BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya
aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila
bidan mampu menunjukkan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan
keterampilan yang di dasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil
kerja yang telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan
tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang
diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di
miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).
Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, dan
mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah.

B. Rumusan masalah
Bagaimanakah pendokumentasian pada asuhan kehamilan ?
C. Tujuan
Untuk mengetahui dan memahami pendokumentasian pada asuhan kehamilan.

1
D. Manfaat
Dengan dibuatnya makalah ini, diharapkan dapat bermanfaat dan menambah wawasan
bagi bidan untuk lebih memahami bagaimana cara melakukan pendokumentasian asuhan
kebidanan pada kehamilan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pendokumentasian Asuhan Kehamilan
1. Model-Model Dokumentasi Asuhan
Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau
semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-data yang
bermakna dalam pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan.
Pendokumentasian merupakan hal yang tidak terpisahkan dari asuhan yang diberikan
oleh petugas kesehatan.
Ada berbagai macam model pendokumentasian yang digunakan oleh fasilitas-
fasilitas kesehatan, salah satunya ialah POR (Problem Oriented Record) yang
merupakan pendokumentasian yang berdasarkan masalah. Model pendokumentasian
berhubungan dengan teknik pendokumentasian, dimana model pendokumentasian
merupakan penerapan/pengaplikasian dari teknik pendokumentasian. POR memilki
komponen, keuntungan dan kerugian yang berbeda dibandingkan dengan model
pendokumentasian yang lain. Dengan menggunakan model POR, tenaga kesehatan
dapat dengan mudah mengidentifikasi dan menyajikan data yang diperlukan. Setelah
perkuliahan, diharapkan mahasiswa dapat menjelaskan tentang pengertian, komponen
dan kerugian dan keuntungan dari POR.
2. Explanation
POR merupakan salah satu model pendokumentasian, yang berorientasi pada
masalah. Model ini memusatkan data tentang klien, didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain
yang terlibat dalam pemberi layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari
4 komponen, yaitu:
a) Data dasar
Data dasar berisi semua informasi subyektif dan obyektif yang telah dikaji
dari klien ketika pertama kali masuk ke rumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan
hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul, selanjutnya digunakan
sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien dan sebagai dasar dari masalah
klien.

3
b) Daftar masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi,
berdasarkan prioritas dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali
oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosio cultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini
berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
Daftar masalah ini dapat berupa asuhan keperawatan atau berupa diagnosa
medis. Masalah kesehatan yang bersifat sementara dan perubahan emosional dapat
dimasukkan dalam daftar ini.
c) Daftar awal rencana asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis instruksinya, perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana keperawatan dan bidan menulis asuhan kebidanan.
Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian :
1) Diagnostik-dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi
tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi
pemeriksaan untuk menegakkan diagnostic sangat penting.
2) Usulan terapi-dokter menginstrusikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit
penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah
awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan
tindakan asuhan keperawatan.
3) Pendidikan klien-diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan janka
panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau
keterampilan yang diperlukan oleh klien untyk beradaptasi terhadap
masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

4
 d) Catatan perkembangan (Progress Note)
Progress note berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan; dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa
acuan progress note yang dapat dipergunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, Evaluasi Revisi)
PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi)
Catatan perkembangan biasanya ditulis dalam 3 bentuk yaitu :
1) Flow sheet yang berisi observasi dan intervensi yang dilakukan
2) Catatan perawat atau catatan yang terintegrasi yang dapat mengevaluasi
status klien dan perkembangan hasil yang diharapkan.
3) Catatan yang dapat memfasilitasi tindak lanjut dari intervensi yang telah
dilkaukan baik perawat maupun medis.

 Keuntungan POR :
1. Fokus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
4. Daftar masalah merupakan “Checklist: untuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membanu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.

 Kerugian POR: penekanan hanya berdasarkan amalah, penyakit dan

ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif;
kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru; dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dalam daftar masalah.

5
3. Tinjauan Asuhan Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis
untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien.
Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan yang utuh dan
menyeluruh dari bidan kepada kliennya, yang merupakan suatu proses manajemen
kebidanan yang diselenggarakan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas
melalui tahapan dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk
mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan
tindakan klinik yang dilakukan dengan tepat.
Tujuh langkah manajemen kebidanan menurut Varney :
Langkah pertama (pengumpulan data dasar)
Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua
data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap yaitu :
1. Riwayat kesehatan
2. Pemeriksaan fisik sesuai kebutuhannya
3. Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya
4. Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil study.

Langkah kedua (Interpretasi data dasar)

Langkah kedua adalah menetapkan diagnosis atau masalah berdasarkan
penafsiran data dasar yang telah dikumpulkan. Diagnosis pada dasarnya sangat
relevan dengan data objektif, sedangkan untuk masalah lebih cenderung
subjektifitas/respon klien terhadap tindakan yang akan dan atau yang telah dilakukan
karena belum tentu setiap individu merasakan masalah yang sama dalam
kondisi/menerima diagnosis yang sama.

Langkah Ketiga (mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial)

Langkah ketiga mengidentifikasi dignosis atau masalah potensial berdasarkan
diagnosa mengantisipasi penanganannya atau masalah yang telah ditetapkan (pada
langkah kedua). Dengan perkataan identik dengan komplikasi dan tak dapat
dipungkiri bahwa senormal apapunsetiap diagnosis atau masalah yang telah
ditegakkan mempunyai kecenderungan munculnya diagnosis atau masalah baru

6
(diagnosis kebidanan yang telah ditegakkan tidak menutupi kemungkinan akan terjadi
korliplikasi).

Langkah keempat (identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera)

Langkah keempat bertujuan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera,
untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan
kondisi klien. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain
sesuai dengan kondisi klien. Pada langkah ini data baru mungkin juga dapat
dikumpulkan dan dievaluasi, kemungkinan dapat ditentukan tindakan yang
dilaksanakan berikutnya, antara lain :
1. Tindakan oleh bidan
Dalam hal ini bidan harus bertindak segera untuk menyelamatkan jiwa ibu, selama
tindakan tersebut masih merupakan wewenang bidan dan bidan mampu
melakukannya.
2. Konsultasi
Dalam melaksanan manajemen kebidanan dapat mengkosultasikan klien kepada
dokter atau tim medis lainnya sesuai dengan kebutuhan klien.
3. Kolaborasi
Dalam keadaan gawat, bidan dapat bekerja sama dengan dokter dalam melakukan
tindakan terhadap klien dimana klien memerlukan penanganan yang bukan
merupakan wewenang seoang bidan.
4. Rujukan
Jika bidan tidak mampu mengatasi masalah yang timbul pada klien, bidan dapat
merujuk klien ke instansi yang lebih mampu.

Langkah kelima (perencanaan tindakan yang dilakukan)

Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau
diagnosa yang telah diidentifikasi dan diantisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh
tidak hanya meliputi apa yang diidentifikasi dan kondisi klien dari setiap masalah
yang berkaitan tetapi dari kerangka pedoman antisipasi terhadap klien tersebut seperti
apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah dibutuhkan penyuluhan,
konseling dan dan rujukan yang mungkin diperlukan.

7
 Sebelum melaksanakan setiap asuhan yang telah direncanakan, terlebih dahulu
rencana harus disepakati oleh bidan dan klien, karena klien berhak untuk memutuskan
apakah mau menerapkan rencana asuhan ini atau tidak. Selanjutnya segala sesautu
yang telah diputuskan dikembangkan dalam rencana asuhan yang komprehensif.

Langkah keenam (melaksanakan pelaksanaan)

Langkah keenam adalah melaksanakan rencana asuhan komprehensif. Dalam
pelaksanaan tindakan dapat seluruhnya dilakukan oleh bidan yang sebagian lagi oleh
klien atau anggota klien atau anggota tim kesehatan lainnya, jika bidan tidak
melakukan tindakan itu sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan
pelaksanaanya.
Pelaksaanaan yang efesien akan berhubungan dengan waktu dan biayayang
dapat meningkatkan mutu dan asuhan klien.

Langkah ketujuh (Evaluasi)

Langkah ketujuh merupakan evaluasi keefektifkan dan asuhan yang sudah
diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan pada klien apakah benar-benar telah
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnosa
dan masalah rencana tersebut.
Bila tidak sesuai kebutuhan I tidak efektif maka perlu dikaji ulang dengn cara
memulai kembali dan awal proses manajemen kebidanan dan tentukan rencana asuhan
yang sesuai dengan situasi klien serta kondisi lainnya, demikianlah seterusnya. Boleh
dikatakan langkah ketujuh ini dapat ditindaklanjuti dengan catatan perkembangan.

Pendekatan Manajemen SOAP :

Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi klien meliputi
tujuh langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan
melalui proses berfikir sistematis, maka di dokumentasikan dalam bentuk SOAP,
yaitu:
1. Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui
anamnese tanda gejala subjektif yang diperoleh dan hasil bertanya dari pasien,
suami atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat

8
 perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup).
2. Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab, dan test
diagnostic lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment.
Tanda gejala objektif yang diperoleh dan hasil pemeriksaan (tanda KU, vital sign,
fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratoruim dan pemeriksaan
penunjang). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
3. Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien
terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan
sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu
proses yang dinamik.

Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan

pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Menggambarkan pendokumentasian
hasil analisa dan interpretasi data subjektif danobjektif dalam suatu identifikasi:
1. Diagnosa masalah
a) Diagnosa adalah rumusan dan hasil pengkajian mengenai kondisi klien:
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa data
yang didapat.
b) Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien
terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan atau kesehatan tetapi
tidak masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain atau diagnosa potensial.
4. Planning
Menggambarkan pendokumentasian dan perencanaan dan evaluasi
berdasarkan Assesment SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi
dimasukkan dalam “P”:
a) Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yabg akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga

9
 mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dan kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan
yang diambilharus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan
harus sesuai dengan instruksi dokter; planning merupakan perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan analisa yang ditetapkan.
b) Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah
klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan
akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu, klien harus sebanyak
mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan
c) Evaluasi
Jika kriteria tujuan tidak tercapaia proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehinggaa mencapai tujuan.
5. Prinsip Dokumentasi
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya
sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu
memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari 2 segi:
1. Ditinjau dari isi
Mempunyai nilai administratif : suatu berkas pencatatan mempunyai nilai
medis, karena catatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan
tindakan yang harus diberikan kepada klien.
Mempunyai nilai hukum: semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan
klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu,
sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh kaarena itu data-data harus diidentifikasi
secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
Mempunyai nilai ekonomi: dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua
tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan
bagi klien.
Mempunyai nilai edukasi : dokumentasi mempunyai nilai pendidikan,
karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat

10
 dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
kesehatan lainnya.
Mempunyai nilai penelitian: dokumentasi kebidanan mempunyai nilai
penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.
2. Ditinjau dari teknik pencatatan
Prinsip pendokumentasian yang kedua adalah dilihat dari segi
pencatatannya, hal-hal yang harus dicatat dalam pendokumentasian memuat antara
lain: mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan; menulis dengan
tinta (idealnya tinta hitam); menulis/menggunakan dengan symbol yang telah
disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan; menulis catatan
selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian; misalnya :
tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum; tuliskan nama jelas pada setiap
pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan;
hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna,
jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi: kolom jangan
dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis; coretan harus
disertai paraf disampingnya.
3. Sistem pencatatan
a. Model naratif
b. Model oreantasi masalah
c. Model fokus

Prinsip pelaksanaan dokumentasi dilapangan/klinis: dibuat catatan secara

singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi
yang jelas; tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan; hasil observasi atau
perubahan yang nyata harus segera dicatat; dalam keadaan emergensi dan bidannya
terlibat langsung dalam tindakan; perlu ditugaskan seseorang khusus untuk
mencatat semua tindakan secara berurutan; selalu tulis nama jelas dan jam serta
tanggal tindakan dilakukan).

11
 Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : sebagai dokumen yang sah;
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan; sebagai dokumen yang
berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien; sebagai sumber data
yang penting untuk penelitian dan pendidikan; sebagai suatu sarana bagi bidan
dalam penanganannya sebagai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan
yang teliti pada pengkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien
misalnya pada kasus penganiayaan, pemerkosaan, yang dapat membantu polisi
dalam pengusutan dan pembuktian.
6. Aspek Legal Dokumentasi
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada
masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh
mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan
sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah Sakit dikenal dengan
istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK Menkes RI no 749 a adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumentasi yang berisi tentang identitas ; anamnesa,
pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan
unit rawat inap. Dokumetasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan
kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
Dokumentasi dalam KEPMENKES NO.900: Pasal 22 menjelaskan tentang
kelengkapan administrasi, pasal 25 menjelaskan tentang menyimpan rahasia sesuai
dengan peraturan perundangan, memberikan informasi pelayanan yang diberikan,
meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan, melakukan pencatatan medik
dengan baik. Pasal 27 menjelaskan dalam melakukan praktiknya bidan wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.

12
7. Kasus Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
Asuhan Kebidanan Pada Ny. D G1P0A0 Usia Kehamilan 30 Minggu
Di Klinik Muhammadiyah Cirebon

Hari, tanggal periksa : Rabu, 01 Desember 2018

Waktu : Pukul 11.00 wib
Tempat : Klinik Muhammadiyah Cirebon

A. Data Subjektif
1. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. D Nama : Tn. F
Usia : 24 tahun Usia : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Manggis No. 15 Tangkil
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya anak ke-1, belum pernah keguguran,
merasa hamil 7 bulan lebih. Ibu mengatakan sering BAK pada malam hari. HPHT :
20-04-2018 dengan siklus haid 28 hari, TP : 27-01-2019. Gerakan janin sudah
dirasakan sejak usia 4 bulan sampai sekarang dan aktif. Belum mengetahui tanda
bahaya kehamilan. Tablet Fe diminum 1 kali sehari pada malam hari diminum dengan
menggunakan air putih, tidak mengkonsumsi obat warung maupun jamu. Ibu
memiliki kekhawatiran khusus karena takut terjadi sesuatu saat persalinan. Imunisasi
TT sudah 2x. Ibu melakukan ANC rutin ke bidan sebanyak 5 kali dan ke dr. SpOG 1
kali.
3. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti jantung, hipertensi,
malaria, diabetes mellitus, asma, penyakit kelamin/HIV/AIDS. Ibu tidak pernah
dirawat selama hamil.
4. Status Sosial Ekonomi
Ini merupakan pernikahan yang pertama, lamanya 1 tahun, menikah usia 23 tahun.
Respon ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini. Belum pernah

13
 mengikuti KB. Pengambilan keputusan dilakukan bersama suami, orang tua dan
mertua. Makan 3x sehari dengan menu bervariasi dan tidak ada pantangan makanan.
Tidak ada yang merokok, mengkonsumsi obat terlarang maupun minuman beralkohol.
Beban kerja sehari-hari dibantu orang tua dan suami.

B. Data Objektif
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
BB : 60 kg
TB : 155 cm
Lila : 25 cm
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 88 x/m
Suhu : 36,60c Respirasi : 20 x/m
Muka : tidak ada oedema
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning
Mulut : tidak ada caries gigi, rahang tidak pucat.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjarlimfe dan vena
jugularis.
Dada : irama jantung reguler, paru-paru tidak ada bunyi wheezing
dan ronchi.
Payudara : bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak ada massa, tidak
ada nyeri tekan/benjolan dan cairan yang keluar, serta tidak ada
tanda retraksi dan dimpling.
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi. Leopold I: teraba bokong, TFU:
30 cm, letak memanjang. Leopold II : posisi punggung kiri,
Leopold III : presentasi kepala, Leopold IV: penurunan kepala
5/5, DJJ: 143 x/menit, TBJ : ± 2635 gram
Genetalia : tidak ada pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak ada
varises vagina.
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas atas : tidak ada oedema, kuku tidak pucat.
Ekstremitas bawah : tidak ada oedema, kuku tidak pucat dan tidak ada varises.
Refleks patella : +/+
CVAT : tidak ada nyeri ketuk

14
 Data penunjang (tanggal 10 mei 2018)
Darah : Golongan darah : B Hb : 12 gr%
Urine : Protein : negatif (-)
Reduksi : negatif (-)
USG pada tanggal 19 November 2018

C. Analisis
Ny. D 24 tahun G1P0A0 gravida 30 minggu dengan kehamilan normal.

D. Penatalaksanaan
a. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga, hubungan terbina dengan baik.
b. Meminta persetujuan pemeriksaan yang akan dilakukan, ibu menyetujui.
c. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan kebidanan yang akan diberikan, ibu sudah
mengetahui dan respon ibu baik.
d. Memberikan support dan dukungan emosional kepada ibu dan keluarga, ibu merasa
sedikit tenang.
e. Memberitahu ibu tentang sering BAK adalah hal yang normal menyarankan ibu
mengurangi asupan cairan 2 jam sebelum tidur, ibu mengerti dan mau melakukannya.
f. Memberi KIE mengenai :
1. Tanda-tanda bahaya kehamilan
2. Pola nutrisi dan tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat
3. Pola istirahat dan rileks
4. Melakukan hubungan seksual dan mobilisasi
 ibu dan keluarga memahami dan akan melakukannya.
g. Mendiskusikan kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau jika ibu ada keluhan, ibu
bersedia datang kembali.

15
 BAB III
PENUTUP

a. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan
pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung
jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yangmungkin dialami oleh klien
berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem pencatatan dan
pelaporan, dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai informasi tentang status
kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.
Disamping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan
penyebarluasan informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara
terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.
Saat ini kita memasuki metode dokumentasi yang terakhir yang akan kita pelajari
yaitu metode SOAP. Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data
objektif, A adalah analysis, P adalah planning. Metode ini merupakan dokumentasi yang
sederhana akan tetapi mengandung semua unsur data dan langkah yang dibutuhkan
dalam asuhan kebidanan, jelas, logis.

b. Saran
Melalui makalah ini, penyusun berharap agar para bidan maupun calon bidan
mampu menjalankan profesionalitas pekerjaannya dan menerapkan pendokumentasian
asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan dengan baik.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2009. Diktat Kuliah Asuhan Kebidanan 1 (Kehamilan). Jakarta :
CV. Trans Info Media.

Pantiawati, Ika dan Saryono. 2012. Asuhan Kebidanan 1 (Kehamilan). Yogyakarta: Nuha
Medika

Handayani, Sih Rini dan Triwik Sri Mulyati. 2017. Bahan Ajar Kebidanan : Dokumentasi
Kebidanan. Jakarta : BPPSDMK

17