegiatan yang menghabiskan waktu, tidak hanya karena informasi yang
sama harus dicatat berulang-ulang dibeberapa tempat, tetapi juga karena adamya
kebutuhan bagi beberapa pemberi pelayanan kesehatan untuk memiliki jangkauan ke
catatan tersebut dari berbagai tempat yang berbeda dalam waktu yang bersamaan, salah
satu cara mengatasi masalah ini adalah dengan dokumentasi mobile elektronik, dan bab ini
menyelidiki alasan mengapa lembaga pelayanan perawatan kesehatan dirumah harus
mempertimbangkan sistem semacam itu.
REFERENSI
Abbot K : Home Care and nursing risk management, J Nurs Law 2 (3) : 41, 1996
ANA : Standards of hpme health care nursing, Kansas City, Mo, 1986, The Association
Braunstein M : The electonic patient records solution, Caring 12(7) : 30, 1993
Brueckner G, Pace D : Implementing an efeective home care risk management program,
Perfect Health Risk Manage hlm.25, Fall, 1989
Burt CJ, Beetem MN, Inverson C et al : Premilinary development of the school health
intensive rating scale, J Sch Health 66 (8) : 286, 1996
Calfee B, Documenting suicide risk, Nursing 26 (7) :17, 1996.
CHAP : Stsndards of excellence for home care organisations, #21-2327, New York, 1993,
National League for Health Carea and CHAP.
Chou K, Kaas M, Richie M : Assaultive behavior in geriatric patients, Journal of
Gerontorogical Nursing, hlm 31, November 1996
Eggland ET : Nursing documentation resource guide, Gaithersburg, Md, 1993, Aspen
Hays BJ : nursing care requirements and resource consumtion in public health nursing, Nurs
Res 41 (3) : 1138, 1992
Hays BJ : Nursing intensity as a predictor of resource consumption in public health nursing,
Inurse Res 44 : 106, 1995
Laska L, ed : Suicide Commited with dandruff shampoo and after-shave lotion, Medical
Malpractice Verdicts, Settlements and Experts, hlm.48, maret 1993a.
Laska L, ed : Woman taking lithium for manic depressive disorder goes into coma due to
tixic levels, Medical Malpractice Verdicts, Settlements and Experts, hlm. 48, Maret
1993a..
Laska L, ed : Death of 3-month-old boy in Minnesota, Medical Malpractice Verdicts,
Settlements and Experts, hlm. 40, Juli 1997a.
Laska L, ed : Diabetic texas woman treated for infections by self administered infusions of IV
antibiotics at home, Medical Malpractice Verdicts, Settlements and Experts, hlm. 29,
Februari 1997b.
Laska L, ed : Nevada man commits suicide after voluntary discharge from psychiatric
hospital, Medical Malpractice Verdicts, Settlements and Experts, hlm. 47, Mei 1997c.
Laska L, ed : Schizophrenia patient goes AWOL and dies from alcohol poisoning, Medical
Malpractice Verdicts, Settlements and Experts, hlm. 47, Mei 1997d.
Laska L, ed :Teen suicidal risk not monitored at hospital psychward-hangs himself with belt,
Medical Malpractice Verdicts, Settlements and Experts, hlm.41, September 1997e.
Laska L, ed :Failure to timely diagnose and treat pulmonary embolism blames for obese
woman,s death-Ohio defense verdict, Medical Malpractice Verdicts, Settlements and
Experts, hlm.13, Januari 1998a.
Laska L, ed :medical record clerk commited to psychiatric ward after threatening to kill five
cowokers, Medical Malpractice Verdicts, Settlements and Experts, hlm.20, Januari
1998b.
Martin KS, Sheet NJ : The Omaha System : a pocket guide for community health nursing,
Philadelphia, 1992, WB Saunders.
Monica ED : Documentation. In Harris MD, ed : Home Health Administration, Owings Mills,
MD, 1998, Rynd Communications.
NAHC : NAHC achieves major paperwork reduction victory, Home Care New hlm.18, Mei
1993, The Association.
 DOKUMENTASI PERAWATAN
JANGKA PANJANG

Rita Cavallaro, RN, C, LNHA, MS, Joyce R. Newman, RN, C, CLNC, C-GN,
Patricia Iyer, RN, MSN, CNA
Prinsip dasar dokumentasi perawatan jangka panjang (long-term care) sama dengan prinsip
umum dokumentasi keperawatan yang didiskusikan sebelumnya pada wacana ini :
responsibilitas dan akuntabilitas profesional. Catatan perkembangan tetap menjadi alat
utama untuk komunikasi antara perawat dan anggota tim kesehatan lainya. Dokumentasi
harus mengomunikasikan dengan jelas proses pembuatan keputusan perawat,
pengkajian,diagnosis, perencanaan, dan evaluasi, termasuk respons pasien terhadap
intervensi keperawatan. Dokumentasi keperawatan juga mencakup penyuluhan pasien dan
keluarga, rencana pemulangan, serta faktor fisiologis dan psikologis. Catatan klinis adalah
kunci utama untuk penggantian biaya dan juga berfungsi sebagai dokumen legal yang
penting. Dokumentasi digunakan untuk mengevaluasi dan merencanakan pelayanan serta
untuk aktivitas perbaikan mutu, dan juga merupakan bagian penting dari penelitian,
sertifikasi, dan izin aktivitas dari peninjau eksternal. Oleh karena itu dokumentasi harus
lengkap, objektif, konsisten, dan akurat.

RUMAH KEPERAWATAN RESIDEN

Residen jangtka panjang yang membutuhkan asuhan keperawatan dirumah mengambil

tempat dirumah perawatan sehingga mereka dapat tinggal ditempat yang terdapat asuhan
keperawatan terampil. Lamanya waktu residen untuk tinggal di satu fasilitas atau lebih dapat
bervariasi, tergantung dari keakutan, ketidakmampuan, kekronikan, dan keanekaragaman
kondisi pasien. Pengaturan hidup, geografi dan kekuatan jaringan pendukung di keluarga
dan komunitas juga berdampak pada lamanya residen tersebut tinggal di fasilitas perawatan
jangka panjang. Perawat di lingkungan perawatan jangka panjang meningkatkan
kemandirian fungsi dan pengambilan keputusan sendiri, serta mereka membantu residen
mencapai tingkat kesejahteraan mental, fisik dan psikososial dalam suasana seperti
dilingkungan rumah mereka sendiri. Pemberi perawatan merupakan tamu yang ditaati
dirumah residen ( sekalipun itu adalah rumah institusi), yang mengharuskan mereka
menunjukkan respek terhadap hak, pilihan dan kebutuhan individu residen. Perawatan
jangka panjang sering membutuhkan kerja keras yang lama untuk memunculkan perbaikan
dalam rehabilitasi, restorasi, preservasi, atau adaptasi keterampilan fungsional. Lebih jauh
lagi, dalam perawatan jangka panjang terdapat kontinuitas pemberian perawatan yang
bermutu kepada residen selama periode waktu yang lama sekalipun kondisi pasien terus
memburuk. Staf keperawatan sering menjadi orang kepercayaan residen atau anggota
keluarga. Lingkungan rumah keperawatan bertolak belakang dengan lingkungan perawatan
akut, yang berusaha mengembalikan gaya hidup normal dan meminimalkan masalah yang
luar biasa, serta menciptakan fokus yang benar-benar berbeda untuk dokumentasi
keperawatan.
Faktor Demografik

Kebanyakan residen yang tinggal difasilitas perawatan jangka panjang berusia 75 tahun
atau lebih. Bahkan pada kenyataanya, usia rata-rata residen yang berada dirumah
perawatan adalah 81 tahun. Residen yang berada dirumah perawatan biasanya adalah
wanita lansia, kulit putih, dan janda. Tingkat keakutan pasien rumah sakit dan pemulangan
yang cepat dari fasilitas perawatan akut tercermin dalam keakutan residen lansia ini ketika
mereka masuk ke fasilitas perawatan jangka panjang. Jika unit medikal bedah saat ini
tampak seperti unit perawatan intensif dimasa lalu, maka unit medikal bedah dimasa lalu
adalah unit perawatan jangka panjang saat ini, dengan satu pengecualian : pasien
perawatan jangka panjang sering kali sudah lanjut usia, dan akibatnya, dapat menderita
berbagai masalah kesehatan kronis yang membuatnya lebih rentan terhadap kondisi akut.
Residen yang menerima perawatan jangka panjang datang ke fasilitas ini dalam keadaan
kesehatan yang lebih buruk dari sebelumnya.
Sjalan dengan semakin tuanya penduduk Amerika Serikat, pada kenyataanya,
meskipun orang-orang tersebut hidup lebih lama, mereka mengalami ketidakmampuan yang
lebih banyak pada tahun-tahun terakhir hidupnya. Hal ini benar terutama bagi wanita. Pria
meninggal pada usia yang lebih muda dari wanita, melewati tahap menengah
ketidakmampuan atau menghabiskan lebih sedikit waktu pada tahap tersebut (Markides,
1989). Sebelum ditempatkan dirumah perawatan, hampir semua pasien rumah perawatan
sudah banyak menerima perawatan dirumah yang diberikan oleh anggota keluarga, teman
atau lembaga-lembaga masyarakat. Masalah fungsional yang kompleks pada individu-
individu ini berkembang menjadi kondisi medis yang kompleks dan meningkatkan beban
sosial bagi orang yang merawat mereka.

Kebutuhan Klinis Residen

Seperempat penghuni rumah perawatan memerlukan bantuan untuk keenam aktivitas hidup
sehari-hari (msl. Makan, berpakaian, mandi, eliminasi, kontinensia, dan mobilitas), dan 93%
membutuhkan bantuan setidaknya untuk salah satu dari aktivitas tersebut (Matteson,
McConnell, 1998). Kerusakan kognitif memengaruhi lebih dari setengah penghuni rumah
perawatan. Sejalan dengan meningkatnya jumlah pasien yang mengalami kerusakan
kognitif di populasi rumah perawatan, meningkat pula insiden masalah perilaku yang sering
menjadi aspek yang paling memberatkan dalam memberi perawatan.
Rumah perawatan memberi lingkungan yang protektif dan aman yang meningkatkan
kompetensi residen yang memberi kesempatan untuk interaksi sosial yang bermakna.
Profesional perawatan jangka panjang dapat melakukan pemantauan yang ketat dan
pengobatan yang efektif terhadap kondisi kronis dan akut sambil memberi perhatian pada
peningkatan kesehatan dan tujuan terapeutik. Perawatan jangka panjang saat ini berfokus
pada kekuatan residen dan meminimalkan ketidakmampuan yang berlebihan (Matteson,
McConnell, 1998).

FREKUENSI DOKUMENTASI

Frekuensi dokumentasi perawatan jangka panjang sering berbeda dari perawatan akut.
Setiap departemen kesehatan negara bagian dapat menginstruksikan frekuensi pencatatan;
sebagai contoh, berikut ini adalah peraturan New Jersey tentang catatan keperawatan di
fasilitas perawatan jangka panjang.

Pasien medical harus dibuatkan ringkasan setiap hari selama 5 hari pertama setelah masuk,
ditulis oleh staf di setiap jam dinas dan diakhir hari kelima catatan tersebut harus diperbarui setiap
minggu selama 4 minggu kemudian. Kemudian ringkasan ini harus ditulis setiap 30 hari selama 60
hari setelah masuk. Sesudah itu, dokumentasi tesebut harus dilengkapi minimal setiap 3 bulan atau
jika terdapat perubahan pada status klinis pasien sesuai dengan N.J.A.C. 10 : 63-1.3. semua catatan
klinis harus diperbarui pada interval tertentu berdasarkan keseriusan masing-masing kondisi pasien
sesuai dengan standar praktik profesional. Pengkajian yang komprehensif harus dilengkapi sedikitnya
sekali setiap 12 bulan. Setelah itu, ringkasan harus ditulis sekali setiap 12 bulan. Setelah itu,
ringkasan harus ditulis sekali setiap 90 hari (New Jersey register, 1990).

Beberapa fasilitas menggunakan lembar kerja untuk menuliskan tanggal ketika

menyelesaikan ringkasan (Gambar 14-1). Pengaruh peratura kelembagaan terhadap praktik
keperawatan dan dokumentasi dilingkungan perawatan jangka panjang tidak terlalu
ditekankan. Industri rumah perawatan sudah menjadi salah satu industri yang paling diatur
dinegeri ini. Banyak dokumentasi perawatan jangka panjang yang dibuat berdasarkan
peraturan federal dan negara. Jika catatan perawat hanya dibuat untuk tujuan informasi,
perawat mungkin akan membuat catatan yang lebih sedikit, tetapi catatan tersebut dibuat
lebih informatif dan bermanfaat (Matteson, McConnell, 1998). Pengkajian komprehensif
interdisiplin dan rencana perawatan merupakan fokus utama survei Federal dan OBRA
negara bagian.
Semua faktor ini memunculkan sebuah perubahan dalam isi dokumentasi
keperawatan dan dalam alat yang digunakan untuk mendokumentasikan keperawatan
jangka panjang. Bebrapa faktor, termasuk menginformasikan pada konsumen, peraturan
lembaga, pembayar pihak ketiga, serta evolusi keperawatan jangka panjang, telah
memengaruhi secara signifikan pendokumentasian intervensi, hasil yang dicapai pasien,
dan respons pasien terhadap asuhan keperawatan.

PENGEMBANGAN SET DATA MINIMUM DAN PROTOKOL PENGKAJIAN RESIDEN

Pada tahun 1959 subkomite Senate berfokus pada pemberian perawatan yang bermutu dan
bervariasi dari satu fasilitas perawatan jangka panjang ke fasilitas lain serta dari satu negara
bagian ke negara bagian lain. Health Care Financing Administration (HCFA) mengajukan
bebrapa perombakan pada tahun 1970-an.
Pada awal tahun 1980-an, U.S Congres dipanggil untuk meneliti peraturan yang
sudah ada dan diminta memberikan rekomendasi yang akan membantu fasilitas perawatan
jangka panjang dalam memberi perawatan yang memuaskan pasien mereka. HCFA
mengadakan kontrak dengan Institute of Medicine of the National Academy of Sciences
untuk mengadakan penelitian ini (ACHA, 1990). Kongres memasukkan banyak rekomendasi
mereka kedalam Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) tahun 1987, yang umumnya
disebut OBRA ’87. Legislasi ini berdampak sangat besar terhadap riwayat dokumentasi
perawatan jangka panjang, dan mungkin juga terhadap pelayanan keperawatan jangka
panjang secara umum. OBRA ’87 telah dikenal sebagai legislasi yang signifikan untuk
reformasi perawatan jangkan panjang di Medicare dan Medicaid. Ketetapan ini sebagian
besar mulai berlaku efektif dari tanggal 1 oktober 1990.
Sejak saat itu, tujuan HCFA terus menerus dilaksanakan dengan evaluasi yang
kontinu dan mengadakan perbaikan terhadap Resident Assessment Instrument (RAI).
Tujuanya adalah untuk memasukkan sebagian besar perubahan yang terbaru dalam praktik
klinis dan metodelogi pengkajian serta mengakomodasi kebutuhan perubahan pada
populasi rumah keperawatan (HCFA, 1995).
OBRA ’87 mencakup ketetapan yang mengharuskan negara bagian mengadopsi
bagian peraturan yang menginstruksikan jumlah minimum staf keperawatan yang terdaftar
dan berlisensi. Ketetapan ini secara efektif menghilangkan perbedaan peraturan antara
asuhan keperawatan terampil dengan asuhan keperawatan menengah. Hukum juga
memperluas syarat untuk pengkajian kualitas, menambah hak residen, dan membutuhkan
pelatihan tambahan untuk asisten keperawatan yang bersertifikat.
Hukum informasi rumah perawatan (OBRA ’87) menetapkan kerangka kerja regulasi
untuk memastikan praktik klinis yang baik melalui pengenalan pentingnya pengkajian yang
komprehensif sebagai dasar untuk perencanaan dan pemberian perawatan kepada
penghuni rumah perawatan. RAI secara sederhana menstandardisasi cara baru yang harus
selalu dilakukan dengan tepat dalam praktik klinis yang baik, dan untuk semua penghuni
rumah perawatan?” (HCFA, 1995).

RESIDENT JANE DOE ADM DATE 9-10-94 MDS DATE 9-25-94

NURDES’ NOTES
1. Daily summaries for the first five (5) days after adminission written by staff of
each shift
9-10 9-11 9-12 9-13 9-14
2. At the end of five days, weekly summaries for the next four weeks (which
completes one month)
9-1 9-24 9-31 10-7
3. Then summaries will be written once every 30 days for the next 60 days
(which brings you up to the third month and the first quarter)
10-30 11-30
4. Thereafter, documentation is a minium of every 3 months (or quarterly) on the
quarterly nursing summary sheet and OR FORM.
12-25-94 3-25-95 6-25-95

All clinical records shall be updated when there is a change in the resident’s clinical
status, and based upon the seriousness of the resident’s condition in accordance
with the standars of professional practice. A comprehensive assesment (MDS) shall
be completed a minimum of once every 12 months and should be dove-tailed to
coincide with the established MDS & QUARTERLY charting as long as a new MDS is
not necessary and not result in unicessary duplicate charting.)

These documentation regulations were publishing August 20, 1990 in the Long Term
Care manual Chapter 10 : 63-1.14. for facilities receiving Medicaid funds. Standars
that are applied to Medicaid/Medicare patient are ussualy expected to apply to all
residents as a minimum standard of care in a faciliy\ty receiving these funds.

REP ‘91
Gambar 14-1 Lembar kerja yang digunakan untuk mengidentifikasi tanggal untuk
menyelesaikan ringkasan. (Dibuat oleh Rita Cavallaro.)

INSTRUMEN PENGKAJIAN RESIDEN

HCFA menggunakan proses terdisiplin untuk membuat instrumen pengkajian residen
(resident assesment instrument, RAI). Alat tersebut diciptakan oleh para ahli perawatan
bagian rumah keperawatan residen (mewakili banyak profesional dari berbagai disiplin),
penghuni ruymah perawatan, industri rumah perawatan, da kelompok konsumen. Tim
proyek bekjerja sama dengan klinisi ahli, konsultan, badan penasehat nasional, dan ratusan
peninjau dari rumah perawatan diseluruh negeri. Lebih dari 50 versi konsep set data
minimum (minimum data set MDS) yang direvisi dan ditinjau. Pembuatan RAI mencakup
beberapa tugas utama, seperti menentukan area apa dari kasus kesehata seseorang dan
fungsinya yang harus dikaji dalam MDS serta bagaimana mengatur elemen-elemen tersebut
dalam kerangka kerja konseptual yang dapat dikerjakan (ACHA, 1990). Tujuan RAI adalah
untuk membantu staf rumah perawatan dalam mengkaji kemampuan, kebutuhan, dan
kekuatan pasien. Hasil pengkajian ini dibahas ketika tim interdisiplin yang ada di fasilitas itu
mengadakan pertemuan bagi membuat rencana perawatan untuk setiap pasien.
Informasi berikut ini berasal dari Federal Registrasi (1997) :

Peraturan terakhir ini membentuk sebuah instrument pengkajian penduduk untuk digunakan oleh
fasilitas perawatan jangka panjang yang berpartisipasi dalam program Medicare dan Medicaid ketika
melakukan pengkajian periodik terhadap kapasitas fungsional residen. RAI terdiri dari elemen-elemen
MDS, definisi umum, dan kategori pengkodean yang dibutuhkan untuk melakukan pengkajian yang
komprehensif terhadap penduduk di fasilitas perawatan jangka panjang. (Gambar 14-2 adalah
halaman pertama dari alat ini). Negara bagian memilih untuk menggunakan instrumen pengkajian
yang dirancang oleh negara bagian dan disetujui oleh kami. Peraturan ini menetapkan panduan
penggunaan set data dan rancangan instrumen pengkajian.
Instrumen pengkajian residen ini bertujuan untuk menghasilkan pengkajian yang
komprehensif, akurat, berstandar, dan dapat dilakukan kembali terhadap kapasitas fungsional setiap
penghuni fasilitas perawatan jangka panjang.
Persyaratan komputerisasi negara bagian mulai efektif pada juni 1998. Fasilitas harus
memasukkan informasi dari lembar pengkajian residen ke dalam komputer, sesuai dengan format
yang sudah ditetapkan oleh HCFA. Sedikitnya sekali setiap bulan, fasil;itas harus memindahkan
secara elektronik informasi-informasi yang berisi pengkajian setiap penduduk ke negara bagian.

Pemerintah, melalui tindakan HCFA, mencari jalan untuk menginstruksikan standar

minimum keperawatan yang wajib diterima oleh setiap warga negara setiap kali mereka
masuk ke fasilitas perawatan jangka panjang. Untuk menyediakan standar perawatan
minimum diseluruh penjuru negeri, mereka menentukan bahwa MDS harus dikumpulkan
dengan cara yang sudah distandardisasi oleh fasilitas yang menerima penggantian biaya
dari pemerintah. Pada tahun 1995, hal ini berhasil diselesaikan ketika RAI dimasukkan
kedalamMDS, versi 2.0. dalam perawatan jangka panjang tidak hanya terdapat pendekatan
yang terkoordinasi untuk perawatan multidisiplin, tetapi juga terdapat pendekatan
interdisiplin yang terintegrasi sepenuhnya terhadap pengkajian dan perencanaan perawatan.
Penekanan ini tercermin langsung dalam praktik dokumentasi yang saat ini digunakan
diperawatan jangka panjang. Pendekatan interdisiplin harus didahulukan dalam praktik
dokumentsi dilingkungan perawatan akut yang sangat berorientasi pada keperawatan.
Masalah dan perawatan geriatrik sudah lama dipahami menjadi bagian sistem
kompleks yang memerlukan terapi dan pelayanan yang melibatkan semua disiplin
profesional. Kebutuhan populasi geriatrik yang berbeda-beda dan kompleks tidak dapat
dipenuhi hanya oleh satu disiplin ilmu (Matteson, McConnell, 1998).
PENGGUNAAN SET DATA MINIMUM DAN PROTOKOL PENGKAJIAN RESIDEN DI
FASILITAS PERAWATAN JANGKA PANJANG

RAI terdiri dari tiga bagian : MDS, protokol pengkajian residen (resident assesment protokol,
RAP), dan petunjuk pemakaian.

Set Data Minimum

Pada saat penduduk masuk kerumah perawatan, perawat terdaftar yang profesional (RN)
mulai mengkaji dan mengumpulkan informasi, dan dalam waktu 24 sampai 48 jam ia akan
membuat rencana perawatan sementara atau rencana perawatan awal berdasarkan
kebijakan dan prosedur fasilitas. Pengkajian harus mencakup informasi yang diperlukan
untuk melengkapi MDS yang tepat, dan rencana perawatan harus mencerminkan secara
akurat karakteristik, kekuatan dan kebutuhan pasien. Petugas sosial, ahli terapi rekreasi,
dan ahli diet semuanya harus menyelesaikan pengkajian mereka terhadap pasien. Biasanya
7 hari setelah masuk kerumah perawatan.
Hukum menyatakan bahwa MDS harus diselesaikan menurut kriteria berikut:

Dalam 14 hari setelah masuk rumah perawatan; segera setelah terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi fisik atau mental pasien; dan jika tidak ada kasus sedikitnya sekali setiap 12
bulan. Fasilitas keperawatan harus memeriksa setiap pasien sedikitnya sekali setiap 3 bulan, dan jika
perlu merevisi pengkajian pasien untuk memastikan keakuratan pengkajian. Hasil pengkajian pasien
digunakan untuk membuat, meninjau, dan merevisi rencana perawatan yang komprehensif. Setiap
pengkajian harus dilakukan dan dikoordinasikan dengan partisipasi profesional kesehatan lainya dan
RN, yang harus menandatangani dan mensertifikasi penyelesaian pengkajian. Setiap individu yang
menyelesaikan bagian pengkajian harus menandatanganinya dan mensertifikasi keakuratan bagian
tersebut. Individu yang dengan sengaja dan secara sadar melakukan sertifikasi (atau menyebabkan
orang lain mensertifikasi) bahan dan pernyataan palsu dalam pengkajian pasien merupakan subjek
tuntutan hukum sipil atau kriminal (msl. Hukuman finansial) (Federal Register, 1989, 1991a, 1991b).

Selain itu RAI dan rencana perawatan harus disimpan dalam catatan klinis pasien
selama periode 15 bulan. Persyaratan untuk pengkajian pasien terdapat pada standar HCFA
yang dapat diterapkan untuk semua pasien Medicare (Tittle 19) di fasilitas keperawatan
terampil atau Medicaid (Title 19) difasilitas keperawatan.

“Fasilitas” mencakup bagian yang berbeda dri institusi tetapi tidak mencakup institusi untuk penyakit
mental. “Fasilitas” untuk tujuan Medicare dan Medicaid (meliputi memenuhi syarat, pencakupan,
sertifikasi, dan pembayaran) selalu merupakan kesatuan yang berpartisipasi dalam program, tanpa
mempedulikan apakah kesatuan itu terdiri dari semua bagian atau hanya satu bagian dari institusi
besar (Federal Register, 1989).

Praktik yang umum dilakukan adalah melengkapi MDS dan RAP untuk semua pasien
Medicare dan Medicaid. MDS adalah kumpulan bebrapa halaman (termasuk lembar depan)
berisi informasi pasien (lihat gambar 14-2). MDS berisi kira-kira 500 poin dengan informasi
yang berkaitan dengan demografik, fungsi fisik, mental, dan psikososial pasien. Kerangka
waktu untuk pengkajian status pasien adalah 7 hari kecuali jika tidak dicatat. Walaupun
begitu, tanggal referensi pengkajian harus terindividualisasi sesuai dengan ketentuan agar
mencerminkan kondisi pasien secara akurat (msl. Setelah 7 hari, setelah 14 hari). Satu cara
untuk mengimplementasikan metode pengkajian yang berstandardisasi adalah dengan
menghitung hari ke 14 setelah masuk kerumah perawatan untuk pasien Medicaid (atau hari
ke-5 dan ke-14 untuk pasien Medicare), kemudian memasukkan tanggal ini sebagai tanggal
referensi pengkajian, yang menandakan titik akhir pengkajian. Dengan cara ini, setiap
anggota tim kesehatan akan bekerja dalam kerangka referensi yang sama. Hal ini juga
memberi waktu untuk menyesuaikan diri bagi pasien baru di fasilitas dan memberi cukup
waktu bagi para staf dalam batas jadwal penyelesaian yang sudah di atur – untuk mengkaji
pasien diberbagai situasi dan berbagai jam dinas.
Perawat bisa saja melakukan keseluruhan pengkajian seorang diri, tetapi maksud
dari OBRA’87 adalah bahwa staf dari berbagai disiplin ilmu yang terlibat dalam perawatan
pasien harus berpartisipasi dalam proses pengkajian yang komprehensif untuk
meningkatkan proses perencanaan perawatan interdisiplin. Bagian tertentu dari MDS harus
diselesaikan oleh disiplin ilmu yang lain. Sebagai contoh, Section F (kesejahteraan
psikososial) dapat diisi oleh ahli terapi rekreasi;dan Section K (status oral/nutrisi) dapat diisi
oleh ahli diet.
Kebijakan dan prosedur fasilitas harus menetapkan dengan jelas disiplin ilmu apa
yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan setiap bagian tersebut. Jika anggota tim tidak
bersedia untuk menyelesaikan pengkajian tersebut tepat waktu, maka individu atau disiplin
waktu tersebut tidak boleh dilibatkan dalam kebijakan atau prosedur. Perawat memberi
perawatan pada pasien selama 24 jam perhari, 7 hari perminggu, dan sebenarnya tidak
satupun dari yang tercantum dalam MDS yang tidak dapat dikaji atau dijawab oleh perawat.
Oleh karena itu, karena tanggal penyelesaian pengkajian dan koordinasi perawat
terhadappengkajian pasien diatur oleh hukum, maka perawat harus menyelesaikan
pengkajian tersebut daripada membiarkan MDS dalam keadaan tidak lengkap. Untuk
fasilitas yang menerima penggantian biaya dari Medicare dan Medicaid, MDS harus
diselesaikan dalam batas waktu yang sudah ditetapkan dan dijelaskan dalam Long-term
care facilities resident assesment instrument (RAI) user’s manual, versi 2.0 (HCFA, 1995).
Perawat koordinator (pengkajian), bisa seorang perawat yang bertugas, penyelia, atau
koordinator MDS yang dipekerjakan khusus untuk pekerjaan ini, harus membubuhkan
tandatangan dan tanggal pada MDS; tanda tangan ini menandakan penyelesaian
pengkajian dan keakuratan setiap bagian yang tidak ditandatangani oleh profesional lain.
Peraturan federal menyatakan bahwa pengkajian RAI harus dilakukan atau di
koordinasikan dengan partisipasi yang tepat dari profesional kesehatan. Sementara
beberapa aspek proses pengkajian diatur oleh peraturan, fasilitas tetap memiliki fleksibilitas
yang luas dalam menentukan cara mengintegrasikan RAI kedalam operasional mereka
sendiri dari hari kehari. Koordinator RN juga harus menandatangani format ringkasan RAP
yang menandakan bahwa RAI sudah diselesaikan (HCFA, 1995). Setiap poin pertanyaan
harus dijawab; jika tidak maka pengkajian tersebut dianggap tidak lengkap. Rencana
perawatan komprehensif tidak dapat dibuat tanpa adanya pengkajian yang komprehensif.
Residen,keluarga, dan pembantu perawat seluruhnya memainkan peran yang
integral dalam pengkajian dan proses perencanaan perawatan komprehensif. Komunikasi
antara staf perawat berlisensi dan asisten keperawatan merupakan hal yang penting karena
sistem keperawatan memberikan perawatan langsung kepada pasien. Komunikasi diantara
jam dinas juga merupakan hal yang paling penting. Pengkajian harus mencerminkan status
pasien dari seluruh jam dinas. Perawat harus memahami pentingnya mendokumentasikan
dan mengomunikasikan respons pasien terhadap perawatan serta intervensi di semua jam
dinas dengan cara deskriptif (msl. Menggambarkan pola kognitif, kemampuan melakukan
aktivitas hidup sehari-hari, alam perasaan dan perilaku pasien). MDS menyediakan
kerangka kerja dokumentasi, termasuk indikator dan petunjuk yang mempermudah
standardisasi pengkajian.

Gambar 14-2 Lembar depan set data minimum. (Dibuat oleh HCFA).
Trigger (Pemicu)

Yang termasuk kedalam indikator ini adalah hal yang disebut sebagai kondisi pemicu.
Pemicu adalah respons MDS tertentu yang mengindikasikan adanya faktor klinis yang dapat
atau tidak dapat mewakili masalah atau kebutuhan yang harus dimasukkan kedalam
rencana perawatan. Jika menggunakan format HCFA, seorang harus menggunakan tulisan
pemicu untuk mengidentifikasi hal-hal yang dipicu (Gambar 14-3). Profesional pelayanan
kesehatan sangat diperlukan untuk mengkaji hal atau sekumpulan hal yang berkaitan untuk
menentukan apakah pasien mempunyai kebutuhan, kekuatan, atau masalah khusus yang
perlu dipertimbangkan dalam pemutusan rencana perawatan yang mungkin dilakukan.
Meskipun poin-poin MDS itu tidak perlu ditunjukkan dalam rencana perawatan sebagai
masalah, tetapi tim harus mempertimbangkanya dalam proses perencanaan perawatan
mereka. Lebih lanjut lagi, mereka harus mendokumentasikan keputusanya untuk
meneruskan atau tidak rencana perawatan, alasan diambilnya keputusan itu, dan lokasi
informasi yang mendukung keputusan tersebut. Perawatan harus dapat diberikan ketika
memutuskan untuk tidak melanjutkan rencana perawatan jika masalah tersebut bersifat
penting bagi kesehatan individu.

Gambar 14-3 Tulisan pemicu protokol pengkajian residen untuk RAPS yang direvisi. (Dibuat oleh
HCFA).
Gambar 14-3 Tulisan pemicu protokol pengkajian residen untuk RAPS yang direvisi. (Dibuat oleh
HCFA).

Berikut ini adalah 4 jenis pemicu :

 Faktor-faktor yang memunculkan masalah potensial yang memerlukan pengkajian
tambahan dan pertimbangan dalam intervensi rencana perawatan.
 Skrining pemicu yang luas membantu staf dalam mengidentifikasi masalah yang sulit
didiagnosis
 Faktor-faktor yang menjadi tujuan pencegahan masalah
 Faktor-faktor yang menjadi tujuan dalam mengidentifikasi calon yang berpotensi
mengalami rehabilitasi

Pemicu pada poin-poin tersebut dapat mempengaruhi mayoritas residen rumah

perawatan atau berdampak paling besar tehadap kualitas hidup atau perawatan. Banyak hal
yang tidak dipicu tetapi masih tetap penting bagi perawatan residen rumah perawatan. Dan
tidak boleh dihilangkan .mencatat hal-hal tersebut dalam MDS juga perlu dilakukan karena
merupakan set data minimum yang tidak selalu mengarah kesemua aspek perawatan setiap
residen. Pengkajian tambahan, dokumentasi, dan perencanaan perawatan setiap residen.
Pengkajian tambahan harus dibuat sesuai dengan kebutuhan, masalah, kekhawatiran, dan
keadaan individu.
Perawat (atau profesional kesehatan lainya, jika perlu) harus membandingkan MDS
yang sudah selesai dengan tulisan pemicu. Setelah poin-poin pemicu MDS diidentifikasi dari
bagian-bagian MDS dan ditandai dalam tulisan pemicu, perawat harus “mengamati” kolom-
kolom untuk mencari area masalah yang berhubungan dengan poin-poin pemicu tersebut.
Area-area masalah tersebut kemudian harus ditandai pada lembar ringkasan RAP.

Protokol Pengkajian Resident

Protokol pengkajian resident (resident asassment protocol, RAP) merupakan kerangka kerja
yang berorientasi pada masalah yang digunakan untuk pengkajian tambahan dan identifikasi
masalah, serta membentuk hubungan akhir untuk keputusan perencanaan perawatan. RA
alam RAI HCFA mancakup 90% sampai 95% area yang terdapat dalam rencana asuhan
keperawatan pasien. Manual HCFA berisi RAP.
Bagian utama dari setiap RAP adalah bagaian Guideline (petunjuk) (Gambar14-4).
Untuk klarifikasi, petunjuk pemakaian adalah peraturan HCFA yang menyebutkan instruksi-
instruksi tentang cara menggunakan RAP, seperti penjelasan tentang “perubahan signifikan”
ditemukan di Long-term care facilities resident assesment instrument (RAI) user’s manual,
versi 2.0 (HCFA, 1995).petunjuk tersebut mempermudah pengkajian tambahan terhadap
faktor-faktor pasien yang relevan dan memberi kerangka kerja untuk proses pembuatan
keputusan yang digunakan untuk membuat rencana perawatan. Bagian petunjuk dari setiap
RAP pemicu harus digunakan untuk menentukan ada tidaknya masalah, untuk
mengidentifikasi faktor penyebab yang relevan, dan untuk membuat rencana perawatan
individu yang sesuai dengan kebutuhan p;asien.
Sistem ini dirancang sedemikian rupa agar profesi kesehatan merujuk ke RAP untuk
informasi-informasi berikut : klinis, pengkajian, rencana perawatan, dan intervensi. Pengkaji
harus mendokumentasikan informasi ringkas yang akan membantu tim interdisiplin untuk
menentukan ada tidaknya masalah atau kebutuhan, dan jika sudah ditentukan, maka dibuat
rencana perawatan. Pengkaji yang menyelesaikan setiap RAP harus meringkas informasi-
informasi berikut :
 Komplikasi dan faktor resiko, termasuk adanya faktor penyebab yang dapat
diidentifikasi dengan panduan
 Kebutuhan untuk rujukan ke profesional kesehatan yang tepat
 Alasan untuk memutuskan apakah masalah pemicu akan dilanjutkan dengan
rencana perawatan

Jika RAP pemicu tidak menjadi masalah bagi pasien, dokumentasi harus mencakup
proses klinis proses peninjauan RAP yang mendukung keputusan tersebut. Dokumentasi ini
dapatdibuat dimana saja dalam catatan klinis, termasuk dalam catatan perkembangan,
lembar alur, rencana perawatan, atau dilembar ringkasan RAP itu sendiri. Penting untuk
diingat jika terdapat masalah pasien tetapi tidak memicu RAP, maka tim interdisiplin harus
mengatasinya dengtan rencana perawatan.
Lembar Ringkasan Protokol Pengkajian Residen

Jika masalah benar-benar terpicu, maka masalah tersebut harus diberi tanda pada lembar
ringkasan RAP, yang dianggap sebagai penyelesaian RAP. Mengingat tulisan pemicu
merupakan lembar alur yang tidak perlu disimpan disetiap catatan klinis pasien, maka
lembar ringkasan RAP harus dimasukkan kedalam catatan klinis tersebut (Gambar 14-5).
Pada lembar ringkasan RAP terdapat kolom yang berjudul “Lokasi informasi”. Perawat harus
menentukan pada kolom ini dimana dokumentsi pendukung dapat ditemukan. Kolom yang
berjudul “Care Planning Decision” diisi terakhir oleh staf yang mengisi bagian MDS dan RAP
yang tepat. Pengkaji membuat penilaian klinis untuk menentukan apakah informasi MDS
dan RAP mengindikasikan bahwa area ini harus dimasukkan kedalam rencana perawatan
pasien. RAP menjadi penghubung identifikasi antara pengkajian dan pembuatan tujuan
rencana perawatan. Lebih jauh lagi, RAP mencakup definisi kondisi pemicu dan kerangka
kerja terstruktur untuk mengatur informasi pengkajian (AHCA, 1990).
Format ringkasan RAP harus dilengkapi dan ditandatangani oleh koordinator perawat
dalam waktu 14 hari setelah pasien masuk. Dengan melakukan hal tersebut, fasilitas telah
menyelesaikan proses pengkajian yang komprehensif sesuai ketentuan hukum.

PROSES PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN

Proses perencanaan melibatkan pemeriksaan residen sebagai keseluruhan dan membuat

karakteristik pengukuran individu residen dengan menghgunakan poin-poin dan definisi
MDS yang sudah distandarisasikan. Rencana perawatan adalah proses dengan beberapa
langkah yang dapat terjadi pada waktu yang sama atau berurutan. Proses RAI harus
diselesaikan sebagai dasar untuk pembuatan keputusan rencana perawatan (HCFA, 1995).
Dalam 7 hari setelah pengkajian selesai, rencana perawatan yang komprehensif harus
dibuat yang mencakup tujuan yang dapat diukur dan jadwal untuk memenuhi residen baik
medis, keperawatan mental, dan psikososial yang diidentifikasi dalam pengkajian
komprehensif. Recana perawatan harus menggambarkan hal-hal berikut :

(i) Pelayanan yang diberikan untuk mencapai atau mempertahankan kesejahteraan fisik, mental, dan
psikososial residen yang paling tinggi.
(ii) Pelayanan yang sebenarnya dibutuhkan tetapi tidak diberikan karena melaksanakan hak-hak
pasien, termasuk hak menolak pengobatan.
Hukum juga menyatakan bahwa rencana perawatan ini harus dibuat oleh tim interdisiplin yang
mencakup dokter pemeriksa, perawat terdaftar dengan tanggung jawab terhadap pasien, dan staf
disiplin yang tapat laiunya yang ditentukan dengan kebutuhan residen; dan agar dapat
dipraktikkan dengan baik, diperlukan partisipasi dari residen, keluarga residen, atau wali residen
(Federal Register. 1989, 1991b, 1992).

Setelah menyelesaikan pengkajian MDS pada hari ke 14, rencana perawatan

intedisiplin harus dibuat dan dilengkapi pada hari ke 21. Jika pengkajian sudah diselesaikan
pada hari ke 10, rencana perawatan harus sudah diselesaikan pada hari 17. Tidak ada
peraturan yang menyatakan bagaimana rencana interdisiplin ini harus dilaksanakan dengan
semua staf yang dibutuhkan dari berbagai disiplin ilmu. Perencanaan perawatan interdisiplin
dapat dibuat dengan komunikasi verbal dan tertulis selama pendokumentasian dan rencana
perawatan menunjukkan secara aktual masukan dari semua disiplin ilmu yang tepat. Tetapi,
standar praktik yang terlibat mengharuskan dijadwalkanya pertemuan atau konferensi
perencanaan perawatan interdisiplin secara teratur, yang menunjukkan proses kerjasama.
Staf dari semua disiplin ilmu yang bertanggung jawab pada saat itu memiliki kesempatan
untuk mendiskusikan temuan mereka dan membuat keputusan akhir perencanaan
perawatan, serta keputusan tersebut dibuat secara bebas sebelum konferensi mengalami
perubahan. Jika terjadi perubahan, lembar ringkasan RAP tidak dimaksudkan untuk
menentukan atau menggantikan penilaian klinis staf selama terdapat bukti-bukti yang
beralasan untuk rencana perawatan. Seharusnya tim memutuskan bahwa tambahan harus
dibuat untuk rencana perawatan yang tidak teridentifikasi melalui sistem MDS dan RAP,
dengan demikian hal tersebut tidak ditambahkan pada lembar Ringkasan RAP. Hanya hal-
hal aktual yang dipicu oleh MDS yang diperiksa dan Diuraikan Pada Lembar Ringkasan
RAP.

PHYSICAL RESTREINS RAP KEY (For MDS Version 2.0)

TRIGGER - REVISION GUIDELINES

Review for effecacy, side effects and alternatives Review factors and complications associated
if one more of the following : with restreint use :

Use of trunk restrein(a)

[P4c = 1,2] Behavioral Symptoms : Repetitive

Use of line restreint physical movements [E1n]; Any
[P4d = 1,2] behavioral symptoms [E4]; Parts of

Use for chair that prevent rising behavior management program [P1be,
[P4e = 1,2] P2; from record]

Risk of Falls : Dizziness [J1f]; Falls
[J4a, J4b]; Antianxiety [O4b];
Antidepressant [O4c]

Conditions and Treatments : chateter
[H3c,d]; Hip fracture [J4c, l1m];
unstable/acute condition [J5a,b];
parenteral/IV and /or feeding tube
[K5a,b]; wound care/treatment
[M5f,g,h,i]; IV meds [P1ac];
Respirator/Oxygen [P1ag, P1al]

ADL Self performanced [G1]

Confopunding problems to be
considered :
- Dellirium [B5]
- Cognitive loss/dementia [B2, B4]
- Impaired communication [C4, C6]
- Sad / anxious mood [E1, E2]
- Resistence to treatment
/meds/nourishment [E4e]
- Unmet psychosocial needs [F1, F2,
F3]
- Psychotropic drug side effects [see
record, J1e, f, h, i, m, n]

Other factors to be considered :
Resident’s response to restrein (s); use of
alternatives to restreins;
residents/family/staf philosophy, values,
 wishes, attitudes about restreins [record,
(a)
Note : Code 2 also triggers on the Pressure observation, discussion]
Ulcer RAP. Both codes trigger on the falls RAP.
Gambar 14-4 Kunci RAP untuk restrein fisik. (dibuat oleh HCFA.)

Rencana Perawatan
Rencana perawatan (Gambar 14-6) harus memberi panduan individual untuk perawatan
yang komprehensif dan berorientasi pada pasien. Keberhasilan tim pemberi perawatan
kesehatan dalam menuliskan rencana perawatan sering dipengaruhi oleh alat yang mereka
gunakan. Setiap rencana perawatan harus :
1. Menyatakan masalah, kebutuhan, kekuatan, dan diagnosis keperawatan yang
sederhana dan dapat dipahami.
2. Mencakup tujuan dan hasil yang dapat diukur.
3. Menetapkan kerangka waktu yang beralasan untuk mencapai tujuan.
4. Mengidentifikasi intervensi spesifik yang akan diimplementasikan oleh staf untuk
membantu pasien dalam mencapai tujuan.

 Unmet phychosocial needs (e.g., social isolation ,distruption of familiar routines, anger with
family members)
 Sad or anxious mood
 Resistence to tretment, medication, nourishment
 Psycotropic drug side effects (e.g., motor agitation, confusion, gait disturbance)
 If a behavior management program is in place, does it adequately adress the causes of the
resident’s particular problem behaviors?

Other Factors to be Considered

Resident’s respons to Restreins

In evaluating restrein use, it is important to review the resident’s reaction to restreins (e.g.,positive
and negative, such as passivity, anger, increased agitation, withdrawal, please for release, calls for
help, constant attempts to unite / release self).

Review MDS item on other potential negative effects or restrein use, such as declines in functional
self-performance, body control, skin condition, mood and cognition, since restreints have been and
use.

Alternative to Restreins
Many interventions may be as effective or event more effective than restrein in managing a
resident’s needs, safety risk, and problem. To be effective the intervention must addres the
underlyng problem.
 Review resident’s record and confer with staff to determine wether alternatives to restreints
have been tired.
 If alternative to restreints have been tired, what were they?
 How long were are alternatives friends?
 What was the resident’s respons to the alternatives at the time?
 If the alternative (s) attempted were infective, what else was attempted?
Philosophy and Attitudes
inreconsidering
How recently were alternatives
the use other
of restrein than
for a restreints
resident, attempted?
consider the phylosophy, values, attitudes, and
wishes of the resident regarding restreint use, as well as those of his family significant others, and
caregivers. Consider the impact to restreints of facility environment and morale.
  Is there consensus or difference among affected perties and choosing between resident
independence and freedom in favor of presumed savety.
Gambar 14-4 lanjutan Kunci RAP untuk restrein fisik.

Rencana format dapat :

1. Membantu/menghambat tim dalam penyempurnaan dokumentasi yang dibutuhkan.
2. Meningkatkan kontribusi interdisiplin, komunikasi dan implementasi multilevel
terhadap rencana perawatan.
3. Bertindak sebagai pusat dokumentasi tim
4. Mengurangi pendokumentasian yang tidak berhubungan dan berlebihan.

Perawat dapat mendemonstrasikan pemahaman mereka tentang diagnosis

keperawatan dengan menerjemahkan diagnosis tersebut kedalam bahasa MDS yang
universal.
Resident’s name : Medical record no :
1. Check if RAP is trigerred.
2. For each trigerred RAP, use the RAP guidelines to identify areas needing further assesmet. Document relevant
assessment information regarding the resident’s status.
 Descrie :
- Nature of the condition (may include presence or lock of obective data and sujective complaits).
- Complications and risk factors that affect your decision to prosed to care planning
- Factor’s that must be considered in developing individualized care plan interpentions
- Need for referrals/ further evaluation by apropriate health professionals
 Dokumentation should support your decision – making regarding whether to proceed with a care plan for a
triggered RAP and the type (s) of care plan interventions that are appropriate for a particular resident.
 Documentation may appear anywhere in the clinical record (e.g., progress notes, consults, flowsheets, etc).
3. Indicate under the location of RAP assessment documentation column where information related to the RAP
assessment can be found.
4. For each triggered RAP, indicate whethere a new care plan, care plan revision, or continuation of current care plan is
necessary to address the problem (s) identified in your assessment. The care planning decision column must be
completed within 7 days of completing the RAI (MDS and RAPs).

A. RAP PROBLEM AREA (a)Check Location and (a) Care planning

if date of RAP decision – check
triggered assesment if addressed care
documentation plan
1. DELIVERY
2. COGNITIVE LOSS
3. VISUAL FUNCTION
4. COMMUNICATION
5. ADL FUNCTIONAL/ REHABILATION
POTENTIAL
6. URINARY INCONTINENCE AND
INDWELLING CATHETER
7. PSYCHOSOCIAL WELL- BEING
8. MOOD STATE
9. BEHAVIORAL SYMTOMS
10. ACTIVITIES
11. FALLS
12. NUTRITIONAL STATUS
13. FEEDING TUBES
 14. DEHYDRATION/ FLUID
MAIINTENANCE
15. DENTAL CARE
16. PRESSURE ULCERS
17. PSYCHOTROPIIC DRUG USE
18. PHYSICAL RESTRAINTS

B. - -
1. Signature of RN Coordinator for RAP Assessment Process 2. Month Day Year

- -
3, Signature of Person Completing Care Planning Decision 4. Month Day Year

Akan sangat membantu dalam penulisan diagnosis keperawatan jika kita

menggunakan frase-frase seperti “berhubungan dengan,” “yang ditandai dengan,” atau
“dimanifestasikan dengan.” Kata-kata semacam itu mendefinisikan area masalah dan
diagnosis keperawatan dalam konteks pasien dan menyatakan dengan jelas kondisinya
sehingga profesional dan paraprofesional lain dapat memahaminya. Tanggal target menjadi
kerangka waktu yang masuk akal untuk pencapaian tujuan, dan tanggal peninjauan evaluasi
menunjukkan pangkajian tahunan atau triwulan, serta proses perencanaan perawatan
terpusat di satu tempat yang mudah dijangkau. Evaluasi dapat berupa pernyataan
sederhana seperti “sedang terjadi perkembangan,” “tujuan tidak tercapai,” atau “tujuan
tercapai.” Tetapi akan lebih baik jika dokumentasi deskriptifnya diperluas; sebagai contoh :
 “sedang terjadi perkembangan. Pasien meningkatkan ambulansi dari 10 menjadi 20
kaki yang dibantu oleh dua orang.”
 “tujuan tidak tercapai. Pasien tidak mampu berambulansi sejauh 10 kaki. Lihat tujuan
yang baru.”
 “tujuan tercapai. Pasien berambulansi 20 kaki tanpa bantuan.”

RED BANK CONVALESCENT CENTER, INC

RESIDENT CARE PLAN
RAP Problem areas :
1. Delirium 7. Phychosocial 13. Feeding Tubes
2. Cognitive Loss 8. Mood State 14. Dehydration / Fluid
3. Vision 9. Behavior Maintenance
4. Communaication 10. Activities 15. Dental Care
5. ADL / rehab 11. Falls 16. Preasure Ulcera
6. Incontinence/catheters 12. Nutritional Status 17. Psychotropics
18. Phys. Restreints
GOALS
DATE STARTED TARGET DATE
PROBLEM/NEED/STRENGTH Include patient outcome and target date
(month,day,year) (month,day,year)
of attainment
10-20-23 1 ADL Deficit in eating Resident will gain 5 lbs in 3 months 1 20 94
related to : neuromuscular
impairment manifestasi Resident will consume 75-100% all meals 4 20 94
by : Tremors of R hand without assistance of stafe
Wt. Loss 5 lbs
Gambar 14-6 Rencana perawatan residen (pasien). (Dari Red Bank Convalescent Center Red Bank,
NJ)

RESIDENT
DIAGNOSIS
DOKTER

STAFF INTERVENTIONS RESPONSIBLE REVIEW DATE

EVALUATION
Include frequency, durations, and focus DICIPLINES (month,day,year)
1. O.T Evalfor assistance devices NSG, OT 1 20 94 Goal net-see new
goal, continue plan
with minimal staf
assist to promote full
independence
2. Provide assistance and training with
utensils and plate guard
3. Provide assistance with mens when
necessary
4. Monitor a record meal intake
5. Record weekly WTS balmo then monthly
WTS
6. Provide ROM a large musue exercise
7. Provide supportive counseling promote
independen

Gambar 14-6 Lanjutan Rencana perawatan residen (pasien). (Dari Red Bank Convalescent Center
Red Bank, NJ)

TEAM CARE PLANNING SIGNATURES

DATE 01/20/94 DATE

RN Mary AhIT RA RN
SW Pat Black, MSW SW
ACT ACT
DIET Ellen RD DIET
CNA CNA
 DATE DATE
RN RN
SW SW
ACT ACT
DIET DIET
CNA CNA

OTHER OTHER

Gambar 14-6 Lanjutan Rencana perawatan residen (pasien). (Dari Red Bank Convalescent Center
Red Bank, NJ)
Gambar 14-7 Format Pengkajian MDS triwulan. (Dibuat oleh HCFA.)
Gambar 14-7, lanjutan Format Pengkajian MDS triwulan.
Gambar 14-7, lanjutan Format Pengkajian MDS triwulan.
Setelah tanggal target baru dimasukkan, berarti peninjauan periodik dan kebutuhan revisi
sudah terpenuhi.

Peninjauan Triwulan : Format dan Proses Federal

Anggota staf harus memantau secara sistematik status pasien diantara pengkajian tahunan.
Peninjauan triwulan memfpokuskan pengkajian pada subset tertentu pada poin-poin MDS
untuk membantu staf mendeteksi perubahan bertahap pada status pasien.
Subset ini telah didefinisikan oleh HCFA sebagai pengkajian triwulan minimun. Inti
dari indikator kritis ini membantu staf melacak penurunan atau perbaikan kondisi pasien.
Peninjauan triwulan ini menjadi sumber informasi untuk menentukan harus direvisi-tidaknya
rencana perawatan.fasilitas tidak wajib menggunakan format peninjauan triwulan HCFA
selama poin-poin inti dalam format yang digunakan sama persis (Gambar 14-7). Ringkasan
status pasien yang dapat diidentifikasi harus didokumentasikan. Terkadang perawat lebih
suka memasukkan catatan naratif dalam bentuk tinjauan yang sistematik (14-8). Pada
banyak kejadian pasien, dan rencana perawatan harus ditinjau sedikitnya sekali setiap 90
hari dan direvisi jika perlu berdasarkan kebutuhan pasien. Ketika menggunakan alat rencana
perawatan yang baik, rencana perawatanya tidak perlu ditulis ulang setiap saat, tetapi
catatan tersebut harus dapat menunjukkan kontinuitas perawatan dan perkembangan status
pasien. Setiap catatan klinis pasien akan memiliki minimal satu lembar depan (Gambar 14-
9), dua format MDS, dan tiga format peninjauan triwulan sejak pasien masuk.

PERUBAHAN KONDISI YANG SIGNIFIKAN

Jika perubahan yang signifikan pada status pasien teridentifikasi, maka melalui proses
peninjauan triwulan atau pada waktu lain, maka MDS lengkap harus didokumentasikan dan
rencana perawatan harus direvisi.
Menurut HCFA “Final Rule” (Juni 1998), suatu “perubahan yang signifikan” telah
didefinisikan lebih luas dan diklarifikasikan sebagai “penurunan atau perbaikan dalam status
pasien yang secara normal tidak akan hilang dengan sendirinya tanpa intervensi dari staf
atau dengan mengimplementasikan standar intervensi klinis yang berkaitan dengan
penyakit, yang berdampak pada lebih dari satu area kesehatan pasien dan membutuhkan
peninjauan interdisiplin atau revisi rencana perawatan.” Sebelum menyelesaikan MDS, awal
signifikan yang dicurigai harus didokumentasikan dalam catatan perkembangan. Semua
intervensi dan respons pasien terhadap intervensi tersebut harus didokumentasikan dengan
cermat. Jika pemberi perawatan merasa yakin bahwa perubahan status klinis tersebut
bukan maslah besar atau tidak permanen, maka alasan substansial untuk keputusan tidak
menyelesaikan pengkajian MDS yang baru harus didokumentasikan dengan baik. Jika tidak
terdapat cukup bukti yang menunjukkan respons pasien terhadap pengobatan pada hari ke-
14 dari awal terjadi perubahan, maka MDS lengkap untuk perubahan yang signifikan itu
harus diselesaikan. Perubahan yang signifikan bisa bersifat positif mauypun negatif, seperti
contoh berikut : pulihnya kemampuan pasien untuk berjalan atau menggunakan tanganya
untuk menggenggam benda-benda kecil; hilangnya kemampuan pasien untuk melakukan
satu atau lebih aktivitas hidup sehari-hari; komplikasi yang serius, perbaikan perilaku, alam
perasaan, atau status fungsional, maka rencana perawatan yang ada tidak lagi sesuai
dengan kebutuhan pasien saat ini.

RINGKASAN PENGKAJIAN INTERDISIPLIN DAN PROSES PERENCANAAN

PERAWATAN RESIDEN

Berikut ini merupakan ringkasan pengkajian interdisiplin dan proses perencanaan perawatan
pasien :
 Pada saat pasien masuk kerumah perawatan, maka harus dibuat pengkajian disiplin
ilmu yang spesifik dan rencana perawatan awal; pengkajian perawatan dan rencana
perawatanya harus diselesaikan dalam waktu 24 sampai 48 jam, dan disiplin ilmu
lainya harus selesai dalam waktu 7 hari. Lebih jauh lagi, untuk pencatatan perawat
harus mengikuti persyaratan Medicare/Medicaid.

Patient’s Name : .
Room : Date

NURSING SUMMARY AND EVALUATION

1. General Appearance and Vital’s : T P R B/P

.
2. Cognitive and Communication Patterns .
.
3. Physical Function, ADL, Potential .
.
4. Continence .
.
5. Mood and Behavior .
.
6. Nutrition, Appetite, Weight .
.
7. Restorative Nursing and Progress (treatments, dressings, PT, OT, B&B training,
ect) .
.
8. Socialization and Activities .
.
9. Disease/Diagnosis Status .
.

Gambar 14-8 Ringkasan naratif. (Dibuat oleh Rita Cavallaro.)

Gambar 14-9 Halaman pertama set data minimum, versi 2.0, untuk pengkajian residen
rumah perawatan dan skrining perawatan, serta format pengkajian yang lengkap. (Dibuat
oleh HCFA.)
  MDS harus diselesaikan tidak lebih dari 14 hari setelah masuk untuk pasien
Medicaid. Koordinator perawat bertanggung jawab terhadap penyelesaian MDS yang
tepat waktu.
 Rencana Perawatan Resident Interdisiplin (Interdisiplinary resident care plan, IDCP)
harus diselesaikan dalam waktu 7 hari setelah penyelesaian MDS. Konferensi IDCP
harus dijadwalkan antara hari ke-14 dan 21
 Amandemen dibuat untuk MDS dalam waktu 21 hari setelah pasien masuk, tetapi
hanya untuk situasi tertentu berikut :
1. Informasi yang diperlukan untuk menyelesaikan MDS tidak tersedia pada hari ke-
14 tetapi sudah tersedia pada hari ke-21
2. Observasi yang kontinu dan interaksi dengan pasien memberi gambaran klinis
yang berbeda dari kesan awal terhadap pola kognitif pasien, potensi untuk
perbaikan perawatan diri atau rehabilitasi, kesejahteraan psikososial, pola alam
perasaan dan perilaku, pola pencarian aktivitas, dan status nutrisi oral
3. Kesalahan informasi faktual yang disebabkan oleh penyalinan yang tidak tepat,
seperti nomor pasien, alamat, nomor jaminan sosial, kode ICD-9
 Catatan perkembangan yang kontinu harus dibuat sesuai status dan pembenaran
peristiwa yang dialami pasien.

Peninjauan Triwulan dan Ringkasan Status Serta rencana Perawatan Residen

Peninjauan triwulan dan ringkasan status serta rencana perawatan pasien harus diberi
tanggal yang spesifik untuk tanggal penyelesaian MDS. Peninjauan triwulan harus dilakukan
setiap 90 sampai 92 hari. Jadwal penyelesaian peninjauan ini harus sedekat mungkin
dengan tanggal penyelesaian MDS yaitu dengan menggunakan peraturan 90 sampai 92 hari
untuk menstandardisasi proses. Konferensi IDCP harus dijadwalkan pada minggu
berikutnya. Jika tepat, sebaiknya dianjurkan juga untuk membuat data ringkasan setelah tim
tersebut mengadakan pertemuan, mendiskusikan pengkajian ulang, dan meninjau rencana
perawatan. Perawatan tidak dapat direncanakan tanpa melakukan pengkajian yang tepat
terlebih dahulu. MDS tahunan harus diselesaikan tidak lebih dari setiap 365 hari.
Jika MDS sudah diselesaikan untuk adanya perubahan yang signifikan dalam waktu
1 bulan setelah MDS awal diselesaikan, kemudian jadwal pengkajian ulang harus dibuat
berdasarkan penyelesaiuan MDS yang kedua. Tetapi, tanggal MDS yang terakhir.

PENINJAUAN SINGKAT PROSES SURVEI DALAM KAITANYA DENGAN

DOKUMENTASI DAN MDS

Proses survei OBRA diorientsikan pada hasil yang dicapai residen. Residen merupakan
sumber informasi utama berkenaan dengan kualitas perawatan, kualitas hidup, dan hak
residen. Residen, MDS, dan rencana perawatan merupakan bagian penting dari pengkajian
dan perencanaan perawatan. Jika ada dari salah satu area ini yang tidak di tangani, maka
pada fasilitas tersebut dianggap terdapat suatu kekurangan, yang dapat menghabiskan
dana fasilitas dalam bentuk denda finansial, penutupan terhadap penerimaan pasien baru,
atau hilangnya sertifikasi untuk berpartisipasi dalam Medicare dan Medicaid. Untuk dijadikan
subjek. Mereka harus meninjau dengan cermat setiap poin dalam MDS (dan peninjauan
triwulan) untuk setiap pasien, yang membentuk gambaran pasien yang tercakup dalam data.
Selanjutnya peneliti harus melanjutkan rencana perawatan untuk menentukan cocok
tidaknya rencana tersebut dengan pengkajian, kemudian peneliti harus mengobservasi
residen untuk menentukan sesuai-tidaknya status residen dengan hasil pengkajian dan
rencana perawatan. Terakhir peneliti harus mengobservasi pemberian perawtan secara
aktual.

KOMPUTERISASI INSTRUMEN PENGKAJIAN RESIDEN

Pada bulan juni 1998 semua rumah perawatan yang bersertifikasi Medicare dan Medicaid
diharuskan untuk mengajukan semua pengkajian MDS, pemulangan, catatan data masuk,
dan informasi latar belakangnya yang dibuat secara elektronik ke data dasar negara bagian
menggunakan syarat waktu yang dapat ditemukan di Long-term care facilities resident
assesmrnt instrument (RAI) user’s manual, versi 2.0. negara bagian diharuskan untuk
mengumpulkan informasi yang ada didalam data dasar mereka ke HCFA setiap bulan.
Negara bagian membandingkan informasi ini dengan spesifikasi HCFA untuk menentukan
benar-tidaknya jenis urutan pengkajian. Sebagai contoh, setelah hasil pengkajian
komprehensif dikumpulkan, negara bagian harus menerima tiga pengkajian peninjauan
triwulan, kira-kira berjarak 90 sampai 92 hari, diikuti dengan pengkajian komprehensif
tahunan, tidak lebih dari 365 hari setelah tanggal pengkajian komprehensif terakhir. Dengan
mengingat OBRA, seorang beranggapan bahwa format terkomputerisasi akan membuat
data yang ada memengaruhi proses penggantian dana untuk fasilitas perawatan jangka
panjang.
Salah satu keuntungan format komputerisasi adalah berkurangnya waktu
dokumentasi. Pengkajian pasien yang dapat memakan waktu 1 jam untuk menyelesaikan
secara manual dapat dilakukan kurang dari 1 jam dengan bantuan komputer. Pembaruan
untuk peninjauan triwulan dan pembuatan rencana perawatan juga dapat diselesaikan
dalam waktu singkat dibandingkan secara manual./ sayangnya banyak sistem komputer
yang sedang dibuat tidak dirancang secara khusus untuk keperawatan. Meskipun RAI
merupakan alat yang universal, lembar rencana perawatan dapat bervariasi dalam hal
rancangan, isi, dan asumsi multidisiplin. Jika pemikiran perawat tidak sesuai dengan logika
komputer, perawat dapat memutuskan bahwa komputer tersebut benar dan membiarkan
komputer memengaruhi proses pengambilan keputusan. Selain itu, tergantung dari jenis
proses yang di implementasikan, komputerisasi dapat menurunkan dialog antar kolega yang
diperlukan untuk pengembangan ilmu keperawatan (Vlasses, 1993). Masalah ini dapat
diatasi yaitu ketika memasukkan data ke komputer lakukan diskusi dengan tim kesehatan
daripada menggunakan rencana perawatan yang sudah dibuat sebelumnya yang
membutuhkan sedikit penyuntingan. Hasil penelitian mendukung kecurigaan bahwa jenis-
jenis program ini, atau cara program-program itu digunakan, cenderung menurunkan proses
berfikir interaktif dari anggota tim dan individualisasi rencana perawatan ketika tim tidak kuat
dalam implementasi manual proses perencanaan perawatan.

DOKUMENTASI MEDICARE
Medicare adalah sumber utama asuransi kesehatan untuk orang yang berusia diatas 65
tahun. Individu yang memenuhi syarat Medicare menerima Part A (Hospital and Skilled-
Care Services Insurance), tanpa biaya tetapi mereka akan menerima sedikit perawatan
jangka panjang. Pembatasan dikenakan pada sejumlah hari yaitu bahwa Medicare akan
mengganti biaya fasilitas keperawatan yang terlatih (100 hari untuk satu kali rawat). Dana
akan diganti penuh dalam 20 hari pertama, kemudian harus membayar biaya ko-asuransi
untuk hari ke-21 sampai hari ke-100. Jumlah ko-asuransi ini ditentukan setiap tahunya pada
tanggal 1 januari. Hal ini dapat menimbulkan masalah bagi fasilits karena hampir semua
pasien dan anggota keluarganya beranggapan bahwa biaya perawatan pasien akan diganti
penuh selama 100 haritanpa memikirkan kondisi pasien. Jika pasien melebihi
pertanggungan maksimun dan siap untuk dipulangkan, pasien tidak memenuhi syarat lagi
untuk menerima pertanggungan. Lebih jauh lagi, jika keadaan pasien tidak berdasarkan
perawatanya, maka pasien tidak dapat lagi menerima uang pertanggungan. Pasien masih
tetap membuthkan asuhan keperawatan yang terampil; tetapi saat ini pasien diidentifikasi
hanya membutuhkan perawatan untuk menstabilkan kesehatanya, yang tidak tercakup
dalam penggantian biaya dari Medicare (Davis, 1993; Eliopoulus, 1992).
Persyaratan sebelum masuk rumah perawatan juga diperlukan untuk penggantian
biaya perawatan terampil. Pasien harus dihospitalisasi dirumah sakit yang termasuk dalam
Medicare selama sedikitnya 3 hari berturut-turut, tidak termasuk hari pemulangan. Mereka
pasti tetap membutuhkan perawatan setelah dirawat dirumah sakit. Selanjutnya, mereka
harus dimasukkan ke rumah perawatan dan menerima perawatan dalam 30 hari setelah
pemulangan dari rumah sakit.
HCFA, dalam menatalaksanakan Medicare, mengevaluasi kinerja perantara dan
penyedia jasa. Pada kasus ini, panitia jasa adalah fasilitas keperawatan ahli yang
bersertifikasi. Perantara adalah lembaga atau organisasi yang melakukan kontrak dengan
Social Security Administration untuk proses klaim Medicare. Perantara (perusahaan
asuransi) menentukan apakah klaim memenuhi kondisi untuk mendapatkan uang
pertanggungan, melakukan pembayaran pada penyedia jasa atas pelayanan yang sudah
diberikan (jika kondisi tersebut sudah dipenuhi), dan memantau penggunaan layanan.
Dokumentasi dalam catatan klinis harus memverifikasi kebutuhan pengawasan atau
supervisi perawatan oleh profesional atau staf teknik terhadap pasien rawat inap dan
dilakukan setiap hari difasilitas keperawatan. Jika ada dari kondisi ini yang tidak terpenuhi,
maka perawatan pasien terhadap pasien rawat inap dan dilakukan setiap hari di fasilitas
keperawatan. Jika ada dari kondisi ini yang tidak terpenuhi, maka perawatan pasien tersebut
tidak akan mendapat pertanggungan. Dokumentasi juga harus menunjukkan validitas
perawatan rehabilitatif yang terampil dengan menggambarkan harapan yang masuk akal
terhadap perbaikan atau pelayanan yang diperlukan untuk membuat program yang stabil.
Jumlah, frekuensi, dan durasi pelayanan harus beralasan dan diperlukan (Eliopoulus, 1992).
Sejak Juli 1998, ketika sistem pembayaran (Perspektive payment system, PPS)
memulai program fase 4 tahunya, maka cara pengisian MDS akan menentukan tingkat
penggantian biaya untuk residen Medicare difasilitas keperawatan terampil. Penggantian
biaya ini dilakukan berdasarkan dokumentasi pengkajian dan pelayanan yang diberikan
diunit pelayanan. Dokumentasi harus mengomunikasikan dan memperkuat status kesehatan
dan fungsional pasien, respons pasien terhadap pengobatan, pemberian pelayanan, dan
kualitas perawatan. MDS yang dikode secara akurat merupakan bagian terpenting dari
dokumentasi tersebut.
 Untuk pasien medicare, pengkajian yang komprehensif harus lebih sering di isi-pada
hari ke-5, ke-14, ke-30, ke-60, dan ke-90. Selain itu, dokumentasi harus mencakup
pemulangan, rawat ulang, pernyataan spesifik atau bagian informasi latar belakang. Fasilitas
harus m,emilih apakah pengkajian hari ke-5 atau ke-14 yang akan dijadikan sebagai
pengkajian masuk, termasuk RAP, dan mengadakan pertemuan rencana perawatan
interdisiplin.

SISTEM PEMBAYARAN PROSPEKTIF

Balanced Budget Act 1997, yang ditandatangani oleh Presiden Clinton, membuat sistem
pembayaran prospektif (prospektif payment system, PPS) untuk fasilitas keperawatan. PPS
merupakan perubahan terbesar dalam Medicare untuk perawatan subakut sejak undang-
undangnya dibuat tahun 1966. Dahulu, fasilitas keperawatan bersertifikasi Medicare telah
dibayar berdasarkan sistem biaya; yaitu, secara retrospektif, pemberi perawatan melakukan
kunjungan yang sebenarnya tidak terbatas, menginstruksikan terapi, dan menggunkan
persediaan tanpa henti, karena mengetahui bahwa mereka akan diganti oleh Medicare,
tanpa memikirkan respons dan hasil yang dicapai oleh pasien.
Dibawah PPS, penggantian biaya dilakukan berdasarkan dokumentasi klinis
pengkajian dan respons pasien terhadap pengobatan dan terapi. MDS adalah alat yang
menentukan tingkat penggantian biaya individu disetiap fasilitas. Informasi pengkajian dalam
MDS akan digunakan untuk menghitung dan menetapkan setiap pasien kedalam 1 dari 44
resource Utilization Groupsyang berbeda, versi III (RUGs III). Setiap kategori RUG III
memiliki nilai penggantian biaya yang berbeda dan setiap pasien masuk kategori yang
berbeda pula. Medicare ditetapkan hanya menerima satu kelalaian dalam pembayaran,
yang akan digunakan jika terdapat kesalahan pengkodean (dilakukan oleh fasilitas) yang
ditemukan ketika MDS dikumpulkan secara elektronik ke negara bagian. Karena itu
dokumentasi merupakan hal yang sangat penting bagi pembayaran. Fasilitas dibayar setiap
hari berdasarkan kondisi pasien seperti yang tercermin pada katergori RUG. Setiap fasilitas
harus mampu menghasilkan dokumentasi yang menunjukkan gambaran setiap pasien yang
komprehensif, sepanjang hari, dan 7 hari dalam seminggu. Jika tidak, kesempatan untuk
melakukan penggantian biaya yang benar akan hilang. Setiap variasi kecil dalam pengkajian
MDS dapat membuat perbedaan yang sangat besar dalam penggantian dana bila informasi
MDS dikonversikan ke kode RUG. Perbedaan antara pasien yang dikaji memerlukan
rehabilitasi “ekstra tinggi” dengan aktivitas dihidupnya di kode sebagai “sedang” dan pasien
lain yang memerlukan rehabilitasi “ekstra tinggi” dengan aktivitas hidupnya di kode sebagai
“mandiri” dapat berarti ratusan dolar penggantian biaya yang hilang untuk setiap bulanya.
Meskipun kesalahanj seperti ini dapat dikoreksi, kehilangan pendapatan tidak dapat
dikumpulkan secara retroaktif. Perawat dan klinisi saat ini menentukan secara efektif
penggantian biaya tersebut sambil mengumpulkan informasi, membuat pengkajian, dan
mengisi MDS. Pengkodean yang terlalu tinggi dapat menyebabkan “bendera merah” bagi
tim peneliti (dalam beberapa kasus, menyebabkan denda sampai $5000 perinsiden).
Persyaratan dokumentasi akan meningkat dibawah PPS, dan dokumentasi harus
mendukung keputusan perencanaan perawatan. Rencana perawatan Awal, tahunan, dan
Perubahan Signifikan harus mencerminkan pengkajian RAP. Catatan dan ringkasan
peninjauan triwulan harus mengevaluasi perkembangan pasien kearah pencapaian tujuan
dan perbaikan masalah. Setiap fasilitas perlu menciptakan tehnik yang menghemat waktu
untuk menghindari kelebihan sambil tetap mendukung informasi MDS dan keputusan
rencana perawatan dan secara akurat mencerminkan pengkajian RAP.

MASALAH LIABILITAS DIPERAWATAN JANGKA PANJANG

Aturan tahun 1986 dan 1996 jumlah tuntutan hukum yang melibatkan rumah perawatan
meningkat secara dramatis. Sebuah penelitian pada tahun 1986 menunjukkan bahwa pasien
lansia cenderung kurang ingin mengajukan tuntutan malpraktik dan klaim mereka, dan jika
tuntutan itu berhasil hanya akan menghasilkan uang yang lebih sedikit daripada yang
diajukan oleh penggugat yang lebih muda. Gugatan terhadap rumah perawatan
mendapatkan area tuntutan yang berkembang paling cepat di Amerika Serikat sejak tahun
1996. Penggugat rumah perawatan mendapatkan uang empat kali lebih banyak daripada
jenis tuntutan cedera yang lain (fox, 10997).

Faktor – Faktor Penyebab meningkatnya Tuntutan Hukum

Berikut ini adalah faktorfaktor yang menyebabkan meledaknya gugatan terhadap rumah
perawatan :
1. Nursing Home reform ct 1987 (OBRA, 1987) memiliki dampak yang sangat besar
dengan menetapkan standar perawatan secara tepat. Pembuatan MDS dan RAP
memberi cara yang sama untuk mengkaji kebutuhan pasien. Sekarang, lebih mudah
mengetahui kegagalan dalam mengkaji kebutuhan pasien secara adekuat dan
mengimplementasikan rencana perawatan untuk memenuhi prioritas kebutuhan.
2. Sejak fokus pelayanan kesehatan bergeser dari rumah sakit dan lebih banyak orang
yang menerima perawatan dengan alternatif lain, maka jumlah kasus hukum yang
melibatkan perawatan jangka panjang juga mengalami peningkatan (Fiesta, 1996a).
3. Reformasi kesalahan ditingkat negara bagian dan federal, yang telah menurunkan
kemampuan pengacara penggugat untuk membawa tuntutan kearea hukum yang
lebih tradisional, telah menstimulasi penyelidikan cedera yang terjadi ketika berada
difasilitas perawatan jangka panjang. Selain itu, beberapa negara bagian juga telah
meliberisasikan undang-undang tentang upaya untuk menghalangi perawatan
dibawah standar dan meningkatkan kemampuan residen rumah perawatan untuk
mendapatkan konsultasi hukum. Legislasi dibeberapa negara bagian telah
menyebabkanya dijatuhkanya hukuman atas kerusakan dan penggantian biaya
uuntuk penggugat (Fox, 1997).
4. “Baby Boomer” cenderung lebih mengajukan tuntutan apabila orang tua atau
familinya terluka di fasilitas perawatan jangka panjang. Baby Boomer cenderung
kurang suka memuja dokter dan perawat serta memandang mereka sebagai bahan
celaan, seperti halnya yang dilakukan orang tua Baby Boomer.
5. Menurut Fox (1997), banyak dokter yang tidak tertarik unyuk memberikan pelayanan
jangka panjang karena itu mereka bisa saja memberikan pelayanan dibawah standar
atau menghindari fasilitas.
6. Media memberi perhatian lebih pada isu hukum dilingkungan perawatan jangka
panjang (Feutz-harter, Lauglin, 1998).

Upaya pemerintah untuk memperbaiki kualitas perawatan dirumah perawatan

dilakukan melalui pembuatan undang-undang OBRA tahun 1987, yang mengatur
 cara rumah perawatan memberikan pelayanan, menyiapkan staf, melatih asisten
keperawatan, memantau kualitas perawatan, dan melindungi hak-hak pasien.
Fasilitas yang tidak patuh terhadap peraturan tersebut akan didenda dan dapat
dilakukan penahanan pembayaran dari iMedicare dan medicaid. Peraturan OBRA
menekankan pentingnya menghindari hal negatif. Pengingat dari bab ini akan
menggambarkan contoh-contoh hasil negatif dan akan diuraikan dengan kasus
hukum. Deskripsi lengkap tentang masalah liabilitas yang memengaruhi perawatan
jangka panjang berada diluar cakupan wacana ini.

Masalah Liabilitas

dalam rangka mengidentifikasi jenis kasus yang dituntut atas nama pasien perawatan
jangka panjang, maka dilakukan peninjauan kembali terhadap putusan yang dipublikasikan
dalam jurnal putusan malpraktik medis nasional Medical Malpractice Verdict, Settlement and
Experts (Iyer, 1996). Analisis dilakukan juga terhadap putusan dan penyelesaian yang
melibatkan rumah perawatan sejak januari 1993 sampai september 1995. Gambar 14-10
menunjukkkan hasil analisis tersebut. Meskipun kasus-kasus tersebut tidak termasuk dalam
gambar, data dari jurnal yang sama sejak periode januari 1993 sampai mei 1998 juga
ditinjau ulang untuk menentukan apakah kecendrerungan yang ada pada periode (1993
sampai 1995) juga masih terdapat pada kasus-kasus yang lebih baru. Kasus-kasus yang
melibatkan dugaan tindakan malpraktik dokter tidak dimasukkan kedalam contoh.
Pembaca harus cermat dalam menarik kesimpulan yang dilaporkan diatas. Ternyata
kasus-kasus yang diperiksa karena adanya malpraktik dan tidak dicatat, seperti halnya
kasus-kasus yang tidak ditindaklanjuti sebelum tercapai penyelesaian tidak dilaporkan
dalam publikasi putusan juri. (Editor Medical Malpractice Verdict, Settlement and Experts
dan danyak mensurvei publikasi putusan juri, tetapi banyak kasus-kasus perawatan jangka
panjang yang tidak dilaporkan dalam jurnal ini). Ukuran sampelnya kecil untuk untuk setiap
jenis masalah pertanggungjawaban, dan tidak mewakili jenis kasus ini. Penelitian ini bersifat
deskriptif dan tidak ada upaya yang dilakukan untuk menarik hubungan statisyik antara jenis
kasus dan gugatan yang diajukan. Ketika meninjau rentan keputusan, catat bahwa
beberapa penyelesaian tetap dirahasiakan, karena itu jumlahnya tidak muncul dalam
rentang keputusan. Tetapi, observasi dapat ditarik dari kedua sampel. Keterangan berikut ini
berhubungan dengan sampel dari tahun 1993 sampai 1995 kecuali tidak dicatat sebaliknya :
1. Jatuh menjadi masalah gugatan yang paling sering untuk dipopulasi pasien
perawatan jangka panjang. Kecenderungan ini terus berlanjut pada data tahun 1997
sampai 1998.
2. Hampir semua pristiwa jatuh tidak menyebabkan fraktur, maka biasanya akan
berhubungan dengan gugatan. Penggugat memenangkan sebagian kasus besar ini
pada kedua penelitian (1993-1995 dan 1997-1998).
3. Bagi penggugat ulkus diabetikum tidak sesukses kasus jatuh. Hasil yang
kontroversial terjadi pada putusan masalah malpraktik antara tahun 1993-1995. Pada
kasus ulkus dekubitus yang dilaporkan antara tahun 1997-1998, penggugat
memenangkan semua kasus. Ganti rugi tertinggi adalah $83 juta (akan
dideskripsikan pada akhir bab ini).
4. Penggugat memiliki tingkat keberhasilan tertinggi pada kasus-kasus terdesak.
Residen yang terdesak oleh maknan, seleang pemberi larutan makanana, lebih
parah lagi, ada dua individu yang tercekik restrein dada. Semua kasus-kasus ini
 menyebabkan kematian pada pasien. 1997-1998, yang mengakibatkan hukuman
ganti rugi (Laksa,1997h).
5. Penggugat juga berhasil pada kasus-kasus infeksi, tingkat keputusan kasus infeksi
lebih rendah jika dibandingkan dengan kasus ulkus dan terdesak, yang secara
berturut-turut menghasilkan ganti rugi sebesar $2,7 juta dan $2,4 juta.
6. Semua kasusu yang melibatkan perilaku pasien yang suka berkeliaran di fasilitas
tanpa izin hingga menyebabkan kematian residen tersebut. Pembelaan diri yang
berhasil dimenangkan hanya satu dari sekian kasus yang dilaporkan. Tiga kasus
“berkeliaran” yang terjadi pada tahun 1997-1998, semuanya menyebabkan kematian
pada pasien dan dimenangkan oleh penggugat.
7. Kaus penyegaran yang melibatkan penganiayaan oleh staf rumah perawatan dan
pasien lain. Kasus kategori ini menyebabkan pemberian putusan yang paling tinggi
($3,6 juta) di antara kasus-kasus yang terjadi pada kerangka waktu 1993-1995.
Penggugat selalu memperoleh kemenangan pada kasus-kasus y6ang melibatkan
penyerangan dan penganiayaan.
8. Kesalahan pemberian obat yang menyebabkan kematian residen pada tiga dari
empat kasus yang dilaporkan. Penggugat menang b75% dari kasus tersebut.
9. Sebalinya, kegagalan mencegah bunuh diri menyebabkan putusan pembelaan diri
pada ketiga kasus yang dilaporkan.
10. Kasus-kasus yang melibatkan turunnya berat badan, malnutrisi dan obstruksi usus
kurang dapat diperkirakan dalam hal keberhasilannya. Penggugat dan tergugat
memiliki kesempatan yang hampir sama dalam memmenagkan kasus-kasus jenis ini.
11. Dua kasus luka bakar yang dilaporkan dimenangkan oleh penggugat dan relatif
menghasilkan ganti rugi yang cukup tinggi. Data tahun 1997-1998 juga terdapat satu
kasus luka bakar, yang dimenangkan oleh penggugat.

Sumber –sumber Libaritas di Perawatan Jangka Panjang

Bagian berikut nya dari bab ini membahas beberapa masalah libilitas yang diidentifikasi
pada gambar 14-10, seperti jatuh, ulkus dekubitus, luka bakar, berkeliaran, penganiayaan,
kelalaian, dan masalah dalam lingkup praktik. Kasus-kasus yang digambarkan pada contoh
tersebut akan digunakan untuk menggambarkan masalah malpraktik yang melibatkan
cedera jenis ini pada residen. Beberapa materi pada bab ini dilaporkan seperti aslinya oleh
lyer (1996), tetapi semua kasus yang disebutkan sudah dipublikasikan tahun 1997 atau
1998.

Jatuh
Hampir semua perawatan memiliki residen lansia yang konfusi dengan presentase yang
sangat tinggi. Laporan tahun 1995 tetang kesehatan mental di rumah perawatan melibatkan
kedalaman masalah kesehatan mental residen yang harus dihadapi oleh staf rumah
perawatan (Foltz-Gray,1995). Laporan ini meyataka sebanyak 88% seluruh pasie rumah
perawatan menunjukkan masalah kesehatan mental, seperti demensia, depresi, atau
penyakit alzheimer. Lebih setengahnya dari pasien menunjukkan perilaku seperti berkeliaran
atau kabur dari fasilitas. Penyakit Alzhiemer menyerang sejumlah besar pasien difasilitas
perawatan jangka panjang.
 Salah satu perubahan sangat dramatis dalam standar keperawatan adalah mengenai
penggunaan restrein fisik dan kimia. Kesadaran akan bahaya restrein dilakukannya upaya
untuk mengurangi rutinitas penggunaan restrein.

LONG-TERM CARE VEDICT

TYPE OF IINJURY # of CASES PLAINTIFF AWARD DEFENSE

VERDICT RANGE VERDICT
FALLS 28 24 $3,739 - 4
$526.000
Clinical Outcome
1. Fractures 22
2. Death 4
3. Lacerations 2
DECUBITUS ULCERS 9 5 $75.000 - $2.7 4
million
Clinical Outcome
1. Death 6
2. Amputation 2
3. Other 1
CHOKING 10 9 $100.000 - $2.4 1
million
Clinical Outcome
1. Death 10
DEV. Of INFECTIONS 7 6 $145.000 - 1
$503,374
Clinical Outcome
1. Amputations 3
2. Death 2
3. Surgery 1
4. Nerve Damage 1
5. Hospital stay 1
WANDERING 6 5 $38,500 - 1
$407,259
Clinical Outcome
1. Death 6

Penelitian tentang bahaya pada pasien, argumentasi tentang etika pasien direstrein, dan
batatasan-batasan dalam penggunaan restrein berdampak sangat besar pada penggunaan
restrien. Penggunaan restrein di perawatan jangka panjang saat ini sangat dibatasi, dan
penggunaan restrein diperawatan akut menjadi semakin dibatasi oleh joint commission for
the accreditation of healthcare organization (JCAHO) dan peraturan negara bagian.
Reistrein fisik termasuk penggunaan penghalang tempat tidur, kursi geritrik (disebut
sebagai :geri chair”), ikat pinggang, rompi dada, restrein kulit, dan alat buatan sendiri,
seperti perban, kasa, atau kain (Moretz, Dommel, Deluca,1995). Restrein kimia mencakup
penggunaan sedasi untuk mengurangi kekerasan, gangguan, atau perilaku yang tidak
aman.
Masalah tentang gugatan tertentu akan memengaruhi penggunaan restrein difasilitas
perawatan jangka panjang, karena kasus-kasus tersebut dapat menyebabkan ganti rugi
yang sangat besar. Dalam tinjauan kasus-kasus perawatan jangka panjang yang melibatkan
peristiwa jatuh yang dipublikasikan dari januari 1997sampai mei 1998, putusan dan biaya
penyelesaianya memiliki rentang dari $112 ribu sampai $1.250.00. “ketentuan yang lama
menimbulkan pertentangan antara pemberi perawatan dan penyelesaian yang lebih
manusiawi. Akankah pasien yang berperilaku menyarang akan membahayakan petugas
atau pasien lainya? Akankah fasilitas bertanggung jawab jika terjadi cedera? Ancaman
tuntutan hukum menghantui penyelenggara dan direktur keperawatan yang memulai cara
bebas restrein” (Foltsz-Gray, 1995).

TYPE OF INJURY # of CASES PLAINTIFF AWARD DEFENSE

VERDICT RANGE VERDICT
ASSAULT 6 6 $200,000 - $3.6 0
million
Clinical Outcome
1. Death 1
2. Bruises 2
3. Inflamation of 1
skin
4. Rape 1
5. Other 1
MEDICATION 4 3 $50.000 - 1
ERRORS $850,000
Clinical Outcome
1. Death 3
2. Respiratory 1
distress
FAILURE TO 3 0 0 3
PREVENT SUICIDE
Clinical Outcome
1. Death 2
2. Multiple trauma 1
GASTROITESTINAL 5 3 $200,000 - $1.3 2
(obstruction, weight million
loss)
Clinical Outcome
1. Death 5
BURNS 2 2 $613,300 - 0
$950,000
Clinical Outcome
1. Third-degree 1
burns
2. Death 1

Dokumentasi Masalah Dan Kasus

Sampai saat ini, banyak fasilitas yang tidak memiliki alternatif yang beralasan terhadap
penggunaan restrein untuk mencegah cedera pada resident. Fasilitas perawatan jangka
panjang telah lebih aktif daripada rumah sakit dalam membangun strategi untuk mencegah
peristiwa jatuh dan mengurangi ketergantungan mereka pada restrein. Semakin banyak alat
yang dapat digunakan dalam perawatan jangka panjang untuk meningkatkan pasien agar
tidak turun dari tempat tidur atau kursi, termasuk Lab Buddies atau Baji. Banyak upaya yang
telah dilakukan untuk mendidik perawat tentang restrein dan untuk mengubah sikap mereka
terhadap penggunaanya (Schott-Baer, Lusis, Beuregard, 1995; Thomas, Redfern, John,
1995; Brathley, Siddique, Dufton, 1995; Masson, O’Connor, Kembley, 1995).
Banyak fasilitas yang telah mengimplementasikan format dokumentasi yang
mencakup pengetahuan restrein. Lembar alur penggunaan restrein memungkinkan pemberi
perawatan untuk mendokumentasikan pelepasan restrein, pemenuhan kebutuhan eliminasi,
dan informasi lain, seperti dibahas pada bab 4. Banyak fasilitas perawatan jangka panjang
yang juga mengimplementasikan format yang memungkinkan anggota keluarga untuk
secara explesit menyetujui penggunaan restrein, atau sebaliknya melarang penggunaan
restrein, termasuk penghalang tempat tidur. Format pelepasan tempat tidur adalah fokus
dari kasus berikut yang baru saja terjadi di florida yang dimenangkan oleh penggugat :

Seorang residen rumah perawatan berusia 87 tahun jatuh dari tempat tidur dan tulang
pinggulnya patah. Ia meninggal 13 bulan setelah peristiwa jatuh tersebut. Istrinya menuntut bahwa
tergugat melakukan kelalaian karena tidak memasang penghalang tempat tidur. Pasien memberikan
kaset vidio yang menunjukkan secara detail insiden sebelum ia meninggal. Pernyataan dilakukan
bahwa tergugat telah mengubah catatan yang seakan-akan pasien tersebut memiliki kemampuan
lebih dari yang sebenarnya, dan bahwa pasien menandatangani format persetujuan yang
mengizinkan tidak terpasangnya penghalang tempat tidur. Juri memberikan ganti rugi sebesar
$112.000. untuk penggugat (Laska, 1998c).

Yang tidak jelas pada deskripsi kasus diatas adalah catan mana dari pernyataan
penggugat yang sudah diubah (Msl.yang menyatakan kemampuan pasien). Catat bahwa
“OBRA sudah membuat langkah akhir untuk adanya pemalsuan informasi MDS. Individu
yang ingin menyebabkan individu lain mensertifikasi materi dan pernyataan pasien dalam
dokumen pengkajian pasien merupakan subjek dari hukuman finansial yang jumlahnya tidak
lebih dari $5000 untuk setiap pengkajian (Federal Nursing Home Requrements, OBRA
42)”(Fox, 1997).
Kasus berikut ini melibatkan perubahan rekam medis yang berkaitan dengan
kematian akibat tercekik restrein dada :

Seorang pasien rumah perawatan berusia 31 tahun, tunanetra, menderita retardasi mental
ditemukan tercekik restrein dada yang diikatkan ditempat tidurnya. Ia berusaha menarik tempat
tidurnya kelorong diluar kamarnya sebelum ia meninggal. Anggota staf mengatakan pada polisi yang
menyelidiki insiden tersebut bahwa jumlah staf pada saat kematian pasien tersebut sangat sedikit,
dan seseorang biasanya akan mendengar panggilanya.
Bukti juga menyatakan bahwa catatan klinis pasien sudah diubah setelah kematianya untuk
menunjukkan seakan-akan pasien tersebut menerima pemantauan staf lebih dari yang sebenarnya.
Penggugat menyatakan adanya kelalaian dan kelalaian kasar terjadi pada rumah perawatan serta
pemiliknya. Klaim mencakup ketidakadekuatan pemantauan, kegagalan untuk menyediakan staf yang
adekuat, kegagalan untuk melatih staf tentang penggunaan restrein, dan dengan sengaja
mengabaikan resiko penggunaan restrein yang tidak tepat. Penggugat berusaha menunjukkan bahwa
penggunaan restrein yang dilakukan oleh tergugat melanggar instruksi pabrik pembuatanya. Instruksi
ini mencakup pelarangan penggunaan restrein dada untuk pasien yang gelisah, agitasi, yang
memerlukan pemantauan ketat, dan menggunakan penghalang tempat tidur dengan restrein.
Penyelesaian berhasil dicapai $1 juta (Laska, 1998a).

Masalah yang berkaitan dengan perubahan rekam medis didiskusikan lebih rinci
pada bab 6
 Dokumentasi percakapan saat keluarga diberi tahu tentang perlunya pemakaian
restrein memiliki dampak yang sangat besar pada pembelaan diri perawat pada kasus
malpraktik keperawatn, seperti yang digambarkan pada kasus berikut ini :

Staf difasilitas jangka panjang mengajukan penggunanan restrein posey untuk mencegah
bahaya jatuh pada residen berusia 78 tahun. Penggugat menolak menggunakan restrein. Wanita
tersebut jatuh berulang kali dan setiap kali jatuh ia diberitahu tentang penggunaan restrein tersebut,
tetapi mereka tetap menolak. 2 hari sebelum meninggal residen jatuh dari kursi rodanya, kepala nya
terbentur. Evaluasi di unit gawat darurat menunjukkan tidak adanya indikasi pemburukan serebral.
Residen dikembalikan ke fasilitas perawatan jangka panjang tempat kondisinya tetap ormal sampai 2
hari kemudian, setelah itu kondisi ya mulai memburuk, menghubungi dokter tentang perubahan
kondisinya ini, residen kemudian ditemukan meninngal.
Penggugat menuduh staf rumah perawatan telah melakukan kelalaian karena gagal
mencegah residen jatuh dari kursi roda. Tergugat menyatakan bahwa penggugat menolak pemakaian
restrein untuk mencegah cedera akibat jatuh. Penggughat juga menyatakan bahwa staf melakukan
kelalaian karena tidak memantau residen setelah jatuh. Tergugat menyatakan bahwa tidak terdapat
gejala-gejala medis sampai sesaat sebelum ia meninggal. Putusan dimenangkan oleh tergugat
(Laska, 1997g).

Dari deskripsi kasus ini, dokumentasi keperawatan memegang peranan penting

dalam menjelaskan kedua pola penolakan keluarga terhadap penggunaan restrein dan
evaluasi kondisi residen setelah jatuh. Pada kasus berikut ini penggugat tidak berhasil
beragumentasi bahwa seharusnya ia sudah direstrein untuk mencegah jatuh.

Seorang wanita berusia 82 tahun masuk ke rumah perawatan tempat ia jatuh dan menderita
fraktur panggul kanan. Pada saat masuk dokternya telah menginstruksikan pemasangan penghalang
tempat tidur ketika ia berada ditempat tidur. Residen memiliki riwayat jatuh sebelum masuk kefasilitas
tersebut. Setelah masuk untuk dirawat, satu penghalang tempat tidurnya tertap terpasang dan
satunya lagi dibiarkan tidak terpasang. Residen mendapat percocet (oksikodon) dan elavil
(amitriptilin). Residen menyatakan bahwa ia turun sendiri dari tempat tidur dan akan kekamar mandi
kira-kira pukul 16.00 karena tidak ada respon terhadap panggilannya. Fraktur tketika ia menuju
kekamar mandi. Residen menyatakan terpeleset genangan air.
Pada saat jajak pendapat di pengadilan wanita tersebut (penggugat) menyatakan bahwa
fasilitas perawatan jangka panjang telah melakukan kelalaian karena hal berikut : (1) gagal mengikuti
instruksi dokter btentang posisi penghalang tempat tidur. (2) membiarkan adamnya genangan air
dilantai; dan (3) gagal berespon terhadap bel panggil ketika ia meminta bantuan. Tergugat
menyanggah dengan menyatakan bahwa penggugat berhak untuk menolak restrein dan ia secara
khusus meminta agar satu penghalang temp-at tidur dibiarkan terpasang dan satunya lagi dibirkan
terbuka agar ia dapat duduk ditepi btempat tidur. Menurut tergugat menggugat berusaha
menggunakan bel panggil sebelum turun dari tempat tidur padahal ia sudah di instruksikan untuk
melakukannya sedikit nya sebanyak 3 kali. Tergugat menyangkal dengan mengatakan bahwa tidak
ada air dilantai, dan menegaskan bahwa jatuhnya penggugat konsisten dengan riwayat jatuh
sebelumnya. Putusan juri dimenangkan oleh tergugat (Laska,1997c).

Seseorang beransumsi bahwa staf perawatan jangka panjang seharusnya sudah

mendokumentasikan instruksi mereka terhadap residen tentang penggunaan bel panggil
untuk meminta bantuan.

Ulkus Dekubitus
Pasien lansia yang lemah di rumah p[erawatan beresiko menderita ulkus dekubitus.
Tuntutan hukum yang berkaitan dengan kerusakan kulit merupakan salah satu pernyataan
yang paling bayak mendapat ganti rugi dan penyelesaian kasus dari tahun 1997-1998. Ganti
rugi dan penyelesaian kasus tersebut memiliki rentang dari $75.000 - $83 juta, serta enam
dari sembilan kasus dimenangkan oleh penggugat dengan ganti rugi finansial antara
$400.000 dan $640.000. pentingnya pencegahan ulkus telah banyak menyita perhatian
pada beberapa tahun terakhir ini. Dan penelitian telah difokuskan pada tekhnologi baru
untuk mencegah dan menyembuhgkan luka tekan yang sudah ada.

Dokumentasi masalah dan kasus

Setelah terbiasa dengan masalah liabilitas yang berkaitan dengan terjadinya dekubitus,
maka staf rumah perawatan juga menjadi lebih waspada terhadap perlunya
pendokumentasian kondisi kulit pasien pada saat tiba difasilitas tersebut. Data dasar ini
memungkinkan dilakukannya perbandingan kulit pasien dari waktu ke waktu dan menjadi
alat pembelaan diri jika pasien masuk ke fasilitas tersebut dengan kerusakan kulit yang
sudah ada sebelumnya. Dalam State v. Withtle, 454 S.E. 2 d 688 (N.C.Ct. App 1995)
perawat dituntut atas atau tindakan pidanan berat karenan memalsukan catatan masuk
residen perawatan jangka panjang yang bernama Mr.Keller. Perawat mengubah
dokumentasi penerimaan untuk menunjukkan bahwa Mr. Keller sudah menderita ulkus
dekubitus tingkat iv pada tumit dan tungkainya pada saat masuk, sedangkan pada
kenyataannnya, ulkus tersebut tidak terjadi ketika pasien masuk ke fasilitas tersebut. Selain
itu, perawat yang merupakan direktur keperawatan difasilitas tersebut, juga dikenakan dua
tuntutan pidana ringan karena gagal membuat prosedur keperawatan yang berkaitan
dengan protokol perawatan kulit khusus untuk dekubitus Mr.Keller. ia juga dituntut karena
gagal melakukan prosedur keperawatan yang berkaitan dengan dokumentasi harian stattus
ulkus pasien. Kasus ini menekankan pentingnya dokumentasi yang lengkap dan akursat.
Hukuan kriminal dan kilain malpraktik yang sukses, dapat terjadi karenan pemalsuan catatan
pasien (Feutz-Harter, Laughlin, 1998).
Masalah terjadinya kerusakan kulit merupakan faktor utama pada kasus berikut,
yang menyebabkan putusan hukuman finansial terbesar yang dilaporkan antara t5ahun
1997-1998 :

Seorang residen berusia 83 tahun sadar secara mental tetapi tidak mau berjalan ketika
berada dipu7sat perawatan jangka panjang. Ia juga menderita diabetes. Ketika berada di tempat
perawatan ia menderita dehudrasi berat kemudian di hospitalisasi. Setelah kembali difasilitas
perawatan jangka panjang, ia menderita dekubitus dan dihospitalisasi lagi. Wanita tersebut meninggal
karena infeksi akibat dekubutus. Penggugat menuduh adanya kelalaian, kelalaian berat, dan
kecurangan, serta menduga bahwa dehidrasi yang terjsdi adalah akibat kegagaglan pemberian air.
Penggugat menyatakan bahwa masalah air terutama disebabkan oleh kurang tersedianya staf, dan
mereka menunjuk pada masalah-masalah kesehatan yang ada di fasilitas (18 pasien dikirirm ke
rumah sakit selama beberapa minggu sebelum kematian penggugat). Tergugat menyangkal adanya
kelalaian dan menyertakan bahwa luka dekubitus yang menjadi terinfeksi, berkembang dan terinfeksi
dirumah sakit. Tergugat menyatakan bahwa diabetes wanita itu yang menyebabkan terjadinya
kerusakan sistem. Juri menemukan adanya kelalaian dan kecurangan, dan penggugat mendapatkan
ganti rugu sebesar $13 juta dan $70 jutra untuk hukuman kerusakan (Laska,1998b).

Dokumentasi kerusakan kulit yang sudah ada sebelumnya harus mengikuti sistem
pentahapan yang umum digunakan yang dijelaskan pada bab 2. Pengobatan yang tepat
harus diberikan dan didokumentasiakn menurut standar perawatan yang diterima secara
nasional. Pada kasus berikut rumah sakit dan rumah bperawatan menjadi tergugat dalam
kasus ulkus dekubitus :
 Penggugat, berusia 88 tahun dikirirm ke rumah sakit tergugat untuk menjalani amputasi
tungkai kanan. Pada saat berada dirumahb sakit ia menderita luka dekubitus kecil. Residen kemudian
dikembalikan kerumah perawatan tergugat, luka tersebut sudah diketahui tetapi tidak diobati. Kondisi
penggugat memburuk samapi titik terjadinya peristiwa yang mengancam kehidupan, dan ia
dikembalikan lagi kerumah sakit. Setelah 47 hari dirumah sakit penggugat meninggal karena
septikemia akibat dekubitus. Putusan denda diberikan kepada ke dua tergugat (rumah sakit dan
rumah perawatan) sebesar $450.000 (Laska,1997b).

Setelah ulkus dekubitus mulai terjadi, perawat di rumah perawatan sering

menggunakan lembar alur untuk mendokumentasikan ukuran dan tahap luka tersebut dari
waktu ke waktu. Lembar alur lain yang umum digunakan adalah untuk mendokumentasikan
implementasi pengobatan yang dirancang untuk membantu penyembuhan ulkus. Hal yang
sangat penting adalah instruksi yang diberikan pada staf non – profesional tentang
penggunaan format penatalaksanaan tersebut yaitu untuk memastikan bahwa perawatan
yang mereka berikan dapat didokumentasikan dengan tepat.
Seperti yang terlihat dari kasus-kasus tersebut terjadinya dekubitus dapat
menyebabkan penyakit, kematian, pengobatan yang lama, dan resiko liabilitas.

Luka Bakar
Luka bakar merupakan sumber utama terjadinya cedera pada pasien. Luka bakar dapat
terjadi dengan berbagai cara, termasuk tertumpah makanan atau cairan panas, kebakaran,
peralatan listirk (kotak 14-1), stop kontak, dan mandi air panas atau rendaman air panas.
Perawat diharapkan untuk mengkaji resiko luka bakar dan melakukan tindakan pencegahan
untuk menurunkan bahaya ini. Cedera luka bakar terjadi lebih sering pada individu diatas
usia 60 tahun diluar proporsi semua kelompok usia (kecuali untuk anak yang masih sangat
muda), dan korban lansia mengalami morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dari pada
kelompok usia yang lain, mayoritas dari cidera ini dapat dicegah. Lansia beresiko menderita
luka bakar karena faktor-faktor berikut :
1. Penuruan sirkulasi, yang memengaruhi persepsi residen terhadap suhu sesuatu
seperti cairan panas
2. Kerusakan sensorik, yang menghilangkan kewaspadaan residen terhadap panas
3. Kerusakan kognitif, yang menurunkan kewaspadaan residen akan terbakar dan juga
menempatkan pasien pada situasi beresiko tinggi
4. Lambatnya waktu reaksi dan kerusakan mobilitas, yang menghambat residen
menjauhi sumber panas
5. Tremor pada tangan dan badan

Luka bakar yang mengenai 20% samapi 30% permukaan tubuh residen bersifat mematikan
bagi sebagian besar individu yang berusia diatas 60. Individu dengan luka bakar lebih dari
40% permukaan tubuh, atau 20% permukaan tubuhnya dan digabung dengan inhalasi asap,
prognosis yang sangat buruk untuk dapat bertahan hidup. Hal ini benar terutama jika
individu tersebut menderita penyakit jantung atau paru yang sudah ada sebelumnya.
Fasilitas perawatan jangka panjang bertugas memberi perawatan untuk menurunkan resiko
luka bakar (Petro, 1989).

KOTAK 14-1
Tips pendokuetasian luka bakar akibat peralatan listrik
1. Jika sebuah alat tidak berfungsi dengan benar, langkah- langkah untuk
 menyelesaikan masalah tersebut dan dokumentasikan apa yang sudah dilakukan.
2. Jika alat tersebut rusak selagi digunakan, dokumentasikan seluruh kejadian.
Jelaskan intervensi yang dilakuka atas nama residen dan beritahuka kejadian
tersebut kepada manajer resiko.
3. Periksa kulit residen sebelum dan sesudah pemasangan bantalan pemanas.
4. Pantau residen dengan cermat ketika bantalan panas tersebut dipasang pada
kulitnya. Pada beberapa kasus sudah didokumentasikan juga residen yang
menderita luka bakar akibat pemakaian bantalan pemanas yang terlalu lama. Waktu
pemakaian tidak lebih dari 20 menit. Laporkan segera perubahan kulit yang terjadi
akibat panas. Luka bakar akibat bantalan pemanas merupakan masalah klinis dan
manejemen resiko serius yang perlu penanganan segera.
5. Safe medical devices act 1990, menginstruksikan rumah sakit dan fasilitas lain harus
melaporkan kejadian ketika alat medis menyebabkan kematian, menimbulkan
penyakit yang serius, atau mengakibatkan cedera pada residen. Hukum
mengharuskan fasilitas untuk melaporkan kejadian yang berhubungan dengan
peralatan yang sampai menyebabkan kematian ke food and drug administration
(FDA) dan pabrik (jika diketahui). Kejadian yang menyebabkan penyakit yang serius
dan cedera harus di laporkan ke pabrik atau ke FDA (jika pabrik tidak diketahui).

Dokumentasi Masalah dan Kasus

Selain pengawasan yang ketat terhadap lansia, pendidikan residen juga bermanfaat dalam
mengurangi resiko luka bakar. Dokumentasikan penyuluhan yang dilakukan pada residen
untuk mengurangi resiko luka bakar dengan mengikuti petunjuk yang terdapat pada bab 5 ;
sebagai berikut :
1. Pasien diketahui menderita tremor berat pada kedua tangannya. Ia diinstruksikan
untuk menunggu sampai ada anggota staf yang akan membantunya membuka
cairan atau makanan panas.pasien menunjukkan pemahamannya secara verbal.
2. Pasien mengalami penurunan sensasi pada telapak kakinya. Ia diajarkan
menguji suhu air mandi dengan pergelangan tangannya sebelum ia masuk
kedalam bak mandi. Ia mengatakan mengerti dan akan melakukannya
3. Dijelaskan pada pasien bahwa obatnya dapat menyebabkan kantuk, dan ia tidak
boleh merokok jika sedang mengantuk. Ia mengatakan akan mematuhi hal
tersebut.

Semakin bebas rokok suatu fasilitis-residen semakin patuh terhadap peraturan

tersebut semakin menurun resiko luka bakar karena merokok (kotak 14-2). Perawat harus
mengevaluasi ulang residen secara periodik untuk adanya resiko luka bakar.
Kasus berikut ini menyebabkan denda vinansial yang cukup besar setelah terjadi
luka bakar di rumah perawatan :
Seorang residen rumah perawatan berusia 75 tahun menderita skizofrenia mencandu rokok
sigaret. Residen wanita tersebut diawasi oleh pembantu perawat. Kerika sedang merokok, dan ia
tidak diperbolehkan memiliki sigaret atau rokok. Ia biasanya akan dibawa ke ruang TV (area untuk
merokok), ketika pembantu perawat dibutuhkan untuk berada di ruangan tersebut. Dari waktu ke
waktu, residen bisa mendapatkan sigaret tambahan, yang menyebabkan beberapa pakian luarnya
terbakar. Meskipun sudah dianjurkan agar memakai baju tahan api, tetapi ia tidak pernah
memakainya. Satu hari ketika terjadi insiden, ia dibawa keruang TV dan ditempatkan di kursi dengan
restrein ikat pinggang. Pembantu perawat memeriksa sigaret dan korek api tetapi tidak
menemukannya. Kemudian pembantunya keluar ruangan, meninggalkan residen di ruangan tersebut
dengan residen lansia lain yang tidak merokok dan tidak mampu berjalan.
 Lima belas menit kemudian, pembantu perawat yang lain menemukan residen tersebut
terbakar. Ia menderita luka bakar derajat dua dan tiga sebanyak 20% permukaan tubuh sebelah krir.
Ia dirawat 84 hari di unit luka bakar, keadaanya tetap sadar samapi beberapa hari sebelum
kematianyya. Penggugat menyatakan kurangnya pengawasan yang tepat, kegagalan untuk
melakukan pencarian yang adekuat terhadap korek api dan rokok, serta kegagalan untuk
mengobsevasi residen ketikasedang merokok. Penggugat juga menyatakan bahwa apron
keselamatan seharusnya sudah digunakan. Tergugat menyangkal dengan mengatakan bahwa
pengawasan yang dilakukan sudah adekuat dan bahwa sigaret tersebut di dapat dengan cara tidak
dapat mereka kendalika. Tuntutan tersebut diselesaikan dengan ganti rugi sebesar $387.500 sebelum
dibuat argumen penutup (Laska,1998e).

Kotak 14-2
Apa yang harus dilakukan jika residen merokok
Jika residen merokok, dokumentasikan pengkajian faktor resiko luka bakar dan
mengimplementasikan intervensinya. Jika tepat, masukkan intervensi berikut :
 Instruksikan residen untuk merokok di tempat yang aman dan dapat diawasi.
 Singkirkan bahan-bahan rokok dari residen yang tidak mampu atau tidak mau
mematuhi praktik merokok yang aman.
 Instruksikan keluarga tentang bahanya residen merokok.
 Minta keluarga untuk tidak membawa rokok atau bbahan rokok lainnya.
 Tetap bersama residen ketika ia merokok

Kebiasaan Berkeliaran yang Menyebabkan Cedera

Berkeliaran adalah perilaku bertujuan yang mewakili upaya untuk memenuhi kebutuhan
tertentu dari residen. Berkeliaran dilakukan oleh individu dengan kerusakan kognitif dan
disorientasi dan dicirikan dengan ambulasi yang berlebihan, hingga sering menyebabkan
masalah yang berkaitan dengan keselamatan atau masalah yang menyulitkan (Tho-
mas,1995).
Orang yang suka berkeliaran umumnya memiliki tingkat kerusakan kognitif yang
lebih dari yang tidak suka berkeliaran. Masalah memori jangka pendek dan jangka panjang
dapat menimbulkan ketidakmampuan orang tersebut untuk mengingat jalan kembali ke
kamar mereka berada. Orang yang suka berkeliaran sering tidak mampu mengingat tanggal
dengan benar atau dimana mereka berada. Dari segi liabilitas, perilaku berkeliaran sering
berhubungan dengan dampak negatif baik untuk residen maupun staf. Dampak negatif
tersebut mengakibatkan masalah keselamatan yang ditimbulkan oleh keinginan residen
untuk meninggalkan fasilitas (Thomas, 1995). Dimensi masalayh ini didokumentasikan
dalam penelitian oleh Gaffney (1988). Duapuluh delapan residen yang suka berkeliaran
diobservasi selama 15 jam. Sangat mengejutkan terdapat 457 bupaya untuk meninggalkan
unit tersebut dan 274 upaya untuk menggunakan pintu keluar. Jumlah tersebut, seperti yang
didokumentasikan oleh penelitian Gaffney, menunjukkan bahwa staf perawatan jangka
panjang tidak akan pernah rileks karena harus waspada terhadap residen yang suka
berkeliaran.

Dokumentasi Masalah dan Kasus

Pembelaan diri terbaik bagi fasilitas perawatan jangka panjang ketika merawat residen yang
suka berkeliaran adalah dengan mencegah cedera melalui deteksi bkemungkinan melarikan
diri. Catatan klinis harus mencerminkan strategi yang digunakan untuk mengontrok prilaku
problematik ini. Fasilitas yang merawat residen Alzheimer harus memiliki sistem yang dapat
digunakan untuk mendeteksi residen yang berusaha meninggalkan tempat tersebut.
Akankah residen Alzheimer berhasil melarikan diri dari fasilitas, merupakan salah satu bisu
kasus yang mungkin menentukan apakah residen semacam itu dan apakah tindakan
pengamanan sudah dilakukan untuk mencegah residen kabur. Perhatikan kasus berikut :

Pada kasus di Texas, residen rumah perawatan yang berusia 84 tahun menderita penyakit
Alzheimer. Ia sudah berusaha meninggalkan rumah perawatan tersebut sebanyak empat kali. Pada
suatu hari seorang karyawan rumah perawatan itu meninggalkan kunci kontak mobilnya di dalam
mobil. Residen tersebut mengendarai mobil itu sejaug 25 mil dari rumah perawatan. Kira-kira 1 bulan
sesudahnya, tubuh pasien ditemukan di dalam mobil dekat pohon ditepi jalan. Penggugat
menyatakan bahwa tergugat melakukan kelalaian karena gagal mengawasi dan mendidik residen dan
karyawannya secara adekuat. Tergugat menyatakan bahwa standar perawatan tidak dilanggarv dan
bahwa karyawan yang meninggalkan kuncinya di dalam mobil tidak bertindak dalam kaitannya
sebagai karyawan ketika kuncinya tetinggal. Dicapaib kesepakatan sebesar $300.000 (Laska,1997a).

Penggunaan strategi yang konsisten harus didokumntasikan dalam rekam medis.

Sistem pemantauan elektronik merupakan salah satu cara untuk menangani perilaku
berkeliaran, yaitu alarm akan berbunyi ketika berusaha untuk pergi.

Seorang wanirta Michigan kabur dari rumah perawatan pada bulan januari meskipun bsudah
memakai alat monitor. Keesokan harinya ia ditemukan mati membeku di luar di balik pintu. Pabrik alat
monitor tersebut dikarenakan denda sebesar #20.000 dan rumah perawatan juga dikenakan denda
$180.000 (Laska, 1997e).

Apakah alat tersebut yang rusak atau staf yang tidak mendengar bunyi alarmnya, hal
ini tidak dijelaskan pada kasus tersebut. Setelah residen ditemukan hilang, upaya fasilitas
untuk mencari residen tersebut harus didokumentasikan dengan lengkap dan cermat,
seperti yang sudah didiskusikan sebelumnya.
Tinjauan kasus yang melibatkan perilaku berkeliaran menunjukkan bahwa dapat
terjadi kematian karena tertabrak mobil, fraktur, membeku sampai mati di cuaca buruk, dan
cedera berat lainnya.

Pada kasus llinois seorang residen kabur dari fasilitas perawatan jangka panjang dan
ditemukan 24 jam kemudian-terbaring di jalur rel kereta api dalam keadaan lemah, konfusi, dan
dehidrasi berat. Ia menderita pneumonia dan meninggal. Juri memutuskan ganti rugi sebesar
$137.371 (Laska, 1997f).

Penganiayaan dan Kelalaian

Penganiayaan dapat berupa finansial, fisik, atau emosional. Banyak masalah yang
melibatkan emosi publik dari pada gambaran tidak berdaya lansia yang tidak menerima
perawatan yang tepat atau yang teraniaya. Jenis ini merupakan salah satu dari kompleksnya
area malpraktik keperawatan. Kasus-kasus penganiayyan sulit untuk dideteksi dan
dibuktikan. Insiden nyata dari penganiayaan tidak diketahui. Baik residen maupun staf
ddapat menyangkal telah terjadinya hal tersebut. Residen yang tidak memiliki anggota
keluarga yang mengunjunginya secara rutin rentan terhadap penganiayaan. Memar dapat
ditutupi dengan pakaian sehingga tidak terlihat bahkan tidak dapat terlihat oleh orang yang
berkunjung secara teratur. Residen dengan kerusakan kognitif mungkin tidak mampu
mengkomunikasikan bahwa telah terjadi penganiayaan fisik. Pada banyak kasus, residen
bergantung pada anggota staf yang mampu mendeteksi adanya penganiayaan atau
kelalaian dan mas melaporkan hal tersebut, yang untuk melapor kepada departemen
kesehatan negara bagian jika mendeteksi adanya penganiayaan. Office of Protective
Service dan Office of te Omdsman dapat terlihat jika kasus-kasus penganiayaan sudah
terungkap. Fasilitas yang tidak melaporkan penganiayaan tersebut atau menutupinya
dianggap mempunyai kekurangan dan harus membuat rencana perbaikan.
Kelalaian adalah penolakan atau kegagalan untuk memenuhi tugas merawat residen,
termasuk pengabaian; tidak memberi bantuan dalam pemberian makan, berpakaian, atau
bantuan medis; atau menahan pemberian obat atau alat bantu. Kegagalan fasilitas untuk
memenuhi kebutuhan residen dianggap sebagai perlakuan yang salah. Kelalaian dapat
bersifat disengaja, seperti ketika pemberi perawatan gagal memenuhi tanggung jawabnya
dengan melukai atau menghukum residen (msl. Ketika memberi makan). Kelalaian yang
tidak disengaja terjadi akibat kurangnya pengetahuan atau ketidakmampuan memberikan
perawatan (Fiesta, 1996b).

Dokumentasi Masalah dan Kasus

Pemberian perawatan yang tepat sesuai standar perawatan, disertai dengan dokumentasi
yang lengkap dalam rekam medis, merupakan alat pembelaan diri yang terbaik terhadap
tuntutan penganiayaan dan kelalaian, seperti yang digambarkan pada kasus berikut :

Kasus Oregon menggambarkan konsep pengabaian. Seorang wanita 82 tahun tinggal dipanti
jompo. Ketika anak residen tersebut menandatangani permintaan pelayanan, ia diberi tahu bahwa
fasilitas memantau kehadiran residen pada saat makan malam dan akan memeriksa residen yang
tidak ikut makan malam. Wanita tersebut jatuh dikamar mandi dan terjepit antara toilet dan dinding. Ia
berbaring disana tanpa ada yang memperhatikan selama hampir 3 hari, terjebak dalam posisi miring,
sampai ia ditemukan oleh anak laki-lakinya. Penggugat menyatakan bahwa selama ia berbaring
disana, ia berusaha memanggil tetapi tidak terdengar. Ia menekan tombol gawat darurat, yang hanya
diaktifkan sebagian dan tidak efektif. Lebih jauh lagi,l ia tidak ikut makan malam sebanyak tiga hari.
Ketika ia ditemukan, ada 2 koran hari sebelumnya tergeletak didepan pintu unitny. Wanita tersebut
menderita dehidrasi berat, ulkus deklubitus, fibrilasi jantung dan inkoninensia akibat insiden tersebut.
Ia harus memakai kursi roda dan membutuhkan bantuan akibat kelemahan dan demensia. Sebelum
kecelakaan itu ia aktif secara mental dan mampu mengatur urusan keuanganya sendiri. Juri
memutuskan ganti rugi sebesar $962.500 (Laska, 1998d).

Banyak dari kasus ulkus dekubitus yang sudah dijelaskan sebelumnya juga termasuk
dalam kategori kasus kelalaian. Pada kasus terakhir yang akan didiskusikan pada bagian ini,
perkembangan ulkus dekubitus, pneumonia, dan hiperglikemia merupakan bukti adanya
kelalaian :

Seorang pria penderita diabetes yang berusia 77 tahun masuk kerumah perawatan untuk
pemulihan dari pneumonia. Setelah kira-kira 6 minggu, pria tersebut ditemukan menderita dekubitus,
pneumonia, dan gula darah tinggi. Ia masuk kerumah sakit, yang menemukan bahwa ia mengalami
dehidrasi dan krusta karena feses. Residen tersebut meninggal 10 hari kemuadian karena
pneumonia, komplikasi dekubitus, gula darah yang tidak terkendali, dan dehidrasi. Tergugat
menyatakan bahwa almarhum sudah dipantau dengan tepat ketika berada dibawah perawatanya. Juri
mengenakan denda $605.523. pemilik rumah perawatan membayar denda dengan jumlah yang
dirahasiakan (Laska, 1997d).
Lingkup Masalah Praktik
Selaian masalah liabilitas yang sudah dijelaskan diatas (msl.jatuh, ulkus dekubitus, luka
bakar, berkeliaran, penganiayaan, dan kelalaian), sumber tambahan liabilitas untuk perawat
pelayanan jangka panjang adalah melanggar l,ingkup praktik perawatan. Garis batas yang
jelas sering terdapat antara diagnosis medis dan keperawatan. Levenson (1993) mencatat
bahwa perawat dan dokter terlibat dalam mengenali perubahan kondisi residen,
mendefinisikan masalah dengan tepat, dan menentukan penyebab masalah. Perawat
memiliki tanggung jawab yang lebih besar untuk menentukan keinginan residen dan
keluarga berkaitan dengan penatalaksanaan perawatan. Perawat dan dokter mengevaluasi
respons residen terhadap pengobatan.
Perawat yang berpraktik difasilitas perawatan jangka panjang berada pada posisi
membuat keputusan klinis tanpa dokter. Jika perlu, perawat pelayanan jangka panjang
memiliki pilihan untuk mengevaluasi residen dengan mengirimnya keruang gawat darurat
rumah sakit lokal. Banyak perawat pelayanan jangka panjang yang m,enyambut baik
kesempatan untuk melatih penilaian dan otonomi keperawatan mereka. Kedua hal ini
merupakan sumber kepuasan dan dapat menimbulkan liabilitas jika penilaian klinis perawat
tidak digunakan atau salah. Dokumentasi proses pengkajian, informasi yang disampaikan
pada dokter (yang biasanya tidak berada ditempat), dan tindakan yang dilakukan
merupakan hal yang penting untuk membuktikan bahwa perawat sudah bertindak tepat
dalam lingkup praktik keperawatan.
Kasus berikut ini bersifat instruktif karena adanya dugaan bahwa perawat bertindak
tanpa instruksi dokter :

Seorang wanita texas berusia 91 tahun merupakan residen baru dirumah perawatan tergugat.
Ia tidak ditempatkan diruang yang aman, dan pada hari keduanya ia kabur. Perawat tergugat
membawanya kembali keruangan dan merestreinya tanpa instruksi dokter. Tidak hanya itu perawat
juga mengambil Valium cair milik residen lain (diazepam) dan menginjeksikanya keleher wanita
tersebut tanpa dengan bantuan perawat tergugat yang lain. Residen direstrein selama 55 hari tanpa
instruksi dokter. Residen mengatakan bahwa residen lain mencoba melepaskan restrein tersebut, dan
karena usia dan kelemahanya, ia jatuh berulang kali dan menyebabkan cedera. Ia juga mengatakan
bahwa tergugat tidak pernah mencatat insiden pertama dan tidak memberi tahu dokter tentang
peristiwa jatuh tersebut. Ketika akhirnya insiden itu dilaporkan, Dounty Sheriff’s Departemen dan
Texas Departement of Human Services terlibat. sanksi diberikan pada rumah perawatan, dan dicapai
kesepakatan sebesar $1.250.000 (Laska, 1997).

Melewati batas legal keperawatan (seperti yang terlihat pada perawat Texas ketika
mereka memberikan valium) berarti perawat berhasil memberikan obat tanpa izin. Tindakan
serupa yang menyebabkan tuntutan kriminal terhadap dua perawat Colorado, digambarkan
pada kasus berikut :

Dua perawat dipelayanan jangka panjang di Colorado melewati batas antara praktik
keperawatan dan praktik medis sehingga menjadi subjek tuntutan hukum. Pada People v.Nygren, 696
P2d 270 (C0, 1985), William Fentres adalah seorang residen difasilitas perawatan jangka panjang.
Pada suatu pagi, william marah dan mempersulit pembantu untuk membersihkan ruanganya. Perawat
dan pembantu perawat mengikatnya ditempat tidur dengan sabuk restrein. Kemudian, pembantu
perawat secara tidak sengaja mendengar percakapan antara direktur keperawatan dan perawat yang
bertugas tentang rencana mereka yang memberikan suntikan Thorazine kepada William
(klorpomazin, obat penenang mayor). Kemudian disore harinya, pembantu perawat tersebut
mendengar kembali diskusi mereka masih tentang pemberian kembali suntikan thorazine.
 William meninggal dihari yang sama. Dokter residen bersaksi bahwa ia tidak pernah
meresepkan Thorazine pada residen saat berada dirumah perawatan. Ia juga menyatakan bahwa
karena Mr.fentress menderita retardasi mental, ia tidak mampu memberikan informed Consent untuk
pemberian obat. Bukti medis menunjukkan bahwa Thorazine berada dalam darah Mr.fentrss setelah
kematianya. Kadar Thorazine sebanding dengan stupor dan kerusakan fungsi fisik dan mental yang
tampak setelah injeksi. Perawat bersalah atas tuntutan kriminal (Tammeleo, 1985).

Pada kasus kedua diatas perawat melangkah terlalu jauh dari batas-batas praktik
keperawatan. Pemahaman yang adekuat tentang batasan tindakan praktik keperawatan
merupakan hal yang penting untuk berfungsinya perawat pelayanan jangka panjang.

RINGKASAN

Bab ini membahas tentang pentingnya dokumentasi dilingkungan pelayanan jangka

panjang. Komputerisasi catatan dan pengumpulan mds secara elektronik memberi tanggung
yang lebih besar pada fasilitas untuk menstandardisasi, mengevaluasi dan memperbaiki
kualitas pelayanan yang diberikan kepada klien dan residen. Fasilitas pendanaan Medicare
dan Mediacid akan menerima penggantian berdasarkan pengkajian keperawatan yang
tercermin melalui proses RAI, perencanaan perawatan tim interdisiplin, dan hasil.
Dokumentasi merupakan hal yang sangat penting dalam mendapatkan informasi pasien
yang diperlukan untuk MDS dan membuat keputusan klinis yang tepat.
Gale dan Stelff (1992) mengekspresikan pentingnya dokumentasi keperawatan yang
akurat dengan menyatakan : “perawat perlu menyadari potensi mereka sebagai penghasilan
pendapatan dan profesional pemberi perawatan tradisional. Peran mereka sekarang harus
mencakup tanggung jawab fiskal dan akuntabilitas anggaran. Waktu dan pelayanan mereka
harus menghasilkan pendapatan dan mereka perlu mengmengetahui bagaimana caranya
mengkaji dan mendokumentasikanya. Lembaga tidak akan mengganti biaya pelayanan
keperawatan kecuali jika perawat dapat mengidentifikasi, mendemonstrasi, dan
mendokumentasikan penilaian mereka. Hal ini mencakup dokumentasi seperti kondisi
residen, apakah terdapat kecenderungan berubah, mengalami komplikasi atau ada masalah
dengan pengobatan, penatalaksanaan, dan hasil pendidikan kesehatan.”
Meningkatnya frekuensi tuntutan terhadap perawat menimbulkan tekanan yang
cukup besar pada pemberi perawatan yang berkualitas. Rekam medis akan ditinjau kembali
jika terjadi hasil yang buruk atau menimbulkan cedera; oleh karena itu dokumentasi harus
membuat perawatan yang sesuai dengan standar perawatan. Hal ini akan bertambah
penting sejalan dengan bertambahnya usia populasi kita dan perhatian semakin diarahkan
pada mengevaluasi kualitas perawatan difasilitas perawatan jangka panjang.

REFERENSI

ACHA : HCFA resident assesment instrument trainingmanual and resource guide,

washington, DC, 1990, the association.
Bradley L, Siddique C, Dufton B : Reducing the use of physical restreins in long-term
facilities, J Gerontol Nurs hlm. 21, september 1995

Davis WE : the introduction to health care administration,Bossier, La, 1993, Publicare Press.

Federal register, vol 54, 2 Februari 1989.

Federal register, vol 56, 2 Februari 1991a.
Federal register, vol 56, 2 Februari 1991b.
Federal register, vol 57, 2 Februari 1992.
Federal register, vol 62, 2 Februari 1997.
Fiesta J: legal issues in long term care : part I, nurs manage 27 (1) : 18, 1996a

Fiesta J: legal issues in long term care : part I, nurs manage 27 (2) : 18, 1996b

Feutz-harter S, laughlin S : Legal issues long – term care, J nurs low 5 (1) : 57, 1998

Laska L,ed: ninety-four-year-old michigan women wonders away from nursing home,
medical malpraktic verdicts,settlements and experts hlm.27 Agustus 1997e.

Thomas D : wandering: a proposet definition, j gerontol nurs hlm. 35,september 1995

Vlasses FR : computerized documentation systems: blessing or curse ? orthop nurs 12 (1) :

1993.

Fiesta J : Legal issues for long – term care providers, New York, 1996, delmar.

Sullivan G : Long – term care on trial, contemp long temp care, hlm. 38, maret 1996

Tammeleo A, ed : thorazine injected, patient dies, criminal charges, regan rep nurs law, hlm.
4, mei 1985

Laska L ed : patient elopes from nursing home, medical malpractice verdicts, setlements
and expert, hlm. 28, januari 1997f.

Gaffney J : Toward ea less restrictive environment, geriatr nurs (7) : 94, 1998.

Fox S : primum non nocere (first do no harn) : nursing home litigation : part II, J legal nurse
consult 8 (4) : 8, 1997

Laska L ed : repeated falls in nursing home, malpractice verdicts, setlements and expert,
hlm. 30, juni 1997g.

Metteson MA, McConnell ES : Gerontological nursing consepts and practic,philadelphia,

1988, WB saunders.

Eggland ET : nursing administration manual for long term care fasilties, glen arm, md, 1992,
health education, New York