RESUME DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ PENDEKATAN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN “

DI SUSUN OLEH :

NAMA : TOMI YAWAN D. RAMBA

NIM : Po5303203191100

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN WAINGAPU

2020
A. Model dokumentasi keperawatan

Model dokumentasi keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam

penerapan proses asuhan keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasian secara POR ( problem oriented ricord ), SOR ( source oriented ricord ), proggres
notes, CBE ( charting by exception ), PIE ( problem intervention dan evaluation ), focus.

1. POR ( problem oriented ricord )

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang periorientasi pada masalah
klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,
mengarahkan ide – ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenal oleh dr. lawrence
weed dari amerika serikat. Dalam format aslinya pendekatan beriorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
- Pengertian
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
- Komponen
Model dokumentasi ini terdiri dari 3 komponen yaitu :
1. Data dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun
obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit atau pertama kali
diperiksa.
Data dasar mencakup :
a. Pengkajian keperawatan
b. Riwayat penyakit atau kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian ahli gizi
e. Data penunjang ( hasil laboratorium )
 Data dasar yang telah dikumpulkan selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

2. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan suatau daftar intervensi masalah yang sudah dinomori
menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan
medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah – masalah ini diberi nomor
sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk kemasalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.
Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi
dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian
daftar maslah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
3. Daftar awal rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk
masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi utmuk memperoleh data
tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada di
maksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang
diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi
respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
2. SOR ( source oriented record )
1. Pengertian
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber
informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.sehingga masing –
masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim
kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan,
perawat, fisioterapi, ahli gizi dan lain – lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan mengunakan catatan
kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing – masing.
2. Komponen
Catatan beriorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
- Lembar peneimaan berisi biodata
 - Lembar order dokter
- Lembar riwayat medik atau penyakit
- Catatan bidan
- Catatan dan laporan khusus
3. Progress notes
Terdapat tiga jenis :
1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
- Pengkajian
- Tindakan keperawatan mandiri
- Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
- Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
- Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
- Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya, visite dokter, pekerja sosial dan lain –
lain.
2. Lembar alur ( flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik tentang TTV, BB, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif da efisien untuk mencatat
informasi.
3. Discharge notes ( catatan pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan
lain guna perawatan lanjutan. Discharge notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
4. CBE ( charting by exception )
Dimulai sejak tahun 1983 di st luke medikal center in milkwankee.
1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
 2. Komponen
CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :
- Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidikan
dan pencatatn pemulangan pasien.
- Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karna itu standar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan
oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit
masing – masing.
5. Problem intervenstion dan evaluation ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari ( identifikasi problem, intervenstion dan evaluation ). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan.
- Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat
pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap
hari. Setelah itu perawat associate ( PA ) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karna PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu
memfasilitasi perbedaan anatara pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
- Karakteristik PIE
Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga ( 8 jam ).
Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lama dengan masalah yang kronis.
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet “. Catatan
perkembangan di gunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik
berhubungan dengan masalah spesifik.
Intervensi langsung terhadap penyelasaian masalah ditandai dengan “ I “
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentivikasi dengan tanda “ E “
(evaluasi) dan nomor masalah.
Setiap masalah yang di identifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiap
penggantian jaga ).
- Keuntungan
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan. Rencana tindakan dan catatan
perkembangan dapat dihubungkan. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang
kontinyu karna secara jenis mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
- Kerugian
Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu. Pembatasan
rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.
6. FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )
Pencatatan fokus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatn perkembangan, format
DAR ( data – action – response ) dengan 3 kolum.
Data : berisi tentang data subyektif dan objektif yang mengandung dokumentasi fokus.
Action : merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien.
Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
1. Penggunaan
Focus dapat digunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
2. Keuntungan
 Istilah focus, lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “ problem “
pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan. Focus dengan
DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa
keperawatan.catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan index berdasarkan tanda
focus yang memudahkan informasi untuk dikenali. Waktu lebih singkat tanpa harus
menuliskan pada beberapa bagian pada format.sistem ini mudah dipergunakan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.bahasa dan proses pencatatan menggunakan
istilah umum.
3. Kerugian
Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau yang telah dilaksanakan. Penggunaan focus pada kolom tidak konsisten dengan
istilah pada rencana tindakan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

- http://enyretnaambarwati.blogspot.com/2010/03/model-pendokumentasian.html
- Nursalam. 2001. Proses dan dokumentasi keperawatan konsep dan praktik edisi 1.
jakarta : salemba medika